Обсуждение диагнозов

Уважаемые коллеги! В этой теме предлагается проводить обсуждение постов, размещенных в темах форума "Травматологический диагноз".

Сообщение Мих:

Кафедра Молина сейчас пропагандирует указание на Тупая травма шеи. А в огнестреле при сквозных ранениях я бы не писал бы то, что это пулевое. , но обязательно считаюнеобходимо указывать проникающее или нет, наличие дырчатых переломов черепа в области ран. А про следы близких выстрелов указывать какие (отложение копоти, наличие порошинок, или точечные осаднения вокруг раны, наличиеразрывов). Так как неуделение внимание этим признакам не позволит установить дистанцию выстрела

Я что то не понял? Каждый эксперт решает все сам, за все отвечает и никому и никогда не подчиняется при совершении экспертизы!!!
- ЭТО ЧТО ТАКОЕ! и что она может пропангадировать!!!

По моему мнению - травматологический диагноз - это нонсенс!
Слово DIAGNOZIS обозначает действие, которое опосредовано заканчивается выводами о состоянии. Добавлять к слову ДИАГНОЗ какие либо приставки считаю недопустимым. Это каак масло - масляное!

У Молина ( мною уважаемого) есть кафедра?
На мой взгляд дока по тарвме шеи Е.Мишин( бывший ЛСГМИ)

У каждого народа, у каждой семьи ... есть свой УВАЖАЕМЫЙ!!!
Есть много религий, есть много сект, есть много мнений!
Не надо ставить в вину иноверцам неуважение к чужому богу!
Для других надо все заново доказывать и обосновывать!
Не бывает абсолютных авторитетов!
Ни когда не соглашусь с этим определением- ведь тогда предпологается, что есть еще острая, неострая, не очень острая и не очень тупая и т.д. и т.п. ... а как со сдавлением (по степеням нарушения венозного, артериального кровообращений, сжатии дыхательных путей, рефлекторных воздействий на РЦ и пр.?
Если Вы что то пропагандируете, давайте полную выкладку, а не отдельные высказывания, уважаемый Константин!

Дискуссия совершенно бессмысленная, на мой взгляд.
Но не могу не заметить явного противоречия.
Диагноз - "тупая травма шеи"- никакая не новация. Он и в далекие 70-е годы встречался. Да и сейчас встречается. И совсем не благодаря "пропаганде какой-то кафедры".
Сам по себе этот диагноз так же легитимен, как "огнестрельная травма шеи", колото-резанное ранение шеи", "резанная рана шеи" и пр. и равнозначен им в категориальном отношении.
О чем, собственно спор, да еще с таким эмоциональным всплеском??

А вы почему рубрики по цифрам пишете, а не основное, осложнения и сопутствующие? По цифрам, это прошлое тысячелетие.
Спасибо.

В действие низкой температуры еще надо вписать, если конечно это есть следующие признаки: переполнение мочевого пузыря (признак Самсон-Гиммельштирна), переполнение кровью левых отделов сердца (признак Диберга), ярко-красный цвет крови из левой половины сердца, ярко-красный цвет легких (т.к. кровь артериальная, то же и с трупными пятнами, если они есть), ярко-красный цвет головки полового члена (признак Десятова); можно также вставить и гусинную кожу, и признак Пупарева - втянутость яичек в паховые каналы или подтянутость их к наружным отверстиям паховых каналов, а также отморожения, если есть.
Спасибо.

это было от Василича.

Мое мнение таково:
Если позиционное сдавление было причинено в то время когда пострадавший находился в состоянии алкогольного опьянения сильной степени, то это алкогольное опьянение надо ставить в фоновое, а диагноз д.б. комбинированным, тем более, что алкогольное опьянение вполне могло ухудшить течение основного повреждения, хотя потогенетически с ним не связано. Да и хронологически оно однозначно предшествует осложнениям, перед развитием которых исчезает.
Спасибо.

Вы указываете только верхнюю границу, а нижняя? То есть смерть могла наступить и 1 нед назад и 1 год назад??

Совершенно верно, ведь я же не знал сколько этого трупа до меня везли, где нашли и при какой температуре. Были случаи, когда и на запросы о предоставлении материалов дела ответов не дожидались по пол года, поэтому так и отписываемся к великому сожалению.

Не в этом дело. Ведь можно дать другую границу давности, ориентируясь только на то, то есть. Ну да не мне вас учить...

To AFV.
Здесь уже большую роль играет грамматика.
Если Вы пишите "около" - даее одну цифру.
Если пишите " не менее", то должны написать и " не более".
Мы частенько просто игнорируен это требование (ср. "длина раневого канала была не менее ...см.").
Но, вообще это на грани фола - определять время наступления смерти по даным полученным во время секции.

AVF. "Причина смерти не установлена".
" при отсутствии какой-либо информации об обстоятельствах смерти и протокола осмотра трупа на месте его обнаружения,"

Фраза " при отсутствии какой-либо информации об обстоятельствах смерти" в Выводах явно лишняя. Если ее и использовать, то в одном из пунктов Выводов следует указать, где она необходима.

То, что в протоколе осмотра трупа будут описаны трупные явления - еще не факт. Поэтому, если и использовать такую формулировку, то наверное лучше в таком виде: "при отсутствии данных о степени развития трупных явлений при осмотре трупа на месте обнаружения".
Но лучше и ее не использовать. Ведь в Выводах Вы все равно укажите на это.
Избыточная информация и отсутствие краткости.

