Рентгенограмма

Какие повреждения видны на этой фототаблице?

Похоже на перелом щитовидного хряща, но утверждать не берусь: качество изображений низкое.

1. Какое-нибудь заболевание могут оставлять следы похожие на перелом?
2. Отличается ли на рентгенограмме только-что произошедший перелом от перелома, который произошел трое суток назад, месяц, Рубец от зажившего перелома будет выглядеть так же как только-что произошедший перелом?
3. Как должна выглядеть линия перелома (ровная, ломанная, пилообразная, изгибы плавные или угловатые)?
3. Какими клиническими данными должен подтверждаться перелом щитовидного хряща?
4. Насколько объективна экспертиза без данных о лечении "потерпевшего"?
5. Я представлял на форуме в сентябре 2018 г. заключение судмедэксперта и мне писали, что по рентгенограмме определить перелом практически невозможно, а Вы по фототаблице предположили - прокомментируйте.

1. Нет.
2. Перелом, произошедший за трое суток по рентгенограмме не отличить от свежего. Месяц назад - отличия будут, но не факт, что снимок окажется такого хорошего качества, что они станут видны. (На изображениях, которые я вижу на экране это бы никак не различалось: сам по себе объект сложен для рентгеновского исследования, а его фотографирование и пересылка через интернет еще более ухудшает качество). Линия перелома на хряще может сохраниться всю жизнь (разумеется, на высококачественном снимке она будет отличаться от "свежего" перелома).
3. Не идеально ровная. Ход линии перелома зависит, в т.ч. от свойств самого хряща, а эти механические, прочностные свойства могут заметно варьировать: анатомически нормальный хрящ, более свойственный молодому возрасту, отличается от островчато или тотально оссифцированного хряща и т.д. В любом случае края "свежего" перелома имеют более "неровный" вид, чем сглаженные края перелома многонедельной-многолетней давности. Если есть возможность сопоставить два или более снимков (серий снимков), выполненных вскоре после травмы (в пределах первой недели или около того) и через несколько недель и/или месяцев, будет наблюдаться динамика: края отломков сгладятся, щель перелома станет завуалированной, частично прослеживаемой, в краях отломков появятся неравномерные изменения за счет очагов фиброза и оссификации.
4. Диапазон очень широк: от жалоб на умеренно выраженную болезненность до массивного отека мягких тканей шеи, мягкотканных структур гортани с угрожающими жизни признаками механической асфиксии от закрытия дыхательных путей отечными тканями. Вероятность появления угрозы для жизни положена в основу оценки перелома хрящей гортани как опасного для жизни повреждения (понятно, что не сам по себе перелом хряща смертельно опасен).
5. Для установления наличия перелома - достаточно только рентгенограмм. Разумеется, экспертиза будет более информативна при наличии всей медицинской документации, характеризующей посттравматический период.
6. Правильно писали. Стандартные рентгенограммы шейного отдела позвоночника практически не показывают хрящей шеи. Для такого исследования нужны специально и тщательно подобранные условия рентгеновского исследования. В абсолютном большинстве случаев в лечебных учреждениях этим "не заморачиваются". МРТ, КТ, УЗИ (убывание в плане информативности) лучше, чем "обычные" рентгенограммы шейного отдела позвоночника, рутинно выполняемые в больнице или поликлинике. (Идеальные условия для исследования хрящей гортани нам предоставляет труп - есть возможность непосредственно изучить их, в т.ч. с увеличением, проследить и проанализировать каждое повреждение, в т.ч. четко определить "старое" оно или "свежее").

Прошлая тема - здесь: http://www.sudmed.ru/index.php?showtopic=29370&hl=

А мне кажется там компрессионный 5-6-го, либо перенесенный в анамнезе.

Радомир, у меня возникает три вопроса:
1. Вы пишете, что достаточно только рентгенограмм, но считаете, что "...,Стандартные рентгенограммы шейного отдела позвоночника практически не показывают хрящей шеи..." Разве здесь нет противоречия.
2. С какой целью тогда в ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОИЗВОДСТВА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ закреплен пункт в котором написано "...Представленные на экспертизу медицинские документы должны содержать исчерпывающие данные об объеме причиненных повреждений и течении патологического процесса..."
3. Почему при таком широком диапозоне последствий перелома щитовидного хряща, данное повреждение однозначно относится к опасным.

1. Рентгенограммы бывают разные. В первую очередь это зависит от условий съемки. Обычная цель съемки области шеи - исследование состояния шейных позвонков. В таком случае мягкие и хрящевые ткани шеи - помеха для визуализации костных структур. Маскирующее влияние этой помехи устраняется соответствующими параметрами рентгеновского исследования. Рентгеновское исследование хрящей гортани - отдельная и не очень простая задача лучевой диагностики. Не стоящая "на потоке" в лечебных учреждениях. В Вашем случае такие рентгенограммы сделаны.
2. С целью обеспечения качественного выполнения судебно-медицинских экспертиз. В Вашем случае комплекс клинико-рентгенологических данных, отраженных в медицинской документации, содержит требуемые сведения. В объеме, достаточном для верификации медицинской сущности травмы.
3. Это надо спросить у авторов Приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008г. №194н. В части такой оценки их мнение представляется дискуссионным. Однако, на сегодняшний день нет нормы оценки таких повреждений, кроме установленной п.6.1.5 указанного документа.

Радомир, в моем случае рентгенограмма как раз сделана "на потоке" в лечебном учреждении.
Позже скину заключение, прошу прокомментировать.

