Помогите определить степень тяжести, спорное заключение

Здравствуйте. 16.06.2017 г. попала в аварию. ДТП оформили без пострадавших, потерпевшая от вызова скорой помощи неоднократно отказалась. Спустя несколько месяцев ДТП переквалифицировали с пострадавшими (по жалобе на 10 день после аварии). Эксперт выдал следущее заключение СМЭ, диагноз поставлен по сути только на основании МРТ, сделанного серез 25 дней после аварии. Помогите пожалуйста разобраться с травмой, степень повреждения связок не указана, симптоматика характерная отсутствует. Вопросы следующие:

1. Помогите расшифровать МРТ;
2. Какая потеря трудоспособности при данном диагнозе?
3. Присутствует взаимосвязь между аварией и повреждением ПКС (17.06.2016 г. поставили диагноз ушиб и только 11.07.2016 г. изменили диагноз),

РЕЗУЛЬТАТЫ СМЭ:

4.1.1. Из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № на имя из известно: "в медицинской карте амбулаторного больного имеется выписка из журнала обращений за медицинской помощью из" на имя известно: "17.06.16г. Ссадины обработаны антисептиками Диагноз: ушиб, ссадины левого плеча, ушиб области грудины. Ушиб правого коленного сустава. Ссадины лица."

20.06.16г. Невролог. Жалобы на боли в шее, усиливающиеся при поворотах.. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Ориентировка в месте, времени сохранена. Обоняние нормальное. Глазные щели равны. Зрачки равны. Реакция на свет живая. Косоглазия нет. Диплопии нет. Движение глазных яблок в полном объеме... Лицо симметрично. Нистагма нет, головокружения нет. Глотание нормальное, голос нормальный. Движение глазных яблок в полном объеме. Сила мышц конечностей равна. Мышечный тонус обычный. Сухожильные рефлексы равны. Патологических знаков нет. Пальцено-новая проба без изменений. В позе Ромберга устойчив. Походка без особенностей. Речь без особенностей. Афазии нет. Розовый дермографизм. Движении в позвоночнике ограничены в шейном отделе. Болезненность при пальпации паравертебральных точек С3-С4... Диагноз: Дисторзия шейного отдела позвоночника? Цервикалгия.
На спондилограммах шейного отдела позвоночника в 2х проекциях от 20.06.16г. костно-деструктивных изменений не выявлено. Рентген признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника на уровне С4-С5, С5-С6.

22.06.16г. Хирург. Жалобы на боли в области пр. коленного сустава, в лев. конечности, в области шеи... Объективно: имеется гематома сине- зеленого цвета, при пальпации боль. Движения не ограничены, болезненны. Диагноз: ушиб в/конечности слева, пр. колен. сустава. Цервикалгия.

28.06.16г. Хирург. Жалобы на боли в пр. коленном сустава, в левой 2 гр. клетки, Объективно: имеется гематома по мед. поверхности сине-багрового цвета. Движения не ограничены, болезненны. Диагноз: ушиб в/конечности слева пр. коленного сустава. Цервикалгия.

29.06.16г. Невролог. Жалобы на боли в шее, надплечьях, интенсивность их,.. , несколько астенизирована. ЧМН зрачки равны. Движение глазных яблок в полном объеме. Язык по средней линии. Сглажен шейный лордоз. Движении в шейном отделе практически в лопттом объеме, болезненность при пальпации паравертабральньх точек уменьшилась. сухожильные рефлексы ср. живости, равны. В позе Ромберга устойчива, координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Диагноз: дисторзия шейного отдела позвоночника...

11.07.16г. МРТ коленного сустава с одной стороны (правый) На серии МР-томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в трех проекциях с жироподавлением: В полости сустава, супра- и инфрапателлярной сумках незначительное количество жидкости. В проекции латерального эпифиза большеберцовой кости определяется очаг измененного МР-сигнала (гипоинтенсивный во всех режимах сканирования), размером до 0,3х0,3х0,4 см. Структура костной ткани в остальных отделах не изменена. Суставная щель незначительно сужена со стороны внутренних мыщелков, конгруэнтность суставных поверхностей сохранена. Краевые заострения межмыщелковой области, феморо- пателлярного сустава, проксимального межберцового сочленения, В проекции заднего рога медиального мениска выявляется горизонтальна ориентированная линейная зона неполного расслоения (повышенной интенсивности МР-сигнала). В проекции заднего рога латерального мениска определяется зона повышения МРС неопределенной формы, без нарушения целостности поверхностей (II ст. изменения МРС по StoIler). Передняя крестообразная связка минимально неоднородной структуры за счет неравномерного нерезкого повышения МР-сигнала, задний контур в дорзальных отделах нечеткий, ход волокон прослеживается. Целостность передней и задней крестообразных связок сохранена. Латеральная коллатеральная связка неравномерной толщины с признаками пирилигаментозного отека. Целостность медиальной коллатеральной связки сохранена. Собственная связка надколенника без особенностей. По заднему контуру задней крестообразной связки определяется кистовидное включение с четкими контурами с жидкостными характеристиками МРС, неоднородной структуры за счет мелкого нерезкого гипоинтенсивного центрального участка, размером 0,9х0,5х1,0 см. Сигнал хрящевого компонента сустава не снижен, суставной гиалиновый хрящ толщиной 0,2-0,3 см равномерный. Интенсивность от клетчатки Гоффв без особенностей. Падколенная ямка не изменена. Заключение: МР картина умеренно выраженных дистрофических изменений менисков без признаков разрыва (1-2 ст. изменения МРС па StoIler). Частичное повреждение передней крестообразной связки. Нерезко выраженные дистрофические изменения латеральной коллатеральной связки. Минимально выраженный синовит. Кистовидное включение по заднему контуру задней крестообразной связки... "

