Тромбоэмболия и жировая эмболия легочных артерий



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Консультационный центр
ElenaElena
Здравствуйте, уважаемые эксперты! Очень нужна ваша помощь! Кратко ситуация такая: после пластической операции(абдоминопластика) умерла пациентка(на следующий день после операции при проведении перевязки). Возбуждено уголовное дело, проведено две СМЭ. Первая СМЭ доказывает ПСС: "операция(сопровождающаяся повреждением сосудов и жировой ткани)-закономерное тромбообразование в поврежденных сосудах+преждевременное снятие повязки-перемещение эмболов(тромботических масс(тромбоэмболов) и эмболов жировой ткани с током крови в легочную артерию(приведшее к развитию смешанной тромбоэмболии и жировой эмболии легочной артерии)-смерть". Далее, при допросе эксперты отказались от прежних показаний(им был предъявлен список литературы о необходимости перевязки на следующие сутки после операции) и выдвинули предположение, что причиной смерти явилось "несоблюдение постельного режима и самостоятельное прибытие на перевязку". Это предыстория.
Вопрос к экспертам:

Правильно ли поставлен судебно-медицинский диагноз при вскрытии:
ОСН: Абдоминоптоз
Операция от...Абдоминопластика
ОСЛ:Тромбоз вен передней брюшной стенки. Тромбоэмболия и жировая эмболия легочных артерий:наличие смешанных тромбов в просветах артерий легких, единичных жировых эмболов в просвете мелких сосудов и капилляров легкого. Признаки нарушения кровообращения в сердечной мышце. Отек легкого. Периваскулярный отек вещества головного мозга.
СОП: Атеросклероз аорты и венечных артерий. Периваскулярный кардиосклероз, неравномерно выраженный липофусцоноз миокарда.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Смерть наступила от тромбоэмболии и жировой эмболии легочных артерий, развившейся в результате тромбоза вен передней брюшной стенки, явившегося осложнением оперативного вмешательства-абдоминопластика, что подтверждается морфологическими признаками, обнаруженными при СМИ трупа и данными гистологического исследования.
Если "при исследовании сосудов нижних конечностей-в их просветах каких либо тромбов не обнаружено"
Вены малого таза не исследовались:"в полости малого таза множественные тканевые тяжи, разделяющиеся при помощи ножа(спайки): матка, маточные трубы, яичники не различимы".
В анамнезе-гистероскопия, возраст пациентки 60 лет.
Вопрос к экспертам: можно ли достоверно утверждать, что источником ТЭЛА явились вены передней брюшной стенки в области послеоперационных ран?

P.S. Если нужно-напишу данные гистологии.
P.P.S. Все требования Приказа МЗ № 233 были выполнены врачами
P.P.P.S. В кавычках выдержки из акта вскрытия
Заранее огромное спасибо за помощь и любые идеи!


Anton
"Медицинские" экспертизы - комиссионные, выполняются с участием врачей клинического профиля. Ответы на морфологические вопросы (СМ-диагноз, источник эмболии) можно попытаться дать в разделе КЦ, изучив 1. протокол вскрытия; 2. акт гистологического исследования; 3. медицинские документы.


ElenaElena
Цитата(Anton @ 13.09.2016 - 18:22)
"Медицинские" экспертизы - комиссионные, выполняются с участием врачей клинического профиля. Ответы на морфологические вопросы (СМ-диагноз, источник эмболии) можно попытаться дать в разделе КЦ, изучив 1. протокол вскрытия; 2. акт гистологического исследования; 3. медицинские документы.


Спасибо, Anton, сейчас перенесу вопрос в КЦ. А подскажите, пожалуйста, как приложить протокол вскрытия, акт гистологического исследования и мед. документы, это же очень большой объем?



Anton
Обычно прикрепляют отсканированные или сфотографированные листы, убрав всю идентифицирующую информацию.


ElenaElena
Спасибо, Anton, огромное!


Медик
Цитата(ElenaElena @ 13.09.2016 - 18:45)
Вопрос к экспертам: можно ли достоверно утверждать, что источником ТЭЛА явились вены передней брюшной стенки в области послеоперационных ран?

Надо читать исследовательскую часть Акта судебно-медицинского исследования трупа и гистологический Акт.
Всё может быть.

Цитата(ElenaElena @ 13.09.2016 - 18:45)
Тромбоз вен передней брюшной стенки.

Это интересно.Глянуть бы каким образом доказан.

Ув.Елена.
Внимательно прочитайте пункт 7.3.1 правил нашего форума.


Медик
Тема перемещена в профильный раздел.
Р.S.Не дублируйте тему.
Пишите здесь.


ElenaElena
Цитата(Медик @ 13.09.2016 - 20:28)
Надо читать исследовательскую часть Акта судебно-медицинского исследования трупа и гистологический Акт.
Всё может быть.
Это интересно.Глянуть бы каким образом доказан.

Ув.Елена.
Внимательно прочитайте пункт 7.3.1 правил нашего форума.



