врачебная ошибка и ошибка врача не тождественны

Далеко не все в медицине поддается четкой регламентации, невозможно все многообразие патологий и вариантов индивидуального течения болезни и травм охватить протоколами. Медицина во многом остается еще эмпирической, т.е. опыт врача, как правило, играет ведущую роль. А опыт приходит с анализом ошибок.
В последние годы отмечается одновременно и рост количества жалоб не некачественную помощь, и снижение констатаций ошибок и их анализа. Основная причина порочного круга «чем больше ошибок и соответственно жалоб, тем строже спрос за ошибки, тем реже признаются и анализируются ошибки, чем реже разбираются ошибки, тем больше они совершаются» - страх обвинения.
Непризнание, отрицание ошибок врачами, с одной стороны, попытки доказательства ошибки и вины врача адвокатами пациентов, с другой стороны, способствуют пересмотру прежнего отношения к врачебным ошибкам, поискам определенности в проблеме медицинских ошибок, появлению множества новых понятий.
Касательно медицинской помощи стали часто употребляться такие понятия как:
некачественное оказание медицинской помощи; непрофессиональность действий врачей; дефекты медицинской помощи; небрежность и самонадеянность врача; ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей; системная ошибка в организации медицинской помощи; врачебная ошибка; ошибка врача; медицинская ошибка.
Если вглядеться в сущность всех перечисленных понятий, можно подытожить, что в основе каждого из них лежит ошибочное действие или бездействие. Каждое понятие отражает ту или иную особенность ошибки, но при этом не имеет общепризнанного устоявшегося определения, что ведет к различным их трактовкам. Поэтому, имея общую основу – ошибочность (неправильность действия или бездействия) эти понятия часто смешиваются.
Врачи избегают обсуждения темы ошибок, во-первых, как неприятной, во-вторых, как сложной, в которой много неоднозначного и неопределенного. Естественно неизвестное больше страшит и вызывает напряжение. Из перечисленных понятий особое место занимает «врачебная ошибка». Попытки пересмотра ее прежнего определения, отождествления ее с виновными действиями – является насегодня одной из острых проблем в медицине.
Внесение ясности в проблему ошибок защитило бы врача от напряжения и страхов, необоснованных обвинений. Аргументированное утверждение статуса невиновности врачебной ошибки стало бы своеобразной отдушиной (спасительным кругом) для врачебного сообщества. Отдушиной, позволяющей развиваться и работать в рамках здравого смысла, а не под страхом обвинений и наказаний, способствующих в одних ситуациях избегать сложных больных и ответственности, в других, перестраховываться, назначая избыточные обследования и консультации, в-третьих, нанесению вреда, проявляя чрезмерную осторожность. Без такой отдушины будет затруднена своевременная и полноценная экстренная помощь, всегда сопряженная с тем или иным риском ошибки.
Словосочетание «врачебная ошибка» несет в себе более глубокий смысл, чем слово ошибка, означающая просто неправильные действия. Слово «врачебная» не просто означает, что ошибка совершена врачом, а не кем-то другим, слово «врачебная» объясняет неизбежность ошибок в медицине и невиновность врача в том, что он бывает ограничен в своих возможностях, несмотря на добросовестное отношение. Поэтому врачебная ошибка как постоянный спутник врачевания, должна сохранять за собой статус невиновного деяния. Это позволит ей быть контролируемой, обучающей частью процесса профессионального становления.
Отличать врачебную ошибку от небрежности, самонадеянности или невежества будет легче, когда ясны общие черты этих понятий. Общими для перечисленных понятий являются: неумышленность нанесения вреда здоровью (смерти), неправильность действия (бездействия) и конечный результат - вред здоровью (смерть) табл 1. Эти общие черты способствуют смешиванию данных понятий.
Теперь о различиях, если врачебная ошибка это добросовестное заблуждение, то небрежность или самонадеянность являются недобросовестностью. В качестве важного отличия предлагается количество и качество информации, на которую опиралось действие (бездействие) врача (табл 1).
Нажмите для просмотра прикрепленного файла
Кроме того, что врачебная ошибка смешивается с ошибкой из-за небрежности (самонадеянности, невежества) ее часто называют еще и медицинской ошибкой или ошибкой врача. Тогда как медицинская ошибка более широкое понятие, охватывающее кроме ошибок врачей ошибки фармацевтов, среднего и младшего медперсонала.
Ошибка врача может быть врачебной ошибкой, ошибкой из-за небрежности, самонадеянности или невежества. Последняя виновна, врачебная ошибка невиновна, но и ту и другую совершает врач, т.е. и первая, и вторая являются ошибкой врача. Соотношение и иерархия указанных ошибок отражена на рис 1.
Нажмите для просмотра прикрепленного файла

Коллеги, хотелось услышать Ваши мнения по поводу такого варианта внесения ясности в проблему ошибок в медицине, насколько приемлем такой подход?