QUOTE(AFV @ 16.05.2005 - 06:33) Причина смерти не установлена

Уважаемые доктора. Видите, как много вопросов по поводу давности наступления смерти. А ведь, учитывая обозначение ув. AFV резюмирующей части Заключением, не Выводами, и там же – «на основании результатов судебно-медицинского исследования трупа» - не экспертизы, смею предположить, что проводилось исследование трупа до возбуждения уголовного дела, а не судебно-медицинская экспертиза трупа. В таком случае, необязательно отвечать на вопрос о времени наступления смерти. Достаточны – причина смерти, отсутствие или наличие повреждений и все. Не думаю, что милицию или прокуратуру волновал этот вопрос, поскольку им главное – криминальный труп или нет. И предвосхищая вопрос, а как же ст. 196 УПК РФ «Назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить: 1) причину смерти …» (цитата). Тогда как же традиционное проведение вскрытия больничных трупов без постановлений следственных органов в ПАО больниц?

To AFV «Совершенно верно, ведь я же не знал сколько этого трупа до меня везли…»
Означает ли это, что Вы в экспертизах детально отслеживаете время с момента обнаружения трупа до его поступления в морг и последующего вскрытия - при каких условиях (температура, влажность, вентиляция), осуществлялась его транспортировка.

Краткость - сестра таланта! У нас пишут:
В связи с далеко зашедшими гнилостными изменениями трупа, а также отсутствием регистрации трупных явлений на месте его обнаружения, определить давность наступления смерти ФИО не представляется возможным.
А дальше - пусть следствие решает; я как-то в суде запросил метеосводку за прошедший месяц (до момента обнаружения трупа)

Ну, это уж через чур! Надо давать хотя бы "минимальную" границу. Давать "максимальную" без знания условий пребывания трупа - дело действительно неблагодарное.

С уважением, Валерьич.

По поводу диагноза МА при повешении –
Может стоить указывать "прижизненная … странгуляционная борозда"?, т.к. в том числе ей обосновываем диагноз, а не наоборот (пишем МА – подразумеваем прижизненная), хотя и понятно, что если ставим диагноз МА – то борозда заведомо с признаками прижизненности.
Правильно ли указывать в СМД – МА при повешении? -
В выводах действительно указывая на свойства борозды высказываемся о возможном ее возникновении и МА при повешении (сдавлении шеи петлей, затягивании под весом собственного тела). Однако, где 100% уверенность, что это именно повешение, а не подвешивание – с теми же свойствами и расположением борозды! Смотрели "Есенина"?!
СУСБ!

Мне вообще удивительно, что на форуме до сих пор не открыли соответствующий топик. Открывайте - обсудим

Т.н. "судебно-медицинский диагноз" и обсуждение смерти Есенина в таблоиде - достойное соседство.

А нужен ли при гнилостной трансформации трупа и неустановленной причине смерти судебно-медицинский диагноз?
СМД по определению, как и любой другой диагноз, перефразируя – краткое медицинское заключение о причине смерти, имевшихся заболеваниях (травмах), построенное по нозопатогенетическому принципу с некоторой судебно-медицинской спецификой. (Хохлов В.В. Энциклопедический словарь… - Мн: Медисонт, 2000. – с. 49).
А раз "причина смерти не установлена, т.е. ее нет", то нет и диагноза, даже судебно-медицинского, насколько я понимаю; неужели гнилостная трансформация укладывается в "специфику" нашего СМД как "причина смерти"?
В выводах, другое дело – обосновываем гнилостной трансформацией невозможность установления причины смерти…
Хотя, в последнее время, учитывая возросшее количество подобных трупов и недовольство статистов R 99, мы вынуждены указывать в выводах предполагаемую (наиболее вероятную) причину смерти. В приводимых примерах, например: "не исключено, что смерть могла наступить от утопления", "… страдал ИБС, о чем …, которая могла послужить причиной смерти гр-на …").
от утопления", "… страдал ИБС, о чем …, которая могла послужить причиной смерти гр-на …").


И по поводу электортравмы...



Уважаемый Валерий!
Согласитесь, что в п. 1 "Каких либо заболеваний, которые бы могли вызвать смерть у гр. ... не выявлено" лишнее. А если бы и были выявлены!?
СУСБ!

СМ-диагноз: гнилострные изменнеия трупа. Чем вам не СМ специфика .

Не плохой пример абсурдности СМ-диагноза вообще.

А кто Вас вынуждает? Медстатистики - это работа для администрации Бюро объяснить им специфику СМ_трупов.
Да и не безопасно это. На 500 трупов пройдет, а на 501 - в последствии обнаружится убийство.
И никакие ссылки на "предположительный" характер заключения уже не пройдут.
Да и по сути - вы ложно ориентируете дознание.

В РФ структура Выводов очень жёсткая и насколько мне известно практически во всех регионах идентична. Т.е. хоть расшибись, а напиши "смерть наступила от...".
Во многих случаях гнилостно изменённых трупов такая жёсткая схема заставляет либо открыто писать, что причина смерти не установлена(что по разным соображениям не очень приветствуется), либо вынуждает фантазировать на эту тему.

Я же например позволяю себе писать примерно следующее. Например в анамнезе эпилепсия была., обнаружили гнилой труп дома.

1. Труп находился в стадии резко выраженного гнилостного разложения, что резко сужает возможности диагностики и осложняет оценку случая.
2. Признаков травмы обнаружить не удалось.
3. Значительных болезненных изменений внутренних органов также не нашли.
4. При отсутствии травматических или болезненных изменений, которые могли бы однозначно объяснить наступление смерти было проведено общее хим. исследование. Оно не привело к обнаружению веществ в токс. концентрациях.
5. Комплексная оценка случая с суд. мед. точки зрения позволяет при наличии в анамнезе эпилептических эпизодов и наличия старых рубцов в области кончика языка думать о наступлении смерти в эпилептическом припадке. Однако, объективные данные за эту причину смерти и, особенно, данные, говорящие за другие причины смерти на данный момент отсутствуют.