Медик, спасибо огромное за ответ! Я завтра выложу все документы, убрав личные данные, явки, пароли...
Нам с мужем очень важно разобраться(он оперирующий хирург и лечащий врач в этой ситуации, и на него заведено уголовное дело по ст 109/2) Надеемся с вашей помощью правильно сформулировать вопросы для третьей СМЭ... Решающей...


ElenaElena
Доброго дня, Уважаемые Эксперты! Как обещала выкладываю акт вскрытия с гистологией. Видимо, по частям придется выкладывать-все страницы сразу превышают лимит. Посмотрите, что еще нужно для ответа на наши вопросы. Заранее спасибо за помощь!!!!Нажмите для просмотра прикрепленного файла Нажмите для просмотра прикрепленного файлаНажмите для просмотра прикрепленного файлаНажмите для просмотра прикрепленного файлаНажмите для просмотра прикрепленного файла






Медик
Есть некоторые противоречия между макроскопическим и гистологическим описанием "тромбов".Макроскопически красный тромб,а гистологически смешанный тромб.
Насколько понял,в венах передней брюшной стенки (область оперативного вмешательства) описаны красные тромбы,которые "слегка" спаяны с внутренней оболочкой вен.При венозных тромбозах тромбы не спаяны с внутренней оболочкой вен, в отличии от тромбофлебитов.Не является полным макроскопическое описание тромбов.Более того,не взяты на гистологическое исследование вены передней брюшной стенки с тромбами.Гистологически вены и тромбы в мягких тканях передней брюшной стенки не описаны.
Тромбофлебит передней брюшной стенки не исключён и не подтверждён.
Возможно наличие хр.тромбофлебита передней бр.стенки при абдоминоптозе,что в таком случае поменяло бы основную причину смерти,т.к.хр.тромбофлебит всегда представляет собой основное заболевание.Не помешало бы на гист.исследование взять вены таза (старый спаечный процесс).
Несмотря на отмеченные выше недостатки и притиворечия,можно утверждать,что непосредственной причиной смерти (смертельным осложнением) явилась тромбоэмболия легочного ствола и легочных артерий.Тромбоэмболия легочного ствола и (или) легочных артерий всегда осложнение.


Медик
Фото 1,2 у Вас есть ?


Медик
"Тромбы в венах - это всегда красные,тогда как в артериях белые или слоистые.Тромбы,образующиеся в аневризмах сердца или аорты - всегда слоистые." Общая патологическая анатомия.С.А.Повзун.2008г.Стр.168.
Р.S.Слоистый (син.смешанный).


Anton
1. Судебно-медицинский диагноз ошибочен в рубрике основное заболевание. Сам по себе абдоминоптоз не является причиной ТЭЛА.
Тромбофлебит вен передней брюшной стенки (ПБС) - может быть основным, но таковой не доказан из-за отсутствия микроскопии вен.
Для развития послеоперационного тромбофлебита ПБС срок недостаточен (меньше суток).
2. Не ясно каков диаметр эмболов и тромбов. Вены ПБС небольшого диаметра (если нет варикоза, а его здесь нет), чтобы стать источником эмболии легочного ствола (периметр которого почему-то не измерен).
3. Необходимо микроскопически исследовать вены ног и малого таза.
4. О жировой эмболии говорить не приходится.


Медик
"В легочном стволе,в просветах легочных артерий справа и слева -...массы...местами плотно перекрывающие просвет сосудов" - это из исследовательской части.
Если данные массы "местами плотно перекрывают просвет сосудов",то это,вероятнее всего, свидетельствует о том,что диаметр данных масс местами равен диаметру легочного ствола (примерно 3-3,3см.),легочных артерий (примерно 1,8-2,5см.).В передней брюшной стенке вен такого диаметра (как тромбы) нет,что ,скорее всего,исключает возможность образования тромбов в её венах.
Р.S.Диаметр легочного ствола и легочных артерий несколько отличается в разных источниках.


ElenaElena
Цитата(Медик @ 14.09.2016 - 14:07)
Фото 1,2 у Вас есть ?



Уважаемый Медик, спасибо огромное за Ваши ответы! Увы, фото нет...


ElenaElena
Цитата(Anton @ 14.09.2016 - 14:57)
1. Судебно-медицинский диагноз ошибочен в рубрике основное заболевание. Сам по себе абдоминоптоз не является причиной ТЭЛА.
Тромбофлебит вен передней брюшной стенки (ПБС) - может быть основным, но таковой не доказан из-за отсутствия микроскопии вен.
Для развития послеоперационного тромбофлебита ПБС срок недостаточен (меньше суток).
2. Не ясно каков диаметр эмболов и тромбов. Вены ПБС небольшого диаметра (если нет варикоза, а его здесь нет), чтобы стать источником эмболии легочного ствола (периметр которого почему-то не измерен).
3. Необходимо микроскопически исследовать вены ног и малого таза.
4. О жировой эмболии говорить не приходится.