А кто автор-то этого бреда?

А что не ясно то? Errare humanum est (лат. ) — человеку свойственно ошибаться, а как известно не ошибается только тот, кто ничего не делает.


Это не описка? Как это слово "врачебная" объясняет неизбежность и невиновность...? А слово "юридическая" объясняет неизбежность и невиновность?

Вполне приемлем. Подобная иерархия расписана и у Тимофеева.

В определении "врачебной ошибки", данной И.В. Давыдовским в БМЭ в 1976 году, ключевым является невиновность врачебной ошибки....
"неизбежность ошибок" относится к медицине вообще....вероятно, не совсем удачно выражение "слово врачебная объясняет неизбежность ошибок в медицине"...можно слово неизбежность опустить...

Вы монографию пишите или лекции для студентов готовите?

Поменял пол абзаца
"Словосочетание «врачебная ошибка» несет в себе более глубокий смысл, чем слово ошибка, означающая просто неправильные действия. Попытки упростить врачебную ошибку до виновного правонарушения противоречит исходному смыслу, вложенному в понятие врачебная ошибка, ведущим патологоанатомом своего времени И.В. Давыдовским. Слово «врачебная» не просто указывает, что ошибка совершена врачом, а не кем-то другим, слово «врачебная» означает ограниченную возможность врача в данном случае, несмотря на его добросовестное отношение, а иногда и неизбежность ошибки из-за несовершенства самой медицины".

Возможно Вы и здесь найдете некорректность....буду Вам только благодарен .

Не важно, где будет размещены эти рассуждения (в лекции, монографии, статье), важно, чтобы они были приняты и хоть как то способствовали формированию общей, правильной позиции в отношении ошибок....

слово "чиновничья" означает ограниченную возможность чиновника , несмотря на его добросовестное отношение и неизбежность ошибки из-за несовершенства электората

Откуда взяты такие данные? Судя по нашему департаменту здравоохранения, количество разборов только увеличивается. Жалобщики жалуются не только в милицию, но и в департамент здравоохранения, поэтому сделанный Вами вывод о снижении констатаций ошибок и их анализа весьма сомнителен.

Вы правы, росту жалоб соответствует рост разборов....я имел ввиду мало разбираются ошибки, по которым жалоб не было....причины этому наверное: не стимулировать жалобу, не компрометировать коллег лишний раз, не рисковать "выносом сора из избы" и т.д. Если бы разборы шли объективно и регулярно, то и ошибки не тиражировались, и жалоб было бы не так много....

Так и не понятно, Вы ищете что-то общее в указанных терминах или пытаетесь их между собой разделить?

Главная цель разделить их, но чтобы разделить надо понять что их "объединяет"

Зачем здесь двойное повторение одного и того же?

Согласен...

Неясно, куда тогда приписать ошибку, сделанную по усталости (например, врач был после трудного ночного дежурства)?

Это врачебная ошибка по объективной причине - трудное ночное дежурство, приведшее к утомлению, а последняя способствовало ошибке. При условии, что по обстоятельствам случая именно утомление, а не небрежность или самонадеянность привели к ошибке.

Фраза "Кроме того, что" здесь неуместна. Может быть "Из-за того, что"?

Тогда уж лучше "Врачебную ошибку также приравнивают к медицинской ошибке или к ошибке врача"

Из всего вышеуказанного так и не понял, чем "врачебная ошибка" отличается от "ошибки врача". Прям как у напёрсточников: покручу, поверчу, обмануть хочу ... Термин "ошибка врача" в данном контексте должен быть заменён на "дефект оказания медицинской помощи"

Врач может совершить ошибку как при добросовестном отношении, так и при недобросовестном (при небрежности, самонадеянности). В первом случае врач невиновен и добросовестное заблуждение было принято называть врачебной ошибкой, во втором, действия врача расцениваются как преступление по неосторожности. И в первом и во втором случае ошибся врач, но по ответственности это разные ошибки, поэтому мы не можем "ошибку врача" приравнивать к "врачебной ошибке"....
.....действительно надо напрячь мозги, чтобы понять это, но проще уже не получается....это наглядно видно на схеме рис 1.