Вот что-то в этом роде пишу и тем, как мне кажется немного помогаю следствию пихая случай в сторону ненасильственной смерти, однако без того, что я её исключил. Но следователю надо как-то помочь. Ему нужно хотя бы тенденцию наметить. Что ему делать с этим случаем?

У нас уже был например случай, когда так убийство пропустили. Случайно не сам вскрвывал, а коллега. Потом комиссия разбиралась. Следователя на ковёр вызывали. Он объяснил, что у него в руках ничего не было. СМЭ тоже ничего не нашли. Но что ему тогда было делать? Вот он и прикрыл дело, а два года спустя пришёл внучек и сказал, что он бабульку на тот свет отправил и теперь от этого жить не может. Как тоже толком не сказал. Вроде подушку на лицо положил, но потом всё плакал. Потом адвокат его подключился и он вообще замолчал. Потом психиатры сказали, что очень лабильный молодой человек с проблемами, но вроде не должен врать хотя кто там его знает. По обстоятельствам дела вроде всё на убийство походило. Свидетели нашлись, которые сказали, что после смерти бабульки парень поменялся, стал раздражительным, ушёл в себя, потерял вскоре подругу.

Следователю ничего не сделали и СМЭ тоже ничего. Шеф отписался и сказал, что повреждения должны были, если они вообще видимыми были, в мягких тканях быть, а они на момент вскрытия сгнили. В общем, отстаньте от нас.

Парнишку в спец. психушку отправили, полечиться. Потом и не знаю даже что с ним стало. Нам вообще ничего не прислали. В общем более или менее мирно всё прошло.

Может-ли человек, с диагнозом ушиб головного мозга тяжелой степени,
непосредственно после
нанесения удара, не терять сознания в течении трех дней,производить активные
сознательные
действия( самостоятельно передвигаться,писать заявления,давать
объяснения,указывать на лицо нанесшее
ему травму)?Действует-ли в настоящее время
Письмо главного судебно-медицинского эксперта МЗ РФ № 120/01-04 от 08.02.94
С уважением!
Адвокат Ператинский

Уважаемы коллеги. Что в этой ветке, собственно, обсуждается? Методология построения диагноза? Методология построение тех или иных выводов? Возможность совершения "осознанных" действий при тех или иных состояниях?
Может быть, было бы целесообразным разделить обсуждение на отдельные темы?

Согласен.Исправился.Создал соответствующую тему.

Уважаемый йцук! Такое случается на нашем форуме, что вопрос больше подходящий под тему консультаций дается в других открытых ветках, также часто дублируют свои сообщения. Но модеаторы работают не покладая рук, все нормализуется!

Уважаемый йцук!
Эта тема создана для обсуждения конкретных примеров диагнозов, приведенных в соседних топиках этого раздела.
Подразумевается, что обсуждение должно быть конструктивным и помимо собственно критики, должны приводиться свои примеры диагнозов. Тем у кого есть только критика, но нет конкретных примеров лучше не размещать посты в этой ветке.


Если у вас есть, что сказать по этому поводу, вы можете открыть соответствующие темы.

Фоновое – уважаемый коллега – состояние, не просто предшествовавшее основной патологии (причине смерти), но и включающееся в этапы танатогенеза, ухудшая течение основной патологии и прямо способствовавшее наступлению смерти.
Т.е. в данном случае, считаю, что АО не более чем фон, на котором возник СПИ, но далее он развивался уже самостоятельно и "вполне могло ухудшить" никак не принимаю – а могло и не ухудшить!? В подобных случаях придумал рубрику "фон/сопутствующие", где сначала указываю значимые как фон процессы-состояния, но только после осложнений. А в выводах, распишите как угодно, лишь бы поняли.

С уважением, смобер!

Я что-то так для себя и не уяснила в этой дискусии, к чему мы пришли.
В связи с этим у меня такой вопрос:
Надо ли непосредственно в судебно-медицинском диагнозе писать фразу "Причина смерти не установлена...и т.д." , возможно достаточно описать только трансформацию ( гнилостную, термическую, скелетирование и т.д) а данную фразу пишем только в заключении, как ответ на вопрос о причине смерти?
Или, все таки, эти слова "Причина смерти не установлена...", должны звучать и в диагнозе и повторяться в выводах?
Для меня это важно так как столкнулась с тем, что в разных Бюро, действительно по разному в этом случае подходят к этой формулировке. Как же правильно?! Повторяем или нет?

Как пишут в Вашем Бюро. (Как бы там не писали).

В нашем диагноз пишут только с фактами трансформации, а фразу "Причина не установлена" указывают в выводах/заключении и справке. Вроде логично: диагноз - по возможности системное перечисление обнаруженного (мы же не пишем там "ОССН"!), а выводы - что, как и почему

Д\товарищ не будешь же писать травма причиненная тупым предметом, тупая травма - так коротко и всем понятно. Есть общепринятые вещи не требующие переосмысления.

Есенин тут не причем. Есть род смерти - категория не входящая в компетенцию смэ, т.е. убийсьво, самоубийство и несч. случай. Подвешивание как вы говорите- это повешение по роду - убийство. Ставя диагноз повешение, вы не сколько не берете и не можете взять на себя ответственности за обстоятельства смерти и ее род. Просто чаще повешение - это самоубийство. И мы в выводах не высказываемся о возможном ее возникновении, а категорично это заявляем.