Спасибо, Антон огромное за Ваши очень ценные ответы! Очень четко и понятно!
К сожалению, уже ничего исследовать не удастся...что есть, то есть в акте вскрытия...

Мы задавали второй СМЭ вопросы:
Имеются ли объективно подтвержденные данные, что источником «тромбоэмболии легочных артерий», явились «вены передней брюшной стенки в области послеоперационных ран»? Если да то, какие?

Можно ли согласно имеющимся данным установить источник тромбов, приведший к «тромбоэмболии легочных артерий»? Если да, то где мог находиться источник тромбов, и какими объективными данными это можно подтвердить?
Ответ экспертов на оба вопроса: " Объективным подтверждением того, что источником тромбоэмболии легочных артерий явились вены передней брюшной стенки в области операционных ран, являются данные, полученные при судебно-медицинском исследовании трупа: "при вскрытии и отсепаровке мягких тканей передней брюшной стенки в области оперативного вмешательства, на поперечных срезах вен обнаруживаются темно-красные тромбы, которые выдавливаются из вен в виде "червячков". При исследовании в просветах вен обнаружены темно-красные тромботические массы, эластичные на ощупь, практически полностью перекрывающие просветы сосудов, местами слабо связанные со стенками вен. Других источников тромбов(в частности, тромбов в просветах нижних конечностей при судебно-медицинском исследовании трупа не выявлено".

Т.е. в ответе на вопросы эксперты просто цитируют акт вскрытия, без какого-либо его анализа...





ElenaElena
Уважаемые Эксперты, спасибо Вам огромное за участие и за Ваши подробные и профессиональные ответы!
Просьба к Вам-прокомментируйте, пожалуйста, мнение эксперта, к которому мы обращались на очную консультацию в нашем городе:

"В выводах экспертов имеются существенные противоречия, на которые необходимо обратить внимание:
Так, например:
1. Согласно заключению экспертов тромбы образовались в венах передней брюшной стенки: «…При послойном рассечении мягких тканей передней брюшной стенки в области оперативного вмешательства, на поперечных срезах вен обнаруживаются темно-красные тромбы, которые выдавливаются из вен в виде «червячков» (наиболее выражено в проекции передневерхних остей подвздошных костей справа и слева). При исследовании в просветах вен обнаружены темно-красные тромботические массы, эластичные на ощупь, практически полностью перекрывающие просвет сосудов, местами слабо связанные со стенками вей...» и далее током крови попали в легочной ствол и легочные артерии: «…В легочном стволе, в просветах легочных артерий справа и слева - темно-красные тромботические массы, эластичные на ощупь, местами плотно перекрывающие просвет сосудов… ...Из просветов сосудов легких, при надавливании, выделяются темно-красные эластичные тромбы, несвязанные с сосудистой стенкой...».
Если вспомнить нормальную анатомию человека, венозный отток передней брюшной стенки осуществляется по венам, которые, анастомозируя между собой, образуют поверхностную венозную сеть. В нижнем отделе передней брюшной стенки располагаются вены, которые сопровождают одноименные артерии и впадают в бедренную вену. Венозная сеть передней брюшной стенки в области пупка анастомозирует с околопупочной вены (vv. Paraumbilicales), расположенными в круглой связке печени. В случаях застойных явлений в нижней полой или в воротной вене сеть подкожных вен передней брюшной стенки расширяется. При тромбозе воротной вены или циррозе печени вены передней брюшной стенки настолько увеличиваются в своих размерах, что иногда довольно отчетливо определяются под кожей, особенно в области пупка (caput Medusae). В данном случае согласно описанию места, где находились тромбы: «…в области оперативного вмешательства…», а это: «…послеоперационные линейные раны: горизонтальная рана ... между передневерхними остями подвздошных костей слева и справа ... вертикальная рана по срединной линии в нижней части живота ..., дугообразная вокруг пупка...» и наиболее выражены тромбы согласно описанию: «…(наиболее выражено в проекции передневерхних остей подвздошных костей справа и слева)…». Т.е. если это описание спроецировать на переднюю брюшную стенку это получается пупочная область и небольшая часть боковой области. А основной отток крови от данных областей происходит посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в количестве 4-5 в круглой связке печени и впадающие в воротную вену, которая впадает в печень, и в печени постепенно разветвляясь, распадается на капилляры в правой и левой долях печени. Отсюда, собравшись в более или менее крупные vv. hepaticae, кровь попадает в общую венозную систему (vena cava inferior). Следовательно если бы источником «тромбоэмболии легочных артерий» были бы вены передней брюшной стенки в области послеоперационных ран, то в первую очередь тромбы были бы обнаружены в воротной вене, поскольку далее в печени она разветвляется, распадается на капилляры в правой и левой долях печени и тромбоэмболия была бы именно этих капилляров. Но, согласно данным исследования трупа: «…Печень ... с поверхности и на разрезах красновато-коричневого цвета, из перерезанных сосудов вытекает темная жидкая кровь в небольшом количестве...» и согласно данным гистологического исследования, тромбов в сосудах печени нет. Таким образом, источником «тромбоэмболии легочных артерий» не могли быть вены передней брюшной стенки в области послеоперационных ран.
2. Источником «тромбоэмболии легочных артерий» наиболее вероятно, могли явиться вены малого таза, поскольку согласно данным исследования трупа: «…В полости малого таза множественные тканевые тяжи, разделяющихся при помощи ножа (спайки): матка, маточные трубы, яичники не различимы...», т.е. в малом тазу выраженный спаечный процесс после проведенной гр. ...... в 1992г. «Гистерэктомии». Эксперт, проводивший исследование трупа не исследовал вены малого таза, как это сделал с венами нижних конечностей: «...При исследовании сосудов нижних конечностей - в их просветах каких-либо тромбов не обнаружено...», и поэтому в данном случае можно только предполагать источник тромбоэмболии, но выше указанные признаки, говорят именно о том, что в венах малого таза и происходило образование тромбов, которые в последствии могли привести к «тромбоэмболии легочных артерий».
3. Согласно данным гистологического исслдеования: «…Дополнительная окраска суданом (10 срезов с двух блоков). В шести срезах в отдельных полях зрения в просвете мелких сосудов и капиляров перегородок просматриваются единичные жировые эмболы...», согласно классификации степени жировой эмболии, данные «жировые эмболы» «недотягивают» даже до очень слабой стадии, при которой обнаруживается до 5 – 10 жировых эмболов в капиллярах межальвеолярных перегородок, при этом эмболы должны выявлятся в 10 полях зрения, увеличение 56. А в данном случае «единичные жировые эмболы» выявлены «в отдельных полях зрения». Причиной смерти жировая эмболия может быть выставлена только при сильной (от 101 до 200 эмболов в просветах артерий, вен и капиляров) и очень сильной степени (более 200 жировых эмболов различных сосудах легких)."

