Верно ли сделан вывод о ТЯЖКОМ вреде здоровья



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Консультационный центр
advokat23
Уважаемые эксперты! Помогите разобраться в ситуации. Судебно-медицинский эксперт из протокола операции видит только сведения о проникающем характере ранения брюшной стенки, а противоречащие этим сведениям данные о не проникающем характере, не замечает. Картина следующая.
Пациент поступил в больницу с колото-резанным ранением передней брюшной стенки. При первичном осмотре установлено следующее.
В правой мезогастрии по окологрудинной линии ниже уровня пупочного кольца 10см определяется поперечная колото-резанная рана до 2 см в длину с ровными краями без признаков воспаления, умеренного кровотечения. Зондом определяется раневой канал до 15 см параллельно передней брюшной стенки, вверх и медиально. Живот не вздут, правая половина отстает в акте дыхания, болезнен в области раны, в остальных отделах безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Желчный пузырь, печень, селезенка, почки не пальпируются. Аускультативно выслушивается активная перистальтика. Стула не было.
Клинический диагноз при поступлении:
Основной: S318 Открытая рана другой и неуточненной части живота
Непроникающее колото-резаннное ранение передней брюшной стенки.Гематома передней брюшной стенки.

Пациенту проведена диагностическая лапароскопия:

ОПИСАНИЕ:

Под интубационным наркозом после трекхкратной обработки операционного поля йодопироном в брюшную полость введена оптическая система. Под париетальной брюшиной в проекции ранения определяется повреждение брюшины длиной до 2см, имбибиция брюшины. При ревизии доступных осмотру органов брюшной полости (большого сальника, петель тонкого кишечника, слепой кишки, печени, париетальной брюшины) повреждений не выявлено, крови в брюшной полости нет. Послойно швы на ранение и рану от лапароскопических проколов. Йодопирон. Асептическая повязка.В правой мезогастрии по окологрудинной линии ниже уровня пупочного кольца 10см определяется поперечная колото-резанная рана до 2 см в длину с ровными краями без признаков воспаления, умеренного кровотечения. Зондом определяется раневой канал до 15 см паралельно передней брюшной стенки, вверх и медиально,с повреждением правой прямой мышцы живота, левой-тупо заканчивается в тоще мышечных волокон, не проникает в брюшную полость. Умеренное кровотечение, Рана обработана 3% раствором перекиси водорода. Наложены швы на поврежденные мышцы. Кожа вокруг раны обработана 1% водным раствором йодопирона, дренирование раны. Наложена асептическая повязка. Общий объем кровопотерь: 200 мл.

Хирургом поставлен диагноз: Проникающее колото-резаннное ранение передней брюшной стенки.Гематома передней брюшной стенки.

Таким образом, описание: "Под париетальной брюшиной в проекции ранения определяется повреждение брюшины длиной до 2см, имбибиция брюшины." свидетельсвует о проникающем характере ранения, а описание: "При ревизии доступных осмотру органов брюшной полости (большого сальника, петель тонкого кишечника, слепой кишки, печени, париетальной брюшины) повреждений не выявлено, крови в брюшной полости нет." и описание: "Зондом определяется раневой канал до 15 см паралельно передней брюшной стенки, вверх и медиально,с повреждением правой прямой мышцы живота, левой-тупо заканчивается в тоще мышечных волокон, не проникает в брюшную полость." свидетельствует о не проникающем характере ранения.
Судебно-медицинский эксперт учитывает только сведения, свидетельствующие о проникающем характере ранения.
Помогите установить истину. Можно ли сейчас с помощью каких-либо методов диагностики установить имело ли место проникающее ранение или нет? Сделали бы Вы вывод о тяжком вреде на основании имеющихся данных? Лично у меня большие сомнения в объективности проникающего характера ранения с учетом длины клинка ножа 8,5 см. и глубины раневого канала 15 см.



Радомир
На передней брюшной стенке имеется колото-резаная рана. При лапароскопии (непосредственный осмотр осмотр стенок брюшной полости и её органов с помощью оптической системы, введенной в брюшную полость) обнаружено повреждение брюшины, которое было ушито, также была ушита и дренирована рана брюшной стенки ("...определяется повреждение брюшины длиной до 2см, имбибиция брюшины... послойно швы на ранение ... Рана обработана ... наложены швы на поврежденные мышцы ..."). Послеоперационный диагноз: "Проникающее колото-резаное ранение передней брюшной стенки...". Этого набора медицинских фактов достаточно для оценки раны как проникающей в брюшную полость, соотв. - тяжкий вред здоровью. Согласно п.6.1.15 приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008г. №194н:
Цитата
6.1.15. рана живота, проникающая в брюшную полость, в том числе без повреждения внутренних органов;