Я думаю что ПС не уст - это не диагноз и поэтому графу Суд мед диагноз в акте или экспертизе просто не печатаю, пишу причина смерти не уст и все. В направительных документах есть вопрос о причине смерти и поятому в выводах или заключении на него надо отвечать.

Однозначно, коллега, но можно сказать диагноз травматолога, хирурга и т.п., но никак иначе.

Уважаемый коллега.
Как тогда быть с "Судебно-медицинским диагнозом"? Или это "диагноз судебно-медицинского эксперта"?

Судебная медицина - это собирательное понятие, объеденяющее многие научные направления, в том числе и медицинское. Помимо этого мы значительно отличаемся от других докторов (согластны?). Поэтому категории судебно-медицинский диагноз и диагноз вообще, не равнозначны, но могут совпадать в некоторых случаях, вот (ну извратился )

Но на вопрос не ответили.

Какие именно, кроме "медицинского"? Мы говорим о танатологии.

Не совсем согласен.
И не могу понять, каким образом "значительное отличие" является обоснованием для "собственного диагноза".
Врачи лабораторий так же отличаются от остальных врачей.

Помните, коллеги, времена, когда мы все писали ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ? Потом были долгие дискуссии в нашей литературе. Нас корежило от предложения писать СУД.МЕД. ДИАГНОЗ. Ничего, привыкли. А были предложения писать либо просто ДИАГНОЗ, либо, учитывая наличие КЛИНИЧЕСКОГО, писать МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ или ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ диагноз.

Я что-то совсем не понял предмета этой дискусии о прилагательных к слову "диагноз".

Исходным моментом послужил этот тезис:


По латыни ДИАГНОЗ - diagnosis, is f, а не diagnoZis
Сама формулировка тезиса туманная и не понятно почему недопустимы прилагательные с существительному "диагноз". Лично я никаких ограничений не вижу.

Я не привык.

И еще "секционный".
Есть ветка, созданная специально для обсуждения СМД - его проблематики.

Не нашел куда втулить этот вопрос, решил сюда, так что простите если не по теме.
Вчера спросили (хорошо что дома а не в суде), какова непосредственная причина смерти от кровотечения? Я обычно пишу само кровотечение в непосредственную причину...
Версии такие: 1)острая постгемморагическая анемия
2)гемморагический шок
3)гиповолемический шок
Уважаеммые эксперты, как и что пишите Вы?

В подобных случаях обычно в СМД под вторым пунктом пишу обильная кровопотеря (с перечислением признаков), либо острая кровопотеря, в зависимости от ситуации. Вопросов пока (за 4 года) не возникало ни в суде ни на патологоанатомических конференциях.

Так и я так пишу. Хотелось для общего развития услышать ответ на свой вопрос!?

"Смерть наступила от острого малокровия..."

Впервые в жизни пытаюсь принять участие в столь широком обсуждении практических проблем СМЭ. Стаж работы в обл. бюро СМЭ - 17 лет. Почитал Ваши рассуждения насчет непосредственной причины смерти при кровотечениях. Считаю, что смерть может наступить в двух случаях:
1. потеря небольшого по объему количества крови за очень короткий промежуток времени (исчисляемый секундами, 1-2 минутами) - непосредственной причиной смерти будет острая кровопотеря, так как малокровия органов не будет;
2. потеря большого по объему количества крови за более продолжительный промежуток времени (исчисляемый десятками минут) - в этом случае успевают развиться компенсаторные механизмы и непосредственной причиной смерти будет острое общее малокровие. До развития морфологических признаков какого-либо шока или анемии нужно еще дожить.

Как понимать обильная кровопотеря или острая кровоптеря? (какой объем крови нужно потерять в мл), чтобы выствит диагноз. Вероятнее всего при массивной потери крови нужно говорить о шоке (более 2000 мл), так как в том и другом случаях воникает шоковое состояние. А вопросы в суде не возникают, в сявязи с тем, что судьи не специалисты и им все равно какая кровоптеря, главное смерть наступила от кровоптери.

Вообще-то "острая" подразумевает темп, время истечения, а обильная, или массивная, - объем. Я обычно пишу: острая массивная. Да гиповолемический шок можно схлопотать и при значительно меньшей кровопотере (чем 2000) при очень быстрым темпе. Дело не арифметике (какой объем), а в морфологии, отражающей реакцию организма на кровопотерю (ее варианты - гиповолемия или малокровие). Есть такая интересная книжечка: Ревской А.К., Шемякин И.С. "Кровотечение и его клиническая оценка" Издано в Томске в 1986 г.

В общем-то Геннадий прав

Как у вас оценивают отравления алкоголем? По каким критериям Правил? Скоропостижки? Асфиксия (суицид)? Если прокуратура не ставит вопросов.

Никак. А зачем?

Так как начальство хочет что-бы мы оценивали эти состояния по П.ПР 6.2.9

Есть вопросы:
На первое место ставится то заболевание либо осложнение основного заболевания которое само, либо через свои осложнения привело к наступлению смертельного исхода. Так почему у Вас асфиксия ушла в осложнения?
К тому же у Вас смешались в осложнениях асфиксия (в данном случае механическая) и общеасфиксические признаки.
Почему перелом левого большого рога подъязычной кости с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани вынесен в основной диагноз, а полнокровие внутренних органов, отек мягкой мозговой оболочки и вещества головного мозга (и т.д.) в осложнения?
Почему разлитые, интенсивные, синюшно-фиолетового цвета трупные пятна (исключительно посмертный признак) стал осложнением? И вообще с каких это пор трупные изменения стали осложнением основного диагноза?
Замечания:
Резаная рана правого локтевого сустава невозможна.
Рана - это повреждение кожи и глубже расположенных мягких тканней сопровождающиеся нарушением их целостности и механическим разъединением.
А сустав - это костно-хрящевое образование. До него еще добраться надо...
Очевидно Вы имели в виду резанную рану мягких тканей правой локтевой области?