14.07.16г. Жалобы на периодическую тошноту, субфебриальную температуру. Объективно: астенизирована... Движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия н/губ. Скл. сухожильные рефлексы вживлены, равны. Чувствительность не изменена. Корд. сфера в норме. Диагноз: шейная дисторзия ...

2б.07.16г. Жалобы на небольшие боли в области правого коленного сустава. Объективно больная ходит свободнее. В области правого коленного сустава отека нет. При пальпации безболезненное. Движения в области коленном суставе в полном объеме. Ходит не хромает. Диагноз: 3/частичное повреждение ПКС правого коленного сустава... к труду 27.07.16 г.

А где, собственно, результаты СМЭ??

1. В описании МРТ всё описано достаточно подробно. Если полагаете, что описание не полно или не верно отражает данные МРТ, тогда проконсультируйте пленки или цифровой носитель с этим МРТ у другого рентгенолога.
2. Стойкой утраты общей трудоспособности в исходе этой травмы нет. (см.запись врача от 26.07: хромоты нет, движения в коленном суставе в полном объеме).
3. Надо исследовать все медицинские документы. По представленным отрывочным сведениям эта связь крайне неочевидна.

Представьте заключение эксперта. Полностью. С соблюдением п.7.3.1. Правил Форума судебных медиков. Без этого дальнейшее обсуждение не имеет предмета и смысла.

Прикладываю полное заключение СМЭ, на основании которого мне вынесли постановление о причинение средней тяжести вреда потерпевшей, уже прошло 2 заседания, судья вынесла ходатайство о назначении проведении дополнительного СМЭ с предоставлением эксперту выписки из журнала больницы, которая не удовлетворила его ходатайтсво (суд сделал запрос), адвокат потерпевшей настоял на приложении к материалам дела фотографий ее машины, и видеозаписей с места ДТП, чтобы связать травму с аварией.

В суде я настаиваю на том, что причинно-следственной связи между МРТ и аварией нет.
1. Звонила потерпевшей на протяжении недели, спрашивала как себя чувствует, говорила, что болит только шея, ссадины и ушиб, все (аудиозапись приложила),
2. Нет симптоматики,
3. МРТ потерпевшая сделала только через 25 дней,
4. Не закрывали больничный с диагнозом первоначальным "ушиб".
5. Изначально ДТП было оформлено без пострадавших, меня вызвали только 14.07.2016 г., чтобы отменить первоначальное постановление (на основании жалобы потерпевшей от 26.06.2016 г.).

Выводы недостаточно обоснованы: локализация гематомы не выяснена, туманные рассуждение с постановкой рядом гематомы и травмы связочного аппарата коленного сустава, выглядят блефом.

Где именно на 22.06 "имеется гематома сине-зеленого цвета" хирургом не указано (шея? левая верхняя конечность? правое колено?). Нужно допросить хирурга с целью уточнения локализации гематомы.
МРТ картина не исключает травмы (ушиб костной ткани в области наружной части верхнего эпифиза большеберцовой кости, частичное повреждение передней крестообразной связки) и не противоречит предъявляемой дате получения травмы.

Если гематома в области правого коленного сустава - связь его травмы с ДТП высоковероятностна (де-юре - установлена).
Если гематома где-то в другом месте, тогда есть о чем порассуждать и связь травмы колена с ДТП не исключена, но сомнительна (в т.ч. с учетом данных осмотра неврологом от 20.06 - походка без особенностей, сухожильные рефлексы в норме (т.е. коленный рефлекс справа был нормальным).

С учетом вышеизложенного, назначение сейчас доп.экспертизы - дело, вероятно, пустое. Хирург не допрошен. Справка, в большинстве случаев, весьма пустой документ в плане наполненности медицинскими фактами, т.к. объективная симптоматика там, обычно, не записывается. Фотографии машины и видео с места ДТП - не источники медицинских фактов (не счесть случаев, когда машина "в хлам", а у пострадавшего - пара ссадин, либо - машина презентабельна, а человек погиб).