Повреждение внутренних органов живота, наличие какого-то заметного количества крови в полости брюшины не обязательный компонент для оценки подобного ранения как тяжкий вред здоровью. Возможно, в процессе получится какой-то профит на том, что "органы не задеты", "если бы рана была совсем немножко короче, то не было бы проникающего ранения" с плавным переходом речи адвоката к понятиям "случай" и "формальный признак".
Зондирование раны не является абсолютно достоверным методом для оценки отсутствия её проникающего характера: раневой канал, из-за подвижности мягких тканей не представляет собой геометрическую прямую, а заметно извилист (неодинаковость напряжения или расслабления мышц в момент ранения и в момент зондирования, разный вектор действия на них силы тяжести из-за различия поз и положения тела при ранении и зондировании), препятствие свободному ходу зонда может давать как конец раневого канала, так и его изгиб (понятно, что в таком случае хирург не может с силой пытаться протолкнуть зонд глубже или энергично шевелить его в ране, совершая возвратно-поступательные движения: так можно любую рану перевести в проникающую, а хирурга в статус подсудимого). В экспертной практике не редко встречаются случаи подобного расхождения между результатами зондирования раны и результатами, полученными при лапароскопии, лапаротомии или при секционном исследовании.
Цитата
Можно ли сейчас с помощью каких-либо методов диагностики установить имело ли место проникающее ранение или нет?
У живого человека сейчас это не установить, только при анализе мед.документов (см.выше).
Цитата
Сделали бы Вы вывод о тяжком вреде на основании имеющихся данных?

Да.
Цитата
Лично у меня большие сомнения в объективности проникающего характера ранения с учетом длины клинка ножа 8,5 см. и глубины раневого канала 15 см.

Брюшная стенка весьма податливый и способный изрядно сжиматься объект. Феномен возможности формирования значительно более протяженного раневого канала, чем длина клинка описан во множестве учебников и фундаментальных руководств по судебной медицине (они широко представлены в Интернете), часто встречается в экспертной практике. (Для понимания этого представьте себе толстенную пуховую подушку, которую у Вас получится насквозь проткнуть ножом с клинком раза в два короче её толщины).


advokat23
А как относиться к тому, что при исследовании внутренних органов повреждений париетальной брюшины не обнаружено?
Почему эксперт тогда не дает оценку описанию: "При ревизии доступных осмотру органов брюшной полости (большого сальника, петель тонкого кишечника, слепой кишки, печени, париетальной брюшины) повреждений не обнаружено. Разве это не противоречит выводу о проникающем характере ранения?
Цитата(Радомир @ 25.12.2016 - 21:05)
На передней брюшной стенке имеется колото-резаная рана. При лапароскопии (непосредственный осмотр осмотр стенок брюшной полости и её органов с помощью оптической системы, введенной в брюшную полость) обнаружено повреждение брюшины, которое было ушито, также была ушита и дренирована рана брюшной стенки ("...определяется повреждение брюшины длиной до 2см, имбибиция брюшины... послойно швы на ранение ... Рана обработана ... наложены швы на поврежденные мышцы ..."). Послеоперационный диагноз: "Проникающее колото-резаное ранение передней брюшной стенки...". Этого набора медицинских фактов достаточно для оценки раны как проникающей в брюшную полость, соотв. - тяжкий вред здоровью. Согласно п.6.1.15 приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008г. №194н:
Повреждение внутренних органов живота, наличие какого-то заметного количества крови в полости брюшины не обязательный компонент для оценки подобного ранения как тяжкий вред здоровью. Возможно, в процессе получится какой-то профит на том, что "органы не задеты", "если бы рана была совсем немножко короче, то не было бы проникающего ранения" с плавным переходом речи адвоката к понятиям "случай" и "формальный признак".
Зондирование раны не является абсолютно достоверным методом для оценки отсутствия её проникающего характера: раневой канал, из-за подвижности мягких тканей не представляет собой геометрическую прямую, а заметно извилист (неодинаковость напряжения или расслабления мышц в момент ранения и в момент зондирования, разный вектор действия на них силы тяжести из-за различия поз и положения тела при ранении и зондировании), препятствие свободному ходу зонда может давать как конец раневого канала, так и его изгиб (понятно, что в таком случае хирург не может с силой пытаться протолкнуть зонд глубже или энергично шевелить его в ране, совершая возвратно-поступательные движения: так можно любую рану перевести в проникающую, а хирурга в статус подсудимого). В экспертной практике не редко встречаются случаи подобного расхождения между результатами зондирования раны и результатами, полученными при лапароскопии, лапаротомии или при секционном исследовании.
У живого человека сейчас это не установить, только при анализе мед.документов (см.выше).
Да.
Брюшная стенка весьма податливый и способный изрядно сжиматься объект. Феномен возможности формирования значительно более протяженного раневого канала, чем длина клинка описан во множестве учебников и фундаментальных руководств по судебной медицине (они широко представлены в Интернете), часто встречается в экспертной практике. (Для понимания этого представьте себе толстенную пуховую подушку, которую у Вас получится насквозь проткнуть ножом с клинком раза в два короче её толщины).