Вероятно, с повсеместным внедрением качественных клинических протоколов все меньше будет использоваться термин «врачебная ошибка», а больше термин «дефект медицинской помощи». Последний обычно трактуют как ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением действующих протоколов, при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному. Вместе с тем, полностью отказаться от термина «врачебная ошибка», вероятно, не удастся никогда, потому что невозможно охватить протоколами различные атипичные варианты течения патологии, и никуда не изчезнут ошибки врача по объективным причинам (при кратковременном пребывании больного, алкогольном опьянении, сопротивлении осмотру, неисправности оборудования, отсутствии консультанта и т.д.).

Я благодарен Вам за диалог!

Интересно, судмедэксперты насколько заинтересованы в решении проблемы ошибок в медицине?
Судя по комментариям не намного больше, чем клиницисты других врачебных сайтов....
Надеялся на продолжение диалога с barmenом....
Либо проблема настолько сложная и трудно вникнуть, либо на этом сайте это действительно не актуально...

И это правильно. Ибо это не судебно-медицинская и не клиническая проблема, а комплексная.

Это вообще философская проблема.
Хоть одного политика наказали за так называемые "политические" ошибки (вспомните хотя бы "сухой закон" Горбачова)? А хоть одного судью за "судебные" ошибки? По делу Чикатило 4-х человек невиновных расстреляли...
Кассир в магазине обсчитала: - "ой, извините..." и всё! А вот врача за его "ошибки" давайте все дружно поругаем, накажем, по телевизору покажем убийцу в белом халате и т.д. и т.п.

По моему, эта проблема больше организационная, методическая, научная, чем философская.
Если рассмотреть любую ошибку врача, то можно заключить, что врач принял неправильное решение, опираясь на неверную информацию о больном.
Почему информация о больном и его организме оказалась неверной? Потому что врач:
- не полностью собрал анамнез
- не заглянул в медицинскую документацию больного
- не полностью осмотрел больного
- не выполнил доступные методы исследования
- не использовал все доступные меры сбора информации
либо
- не успел собрать анамнез и полностью осмотреть больного из-за тяжести состояния, кратковременного пребывания, сопротивления осмотру, алкогольного опьянения и т.д.
- получил ложную информацию от больного или сопровождавших
- получил ошибочный анализ
- получил противоречивые клинико-лабораторные данные
- сломалась или некорректно работает диагностическое оборудование и т.д.

Клинические протоколы в своей основе не что иное, как алгоритм обследования - добывания правильной информации для диагностики и оптимального ведения больного.

А как же Ваше предыдущее утверждение?


Возьмите пример ДТП: всё то же самое. Люди не соблюдают скоростной режим, не вовремя меняют резину и т.д. и т.п. Человек не робот, он не может всегда жить по протоколу.

Задача, поставленная Вами, безусловно очень важная. Нужно выявить самые "популярные" ошибки у врачей. В институтах о них предупреждать и главным врачам контролировать.

Вопрос: где у нас минздрав, который должен заниматься анализом этих данных?

А нам-то,вообще запретили катамнез собирать,так-что мы теперь занимаемся экстрасенсорикой

а кто запретил и почему?

И первое и второе утверждение не противоречат друг другу. Работать всем врачам строго по протоколам - значит оптимально помочь большинству больных с типичными случаями, избежать грубых ошибок, но при этом не помочь или навредить незначительному количеству больных с атипичным течением патологии. Работать не строго по протоколам и при этом избежать ошибок и при типичных, и атипичных случаях по плечу немногим профессионалам, т.е. в масштабе всего здравоохранения ошибок будет гораздо больше

Вы правы, именно констатация, регистрация, систематизация всех ошибок позволит выявить, "популярные" ошибки и использовать их не только в системе образования, но и аттестации врачей.
Вся беда в том, что неопределенность в терминах (врачебная ошибка, халатность), страх обвинения и наказания ведут к сокрытию и отрицанию ошибок.

Раньше на заре моей деятельности,катамнез надо было собирать у родственников умерших и вписывать в обстоятельства дела,потом запретили самостоятельно собирать сведения об обстоятельствах происшествия,в том числе и катамнез.
Думаю теоретически более подкованные, с хорошей памятью вспомнят эти приказы,а я ужо склерозирую.