Просто мы пытаемся соединить воедино все полученные данные и подготовиться к третьей СМЭ-очень важно Ваше мнение!


Anton
Ну что тут комментировать? Это еще одна сторона проблемы доказательства невозможности эмболии ЛА из вен ПБС в конкретном случае, когда не ясен ее источник.
Можно провести дорезку архивного материала с целью поиска тромбов в ПБС, можно настоять на эксгумации для исследования вен малого таза, взятия вен ног и т.д.
Существенное здесь, ИМХО, то, что ТЭЛА не является ятрогенным осложнением. Это один из главных операционных рисков. Если техника операции не нарушена, перевязка выполнена по стандарту, профилактика ТЭЛА проводилась, то реализованный риск не может быть вменен в вину лечащему врачу.


Медик
Цитата(ElenaElena @ 14.09.2016 - 18:00)

Просьба к Вам-прокомментируйте, пожалуйста, мнение эксперта

Солидарен с ув.Антоном.
Про тромбы в легочном стволе и легочных артериях можно добавить,что они (тромбы) могут иметь вид спиралей скрученных в "клубки" и эти спирали в расправленном состоянии равны диаметру вен, в которых они образовались.Более того,данные "клубки" могут полностью закрывать просвет легочного ствола,легочных артерий.


доктор морфолог
Источник ТЭЛА м.б. из вен малого таза( бывает еще варикозно расширенные геморроидальные узлы с тромбообразованием)и нужно учитывать возраст, фоновое состояние в виде атеросклероза аорты, артерии т.е. имеется повышенный риск тромбообразования и развития фазы гиперкогуляции ДВС(червячки). Если была липосакция то часто развиваются и жировая эмболия с анафилактоидной реакцией.


Медик
Цитата(ElenaElena @ 14.09.2016 - 18:00)
Таким образом, источником «тромбоэмболии легочных артерий» не могли быть вены передней брюшной стенки в области послеоперационных ран.

Посмотрел литературу и с таким категоричным мнением не согласен.
Консультант пишет:"...которые сопровождают одноимённые артерии и впадают в бедренную вену."
Есть 2 варианта:вены могут впадают или в бедренную вену или в большую скрытую вену.
Гипотетически ТЭЛА из зоны оперативного вмешательства возможна,поскольку в конце концов кровь из бедренной и большой скрытой вен попадает в нижнюю полую вену и т.д.
Источников информации много.Вот пример:"Подкожные вены живота развиты значительно лучше поверхностных артерий и образуют сети.Особенно это относится к области пупка,в окружности которого начинается v.thoracoepigastrica (часто встречается 2 такие вены).Она идёт кверху и впадает в v.axillris или в v.toracica lateralis,а вблизи пупка анастомозирует с v.epigastrica superficialis;впадающей в бедренную вену (или v.saphena magna).Таким образом осуществляется связь между системами верхней и нижней полых вен.Кроме того,подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими венами (vv.epigastrica superior и inferior),а также с так называемыми vv.paraumbilicales,которые в виде 4-5 незначительных стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену.Этим путём осуществляется связь между системами воротной и нижней полой вен в толще передней брюшной стенки".
Оперативная хирургия и топографическая анатомия.Учебник для студентов медицинских вузов.Издание пятое,исправленное.Г.Е.Островерхов,Ю.М.Бомаш,Д.Н.Лубоцкий,Москва,2005г.Стр.506,507.
Обратите внимание :" ...в виде 4-5 незначительных стволиков..."