Уважаемые коллеги!
Осложнения у повешения могут быть только в редких случаях:
При определенных условиях может быть к примеру отрыв головы (впрочем и это неправльно, т.к. декапитация - это уже другой диагноз и причина смерти).
Или афония, если человек выжил.
И т.п.
А то что многие авторы пытаются выдать как осложнения повешенья на самом деле не что иное как единый комплекс повреждений, который развивается в момент повешения и разделить тут что-то на основное и осложнения нельзя.
Всё надо писать за двоеточием после слов Механическая асфиксия от сдавления шеи петлей при повешении.
======================
Этот постинг а и еще 8 нижелезащий перенесены из этой темы. Обсуждение примера в постинге #19

Напоминаю - ОБСУЖДЕНИЕ ТОЛЬКО ЗДЕСЬ.

А в какой раздел т.н. СМД Вы поместили бы эти повреждения?

В основной диагноз.
После слов "Механическая асфиксия от сдавления шеи петлей при повешении:"
вместе со всеми прижизненными признаками повешения.

Извините, но тогда терапевты должны писать при ОРВИ диагноз так:
основной:ОРВИ: повышенная температура, гиперемия зева, назоррея водянисто-слизистым отделяемым, потливость, мышечная слабость.

Если писать расширенный диагноз, то по идее, так и должны. Т.е. написать диагноз, поставить двоеточие и перечислить признаки, его подтвержающие.
По крайней мере вучебнике по пропедевтике так и написано.
Но терапевты пишут диагнозы в сокращенной форме.
Мы пишем всегда диагнозы в полной форме.
Если брать пример с терапевтов, то в случае повешенья мы должны написать "Механическая асфиксия от сдавления шеи петлей при повешении" и на этом остановиться.

Кстати, осмыслив своё же предыдущее сообщение, пришел к выводу, что перелом рожка подъязычной кости при повешении все же правильнее написать в осложненения.

С уважением, Длктор Немо.

Уважаемый Доктор Немо.
А почему не в проявления по аналогии с удавлением руками?Хотя грань между проявлениями и осложнениями тонка.Вероятно правильны оба варианта.
Р.S.У Drummer в СМД вообще нет нозологии.Догадайтесь мол сами,что за механическая асфиксия.

Конечно,после двоеточия развёрнутые проявления.

Уважаемый Доктор Немо.
Исключительно, что бы не увидеть Вас в неловкой ситуации - гляньте лишний раз, что означает "диагноз" в медицине.
Он по определению не может быть развернутым.

Уважаемый Drummer.
И здесь есть вопросы.Если Вы в диагнозе указываете групповое понятие ,в данном случае ИБС,то тогда после двоеточия необходимо вписать конкретную нозологическую единицу из группы ишемических болезней сердца," атеросклеротический мелкоочаговый диффузный кардиосклероз",а затем через запятую или точку с запятой необходимо внести стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (степень,стадия,стеноз до %),который является неотъемлимой составной частью указанной во главее диагноза нозологической формы.Про аорту здесь можно и не вспоминать.
И ещё, термин "коронаросклероз" может означать склероз коронарных артерий как в исходе васкулита,так и других патологических процессов,в связи с чем является неточным и должен быть исключён из диагноза.

Уважаемый FILIN.
Приношу извинения за допущенные ошибки,а именно обсуждения СМД в теме "Асфиксия,диагноз при асфиксиях",а не в этом разделе.


Диагноз должен быть:
.Фактически и логически обоснованным.
.Структурно оформленным в виде унифицированных рубрик.
.Нозологическим,соответствовать требованиям МКБ-10 и номенклатуре болезней (с учётом особенностей отечественных классификаций).
.РАЗВЁРНУТЫМ,патогенетическим,содержать интранозологическую характеристику патологических процессов.
Соблюдение этих правил (требований стандарта по формулировке диагноза,утверждённого в 2006г.Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития) должно быть неукоснительным для врачей всех специальностей и во всех медицинских организациях.

Спасибо Медик! Я с вами соглашусь, так будет правильнее и логичнее в диагнозе. Надеюсь на дальнейшее сотрудничество.

Буду рад оказать посильную помощь.

Уважаемая Холера Варельевна.
Действительно тупая травма шеи может осложняться асфиксией,но это же не повешение.При механических асфиксиях общеасфиктические признака являются не осложнением,а проявлениям на основании которых с учётом наличия прижизненной странгуляционной борозды Вы диагностируете механическую асфиксию от сдавления шеи петлёй при повешении.

К теме "Асфиксия,диагноз при асфиксиях."
Уважаемый Ахмед аутопсия.
СМД должен начинаться с первоначальной причины смерти,выраженной в терминах,предусмотренных МКБ-10,принятыми классификациями и номенклатурой болезней.

Уважаемая Холера Варельевна.
Действительно тупая травма шеи может осложняться асфиксией,но это же не повешение.


А при декапитации тоже асфиксию будете в основной выносить? А то что это тупая травма шеи (в результате повешения) не отнять, так может быть все-таки не всегда повешение с асфиксией вместе упоминать в основном?

