Падение или ударное воздействие?



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология
s_p_s
Здравствуйте, уважаемые коллеги!
При исследовании трупа гр-на А., были обнаружены следующие телесные повреждения:
- тяжелая открытая черепно- мозговая травма: поперечный перелом левой теменной кости, вертикальный линейный перелом левой височной кости, с переходом на основание черепа, на переднюю стенку каменистой части (пирамиды) левой височной кости, эпидуральная гематома в левой теменно-височной области (150мл при операции и 70 мл при секционном исследовании), пятнистые субарахноидальные кровоизлияния, ушиб вещества головного мозга, ушиб ствола головного мозга, частичное размозжение основания головного мозга слева: левой половины продолговатого мозга, зрительных бугров, четверохолмия, Варолиева моста (от 3 до 6см куб.), отек и набухание вещества головного мозга, сглаженность борозд извилин, кольцевидные борозды вдавления на миндалинах мозжечка, дислокация (смещение) вещества головного мозга в направлении большого затылочного отверстия с вклинением продолговатого мозга в большое затылочное отверстие с образованием на его поверхности странгуляционной борозды вдавления, кровоизлияния на внутренней поверхности мягких тканей головы в левой теменно-височной области, в лобной области, разрыв левой барабанной перепонки, рвано- ушибленная рана в теменной области слева (длиной 7см), ссадина в области левой брови.
Помогите разобраться с механизмом образования, пожалуйста.
Спасибо!


Бабай
Непонятно как с такими повреждениями он дожил до операции обычно ушибы ствола продолговатого мозга вызывают быструю смерть возможно они вторичны


Anton
Надо полагать, что "ушиб ствола" - это вторичные стволовые кровоизлияния вследствие дислокации.
Для установления механизма диагноз не содержит достаточной информации. Нужен протокол исследования трупа.


Медик
1.Нужен Акт.
2.Сколько суток прожил от момента травмы ?
3.Каковы обстоятельства дела ?