ElenaElena
Уважаемые эксперты, Спасибо огромное за участие и за очень информативные ответы!
Постараюсь резюмировать полученную информацию по поводу акта вскрытия. Если что не так, поправьте, пожалуйста с экспертной точки зрения.

Уважаемые эксперты, подскажите, пожалуйста, существует ли алгоритм при вскрытии при подозрении на ТЭЛА(или рекомендации, или хоть какой –нибудь документ), которого должен придерживаться судебный эксперт, производящий вскрытие и подскажите источник(название, автор) Очень важно!
Итак, выводы:
1. Вскрытие трупа произведено не полностью:
• не взяты на гистологическое исследование вены передней брюшной стенки с тромбами
• вены и тромбы в мягких тканях передней брюшной стенки не описаны в гистологическом исследовании
• не полное макроскопическое описание тромбов
• вообще не исследованы вены малого таза (старый спаечный процесс мог быть источником хронического тромбофлебита при абдоминоптозе)
• не указан диаметр эмболов и тромбов
• не указан диаметр легочного ствола
• ?

2. В выводах экспертов имеются существенные противоречия:
• Судебно-медицинский диагноз ошибочен в рубрике основное заболевание. Сам по себе абдоминоптоз не является причиной ТЭЛА
• в венах передней брюшной стенки (область оперативного вмешательства) описаны красные тромбы,которые "слегка" спаяны с внутренней оболочкой вен. При венозных тромбозах тромбы не спаяны с внутренней оболочкой вен, в отличии от тромбофлебитов
• Есть противоречия между макроскопическим и гистологическим описанием "тромбов". Макроскопически красный тромб, а гистологически смешанный тромб
("Тромбы в венах - это всегда красные,тогда как в артериях белые или слоистые. Тромбы, образующиеся в аневризмах сердца или аорты – всегда слоистые." «Общая патологическая анатомия» С.А. Повзун.2008г.Стр.168.)
Отдельное спасибо за источники!
• Для развития послеоперационного тромбофлебита ПБС срок недостаточен (меньше суток).
Уважаемый Антон, а сколько времени требуется для формирования тромба? И, может быть, подскажите нам какой-нибудь источник (название, автор), на который можно сослаться…

• Вены ПБС небольшого диаметра (если нет варикоза, а его здесь нет), чтобы стать источником эмболии легочного ствола: "В легочном стволе, в просветах легочных артерий справа и слева -...массы...местами плотно перекрывающие просвет сосудов". Если данные массы "местами плотно перекрывают просвет сосудов", то это, вероятнее всего, свидетельствует о том, что диаметр данных масс местами равен диаметру легочного ствола (примерно 3-3,3см.), легочных артерий (примерно 1,8-2,5см.).В передней брюшной стенке вен такого диаметра (как тромбы) нет, что ,скорее всего, исключает возможность образования тромбов в ее венах
• если бы источником «тромбоэмболии легочных артерий» были бы вены передней брюшной стенки в области послеоперационных ран, то в первую очередь тромбы были бы обнаружены в воротной вене, поскольку далее в печени она разветвляется, распадается на капилляры в правой и левой долях печени и тромбоэмболия была бы именно этих капилляров. Но, согласно данным исследования трупа: «…Печень ... с поверхности и на разрезах красновато-коричневого цвета, из перерезанных сосудов вытекает темная жидкая кровь в небольшом количестве...» и согласно данным гистологического исследования, тромбов в сосудах печени нет. Таким образом, источником «тромбоэмболии легочных артерий» не могли быть вены передней брюшной стенки в области послеоперационных ран.
• Согласно данным гистологического исслдеования: «…Дополнительная окраска суданом (10 срезов с двух блоков). В шести срезах в отдельных полях зрения в просвете мелких сосудов и капиляров перегородок просматриваются единичные жировые эмболы...», согласно классификации степени жировой эмболии, данные «жировые эмболы» «недотягивают» даже до очень слабой стадии, при которой обнаруживается до 5 – 10 жировых эмболов в капиллярах межальвеолярных перегородок, при этом эмболы должны выявлятся в 10 полях зрения, увеличение 56. А в данном случае «единичные жировые эмболы» выявлены «в отдельных полях зрения». Причиной смерти жировая эмболия может быть выставлена только при сильной (от 101 до 200 эмболов в просветах артерий, вен и капиляров) и очень сильной степени (более 200 жировых эмболов различных сосудах легких)
• ?