[/quote]1. Звонила потерпевшей на протяжении недели, спрашивала как себя чувствует, говорила, что болит только шея, ссадины и ушиб, все (аудиозапись приложила),
2. Нет симптоматики,
3. МРТ потерпевшая сделала только через 25 дней,
4. Не закрывали больничный с диагнозом первоначальным "ушиб".
5. Изначально ДТП было оформлено без пострадавших, меня вызвали только 14.07.2016 г., чтобы отменить первоначальное постановление (на основании жалобы потерпевшей от 26.06.2016 г.).[quote]
1.Слова - не источник объективных медицинских фактов. Представьте, если бы она говорила Вам, что умерла или у неё позвоночник сломан и она инвалид на всю жизнь - Вы бы согласны были на основании этих слов пойти в тюрьму?
2.Не согласен. Некоторая симптоматика есть. Как трактовать - нужно разобраться.
3.Её право или её проблема. Какого-то законодательно установленного срока, понятное дело, не существует. 25 дней - не критический период времени, т.е. за этот срок признаки частичного повреждения связки не должны исчезнуть. Разумеется, есть основания предполагать, что за 25 дней она могла повредить колено где-то и когда-то, помимо ДТП. (см.то, что я написал в начале этого ответа).
4.Больничный, на самом деле, не имеет практического отношения к судебно-медицинской экспертизе. Оценивается сама травма, а не сопровождающий её социальный антураж, в т.ч. факт выдачи или невыдачи листка нетрудоспособности, завершение или незавершение её по любым причинам. Срок пребывания на больничном может быть актуален только в плане размера гражданского иска (упущенная выгода и проч.) - абсолютно не судебно-медицинский вопрос.
5.Типичная ситуация. К экспертизе это не имеет ни малейшего отношения. Травма коленного сустава, в первые дни, могла субъективно восприниматься как "ушиб" (боль, отек, конечность не лишена опорной функции), в больницу никого с места ДТП не увезли, инспектору проще написать - "без пострадавших" (ему хлопот меньше). (Пример для лучшего понимания: иногда проводят проверку по факту пропажи человека, а потом находят тело убитого. Далее, ПОНЯТНОЕ ДЕЛО, расследуется убийство человека, в т.ч. назначается экспертиза трупа. А как иначе?).

Спасибо Радомир. Еще такой вопрос, потерпевшая отказалась явиться на экспертизу. На мой вопрос в суде почему, она ответила, что дознаватель ей сообщил, что экспертиза окончена и ее присутствие не обязательно.
Я так понимаю, что необходимы веские причины неявки на СМЭ или я ошибаюсь? Тогда как расценивать:

п. 27 N 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" (с изменениями и дополнениями от: 18 января 2012 г.)
27. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если:
живое лицо, в отношении которого назначена судебно-медицинская экспертиза, не явилось и не может быть доставлено на судебно-медицинскую экспертизу либо живое лицо отказывается от медицинского обследования;

Федеральный закон от 31.05.2001 N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" :
Статья 10. Объекты исследований
Объектами исследований являются вещественные доказательства, документы, предметы, животные, трупы и их части, образцы для сравнительного исследования, а также материалы дела, по которому производится судебная экспертиза.
Исследования проводятся также в отношении живых лиц (далее также - лицо).
В случае, если транспортировка объекта исследований в государственное судебно-экспертное учреждение невозможна, орган или лицо, назначившие судебную экспертизу, обеспечивают эксперту беспрепятственный доступ к объекту и возможность его исследования.

Приведенные Вами кусочки цитат из нормативных документов нужно расценивать в контексте НПА, регулирующих суд-мед.экспертную деятельность (помимо этого в указанных документах и в Приказе Минздравсоцразвития №346н от 2010г. еще много чего написано). Вкратце: потерпевший имеет право отказаться от участия в экспертизе, экспертиза может быть проведена без осмотра пострадавшего. Если без суд-мед.обследования лица невозможно получить необходимые мед.данные, требующиеся для ответа на поставленные перед экспертом вопросы, нет возможности восполнить этот недостаток сведениями из мед.документов - тогда применяется п.27. О веских (уважительных) причинах для отказа закон ничего не говорит, стало быть достаточно устного заявления из пары слов: "не хочу". Силой (обманом, подкупом, шантажом, угрозами) никто не вправе заставить пострадавшего являться на экспертизу или иным образом обследоваться.
В данном случае её обследование при экспертизе не способно ничего добавить или убавить в смысле оценки степени тяжести вреда здоровью: отек, кровоподтек в области коленного сустава если и был там, то давно прошел, частичное повреждение связки при осмотре не разглядеть и не прощупать, месяца через 4 с момента травмы МРТ признаки повреждения связки исчезают или становятся безотносительно "давними" (т.е. возможные последствия травмы будут одинаково выглядеть, что четырехмесячной, что десятилетней давности), а ЛЮБОЙ рассказ хоть о том, что ничегошеньки никогда не болело, хоть о том, что страшенная травма была с дикими болями, как и любые другие СЛОВА, не влияют на выводы экспертизы.
Если важно потянуть время в процессе, тогда можете попытаться привести процитированные Вами фрагменты НПА и мнение о невозможности выполнить экспертизу без осмотра, в качестве обоснования ходатайства о назначении повторной экспертизы. Сомнительно, но ... авось, прокатит. Если такой цели нет, то смысла не вижу: реального профита в процессе от этого не будет, а впечатление несерьезной аргументации и процессуально бессмысленного ходатайства у суда останется.

Ответ дан.
Тема закрыта.