s_p_s
Наружное исследование: Труп мужчины длиной 183см. доставлен без одежды. Труп мужчины правильного телосложения, удовлетворительного питания. Трупные пятна багрово-фиолетовые, расположены по задней поверхности туловища и конечностей, при надавливании бледнеют и медленно восстанавливаются. Трупное окоченение хорошо выражено в жевательных мышцах, в мышцах верхних и нижних конечностей с фиксацией позы трупа. На голове бинтовая повязка по типу «шапочки Гиппократа». Волосы на голове выбриты. На лице растительность в виде усов и бороды длиной 0,1-0,2см. Соединительные оболочки глаз сероватые, зрачки равновеликие 0,5см. Кости и хрящи носа и кости лицевого черепа на ощупь целые. Язык лежит в полости рта. На верхней челюсти зубы целые, на нижней челюсти справа нет 6 зуба, лунка ровная сглаженная, травматических повреждений зубов нет. Ушные раковины бледные, наружные отверстия носа свободные, в левом слуховом проходе имеется темно- красная жидкость похожая на кровь. Шея развита пропорционально туловищу, грудная клетка цилиндрическая и симметричная. Живот овальной формы на уровне края реберных дуг. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение на лобке по мужскому типу. Верхние и нижние конечности развиты правильно, кости их на ощупь целые. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожные покровы вокруг чистые. Имеется катетер в правой подключичной вене и катетер в подкожной вене правой локтевой ямке из полихлорвиниловых трубок с малым диаметром. В левой теменно-височной области имеется рана, ушитая хирургическими швами длиной 15см, дугообразная, (подкововидная). Имеются ссадины розоватые подсохшие ниже уровня кожи в области левой брови 1,5х0,8см, по наружной боковой поверхности правого плечевого сустава 6х2см, горизонтально ориентированная, по наружной боковой поверхности правого локтевого сустава 2х1см, 2х0,5см, 2х0,4см, по передней поверхности грудной клетки справа в верхней трети ближе к плечевому суставу 6х0,2см, 0,5х0,2см, по передней поверхности правого коленного сустава 1х0,5см, по внутренней боковой поверхности левой голени в верхней трети 3х0,6см.
Внутреннее исследование: На внутренней поверхности мягких тканей головы имеются синюшно-розовые кровоизлияния в левой теменно-височной области 7х8см. толщиной до 0,5см. на разрезе, в лобной области 10х5см, толщиной до 0,3см. Имеется трепанационное отверстие в левой теменной и височной кости 8х7см, со скусанными краями по наружной костной пластине. От нижней границы трепанационного отверстия отходит относительно неровная зигзагообразная линия полного перелома передней стенки каменистой части (пирамиды) левой височной кости с разрывом барабанной перепонки, длиной 4,5см, с отвесными краями как по наружной так и по внутренней костным пластинам, подобный перелом отходит от передней границы трепанационного отверстия на левую теменную кость длиной 2,5см, так же с отвесными краями как по наружной так и по внутренней костным пластинам. Над твердой мозговой оболочкой в левой теменно-височной области имеется эпидуральная гематома в виде темно- синих свертков крови свободно лежащих и жидкой крови объемом 70мл, свертки крови легко снимаются спинкой секционного ножа с твердой мозговой оболочки. На твердой мозговой оболочке имеется крестообразное рассечение (послеоперационное). Твердая мозговая оболочка синюшно- сероватая, напряжена. Вещество головного мозга несколько сплюснуто в левой теменной и височных долях, полушария сдвинуты вправо и вниз. Мягкие мозговые оболочки тонкие, блестящие, прозрачные, напряжены, под мягкими мозговыми оболочками имеются пятнистые субарахноидальные кровоизлияния диаметром от 0,5 до 1,5см. в левой лобной доле, в левой теменной доле, в левой затылочной доле, в области продолговатого мозга, мозжечке, в области четверохолмия, Варолиева моста, толщиной до 0,1см. на разрезе. Извилины борозд вещества головного мозга сглажены, на миндалинах мозжечка имеются кольцевидные борозды вдавления. Отмечается дислокация (смещение) вещества головного мозга в направлении большого затылочного отверстия с вклинением продолговатого мозга в большое затылочное отверстие. В области вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие имеется странгуляционная борозда вдавления шириной 0,4см, глубиной 0,3см. Имеются участки частичного размозжения вещества головного мозга левой теменной, височной и затылочной долей 10х8см, толщиной от 0,1см. до 0,2см. Подобные участки размозжения в области основания головного мозга слева, захватывая левые полвины продолговатого мозга, зрительных бугров, четверохолмия, Варолиева моста 10х3см, глубиной от 0,1см, до 0,2см, где вещество головного мозга в виде сероватой кашицеобразной массы смешанной с розоватой кашицеобразной массой размозженных участков головного мозга, по краям размозжения указанных участков установлены множественные точечные и штриховые кровоизлияния не снимающиеся при поглаживании спинкой секционного ножа и несмывающиеся под струей проточной воды. Вещество головного мозга бледное, с участками западения и выбухания, «мокрые» участки чередуются с «сухими», с обычным соотношением серого и белого вещества. Имеются множественные точечные и штриховые кровоизлияния в веществе головного мозга не снимающиеся спинкой секционного ножа и несмывающиеся под струей проточной воды в левой теменной доле, правой теменной доле, левой затылочной доле, в веществе продолговатого мозга, в области четверохолмия, Варолиева моста. В желудочках головного мозга небольшое количество розоватой прозрачной жидкости. Мозжечок на разрезе древовидного рисунка. Отек и набухание вещества головного мозга выражено по всему объему головного мозга и лишь отличается своим западением в левой теменной и височной долях от сдавления этих участков от предыдущей и скопившейся эпидуральной гематомы. Других повреждений костей свода, основания и лицевого черепа не установлено. Вещество головного мозга дряблое, не упругое, маслянистое, тянется за спинкой секционного ножа, анатомогистологическая структура внешне стерта, граница между корковым и мозговым слоями несколько размыта. Скелетная мускулатура синюшно-красноватая, толщина подкожно-жирового слоя на груди 1см, на животе 2см. Париетальная и висцеральная брюшина и плевра сероватые, гладкие, блестящие. Органы грудной и брюшной полостей расположены правильно. Легкие занимают весь объем плевральных полостей. В брюшной и плевральных полостях небольшое количество светлой прозрачной жидкости. Вход в гортань сужен до 0,5см за счет отека голосовых складок и кровоизлияний в подслизистую гортани и голосовых складок на общей площади 8х7см, толщина кровоизлияний доходит до 0,5см. В просвете верхних дыхательных путей кровь, слизистая их сероватая, гладкая, блестящая. Установлен неполный поперечный перелом правого большого рожка подъязычной кости с отвесными краями по внутренней костной пластине не доходящий до наружной костной пластины и удерживающийся на ее составляющей, на надкостнице смятой и несколько сжатой, с кровоизлияниями в окружающие мягкие ткани до 5см. по периферии границ линии перелома. Хрящи гортани и полукольца трахеи целые. Мышца языка синюшно-красноватая, сосочки выражены хорошо. Интима аорты бледно-желтая с единичными атеросклеротическими бляшками, просвет пищевода проходим, слизистая его сероватая продольно - складчатая. В просвете верхних дыхательных путей небольшое количество слизи, слизистая их сероватая, гладкая, блестящая. Подъязычная кость, хрящи гортани и полукольца трахеи целые. Щитовидная железа 4х3х2,5см мясокрасная, мелкозернистая, двудолевая. Легкие с поверхности и на разрезе синюшно-розоватые, с поверхности разрезов при надавливании стекает пенистая, кровенистая жидкость. Надпочечники листовидной формы, корковые и мозговые слои хорошо различимы. Почки 10х6х4см. капсула снимается свободно, на разрезе ткань почек коричневато-желтоватая, анатомический рисунок различим, корковый слой обескровлен. В мочевом пузыре 20мл. соломенно-желтой мочи, слизистая почечных лоханок и мочевого пузыря бледная. В полости околосердечной сорочки небольшое количество светлой прозрачной жидкости. Сердце 11х8х5см, коронарные артерии на разрезе зияют, стенка их утолщена за счет атеросклеротического процесса, просвет сужен на 1/3. В полостях сердца жидкая кровь, клапаны сердца и крупных сосудов тонкие, эластичные, подвижные, толщина стенки левого желудочка сердца 1,5см, правого 0,3см. В области задней и боковой стенки левого желудочка сердца имеются синюшно- розовые кровоизлияния под эндокардом 6х5см, толщиной менее 0,1см. Мышца сердца на разрезе синюшно-красноватая с неравномерным кровенаполнением, вес сердца 410гр. В желчном пузыре темно-оливковая желчь, слизистая его бархатистая. Печень 29х23х20х17х10см с поверхности гладкая, коричневатая, на разрезе желтовато- коричневатая, жирная на ощупь, с застоем желчи в желчевыводящих протоках. Селезенка 11х6х4см. бледно-вишневая, на разрезе упругая, без соскоба пульпы. Поджелудочная железа 23х6х3см, бледно-розовая, дольчатая на разрезе. В полости желудка слизь, слизистая его сероватая, складки выражены хорошо. В кишечнике небольшое количество каловых масс. При вскрытии причинен перелом грудины. Кости таза, ребра, ключицы, позвоночник целые. От полостей и внутренних органов трупа ощущается запах алкоголя.