А как тогда относится к описанию "При ревизии доступных осмотру органов брюшной полости (большого сальника, петель тонкого кишечника, слепой кишки, печени, париетальной брюшины) повреждений не выявлено, крови в брюшной полости нет." Должен ли был эксперт дать оценку данному описанию?


Медик
Цитата(advokat23 @ 26.12.2016 - 08:08)
"При ревизии доступных осмотру органов брюшной полости (большого сальника, петель тонкого кишечника, слепой кишки, печени, париетальной брюшины) повреждений не обнаружено. Разве это не противоречит выводу о проникающем характере ранения?

Не противоречит.

Цитата(advokat23 @ 26.12.2016 - 08:08)

А как тогда относится к описанию "При ревизии доступных осмотру органов брюшной полости (большого сальника, петель тонкого кишечника, слепой кишки, печени, париетальной брюшины) повреждений не выявлено, крови в брюшной полости нет."

Относиться так : проникающая рана брюшной полости без повреждения внутренних органов.


advokat23
Цитата(Медик @ 26.12.2016 - 12:07)
Не противоречит.
Относиться так : проникающая рана брюшной полости без повреждения внутренних органов.

Ну ведь написано черным по белому, повреждений париктальной брюшины не обнаружено, или это какая-то другая париетальная брюшина?


Медик
Возможно, хирургом допущена ошибка при написании протокола операции.
Противоречия можно разрешить путём допроса оператора.

Читайте это :"...в проекции ранения определяется повреждение брюшины длиной до 2см, имбибиция брюшины..." (сообщение №1).



Цитата(advokat23 @ 26.12.2016 - 13:31)
или это какая-то другая париетальная брюшина?

Париентальная брюшина одна,большая и она не только в проекции раны.
У Вас Заключение эксперта есть ?


advokat23
Цитата(Медик @ 26.12.2016 - 14:43)
Возможно, хирургом допущена ошибка при написании протокола операции.
Противоречия можно разрешить путём допроса оператора.

Читайте это :"...в проекции ранения определяется повреждение брюшины длиной до 2см, имбибиция брюшины..." (сообщение №1).
Париентальная брюшина одна,большая и она не только в проекции раны.
У Вас Заключение эксперта есть ?

Заключение эксперта есть, оно целиком и полностью состоит из результатов диагностической лапороскопии, приведенной выше.


Anton
Задача не столь сложна. Оперирует один человек (он же подписывает протокол). Соответственно только он сможет разъяснить что имел в виду, когда описывал повреждение брюшины и далее указывал, что повреждения ее нет. Пока что проникающий характер ранения установлен недвусмысленной фразой "повреждение брюшины длиной 2 см".


advokat23
Цитата(Anton @ 26.12.2016 - 15:00)
Задача не столь сложна. Оперирует один человек (он же подписывает протокол). Соответственно только он сможет разъяснить что имел в виду, когда описывал повреждение брюшины и далее указывал, что повреждения ее нет. Пока что проникающий характер ранения установлен недвусмысленной фразой "повреждение брюшины длиной 2 см".

В операции участвовали хирург, асистент хирурга, анестезиолог и медсестра. Подписан документ врачом, который был асистентом.
Цитата(Anton @ 26.12.2016 - 15:00)
Задача не столь сложна. Оперирует один человек (он же подписывает протокол). Соответственно только он сможет разъяснить что имел в виду, когда описывал повреждение брюшины и далее указывал, что повреждения ее нет. Пока что проникающий характер ранения установлен недвусмысленной фразой "повреждение брюшины длиной 2 см".

Я конечно не медик, я юрист. Так вод эта ошибка влияет на квалификацию преступления, в одном случае до 2 лет лишения свободы, в другом до 10 лет. По закону все сомнения в пользу обвиняемого, а тут получается, что эксперт не только не дает оценку противоречиям, но и делает однозначный вывод о тяжком вреде здоровью. Других данных, свидетельствующих о проникающем характере ранения нет. Крови в брюшной полости нет.
Кроме того, нож, которым нанесено ранение, имеет длину 8,5 см. и сужается к окончанию. Его ширина в 2 см. достигается только черз 3,5 см. от окончания, т.е. получается, что нож вошел по самое основание и вышел за стенку париетальной брюшины на 3,5 см. Т.о. Получается, что раневой канал в 15 см. был оставлен ножом с длиной клинка 5 см. Возможно ли это?