Все это позволяет сделать вывод, что судебно-медицинский диагноз «Тромбоз вен передней брюшной стенки» и «жировая эмболия легочных артерий» судебно-медицинским экспертом поставлен неправильно, является не доказанным и объективно не подтвержден проведенными врачом макро- и микроскопическими исследованиями.
P.S. Уважаемые эксперты, будем очень благодарны, если вы поправите или добавите что-то с профессиональной точки зрения. Спасибо!



ElenaElena
Цитата(Anton @ 14.09.2016 - 20:11)
Ну что тут комментировать? Это еще одна сторона проблемы доказательства невозможности эмболии ЛА из вен ПБС в конкретном случае, когда не ясен ее источник.
Можно провести дорезку архивного материала с целью поиска тромбов в ПБС, можно настоять на эксгумации для исследования вен малого таза, взятия вен ног и т.д.
Существенное здесь, ИМХО, то, что ТЭЛА не является ятрогенным осложнением. Это один из главных операционных рисков.


Да, вот мы и пытаемся доказать невозможность эмболии ЛА из вен ПБС, пока тщетно...

Подскажите, пожалуйста, какой срок хранятся архивные материалы, уже прошло больше года, а труп кремировали...

"Если техника операции не нарушена, перевязка выполнена по стандарту, профилактика ТЭЛА проводилась, то реализованный риск не может быть вменен в вину лечащему врачу".

Это то и обидно, что все это сделано по всем стандартам(и доказано второй СМЭ), но мы второй год бъемся, чтобы закрыть уголовное дело.


Медик
Цитата(ElenaElena @ 15.09.2016 - 15:18)
какой срок хранятся архивные материалы

Если Вы про гистологию,то :гистологические препараты и парафиновые блоки хранятся 3 года,а влажный архив 1 год.См.пункт 100 приказа Минздрава РФ №346н от 12.05.2010г.


Медик
Цитата(ElenaElena @ 15.09.2016 - 15:18)
Да, вот мы и пытаемся доказать невозможность эмболии ЛА из вен ПБС, пока тщетно...

Не понимаю я.За что судить ?
В чём вина хирурга ?


Медик
Цитата(ElenaElena @ 15.09.2016 - 14:57)
Сам по себе абдоминоптоз не является причиной ТЭЛА

Верно,но производилось же оперативное лечение и место операции конечно же в рубрике "Основное заболевание" СМД.Операция - это всегда риск.


Медик
Цитата(ElenaElena @ 15.09.2016 - 14:57)

Все это позволяет сделать вывод, что судебно-медицинский диагноз «Тромбоз вен передней брюшной стенки» и «жировая эмболия легочных артерий» судебно-медицинским экспертом поставлен неправильно, является не доказанным и объективно не подтвержден проведенными врачом макро- и микроскопическими исследованиями.

Тромбоэмболия и жировая эмболия артерий лёгких доказана микроскопически.Непосредственная причина смерти всегда одна - это в Вашем случае тромбоэмболия легочного ствола и легочных артерий.Жировая эмболия лёгких имеет место,но она не привела к смерти и не является смертельным осложнением.
Остаётся открытым вопрос о локализации источников тромбэмболов.
Тромбоз вен передней брюшной стенки не подтверждён гистологом.


Медик
Цитата(ElenaElena @ 15.09.2016 - 14:57)
Вены ПБС небольшого диаметра (если нет варикоза, а его здесь нет), чтобы стать источником эмболии легочного ствола: "В легочном стволе, в просветах легочных артерий справа и слева -...массы...местами плотно перекрывающие просвет сосудов". Если данные массы "местами плотно перекрывают просвет сосудов", то это, вероятнее всего, свидетельствует о том, что диаметр данных масс местами равен диаметру легочного ствола (примерно 3-3,3см.), легочных артерий (примерно 1,8-2,5см.).В передней брюшной стенке вен такого диаметра (как тромбы) нет, что ,скорее всего, исключает возможность образования тромбов в ее венах

Это так,но может быть ещё один вариант (см.сообщение №21,где я написал про тромбы в виде спиралей и клубков).


