Определение тяжести вреда здоровью



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Консультационный центр
Василий Иванович
Здравствуйте уважаемые эксперты!
В результате нанесения побоев гражданину С от гражданина Р, гражданином С получена травма в виде ЗЧМТ. Срок лечения травмы составил более 21 день в общей сложности. Однако в результатах Судебно Медицинской Экспертизы указано, что гражданин С получил травмы не причинившие вреда здоровью. Согласно выводам Экспертизы:
Судебно-медицинская оценка клинического диагноза "Сотрясение головного мозга." не проведена, так как диагноз носит указательный характер, в представленной медицинской документации не имеется достаточных сведений (объективных, клинических данных, результатов инструментальных и лабораторных методов исследования) подтверждающий диагноз, без которого не представляется возможным судить о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.(Основание п. 27 Приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008г.)
В распоряжение эксперта согласно постановлению о назначении судебо-медицинской экспертизы было представлено: амбулаторная карта (согласно медицинским данным которой гр. С проходил лечение травм в течении 21 дня), постановление о назначении экспертизы, результаты ранее проведенных экспертиз (первичная и дополнительная (согласно дополнительной экспертизы эксперт не смог сделать выводов по причине отсутствия результатов первичной экспертизы))
В ходе изучения полученных экспертиз у меня возникли вопросы:
1. В копиях амбулаторной карты указано что гражданин С получил травму ЗЧМТ "сотрясение головного мозга", о чем свидетельстует записи лечащего терапевта который назначал лечение. Неужели данные копии амбулаторной карты не достаточны для судебно-медицинской оценки клинического диагноза "Сотрясение головного мозга"?
2. При назначении повторной судебно-медицинской экспертизы: возможно ли производство по ней коллигиально? Возможно ли применение п. 7.1. Приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008г.?


ordinator
1. Выводы эксперта по поводу клинического диагноза "Сотрясение головного мозга" верны. Данных в амбулаторной карте (согласно тексту) для подтверждения/обоснования диагноза СГМ нет, отсутствует описание характерной неврологической симптоматики.
2. Назначить и провести "коллегиально" возможно, это будет комиссионная экспертиза, но необходимо четкое обоснование назначения повторной экспертизы. В Вашем случае данных, позволяющих применить п.7.1 нет.
если предоставленная Вами информация - это все что имеется, и других медицинских документов нет, то экспертные выводы правильные - повреждения, не причинившие вреда здоровью.


Василий Иванович
Цитата(ordinator @ 14.12.2017 - 16:11)
1. Выводы эксперта по поводу клинического диагноза "Сотрясение головного мозга" верны. Данных в амбулаторной карте (согласно тексту) для подтверждения/обоснования диагноза СГМ нет, отсутствует описание характерной неврологической симптоматики.
2. Назначить и провести "коллегиально" возможно, это будет комиссионная экспертиза, но необходимо четкое обоснование назначения повторной экспертизы. В Вашем случае данных, позволяющих применить п.7.1 нет.
если предоставленная Вами информация - это все что имеется, и других медицинских документов нет, то экспертные выводы правильные - повреждения, не причинившие вреда здоровью.

Благодарю Вас за ответ!
В результатах экспертизы отсутствуют данные из амбулаторной карты о лечении гр. С в апреле месяце, т.е. не полностью изучена амбулаторная карта. Хотел так же уточнить что в данном случае может являться обоснованием для подтверждения диагноза СГМ? Так же хочу обратиться к терапевту назначившему лечение за описанием неврологической симптоматики(Можно ли внести это описание в амбулаторную карту гр. С, если нет то как ее получить для предоставления Эксперту). Гр. С поставили диагноз после того как он сделал снимок головного мозга, но в амбулаторной карте он отсутствует. Так же хотел попросить вас изучить копию амбулаторной карты гр. С. В данный момент у меня нет ее на руках, но на днях постараюсь снять копии и выложить их в этой теме для более подробного изучения и получения более развернутого ответа.
Пожалуйста не закрывайте тему.