Уважаемый медик.
Обогощаете (собственно, даже не Вы) и меня и мировую медицину

С каких же это пор в диагнозе (любом) указываются не осложнения, а проявления, как основания для постановки диагноза?
Где Вы это в МКБ прочитали?

Уважаемый FILIN.
Хотелось бы Вам напомнить,что когда-то я Вам сообщал о своём отношении к наличию СМД в Акте сми трупа.Моё мнение совпадает с Вашим.Однако всё же отвечу на Ваш вопрос.
Осложнения основного заболевания -это нозологические единицы,синдромы и симптомы,патологические процессы,которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием,но не являются при этом его ПРОЯВЛЕНИЯМИ.
Осложнение основного заболевания определяются также как патологический процесс,патогенетически и /или этиологически связанный с основным заболеванием,УТЯЖЕЛЯЮЩИЙ его течение и нередко являющийся непосредственной причиной смерти.Осложнение основного заболевания-это присоединение к нему синдрома нарушения физиологического процесса,нарушение целостности органа или его стенки,кровотечение,острая или хроническая недостаточность функции органа и системы органов (Отраслевой стандарт "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении",ОСТ ТО №91500.01.0005-2001,введённый в действие приказом Минздрава РФ от 22.01.2001г.№12.Границы между понятиями "проявления" и осложнения" основного заболевания не всегда чётко определены.Проявления основного заболевания СТЕРЕОТИПНЫ,включены в его синдромокомплекс,а осложнения-индивидуальны.
Пример к настояшей теме (схематично).
СМД.ОСНОВНОЙ.Механическая асфиксия от сдавления органов шеи петлёй при повешении:далее вписываются странгуляционная борозда и общеасфиктические признаки.
То что находится после термина "повешение"с двоеточием и является проявлением механической асфиксии.

так может быть все-таки не всегда повешение с асфиксией вместе упоминать в основном?[/quote]
Уважаемая Холера Валерьевна.
Это протоворечит принципам формулировки диагноза.

Осложнения основного заболевания -это нозологические единицы,синдромы и симптомы,патологические процессы,которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием,но не являются при этом его ПРОЯВЛЕНИЯМИ.
Осложнение основного заболевания определяются также как патологический процесс,патогенетически и /или этиологически связанный с основным заболеванием,УТЯЖЕЛЯЮЩИЙ его течение и нередко являющийся непосредственной причиной смерти.Границы между понятиями "проявления" и осложнения" основного заболевания не всегда чётко определены.

Ну вот же сами пишите НЕ ВСЕГДА ЧЕТКО ОПРЕДЕЛЕНЫ, а по мне так это не самое главное о чем копья ломать, если обычный висельник, то ваше написание не противоречит истине, а вот если всякие неординарные случаи, то придется крепко задуматься над сваливанием в кучу проявлений и осложнений основного. Как говорит уважаемый Филин "правильно так как принято у Вас в бюро".

Уважаемый медик.
Ну не надо пытаться доказать недоказуемое и отстоятть правильность явно не правильного.

И это архаическое "общеасфиктические признаки".

Да нет таких признаков.
Есть
- признаки быстро наступившей смерти,
- признаки расстройства кровобращения в системе верхних полых вен,
- признаки слабо выраженного геморрагического синдрома,
- признаки острого респираторного расстройства

Не поленитесь - гляньте мою самодеятельную классификацию асфиксий. Она, вроде, не бесполезна и всю мешанину в порядок приводит. И не для диагнозов она, а для практической работы у стола. В том числе и что бы асфиксию с электрическими столбиками не путать.

Уважаемый FILIN.
Дискуссия по этой теме может продолжаться бесконечно и в итоге каждый останется при своём мнении.
Так что не стоит её продолжать и тратить время.
Пожалуйста,подскажите где мне посмотреть Вашу самодеятельную классификацию асфиксий.



Уважаемая Холера Валерьевна.
Обсуждаемая тема "Асфиксия,диагноз при асфиксиях".Я думаю,что мы отходим от темы.

Глянь те хотя бы ЗДЕСЬ пост 49.
В какой-то теме я давал подробную расшифровку типов смерти при сдавлении шеи, но в какой - не помню.
В этой теме

всего лишь краткая интродукция из того текста.

Спасибо за подсказку.Внимательно прочёл.

Раздел "Детская смертность".Тема "Дети до года".Сообщение №4.Топикстартер ТАНАТОЛОГ.
Синдром внезапной смерти?При наличии такой бактериальной флоры в трахее,лёгких,кишечнике.Сомневаюсь.
Какие макро-и микроскопические изменения в желудке и кишечнике?

Раздел "Детская смертность".Тема "Дети до года".Сообщение №5.Топикстартер ТАНАТОЛОГ.
Акцидентальная инволюция вилочковой железы-это ответ тимуса на неблагоприятные воздействия,в том числе и инфекционные.Данная инволюция не может выступать в качестве фонового заболевания для инфекционного мононуклеоза.
Смерть от инфекционного мононуклеоза встречается крайне редко.
В отношении сепсиса.Зачем загромождать.Вес,консистенция,что выдавливается,гистологически и т.д.и т.п.
Пример.
Сепсис ( бактериологически....),септикопиемия:левосторонняя очаговая пневмония,левосторонний экссудативный фибринозно-гнойный плеврит,разлитой фибринозно-гнойный перитонит.

