конкурирующие заболевания



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология
судмед
Добрый день. Ситуация: потерпевшая случайно в быту выпила жидкость-гербицид, обращается в лечебное учреждение диагноз острое бытовое отравление гербицидами, но на следующий день самовольно его покидает, а через 2 дня снова обращается с явлениями острой почечной недостаточности, начинают обследование. подготовку к гемодиализу, состояние резко ухудшается, погружается в кому, на КТ инфаркт ствола, через сутки смерть. На вскрытие очаг размягчения с геморрагическим пропитыванием размером 3х2,5 в стволовой части головного мозга, отек , мозга. Токсическая дистрофия почек, печени. ОПН. Анурия. Помогите разобраться с диагнозом в данном случае речь идет об конкурирующем заболевании: острое отравление гербицидами , токсическое повреждение почек, печени .ОПН. ОНМК по смещанному типу стволовой части головного мозга. Отек головного мозга. Что ставить в непосредственную причину смерти, и как кодировать?


Медик
Для исключения множества вопросов,дайте возможность прочитать исследовательскую часть и информацию из истории болезни.


судмед
Cогласно представленной медкарте №4980, гр-ка поступила в ГУ РГИ 27.08.2017г . В 19:40час осмотрена дежурным терапевтом. На момент осмотра жалобы на боли и распирание в поясничной области, усиливающиеся в положении лежа, отечность стоп, отечность «увеличение» ягодиц в объеме, отсутствие мочи с 25.08.2017г. Со слов пациентки 24.08.2017г по ошибке выпила очень небольшое количество гербицида, после чего промыла желудок, приняла сорбенты, вызвала бригаду СМП. 24.08.2017г госпитализирована в ОАРИТ БКБ, переведена в отделение гастроэнтерологии для дальнейшего лечения. Сегодня утром самовольно покинула стационар. Доставлена СМП в п/отделение ГУ БКБ с диагнозом «ОПН». С приемного отделения после осмотра врача, машиной СМП транспортирована в ГУ РГИ. Со слов злоупотребляет спиртным. Объективно: состояние средней степени тяжести, в сознании, ориентирована. Кожные покровы теплые без цианоза. Склеры субиктеричные. Походка самостоятельная. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Сердечные тоны ритмичные. ЧСС=пульс=100 в мин. АД 120/90 мм рт ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, болезненный в правом подреберье. Печень у реберной дуги. С-м поколачивания резко + с 2-х сторон. Язык густо обложен белым налетом. Стул жидкий, 2-3 раза в день, зеленый( со слов), мочи нет с 25.08.2017г. На левой руке периферический катетер. Диагноз: Острое пероральное отравление гербицидом (24.08.2017г) в быту. Острое повреждение почек. Анурия. Острая печеночная недостаточность?
Приглашен ургентно врач гемодиализа. Госпитализирована в отделениенефрологии и гемодиализа. Транспортирована на сидячей каталке. 27.08.2017г, 20:00час. Осмотр врача гемодиализа. Вызвана в приемное отделение ГУ РГИ дежурным врачем. При осмотре общее состояние средне-тяжелой степени тяжести. Сознание ясное, доступна продуктивному вербальному контакту. Ориентирована во времени и месте. Из опроса пациентки выяснено, что 24.08.2017г вечером, пациентка случайно выпила неизвестный сурогат, после чего ухудшилось общее состояние и возникла анурия. Кожные покровы бледно-розовой окраски, цианоза нет. Аускультативно жесткое дыхание проводится с обеих сторон, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Сердечная деятельность ритмична, тоны приглушены. Пульс 90 уд в мин. АД 120/70 мм рт ст. Живот мягкий, б/болезненный. Диурез отсутствует!(Анурия). Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Учитывая клинические и анамнестические данные можно выставить предварительный диагноз: Токсический нефрит. Острое повреждение почек. Анурия. 28.08.2017г,02:50час. Дежурный терапевт. Приглашен дежурной медсестрой. На момент осмотра состояние тяжелое. Вербальному односложному контакту доступна, на вопросы отвечает односложно с задержкой, невнятно, дезориентирована в пространстве, времени. Зрачки равные, статика отсутствует. Стоит с поддержкой, ходьба отсутствует. Кожные покровы теплые, без цианоза. Гематома на подбородке (со слов соседей по палате упала при попытке встать). Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 19-20 в мин. Сердечные тоны ритмичные. ЧСС 80 в мин. АД 150/90 мм рт ст. Живот мягкий, не вздут, на пальпацию не реагирует. Мочи не было. У пациентки имеется клиника отека мозга. По согласованию с дежурным реаниматологом пациентка переводится в отделение реанимации. Транспортирована на лежачей каталке. 