Радомир
Клинический диагноз: "Сотрясение головного мозга" не подтвержден зафиксированной в представленных на экспертизу материалах объективной неврологической симптоматикой, по этой причине он не подлежит дальнейшей экспертной оценке. Фактическая продолжительность амбулаторного наблюдения в поликлинике обусловлена особенностями врачебной тактика, в связи с выставленным диагнозом. Т.е. врачом не описано характерных для СГМ объективных симптомов (жалобы - субъективные проявления, а то, что врач видит, когда осматривает пациента, стучит неврологическим молоточком по коленкам, предлагает смотреть на предмет, который перемещает перед глазами, коснуться кончика носа указательным пальцем и мн.др. - объективные симптомы). В данном случае экспертная оценка диагноза СГМ верная, внесение СГМ в судебно-медицинский диагноз свидетельствовало бы либо о недопустимо низкой квалификации эксперта, либо о даче заведомо ложного заключения.
По Вашему второму вопросу уважаемый коллега ordinator дал исчерпывающий ответ.
Задним числом вносить какие-то записи в официальные документы нельзя. Тем более, в документ, признанный доказательством по уголовному делу. Вы и врач-терапевт можете поиметь оч.серьезные неприятности с таким "внесением описания". Терапевт может быть допрошен следователем или судом в качестве свидетеля. Если доктор даст показания, что по причине халатности или умышленно не записал в медицинскую карту симптомы, которые фактически имелись у пациента и которые он, в рамках своей должностной инструкции, обязан был зафиксировать, но не сделал этого, тогда следователь или суд могут допросить его о фактически имевшихся симптомах, выявленных им в каждый из дней наблюдения пациента. Протокол допроса врача может быть расценен следователем или судом как источник медицинских фактов для экспертизы.
По поводу "лечения в апреле": Если в период с 11 марта до конца марта никакой объективной симптоматики, характерной для СГМ не отмечалось, то любая невропатологическая симптоматика, появившаяся только в апреле, не может подтверждать СГМ. Т.к. для СГМ характерны: наиболее развернутая симптоматика в первые часы-единичные дни после получения СГМ, постепенное и неуклонное исчезновение симптоматики через несколько дней - пару недель от момента травмы.
Сколько-нибудь реальных перспектив подтверждения СГМ не имеется.
Разумеется, Ваше право заявить перед следователем или судом ходатайство о назначении повторной суд-мед.экспертизы с участием эксперта-невролога. Можете мотивировать это ходатайство необходимостью исследования всей мед.документации со сведениями о лечении предъявляемой травмы (амбулаторная карта за апрель), сослаться на клиническую сложность случая, на необходимость участия профильного специалиста (невролога). Можете заявить ходатайство о допросе врача-терапевта для уточнения и дополнения медицинской информации, указанной им в записях в карточке. С последующим предоставлением протокола его допроса экспертам. В результате может получиться на месяц-два затянуть процесс (время на допрос врача, на назначение экспертизы, на её производство, на получение результатов), других эффектов от этой экспертизы не возникнет.


Василий Иванович
Радомир благодарю за ответ!
В дополнение к своему вопросу выкладываю копию амбулаторной карты.
Согласно имеющимся материалам (копия амбулаторной карты) гр. С был не трудоспособен с 15.03.2017г. по 29.03.2017г. (14 дней) затем повторно обратился за лечением и был не трудоспособен с 12.04.2017г. по 18.04.2017г. (7 дней) Больничные листы открыты в связи с последствиями ЗЧМТ. В случае если в ходе допроса лечащего врача (на предмет предоставления объективных, клинических данных, результатов инструментальных и лабораторных методов исследования) будет установлено что гр. С был не трудоспособен с момента получения побоев (до того как обратился к врачу за помощью) 11.03.2017г. по 15.03.2017г. когда он обратился к врачу и были открыты больничные листы. Приминить п.7.1 приказа минздравсоцразвития от 24.04.2008г. будет возможно?
В копиях амбулаторной карты мое внимание привлек протокол медицинского обследования от 15.03.2017г. в обследование изучались краниограммы в 2 (двух) проекциях. Указанных краниограмм на данный момент на руках у меня нет (я даже не знаю что это такое, для чего их делают). Можно ли отнести эти краниограммы к инструментальным и лабораторным методам исследования?
Не закрывайте пожалуйста тему. Т.к. хочу проконсультироваться по поводу показаний врача которой проводил лечение. Копии допроса врача выложу после того как его опросят.


Радомир
Краниограмма - это рентгенограмма костей черепа (фактически - костей свода черепа). Да, это инструментальный метод исследования. Судя по незначительному усилению сосудистого рисунка у человека есть рентгенологические признаки небольшого хронического повышения внутричерепного давления. С травмой это никак не связано - за несколько дней такие изменения архитектоники костей свода черепа не могут развиться.
Абсолютно пустая мед.карта. По сути в ней написано, что человека без объективных признаков травмы зачем-то держали на больничном несколько недель. Терапевтом неврологический статус вовсе не описывался. Невролог описал норму. У космонавта перед стартом, например, такое хорошее здоровье должно быть. Сами по себе диагнозы, без их подтверждения объективными симптомами, ничего не значат. (Например, если пациенту поставлен диагноз: "Перелом бедренной кости в средней трети", но на рентгенограммах никаких признаков перелома нет, врач отмечает, что человек нормально ходит и т.п. - это не перелом. Несмотря на диагноз). Соответственно, листок нетрудоспособности, выданный при отсутствии объективных признаков травмы, никак не свидетельствует о расстройстве здоровья вследствие травмы. Оценка по п.7.1. делается не по больничному листку и календарику, а исходя из медицинской сущности травмы - влечет ли эта травма за собой длительное либо кратковременное расстройство здоровья (это не синоним продолжительности лечения: человек может вовсе не иметь листка нетрудоспособности, но если его травма приводит к нарушению функции более 21 дня - п.7.1.), а если никакой травмы доказательно нет - значит, травмы нет и оценивать попросту нечего).
Оч.сомневаюсь, что врач-терапевт и врач-невролог расскажут диаметрально противоположную версию мед.карты (вспомнят про многочисленные неврологические симптомы, про их ежедневную динамику и трансформацию, про какие-то повреждения мягких покровных тканей головы и т.д.). Оч.сомневаюсь, что такую версию мед.карты следователь и суд сочтут допустимым доказательством в процессе. Не сомневаюсь, что если врачи в протоколах допросов изложат такую принципиально другую версию мед.карты, то у следствия и у их глав.врача появятся масса крайне неприятных вопросов к врачам (умышленное группой лиц внесение заведомо ложных данных в официальный документ, грубое систематическое нарушение должностной инструкции - это не мелкий недочет в работе!).
Цитата
Копии допроса врача выложу после того как его опросят.

Любопытно будет посмотреть.
Тема пока открыта.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2018 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!