доктор морфолог
Уважаемый ТС! Гистологические данные для смэ - это в помощь танатологу. От Вашего вывода, что гисто не исследовано то то..., ровным счетом абсолютно ни о чем не говорит. Хочу напомнить, что гистохимически наличие жировой эмболии при окраске Суданом подтвержден, а то что для летального исхода более 200 капель в 10 полях зрения должно было быть и это не панацея т.к. это всего лигь в кусочках с обьемом от 1,0 см до 1,5 -2,0 см ткани. По Вашему случаю нужно если исключить острый инфаркт миокарда , анафилактический шок, то тромбоз сосудов легких с комопнентами жировой эмболии клинически проявляется четко и несмотря на проведенные лечебные мероприятия не нейтрализовались, с последующим критическим снижением А/Д наверняка. В таких случах клиницисты научно должны доказать, что все лечебные мероприятия сделано согласно существующим и утвержденным по международным лечебным требованиям и однако и это неувенчались успехом, т.к. у этого пациента нарушен один из видов обмена вещества а именно жировой! И возраст и фоновые заболевания ввиде Гипртонии, ИБС которые привели к развитию коагулопатии и развтию смешанной эмболии(жировой и тромбоэмболии или прогрессирующему тромбозу , либо к ДВС синдрому. В данном случаи имеет место нарушения реологических свойств крови со склонностью к тромбозу. Тромбоз сосудов и ТЭЛА имеют разное значение для танатогенеза. Сами понимаете, что любое чужеродное вещества при попадании в кровь вызывает к нарушению реологических своств крови с последующей гипоксии на уровне газообмена в МЦР легких. Вы не ищите источник эмбола, Вы обоснуйте об неэффективности Вашего лечения и докажите по назначению лекарства по протоколу что медицина в таких то случаях бывает бессильна, которая встречаются в таких то процентах, а не искать где и какой эндотелии стенки сосудов был поврежден. Скажу прямо, что первым условием развития тромбоза - это повреждения эндотелия, тем более при хирургическом вмешательстве. И хорошо что гистохимически доказали наличие жировой эмболии и это Вам в пользу, если нет клинических лечебных дефектов по истории болезни!


Anton
Цитата(ElenaElena @ 15.09.2016 - 15:57)
сколько времени требуется для формирования тромба? И, может быть, подскажите нам какой-нибудь источник (название, автор), на который можно сослаться…
Для формирования тромба достаточно нескольких часов. Но я писал о тромбофлебите, когда поврежденные стенки вен ПБС в результате операции воспалились и, затем, тромбировались. Для этого нужно не меньше 1 суток.
Здесь же речь идет о первичном тромбозе, без воспаления. То есть о индивидуальных свойствах систем организма в ответ на оперативное вмешательство. Но был ли тромбоз вен ПБС, а если был, то явился ли источником ТЭЛА - не ясно, а, значит, не доказано.


ElenaElena
Уважаемые эксперты, спасибо огромное за участие и очень ценные ответы комментарии! Благодаря вам возникает видение и понимание этого сложного вопроса. Пишем вопросы к экспертам для СМЭ.
По алгоритму и порядку вскрытия при подозрении на ТЭЛА удалось найти только это:
Обнаружение на вскрытии Тромбоэмболия лёгочных артерий требует поиска источника образования тромбоэмбола. В какой-то мере о его локализации в венозной системе можно судить по диаметру тромбоэмбола. При диаметре его более 8 миллиметров вероятным источником являются подвздошные вены и нижняя полая вена, а из системы верхней полой вены — подключичные и яремные. Тромбоэмболы диаметром 5—8 миллиметров характерны для тромбов, локализующихся в крупных венах бедра, в подмышечных венах; тромбоэмболы меньшего диаметра — для вен голеней, таза, верхней конечности. Место отрыва тромба редко удаётся установить, так как отрывается обычно проксимальный конец ещё неорганизованной части тромба, и стенка сосуда визуально не изменена. Поэтому об источнике Тромбоэмболия лёгочных артерий судят по косвенному признаку — наличию остаточных тромбов в правых полостях сердца или в венах. Поскольку в большинстве случаев источником Тромбоэмболия лёгочных артерий являются сосуды системы нижней полой вены, их исследуют в первую очередь. Крупные вены до уровня подколенной вскрывают продольно, вены голеней и стоп исследуют путём поперечных разрезов через мышечные массивы этих отделов конечностей. Исследуют также клетчатку таза. Сосуды системы верхней полой вены обязательно подвергаются исследованию, если при жизни на этих венах производились лечебные или диагностические манипуляции.
Тромбоэмболия легочных артерий. В. Д. Тополянский, П.Ф. Калитеевский, БМЭ,3-е изд., М., 1985, т.25, стр. 324-329.
Может быть, добавите какой -нибудь источник, документ, приказ...Ну не может же эксперт вскрывать труп по своему усмотрению, должны же быть правила при разных причинах смерти...


ElenaElena
Цитата(Медик @ 15.09.2016 - 22:21)
Не понимаю я.За что судить ?
В чём вина хирурга ?

Вот заключение первой СМЭ, проще прикрепить, чем описывать:Нажмите для просмотра прикрепленного файла Нажмите для просмотра прикрепленного файлаНажмите для просмотра прикрепленного файлаНажмите для просмотра прикрепленного файла


ElenaElena
Цитата(Медик @ 15.09.2016 - 22:21)
Не понимаю я.За что судить ?
В чём вина хирурга ?

Нажмите для просмотра прикрепленного файла Нажмите для просмотра прикрепленного файла



ElenaElena
Цитата(Медик @ 15.09.2016 - 22:21)
Не понимаю я.За что судить ?
В чём вина хирурга ?