родимый 346н, п.33.20 Ну так-то да, с УПК несколько расходится...если все еще "Акты" пишете- то пофиг. а в экспертизе вроде как нельзя юзать ничего кроме указанного в постанове как предоставленного на экспертизу , иначе -самостоятельный сбор доказательств..т.е. укажут- труп + амб.карта- читаем,вписываем... указан только труп...ну, читать тоже можем. но в экспертизе как-то использовать уже нет

Ну дык,я сам и не собираю, прошу санитаров,лаборантов интересоваться катамнезом у родственников и имею эти данные ввиду(в уме) когда прихожу к каким то выводам(и овцы сыты и волки целы ),(если Магомеду нельзя в гору,он его обходит)

http://www.sudmed.ru/index.php?act=Attach&...st&id=15355
по этой ссылке статьи из соседней темы - типичное заблуждение в проблеме ошибок в медицине.
Автор статьи проявляет принципиальность в отношении ошибок, желает решения этой проблемы, правильно пишет о необходимости учета всех ошибок и их анализа, подчеркивает невиновность врачебной ошибки и тут же пишет преступность и наказуемость некоторых врачебных ошибок....такие статьи имея правильные рациональные мысли одновременно путают читателя, представляя врачебную ошибку в двух вариантах - невиновной и виновной....естественно второе затмевает первое и врачи опасаясь второго будут отрицать и первое.

Если есть возможность,собираю и сейчас (себе в помощь),но никуда не вписываю.

Всё идёт от тотального безденежья. В США до трети денег, заработанных в ЛПУ уходит на оплаты исков. К этому относятся нормально и заранее в стоимость медицинского обслуживания закладывают риски судебных издержек.
Наша медицина пошла по пути "страховой медицины", но как-то риски ошибок в страховку не попали, в отличии, например, от того же ОСАГО. Таким образом, из чего больница должна осуществлять эти выплаты? Из фонда зарплаты - нельзя. Значит, вместо покупки нового оборудования или ремонта деньги пойдут грамотному и пронырливому юристу, который легко может доказать наличие т.н. "ошибок" у любого (!) доктора.
Таким образом, по большому счёту, есть два варианта (как в присказке: хороший и плохой), либо увеличить финансирование здравоохранения и включить статью расходов на судебные издержки, либо, как в указанной статье заткнуть всем рот административно-командными методами.

Деньги должны быть заложены и к искам по «лохотронным экспертизам»

Первый путь подразумевает страхование от профессиональных неудач....уже лет семь назад подготовлен законопроект о страховании лечебных учреждений, но внедрять не готовы. Видимо, количество ошибок настолько велико, что страховщики сразу разорятся, да и механизм отличия страхового случая от нестрахового не определен....
Целесообразно:
1.выработать единый подход к терминам врачебная ошибка (страховой случай) и ошибка и-за небрежности и самонадеянности (нестраховой случай, штраф на врачей), тем самым устранив пугающую неопределенность
2. способствовать признанию и анализу всех ошибок, что способствует снижению количества ошибок
3. внедрять страхование от ошибок

Действительно ли существует противоречие или это мое неполное видение?

В уголовном кодексе нет слова "ошибка", а есть наиболее подходящее по смыслу: неосторожная форма вины (небрежность, самонадеянность, ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей), но при этом "ошибка врача" в устах юриста звучит, как приговор

Не просто звучит, а является реальностью, что все врачи советуют только отрицать и защищаться, не признавать никакую ошибку, как бы она вам не казалась не виновной.

Противоречие ли это?

Противоречие бывает в однородных понятиях. Понятия в УК и в чьих-то устах неоднородны. Так что противоречия нет.

Вы правы, формально противоречия нет, но фактически? ... юристы дают рекламу: "докажу врачебную ошибку", т.е. им главное зацепиться за ошибку, а там углядеть в причинах ошибки небрежность и/или самонадеянность и все ...., последние понятия уже звучат в статьях кодекса.

В итоге, врача судят за ошибку наряду тем, что в кодексе нет статьи за ошибку. С позиции обычной логики это ведь противоречие?

Да не судят врача за ошибку. Судят за халатность. Или есть конкретные примеры?

Те случаи, которые есть в интернете:
https://www.doktornarabote.ru/Doctor/Page/2...157224067201232

http://www.mk.ru/social/2017/05/11/delo-vr...obvineniya.html

Два случая в нашем городе, то же самое.

Официально судят за халатность, согласен, но в основе халатности лежит неправильное действие (бездействие), что означает ошибочное действие, бездействие, т.е. достаточно доказать ошибку, а причиной ошибки признать халатное отношение.... ведь не различают невиновную ошибку от виновной .... все ошибки априори признаются виновными, т.е. из-за халатности...

Не знаю смог раскрыть свою мысль или нет...

Есть четкие дефиниции: халатность, виновная, невиновная ошибка. Не думаю, что самый гуманный суд сваливает все в одну кучу. Впрочем, это совсем не медицинский вопрос.