прожил одни сутки.
Обстоятельства дела: словесная перепалка переросла в драку, в ходе которой потерпевшему нанесены удары кулаками, ногами. После двух ударов кулаками в область головы потерпевший падает и ему наносят удар ногой в область головы.


Anton
Протокол, конечно же, содержит данные меддоков. Здесь их нет, а это важно. По трупу признаков инерционной травмы не увидел.


s_p_s
Данные медицинских документов: Из медицинской карты … Госпитализирован в ОРИТ. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст. Состояние тяжелое за счет ЗЧМТ. Самочувствие тяжелое. Сознание сопор. Положение вынужденное (лежачее). Телосложение нормостеническое. Состояние супорозное. В теменной области слева отмечается рвано-ушибленная рана волосистой части головы, размером около 7см. с кровянистым выделением. Основной клинический диагноз: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Внутричерепная гематома слева. Рвано- ушибленная рана волосистой части головы слева. Осложнения: сопор, кома 1. Осмотр терапевта. Доставлен в приемный покой СМП. Состояние тяжелое, сознание отсутствует, зрачки равномерно расширены, дышит ртом. Рефлексы слабые. На голове в левой височно-теменной области вяло сочившаяся кровь. Кожа бледная. Сердечные тоны ритмичные. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий. Отеков нет. Запах алкоголя. Диагноз: закрытая черепно- мозговая травма, кома. Компьютерная томография головного мозга. Заключение: ЧМТ. Эпидуральная гематома и пневмоцефалии в левой височно-теменной области. Отек мозга. Перелом левой височной кости. Подкожная гематома теменной области. Рекомендовано КТ в динамике. Невролог. Состояние пациента крайне тяжелое. Сознание - кома 2-3. Зрачки равномерно расширены, на свет не реагируют. Мышцы верхних конечностей в гипотонусе, нижние - гипотонусе. Ригидность затылочных мышц. Диагноз: закрытая черепно- мозговая травма с ушибом головного мозга. Эпидуральная гематома. Отек головного мозга. Кома 2-3.
Протокол операции. Трепанация черепа слева, удаление эпидуральной гематомы…Овальным разрезом (через рану) в левой височной области послойно рассечены мягкие ткани до височной кости. В височной кости обнаружена вертикально идущая трещина до 6см. длиной с переходом на основание черепа. В височной кости наложено фрезевое отверстие через которое под давлением стала поступать гематома (сгустки свежей крови). Фрезевое отверстие кусачками расширено до 10х6см. Отсосом и шпателем удалена эпидуральная гематома V до 150мл. При ревизии эпидурального пространства выявлено кровотечение из a. meningea media, которое остановлено прошиванием. ТМО серого цвета, мозг «запавший», пульсация не определяется. ТМО вскрыта крестообразным разрезом. Мозг отечен, не пульсирует. При ревизии субдурального пространства крови не выявлено. Туалет раны, кровотечение из костей черепа остановлено воском. Резиновый выпускник в эпидуральное пространство. ТМО не ушивалась. Швы на кожу. Асептическая повязка. Диагноз: тяжелая ЧМТ, рваная рана волосистой части головы. Осложнения: эпидуральная гематома слева, ушиб- сдавление головного мозга, кома 2-3…состояние больного резко ухудшилось, проводимые в течение 30 мин. реанимационные мероприятия эффекта не имели констатирована биологическая смерть больного.


Anton
Импрессионная травма. Повреждение менингеальной артерии происходит при локальном смещении отломков. Все повреждения на стороне удара.


s_p_s
Спасибо. Вам, большое! Вы мне очень помогли!


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!