Допрос экспертов, повторная СМЭ доказали противоречивость, ненаучность и т.д. доводов экспертов, и даже следователь вынесла решение о закрытии уголовного дела. И даже на экспертов, делавших выложенное СМЭ выделили в отдельное производство уголовное дело о даче ложного экспертного заключения(ст 307 УК РФ).
Но прокурор (в связи с многочисленными жалобами потерпевшего) вернул дело на дорасследование. И теперь -третья СМЭ нас ждет.
Не хотели мы не к каким актам вскрытия прикапываться. Ну вот теперь решили во всем разобраться сами. и спасибо вам за помощь-хоть что-то понятно стало. Очень важное и нужное дело вы делаете, уважаемые Эксперты!


Медик
Цитата(ElenaElena @ 16.09.2016 - 18:29)

По ответу на 1 вопрос,спасибо,рассмешили smile.gif и сразу же стало грустно. sad.gif
Никакого понимания в основной и непосредственной причинах смерти,в основном заболевании и смертельном осложнении.


Медик
"...В просвете правой половины сердца,легочного ствола и его ветвей (их следует вскрывать in situ до выделения органов шеи и грудной клетки) обнаруживают тромбэмбол...Его тело имеет,как правило слоистое строение,хвост бывает однородным,чаще красного цвета.Тромбэмбол следует отличать от агональных свёртков крови,которые имеют эластичную консистенцию,гладкую блестящую поверхность,красную,красно-белую и белую окраску...С целью обнаружения источника тромба вскрывают вены конечностей и таза.При этом на стенке поражённого участка,как правило,выявляют плотно связанную с ней головку тромба (имеет белый цвет) либо обнаруживают шероховатый участок с тонкими наслоениями фибрина..." Судебно-медицинский диагноз.Руководство.Под редакцией проф.В.А.Клевно,Москва,2015г.Стр.35.


Anton
Цитата(ElenaElena @ 16.09.2016 - 19:05)
Может быть, добавите какой -нибудь источник, документ, приказ...Ну не может же эксперт вскрывать труп по своему усмотрению, должны же быть правила при разных причинах смерти..
Эксперт руководствуется приказом 346н и медицинскими познаниями, изложенными во многих источниках. Вы хорошо привели один из них.
P.S. Вообще про вены ПБС как источник ТЭЛА ранее не знал. Надо поискать в литературе.


Медик
"...При вскрытии грудной клетки целесообразно на месте вскрыть и осмотреть правый желудочек сердца и легочной ствол...При вскрытии трупа следует обязательно найти место первичного образования тромба." Руководство.Судебная медицина.Издание третье (переработанное и дополненное),В.В.Хохлов.Смоленск,2010г.Стр.315.


Медик
См.пункт 48.5 приказа Минздрава РФ от 12.05.2010г.№346н.


ElenaElena


Anton
Судебные медики не должны становиться юристами. Взяв на себя функцию установления ПСС, особенно в "медицинских" экспертизах, мы уподобляемся судьям. Лучше отказаться, чем быть обвинителем с правом на ошибку.


доктор морфолог
Уважаемая Елена Елена!
1.Алгоритм вскрытия знает каждый смэ и патанатомы , как 2х2=4!
2. Что касается перевязки , в данном случае не было нагноения послеоперационной раны( т.е.инфицирования).
3. Местно послеопрационные тромбозы в МЦР и соответствующие кровоподтеки и кровоизлияния в коже,подкожном, мышечном слое, париетальном листке брюшины реактивно всегда были и будут.
4. Но имеется неоспоримое доказательство гистологией эмболия жировыми вакуолями сосудов легких( клинически также четко проявляются). От этого не избежать при липосакции. Главное нам ничего неизвестно, как проводились лечебные мероприятия после операции, с момента резкого ухудшения состояния пациента! Извините, конечно! Вы теоретически хороши, но практически гистологию и танатологию не тянете!Вы выступаете в роли молодого рецензента по прочитанным дома книжкам на своем уровне , смэ не надо учить к алгоритму вскрытия. Но источник ТЭЛА если имело место, то я прямо скажу что источник не от сосудов ПБС!!! Вообще была ли ТЭЛА или это посмертный сверток крови в агональном периоде? Запомните уважаемый ТС! Данный случай очень сложный , если первично оценен как ТЭЛА , повторная смэ даст заключение ОССН на фоне жировой эмболии и нельзя оценивать первичную смэ заведомо ложной! По Вашей инфе имеется фон, что у пациента возраст-60 лет, ожирение , ХИБС. Узкие специалисты привлеченные как экспертов наверняка историю болезни от и до изучили же, и какие их выводы? Моя версия: операция липосакция. Осложнение: Жировая эмболия МЦР легких, острая некупированная (анафилактоидная реакция, либо анфилактоидный шок), ОСЛН( ОССН). Указать частоту осложнении при липосакции со ссылкой на авторов международных литератур.


Медик
Ув.Елена.
Ответы даны.Далее нет смысла проводить консультацию,т.к.будем только повторяться.
Тема закрыта.
Если в будущем появятся вопросы,обратитесь к любому модератору с просьбой открыть тему.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2020 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!