Anton
Во-первых, противоречие эксперт мог расценить как полноту описания: есть повреждение париетальной брюшины, и других ее повреждений нет.
Во-вторых. Мог ли нож 8,5 см причинить канал 15 см - вопрос столько же риторический, как и Ваш.
Третье. Рана париетальной брюшины описана "в проекции ранения", то есть в мезогастрии справа ниже пупка на 10 см, а канал идет вверх медиально, не проникает. Выходит, что одна рана кожи - два канала: горизонтальный (проникающий) и вертикальный (непроникающий). Два вреда.
И все-таки давайте получим разъяснения хирурга. Большего не выжать.


advokat23
Цитата(Anton @ 26.12.2016 - 18:57)
Во-первых, противоречие эксперт мог расценить как полноту описания: есть повреждение париетальной брюшины, и других ее повреждений нет.
Во-вторых. Мог ли нож 8,5 см причинить канал 15 см - вопрос столько же риторический, как и Ваш.
Третье. Рана париетальной брюшины описана "в проекции ранения", то есть в мезогастрии справа ниже пупка на 10 см, а канал идет вверх медиально, не проникает. Выходит, что одна рана кожи - два канала: горизонтальный (проникающий) и вертикальный (непроникающий). Два вреда.
И все-таки давайте получим разъяснения хирурга. Большего не выжать.

Я сам разговаривал с хирургом, он сначала не мог вспомнить пациента, потом я ему показал протокол операции, он сказал, что противоречий никаких нет. Далее я ему сам указал на противоречия, на что он сказал, что описание писал не он, а асистент, который допустил ошибку, сказал что нужно было начать описание с наружной раны, исследованием раневого канала зондом, а после описать результаты исследования с помощью лапороскопии. Предложение, где указано об отсутствии повреждений париетальной брюшины, является ошибкой ассистента. Раз он поставил диагноз проникающее ранение, то значит он увидел повреждение брюшины. Вот и все данные хирурга.

Однако я знаю, что с ним и с глав врачом договаривались родственники потерпевшего, "благодарили его". Да и какой врач будет давать показания, противоречащие его же диагнозу. Тут все понятно. Мне хочется установить истину, добиться обьективной оценки, а не формальной оценки субьективных показаний хирурга.


Радомир
Цитата
нужно было начать описание с наружной раны, исследованием раневого канала зондом, а после описать результаты исследования с помощью лапороскопии.

Да. Традиционно писать в хронологической последовательности диагностики. Т.с. "неаккуратненько". Не более того, т.к. по сути от перемены мест этих слагаемых сумма не меняется. (Например, в некоторых больницах принято вклеивать листы с описаниями рентгенограмм перед первичной и последующими записями врачей, в некоторых эти листы располагаются в самом конце документа. Суть та же).
Цитата
Однако я знаю, что с ним и с глав врачом договаривались родственники потерпевшего, "благодарили его".

Если это не пустые слова, а юридически корректные факты (должностной подлог, искусственное создание обстоятельств обвинения в совершении тяжкого преступления, группой лиц по предварительному сговору из корыстных побуждений, дача и получение взятки) - обратитесь в полицию.
Цитата
Его ширина в 2 см. достигается только черз 3,5 см. от окончания, т.е. получается, что нож вошел по самое основание и вышел за стенку париетальной брюшины на 3,5 см. Т.о. Получается, что раневой канал в 15 см. был оставлен ножом с длиной клинка 5 см.

Цитата
Зондом определяется раневой канал до 15 см параллельно передней брюшной стенки, вверх и медиально.

Раневой канал идет не перпендикулярно коже и брюшине, а под заметным углом к ним. Поэтому, дефект брюшины длиной 2см мог образоваться от клинка, ширина которого, на уровне этого дефекта была заведомо меньше 2см. Об этом хорошо написано в суд-мед.литературе. Этот опыт Вы можете провести самостоятельно: воткните перпендикулярно поверхности нож с шириной клинка Nсм в, например, крупное яблоко. У Вас получится дефект поверхности плода длиной Nсм. Воткните этот же нож под углом 45 градусов. Длина повреждения кожуры будет 2N. И т.д. Простая двумерная евклидова геометрия. С учетом длины раневого канала, значительно превышающей толщину передней стенки живота (даже у неплохо упитанного субъекта), повредить брюшину на протяжении 2см мог клинок с шириной на этом уровне в единичные миллиметры.
Цитата
Предложение, где указано об отсутствии повреждений париетальной брюшины, является ошибкой ассистента. Раз он поставил диагноз проникающее ранение, то значит он увидел повреждение брюшины.

Значит, увидел. Судя по смыслу протокола операции и по послеоперационному диагнозу. Нет чего-то реально опровергающего это или создающую ненадуманную дилемму в фактологии.


Радомир
Ответы на поставленные вопросы даны.
Тема закрыта.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2024 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!