28.08.2017г, 08:00час. Совместный осмотр. Состояние крайне тяжелое. Сознание кома 1. Зрачки равные, умеренно сужены, фотореакция вялая… Патологические стопные и кистевые с обеих сторон. Кожные покровы сухие, теплые, без цианоза. Отеков нет. Дыхание …, проводится с обеих сторон, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные…Пульс 100 в мин. АД 150/80 мм рт ст. Язык в полости рта. Живот мягкий… по катетеру. Мочи нет. 09:30час. Невролог. На момент осмотра состояние крайне тяжелое. Сознание на уровне кома 2-3. В неврологическом статусе: ригидность мышц затылка 3п/п. Глазные щели равные, прикрыты, зрачки примерно равные, миоз. Фотореакция ослаблена. За молотком не следит. Лицо относительно симметрично. Язык в полости рта. Активные движения в конечностях достоверно выполнить невозможно ввиду тяжести состояния. Патологические стопные и кистевые знаки: с 2-х сторон. В позе Ромберга: не устанавливается. ПНП не выполняет. Учитывая вышеизложенное у больной нельзя исключить органическое поражение головного мозга. Рекомендовано в срочном порядке проведение СКТ головного мозга с целью уточнения диагноза ( исключение ОНМК или ЗЧМТ). . 28.08.2017г. Окулист. ОН-отекконьюктивы. Глазное дно: ДЗН бледнорозовые, границы четкие. Артерия умеренно сужена, вены слегка расширены, полнокровие. Сетчатка без особенностей… 28.08.2017г. Рентгенография ОГК( в положении лежа). Легочные поля воздушные, инфильтративных изменений не выявлено. Корни структурны, не расширены. Контуры диафрагмы четкие, синусы свободны. Тень сердца без особенностей. Заключение: Органических поражений ОГК не выявлено. 28.08.2017г, 09:45 час. Получен результат СКТ головного мозга. Заключение: ОНМК по ишемическому типу в ВББ. Ишемия ствола мозга. Планируется проведение консилиума для определения дальнейшего лечения. 28.08.2017г, 10:00час. Осмотрев больную: Общее состояние больной крайне тяжелое. Сознание кома. Кожные покровы чистые, обычной окраски, периферических отеков нет. Дыхание патологическое, с «пеной у рта». Над всей поверхностью легких разнокалиберные хрипы, ЧДД 24-26 в мин. Сердечная деятельность ритмичная, ЧСС 84 в мин. АД 140/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/б, печень по краю реберной дуги. Стула не было. Анурия. Ознакомившись с данными истории болезни: бытовое отравление от 24.08.2017г, результатами клинических анализов ( мочевина-30,3 мл/л; креатинин- 0,704 мл/л, АлАТ 6,11; АсАТ 4,22), СКТ головного мозга …. ОНМК по ишемическому типу в ВББ, консилиум пришел к выводу, что у больной диагноз: Острое бытовое отравление ( случайное – гербицидом?) с явлениями острого повреждения почек, печени. Конкурирующий диагноз: ОНМК по ишемическому типу в ВББ от 28.08.2017г. Инфаркт ствола мозга, вероятно на фоне тромбоза базилярной артерии. Отек головного мозга-ствола. Дислокационный синдром. Учитывая преобладание клиники ОНМК от 28.08.2017г в настоящее время проведение гемодиализа противопоказано. Рекомендовано: дифференцированная посиндромная терапия в условиях ОАиР. 29.08.2017г,08:00час. Совместный осмотр. Состояние крайней степени тяжести. Сознание кома 3. Зрачки равные, фотореакция крайне вялая. Гипорефлексия. Адинамия. В неврологическом статусе без явной динамики. Кожные покровы бледно-розовые, видимые слизистые влажные, отеков нет. Температура тела в норме. ЧДД 22 в мин. Дыхание кислородно-воздушной смесью через маску. Над легкими жесткое дыхание. Хрипы с 2-х сторон, преимущественно в н/о, влажные. Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены. Пульс 102 в мин. АД 150/80 мм рт ст. Язык влажный. Живот мягкий. Анурия. Лечение по реанимационной карте. 29.08.2017г, 10:05-10:45час. Состояние тяжелой крайней тяжести. На фоне прогрессирующего ухудшения состояния, у больной наступила остановка сердечной деятельности и дыхания. Начаты реанимационные мероприятия…Реанимационные мероприятия без эффекта. 29.08.2017г в 10:45 час констатирована смерть больной. Диагноз заключительный клинический: ОСН- Острое бытовое отравление (случайное – гербицидом?) с явлениями острого повреждения почек, печени. ОСН, ОДН. Конкурирующий диагноз: ОНМК по ишемическому типу в ВББ от 28.08.2017г. Инфаркт ствола мозга, вероятно на фоне тромбоза базилярной артерии. Отек головного мозга- ствола. Дислокационный синдром. Проведено в стационаре 2 койко-дня.