Где?
Нормативно не урегулировано. Никак от слова совсем.
То, что здесь (в топике) называется "врачебной ошибкой", в медико-правовом сообществе именуется дефектом оказания медицинской помощи. Дефект. Он может быть виновный и невиновный. Дефект в правовых дефинициях равноценен деянию (действию, бездействию).
Слово (понятие) "ошибка" равно понятию "неправильное действие", то есть - виновное. Употребление его запрещено под страхом наказания, и это обосновано.
Поэтому дискуссия - ни о чем. В праве понятие не определено. Пока не определено - нужно просто следить за лексикой и не допускать употребления терминов (понятий), которые подразумевают двусмысленное толкование либо однозначно несут негативную оценку деяния.
95/100 дефектов, повлекших объективно неблагоприятный исход оказания медицинской помощи - невиновные.
Никто, кроме смэ, занимающихся дефектами оказания медицинской помощи, вопросами адекватной правовой оценки дефектов оказания медицинской помощи не занимается. Позиция правоохранителей - посадки, позиция защитников - обогащение.
Написано об этом настолько много, что нет смысла переписывать это здесь. И не Тимофеева надо упоминать, а скорее Тихомирова и Сергеева (сугубо ИМХО).
С уважением,

ответ:
минздраву не до этого, они прогнозами занимаются. Следят за показателями заболеваемости и смертности, чтоб статистику регионов
не портить

Медико-правовое сообщество в конечном счете опирается на уголовный кодекс, где нет понятия "дефект" не так ли?
Если позиция правоохранителей - посадки, позиция защитников - обогащение, то кто будет давать взвешенное определение понятию "врачебная ошибка" как не врачи?
Я прочитал много литературы на эту тему, увы .... даже пребывающие изнутри в этих ошибках врачи заблуждаются в ее трактовке, а правоведы тем более далеки от адекватной оценки. Тихомирова не помню читал или нет, а Сергеев в своей последней монографии не дает ответов на самые ключевые вопросы.

В уголовном кодексе есть статьи за причинение вреда здоровью. Например, ст. 118: "Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности"

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека":
25. Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

Важная информация .... надо учесть.

Понятие "дефект" законодателем не определено.
"Обусловленное" - категория неясная, изучению не подлежит.
Дефект ОМП влечет причинение вреда здоровью при наличии прямой связи с осложнением/исходом (например: ранение сонной артерии при тиреоидэктомии с острой массивной кровопотерей и смертью - связь дефекта со смертью прямая, вред тяжкий).
В иных случаях (см.: невиновный дефект ОМП) - прямой связи с исходом нет (например: не диагностированный перитонит при ЯБЖ с перфорацией в условиях стертого течения и отказа пациента от ФГДС), поскольку деяния (действие/бездействие) медицинского персонала не обусловили ни формирование ЯБЖ, ни развитие ее осложнений.

"Многие даже из немедицинской части общества, в том числе и юристы подтверждают неизбежность и невиновность определенной части ошибок врачей, но современное правосудие все и любую ошибку врача стало считать основанием для обвинения и наказания"

Точная ли формулировка противоречия? С чем не согласны?

Ну не надо так сгущать краски. Как показывает практика в лучшем случае только 1 "врачебная ошибка" из 10 заканчивается реальным наказанием.
В УК предусмотрено наказание, в основном, за умышленное причинение вреда здоровью. А умысел практически невозможно доказать во "врачебных делах". За неумышленное причинение среднего или лёгкого вреда здоровью уголовным кодексом наказание вообще не предусмотрено. Все дела заканчиваются выплатой больницей (а не врачом) денежной компенсации за моральный вред и на восстановительные процедуры, в т.ч. санаторно-курортные.

Выше (пост 31) я дал ссылки на две ближайшие истории беззащитности врачей от несправедливых обвинений и наказания. К счастью, такой беспредел возможен, как Вы пишите, 1 на 10 случаев врачебной ошибки.

Проблема в том, что таких случаев не так уж мало с учетом резкого увеличения жалоб и судебных исков (в 13 раз за последние годы). Даже одного прецедента достаточно, чтобы держать врачей в состоянии повышенного инстинкта самосохранения, который проявляется не столько в интенсивном профессиональном самосовершенствовании, сколько в полной закрытости от признания и анализа ошибок даже в узком кругу коллег. Последнее ведет к тиражированию не разобранных ошибок.

Общество понять можно, ошибок стало много, что то надо делать .... но общество не может понять всю сложность медицины, сложность психологического акта признания и анализа ошибок даже когда это не угрожает наказанием, что ужесточение спроса за ошибки в медицине, наоборот, приводит к обратному эффекту....