Макроскопически не было ничего. Бактериальная флора только при бак.исследовании. И ребенок (по крайней мере по карточке) ни разу не болел. "...В желудке около 30мл творожистых масс, его слизистая светло-серо-розовая, блестящая, складчатая, без кровоизлияний...В тонком кишечнике кашицеобразные светло-коричневые массы, в толстом оформленный светло-коричневый кал, слизистая оболочка серо-розовая с круговыми и полулунными складками, без кровоизлияний..."

Наличие патогенной бактериальной флоры ставит под сомнение синдром внезапной смерти.

Проявление?

Так Вы с диагнозом согласны?

К счастью, детишки встречаются не так часто, хотелось более полно написать.

1.А микроскопически?
2.Это я понимаю.



1.Здесь-да.
2.Да (инфекционный мононуклеоз).

[quote name='медик' date='19.10.2011 - 00:51' post='131399'] А микроскопически?
К сожалению, гистологии с полным описанием в данный момент нет.

Здравствуйте!
Я начинающий эксперт, работаю менее года. Первый опыт с огнестрельным ранением. Примерный диагноз: Огнестрельное дробовое проникающее сквозное ранение головы с обширным разрушением и эвисцерацией головного мозга и множественными фрагментарно-оскольчатыми переломами костей свода и основания черепа: входное отверстие в правой теменно-височной области, выходное отверстие в левой теменно-височной области.
Подскажите, в описательной части перелом описываю как множественный оскольчатый с указанием размеров большего и меньшего отломков?
И еще причина смерти формулируется как обширное разрушение и эвисцерация головного мозга, или несовместимое с жизнью разрушение головного мозга?
Заранее благодарен за помощь.

1.Да.
2.Для МС о смерти.
а)Огнестрельное дробовое проникающее сквозное ранение головы с повреждением головного мозга.
г)......
Для выводов.
Причиной смерти гр-на....явилось огнестрельное дробовое проникающее сквозное ранение головы с переломами костей свода,основания черепа и повреждением головного мозга.
Если вместо "и повреждением головного мозга",написать "и разрушением головного мозга"-ошибки не будет.
Если что не так,коллеги подправят.

Спасибо за совет!

Извините за долгое молчание.
Желудок - слизистая умеренно отечна, сосуды неравномерно выполнены кровью, умеренный отек и неравномерное кровенаполнение подслизистых слоев. Тонкий кишечник - слизистая оболочка сохранена на всем протяжении. умеренно отечна, сосуды слизистой оболочки и подслизистых слоев выполнены кровью.
Вы считаете, что это не СВС?

Считать можно всё.Акт исслед.трупа,наверное,уже закончен.
Хорошо бы глянуть гист.стекло-препараты желудка,кишечника.

Акт закончен, при чем был консультирован пат.анатомами, поэтому вопросов не возникло. Они объяснили наличие бактериальной флоры тем, что у ребенка лимфатико-гипопластический диатез, вследствие чего снижен иммунитет и ребенок просто не дожил до инфекционных заболеваний. Стекла, к сожалению, представить не могу.

Это дословное описание из Акта суд.-гист.исслед.?Это общие фразы и похоже на отписку.



Это ещё ни о чём не говорит.
Своё мнение по д-зу я представил выше.

Уважаемый Медик, в данном разделе стоит «здесь спорим», я Вас выслушала.
1. При бактериологическом исследовании от трупа трахеи, легкого, выделена условно-патогенная аэробная микрофлора: ткань трахеи: Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) отмечается массивный рост. 2) Staphylococcus viridans (зеленящий стрептококк) отмечается умеренный рост 3) Enterobacter aerogenes (энтеробактер аерогенес) отмечается умеренный рост. Патогенная аэробная микрофлора не обнаружена. Ткань легкого и ткань кишечника выделена условно-патогенная микрофлора: 1). Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) отмечается массивный рост, 2) Enterobacter aerogenes (энтеробактер аерогенес) отмечается умеренный рост. Патогенная аэробная микрофлора не обнаружена.
Ее происхождение так же можно объяснить двояко. Первое я написала в посте № 89. Второе – нарушение проведения бактериологического исследования на любом этапе начиная (с себя тоже ответственности не снимаю, не ошибается тот, кто ничего не делает) с забора материала и до окончания исследования.
Как о первом, так и о втором говорит отсутствие реакции тканей как при макро-, так и при микроскопическом исследовании: Трахея – в просвете пласты слущенного эпителия, в подслизистом слое отек. полнокровие. Легкие – преимуще5ственное полнокровие, участки острой эмфиземы, дисателектазы, очаговые кровоизлияния, очаговый отек, слущенные альвеолоциты в отдельных альвеолах. В единичных альвеолах клетки бронхиального эпителия, умеренно выраженный спазм стенок отдельных мелких бронхов, в отдельных бронхах среднего и мелкого калибра розовые гомогенные массы, небольшое количество эритроцитарных масс. Тонкий кишечник я уже описывала.
2. Вам не нравится диагноз синдром внезапной смерти потому, что он сродни причина смерти не установлена. Но согласитесь, что всего доказать мы не можем, но можем объяснить. Фоновым диагнозом у меня стоит лимфатико-гипопластический диатез. Лимфатико-гипопластический диатез - аномалия конституции, сопровождающаяся диффузной гиперплазией лимфоидной ткани (генерализованное увеличение лимфатических узлов и вилочковой железы), дисфункцией эндокринной системы, резким изменением реактивности организма и снижением иммунитета и адаптации ребёнка к условиям внешней среды. Могут увеличенные аденоиды временно перекрыть доступ воздуха из носовой полости? Увеличенные небные миндалины могут привести к нарушению глотания и даже к удушью? Тем более у такого маленького ребенка с проблемами иммунитета и адаптации. Морфологически будут только общеасфиксические признаки (что, собственно, и есть). Ставить лимфатико-гипопластический диатез? А доказать (опровергнуть) можно? Вот и получается синдром внезапной смерти.
3. Я не считаю, что загромождаю диагноз, его читают (если читают) не врачи, а СК и МВД, а им каждый диагноз, если не АСКС или не ОКН, криминал, а в моем все написано, в выводах по полочкам разложено.