Медик
Возраст ?
Исслед.часть ?
Р.S.Проявлениями уремии в ГМ могут быть ишемические,смешанные инфаркты и кровоизлияния.
Вам следует исключить атеротромботический или кардиоэмболический инфаркты ГМ.
По-видимому,в Вашем случае наряду с изменениями ГМ имеет место макроскопическая "картинка" геморрагического синдрома (кровоизлияния в коже,слизистых, серозных оболочках и т.д).Не ошибаюсь ?


Anton
Без протокола вскрытия с допами никак.


судмед
HАРУЖHОЕ ИССЛЕДОВАHИЕ: Труп доставлен в морг без одежды. Труп женского пола, выше средних лет, правильного среднего телосложения, удовлетворительного питания. Длина тела примерно 165 см. Кожные покровы тела бледные, сухие, холодные. Трупное окоченение хорошо и равномерно выражено во всех группах исследуемых мышц. Трупные пятна располагаются на задней поверхности тела и конечностей, фиолетового цвета, сливного, характера, при надавливании в исследуемых областях не изменяются. Признаки гниения отсутствуют. Глаза закрыты, роговицы глаз прозрачные, зрачки равномерные, диаметром по 0.5 мм, глазные яблоки дряблые. Соединительные оболочки век бледно-розовые, блестящие, без кровоизлияний. Кости мозгового черепа на ощупь целы. Рот закрыт, красная кайма губ бледно-розовая, подсохшая, слизистая оболочка губ и щек розово-синюшная, блестящая, не повреждена. Язык за линией зубов. Полость рта свободна, крови, частичек пищевых масс и инородных предметов нет, слизистая оболочка полости рта серо-розового цвета, без повреждений. Отверстия носа и наружные слуховые проходы свободны. Кости лицевого черепа на ощупь целы. Шея умеренной длины и толщины, на коже шеи повреждений нет. Грудная клетка цилиндрической формы. Живот ниже уровня реберных дуг. В области голеней и стоп имеется отеки мягких тканей, при надавливании образуются углубления, медленно восстанавливающиеся. Кости верхних и нижних конечностей, ребра, лопатки, ключицы и грудина на ощупь целы. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение на лобке развито по женскому типу, выделений из влагалища нет. Заднепроходное отверстие сомкнуто, на коже вокруг него наложений нет. В локтевых сгибах на фоне синюшных кровоподтеков имеется точечные ранки. Повреждения: в области подбородка имеется неправильной формы кровоподтек сине-зеленого цвета размером 2х3 см. Каких-либо других повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено.
ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: Мягкие покровы головы с внутренней поверхности равномерной серо-желтой окраски, влажные, умеренного кровенаполнения, без кровоизлияний. Кости свода и основания черепа целы, толщина костей на распиле от 0.3 до 0.9 см, швы заращены. Твердая мозговая оболочка плотно сращена с костями, умеренно напряжена, перламутрового цвета, блестящая, в синусах ее темно-красная жидкая кровь. Мягкие мозговые оболочки несколько набухшие, влажные, несколько утолщены, полупрозрачные, сосуды их местами спавшиеся, местами переполнены кровью. Головной мозг дрябловатой консистенции, большие полушария симметричны, рельеф извилин и борозд головного мозга несколько сглажен. Сосуды основания мозга преимущественно спавшиеся, с тонкими полупрозрачными стенками, интима их гладкая, блестящая, в области основной артерии (a/bazilaris)в месте образования Виллизьевого круга сосуды извитые, тонкие , уплотнены, на интиме имеются плотные белесоватого цвета атеросклеротические бляшки суживающие просвет на 2\3 , тромбов не обнаружено. Вещество головного мозга на разрезе влажное, блестящее, липкое, на поверхностях разрезов выступает жидкая кровь в виде точек и полос, легко снимаемых спинкой ножа, граница серого и белого вещества выражена отчетливо. Желудочки щелевидные, содержат бесцветную прозрачную жидкость, эпендима их гладкая, блестящая, сосудистые сплетения синюшно-розовые, сочные, полнокровные. Очаговых кровоизлияний и патологических изменений в полушариях мозга, продолговатом мозге и мозжечке не обнаружено, в миндалинах мозжечка борозд давления нет. При исследовании мостостволовой части головного мозга обнаружен очаг размягчения размером 3х2,5 см, распространяющийся на всю толщу стволовой части в центре серо-желтого цвета, с геморрагическим венчиком в виде пропитывания по периферии и очагами внутристволовых гематом содержащих жидкую темную кровь. Твердая мозговая оболочка на основании черепа цела. Кости свода и основания черепа целы. Подкожно-жировая клетчатка на груди толщиной 3,5 см, на животе 4,5 см. Хрящи ребер рассекаются легко. Внутренние органы расположены правильно. Легкие неполностью выполняют плевральные полости, спаек нет, париетальная и висцеральная плевра гладкая блестящая. Диафрагма цела, высота ее стояния слева в пятом, справа в четвертом межреберье, плевральные полости свободны от жидкости. Жидкости и сращений в брюшной полости нет. Брюшина бледно-синюшная, гладкая, блестящая, сальник и брыжейка содержат умеренное количество жировой ткани. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Петли кишечника спавшиеся не вздуты. Мочевой пузырь спавшийся . Кровоизлияния в мышцы шеи отсутствуют, сосудисто-нервные пучки не изменены. Язык мягко-эластический, сосочки его у корня хорошо выражены, мышца языка на разрезе бледно-красного цвета, полнокровная, без кровоизлияний. Вход в гортань и пищевод свободен, голосовая щель зияет, свободна от инородных тел. Подъязычная кость, хрящи гортани, кольца трахеи целы, в окружающих их мягких тканях кровоизлияний нет. Щитовидная железа обычных размеров, с симметричными долями, плотно-эластической консистенции, на разрезах синюшно-красного цвета, зернистая, полнокровная. Просвет пищевода свободен, слизистая его синюшно-серая, блестящая, продольно складчатая. Просвет трахеи и главных бронхов свободен, слизистая их розово-серая, гладкая, блестящая, влажная с незначительными наложениями серого цвета слизистых масс. Правое легкое размером 27 х 14 х 6 см, левое - 24 х 13 х 6 см, на ощупь равномерной мягко-эластической консистенции, передние отделы их серо-розовые, задние розово-фиолетовые, по задним поверхностям с участками сливного характера диапедезных кровоизлияний под легочной плеврой . Ткань легких на разрезах равномерного темно-красного цвета, с поверхности разрезов умеренно стекает пенистая розово-красная жидкость. Из пересеченных бронхов при надавливании выделяются серого цвета пенистые массы. В просвете легочных артерий и вен следы жидкой темной крови, интима их бледно-серая, гладкая, блестящая. Околосердечная сорочка (перикард) цела, сращения с сердцем не имеет, в его полости около 5 мл прозрачной бесцветной жидкости. Сердце дряблой консистенции, расширенно-овального типа , размером 10 х 8,5 х 5 см. Наружная оболочка (эпикард) гладкая, блестящая, с умеренным содержанием жировой ткани, кровоизлияний нет. Внутренняя оболочка сердца (эндокард) тонкая, гладкая, блестящая. Клапаны сердца и крупных сосудов сформирован правильно, створки их тонкие, блестящие, эластичные, уплотнений и сращений не имеют. Папиллярные и трабекулярные мышцы не утолщены, на разрезе темно-красного цвета, сухожильные нити не укорочены. В полостях сердца и просветах крупных сосудов следы жидкой темной крови. При вскрытии легочной артерии и ее ветвей тромбов не обнаружено. Устья и просвет венечных артерий свободен, на поперечном разрезе не спадается, интима их светло-желтая, гладкая. Мышца сердца дрябловатая на ощупь, на разрезах красно-коричневого цвета с сероватым оттенком , неравномерного кровинаполенния, с единичными тонкими белесоватыми прослойками. Толщина левого желудочка - 1.4 см, правого - 0.4 см, перегородки 0.9 см. Ширина аорты на разрезе в грудном отделе 3.2 см, в брюшном до 3.5 см, интима ее гладкая, цвета слоновой кости. Желудок обычной формы, не вздут, в полости желудка около 70 мл вязких темно-оливкового цвета однородных масс, слизистая гладкая, складчатость сглажена, в области дна имеются эрозивные кровоизлияния расположенные под слизистой, местами имеются участки с расширенными полнокровными капиллярами, от желудка исходит гнилостный запах. В просвете 12 перстная кишка скудное оливкового цвета вязкое содержимое, с аналогичным запахом. В тонкой кишке скудное однородное серо-фиолетовое содержимое полужидкой консистенции, в толстой полуоформленные каловые массы. Прямая кишка содержит жидкие серого цвета массы. Слизистая оболочка тонкой кишки серо-розовая, блестящая, складчатая, толстой- серая, гладкая, блестящая, складчатая. Печень размером 26 х 17 х 12 х 8 см, плотно-эластическая, поверхность ее гладкая, блестящая, коричневого цвета с желтоватым оттенком , нижний край острый. Ткань печени на разрезе плотно-тестоватая, с хорошо различимым рисунком строения, коричневого цвета с желтоватым оттенком, полнокровная. В просвете желчного пузыря около 5 мл желчи оливкового цвета, без конкрементов, слизистая его бархатистая, коричневато-зеленого цвета. Желчные протоки проходимы, при надавливании на желчный пузырь в кишку поступает желчь. Поджелудочная железа обычной формы, размером 17 х 4 х 3 см, плотно- эластическая, на разрезе ткань ее крупнодольчатого строения, желтовато-розовая, умеренно полнокровна. Селезенка размером 7 х 5 х 2 см, плотно-эластическая, капсула гладкая, серо-синего цвета, ткань на разрезе темно-фиолетового цвета, влажная, зернистая, полнокровная, в соскобе кровь с небольшим количеством пульпы. Надпочечники листовидной формы, размером 3 х 2 х 0.5 см, на разрезе с четко отграниченным желтым корковым и коричневым мозговым веществом. Почки плотно- эластической консистенции, бобовидной формы, правая размером 10 х 6 х 3 см, левая - 11 х 6 х 4 см, жировая капсула выражена умеренно. Фиброзные капсулы полупрозрачные, белесовато-серые, снимается легко, без потери вещества. Поверхность почек под капсулой гладкая серо-красного цвета. Ткань почек по краю разреза не выступает над капсулой, серо-желтого цвета малокровная , граница коркового и мозгового вещества сглажена, пирамиды выделяются по контуру с кровоизлияниями. Слизистая оболочка лоханок серовато-розовая, гладкая, блестящая, в полостях лоханок содержимого нет. Мочеточники проходимы, слизистая оболочка их белесо-серая, блестящая, гладкая. В полости мочевого пузыря содержимого нет, слизистая оболочка его серая, блестящая, с небольшим количеством складок. Из полостей и от органов трупа посторонних запахов не исходит. Каких-либо телесных повреждений при внутреннем исследовании трупа не обнаружено.