Для них одинаково,одной строкой написан диагноз,двумя или двадцатью строками.Можете вообще не писать СМД.СК и МВД главное,что это не криминал.
При наличии у ребёнка в перечисленных Вами органах золотистого стафилококка,зеленящего стрептококка и т.д.,причём,массивный и умеренный рост ,то какой может быть синдром внезапной смерти?
Несоответствие между микроскопическими изменениями и результатами бактериологического исследования. Не знаю кому верить.
При чём здесь нравится д-з или не нравится?Это не должно влиять на диагностику.Диагноз фоновым не может быть.Фоновым является заболевание,которое я знаю и с Вами согласен.Ликбез проводить не надо.

С фоновым ошиблась, признаю.
Флора условно-патогенная, почему она не может сидеть где-то до поры до времени, никому не мешая (в данном случае), это-то доказано.
Не доверять гистологу, который проводил исследования, у меня нет никаких оснований, самый знающий в нашем бюро.
За ликбез извините, просто отстаиваю свое мнение.

Нижние дыхательные пути в норме стерильны.
Бралась ли кровь на бактериологическое исследование?
Прежде чем остановиться на синдроме внезапной смерти,надо полностью исключить др.причину смерти.
Вы пишите о наличии лимфатико-гипопластического диатеза.Иммунитет-то "никакой".Убить ребёнка может любая условно-патогенная и др.флора.

Кровь на бак. не бралась, у нас ее не берут. Крыть нечем.

Уважаемая Танатолог.
Давайте останемся каждый при своём мнении и на том закончим .

Тема "Отравления,примеры диагнозов".Сообщение №13.
В СМД-зе жировой гепатоз выступает в качестве проявления остр.алк.отравления.
Возникает вопрос.
Крупновакуольная или мелковакуольная жировая дистрофия печёночных клеток?
Если жировая крупновакуольная дистрофия-это хронический процесс и в этом случае жировой гепатоз не может быть проявлением острого отравления,в отличии от этого - мелковакуольная жировая дистрофия гепатоцитов,может представлять собой проявление острого отравления.

Раздел "Заболевания и отравления".Тема "отравления,примеры диагноза".Сообщение №14.
Зачем диагноз начинать с "Отравление продуктами горения" при наличии макроскопических проявлений отравления СО и 68% карбоксигемоглобина в крови трупа.Не лучше ли во главу диагноза сразу вписать отравление окисью углерода и т.д.
ИБС-это групповое понятие.В д-зе нет конкретной нозологической единицы.Представленный миокард ни о чём не свидетельствует.Толщина стенки левого желудочка (1,4см.) не соответствует массе сердца 600г.),если,конечно, это не идиопатическая дилатационная кардиомиопатия.Мелкозернистая поверхность почек-хронический гломерулонефрит.Тогда получается не гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия),а почечная артериальная гипертония.Анавризма брюшной аорты-этиология?Тромбы располагаются в ней,наверное,пристеночно.А так как Вы написали уже "отвалились" бы ноги.Спаечная болезнь-это кишечная непроходимость при спайках К.56.5.

Тема:отравление,примеры диагнозов.Сообщение №16.
Ув.оллегатор 1984.
1.Зачем в диагнозе писать про запах?
2.Какими морфологическими признаками докажите ОДН?Зачем при остр.алкогольном отравлении писать в осл.ОДН?
ОСН,ХСН,ОДН и т.д. - механизм умирания и это пишут только в клиническом д-зе в рубрике ОСЛ.,а мы должны вносить в СМД морфологические проявления этого понятия.Да и при алкогольном отравлении вообще не надо упоминать в д-зе,поскольку само отравление подразумевает под собой в том числе и первичную остановку дыхания.
3."Острое венозное полнокровие внутренних органов,жидкое состояние крови" представляют собой не осложнения острого алкогольного отравления,а проявления.На основании этих признаков ,наряду с другими,Вы диагностируете данное отравление.

Тема:пример описания колото-резаного ранения.Сообщение №1.
Ув.оллегатор 1984.
Про "без осаднения","без дополнительного надреза" не упоминал бы,поскольку этого нет.
Если был бы один край скошен,а др.подрыт - написал бы про это.
До сведения краёв раны указал бы форму и размеры.
Характер раны линейный,а форм много.

Уважаемые коллеги.
Тема "Здесь спорим" себя, потихоньку, изжила.
(Собственно, на этом этапе изживает себя и сам раздел форума).

Она громоздка, сложности к обращению обсуждаемого диагноза/заключения.
Жизнь, что говорится, показала - обсуждение в самой теме значительно проще, удобнее, продуктивнее.
Что бы обсудить предложенную формулировку достаточно кликнуть "Цитата" и в окошке ответа убрать из цитаты лишний текст. Сохранившаяся стрелка, при клике, сразу преадресует к обсуждаемому постингу. А если при клике еще и левый Shift удерживать бедете - обсуждаемый постинг откроется в новом окошке.

Вас понял.Спасибо.Конечно так лучше.
Придерживался "Правил данного форума".

Времена меняются и форум меняется вместе с ними ( Tempora mutantur et forum mutantur voscum ).