Anton
По макро впечатление об отравлении с ОПН и размягчением в стволе.


Медик
1.Ждите гистологию.
2.На химию,наверное,не брали.
3.Клинически и согласно результатам биохим.анализа крови - уремия.Макро до неё не дотягивает.ОПН +++.
Пока остановился бы на отравлении,которое осложнилось уремией.Уремия - это и есть непосредственная причина смерти.Можно обойтись и без уремии ,которая ещё могла не развиться,а ОПН клинически и макроскопически на лицо.Данных за отёк головного мозга с дислокацией ствола не увидел.До этого дама не дожила.
Смущает цвет очага размягчения "серо-желтоватого цвета".Надеюсь,что гистология подправит.
Р.S.Если ТМО с костями свода черепа сращена,она не может быть напряжена.


Медик
Цитата(судмед @ 31.08.2017 - 10:41)
речь идет об конкурирующем заболевании

Скорее всего,этого не будет.


судмед
Цитата(Медик @ 1.09.2017 - 09:27)
1.Ждите гистологию.
2.На химию,наверное,не брали.
3.Клинически и согласно результатам биохим.анализа крови - уремия.Макро до неё не дотягивает.ОПН +++.
Пока остановился бы на отравлении,которое осложнилось уремией.Уремия - это и есть непосредственная причина смерти.Можно обойтись и без уремии ,которая ещё могла не развиться,а ОПН клинически и макроскопически на лицо.Данных за отёк головного мозга с дислокацией ствола не увидел.До этого дама не дожила.
Смущает цвет очага размягчения "серо-желтоватого цвета".Надеюсь,что гистология подправит.
Р.S.Если ТМО с костями свода черепа сращена,она не может быть напряжена.

после отделения крышки ТМ не западает


Медик
Теперь понятно,что с костями свода черепа не сращена,а то получается,что сращена и напряжена.Это есть противоречие.Если сращена,то она отделяется после распила вместе с костями свода черепа и по этой причине не может быть напряжена.Вот я о чём.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!