Коллеги оч.добросовестно подошли к работе. Не поленились назначить и выполнить соответствующие рентгенограммы. Частенько ленятся это делать. Или делают МРТ.

Пока снимок, заключение надо сжимать. Сделаю позже.

Заключение и медицинские документы

"1. Рентгенограммы бывают разные...."
Радомир, правильно ли я Вас понял, что в зависимости от задачи применяют разные методики выполнения снимка. Подскажите есть ли нормативные документы регламентирующие параметры рентгеновского исследования в зависимости от стоящей задачи.

Поинтересуйтесь на сайте у рентгенологов. Наверняка, есть масса нормативно-правовых актов (начиная от приказов Минздрава и заканчивая приказами главврача конкретной больницы), регламентирующих работу рентгенологической службы, методические указания, информационные письма и т.п.

Уважаемые форумчане, выскажите пожалуйста свое мнение об:
1. Соответствии выводов экспертов медицинским документам.
2. Видно ли на снимках то, что написано в выводах.

Господа судмедэксперты, меня удивляет, что среди 50 человек, просмотревших материалы, не нашелся хотя бы один, который высказал бы свое мнение. Не могу понять с чем это связано. То ли с боязнью пойти против мнения комиссии судмедэкспертов, то ли со стыдом за своих коллег.
Между тем врач рентгенолог на суде сказал:
1. Снимок сделан для исследования костных структур шеи. Объясняется тем, что в центре снимка находится позвоночник, а не гортань. У рентгеновского аппарата два режима, один для исследования костных структур, второй для исследования мягких тканей.
2. На рентгеновском снимке не видно щитовидного хряща. Т.е. получается как в одном фильме. Ты суслика видишь. Нет. А он здесь есть.

Кстати процитирую выдержку из атласа Кишковского: "...На снимке шейных позвонков в боковой про-
екции хорошо видны тела шейных позвонков, межпозвоночные диски, межпозвоночные суставы, остистые отростки. Четко определяются соотношения зуба 1 1 шейного позвонка и передней дуги атланта {рис. 218). По снимку могут быть реконструированы передняя и задняя стенки позвоночного ка-
нала. Снимок дает возможность оценить форму и структуру тел шейных позвонков, состояние межпозвоночных дисков, выявить дегенеративно-дистрофические их поражения. Снимок информативен при переломах и переломовывихах шейного отдела позвоночника (рис. 219), воспалительных
изменениях и аномалиях развития.

1. Соотвествуют.
2. Не уверен. Надо исследовать сами снимки с участием эксперта-рентгенолога (-рентгенологов).

На представленных рентгенограммах щитовидный хрящ виден.

Если он сказал, что перелома щитовидного хряща нет: он исключен (при исследовании рентгеновского изображения щитовидного хряща его контуры не изменены, структура хряща не нарушена и т.д., т.е. доказано отсутствие перелома) или по данным снимкам невозможно достоверно оценить состояние структуры хряща (т.е. снимки непригодны для оценки наличия или отсутствия его перелома) - тогда появляется серьезнейшее основание к назначению повторной экспертизы (желательно - в другом экспертном учреждении). Если чего-то подобного не сказано, то его слова можно трактовать как "ну, надо же, как неожиданно хорошо снимки получились: мы лишь кости планировали посмотреть, а тут еще хрящи видны" (рентгеновская плотность хрящей отличается от таковой мягких тканей, т.е. антитеза "костный режим-мягкотканный режим" категорически не исключает визуализации хрящевой ткани (качество визуализации - вопрос отдельный: от плохого до неплохого).
Посоветуйтесь с рентгенологами. Если есть возможность - с оригиналами рентгенограмм (в цифровом виде, т.е. с переписанными в медучреждении из памяти компьютера рентгеновского аппарата или с сервера рентгенологического отделения/архива на диск или флеш-карту). Уверен, что качество оригинальных изображений значительно лучше, чем опубликованные здесь фотографии с пленок.

Другой вариант.

1. В медицинских документах нет ни слова про перелом. Эксперты утверждают, что перелом обнаружен во время осмотров.
2. Перелом визуализировали сами эксперты, их специальность врач-судмедэксперт.
3. Рентгенолог сказал: На снимке виден перстеневидный хрящ, щитовидного хряща не видно. Я так понимаю он должен находиться между перстеневидным хрящом и подъязычной костью. Мне сложно утверждать, но я ничего не вижу, кроме контуров гортани.. Если Вам не трудно нарисуйте его на снимке.

Рентгенолог сказал это, глядя на снимок. Не знаю цифровой это аппарат или нет, но снимок сделан на обычной рентгеновской пленке. Это не КТ.

Для такого вывода нужен рентгенолог. В составе экспертной комиссии. Это принципиально важный важный вывод. Который опирается исключительно на рентгенологическую симптоматику. Не уточнение второстепенных деталей и т.п.

Он специалист в вопросах рентгенодиагностики. Опровергнуть это может только другой рентгенолог (лучше - другие рентгенологи).
Пленка не "обычная". Аппарат цифровой. Как и сколько хранятся данные (помимо распечатки на пленке) можно узнать в медицинском учреждении, в котором выполнялась съемка.

В комиссии был рентгенолог? В первичном заключении эксперт где-то консультировал снимки. Согласен с коллегой, нужно показать снимки другому рентгенологу. Обращает внимание некоторое несоответствие клинической картины и достаточно опасной травмы, при которой кроме боли в горле, обычно бывает изменение или исчезновение голоса, нарушение дыхания, после получения травмы может быть потеря сознания. Не проведена ларингоскопия, при которой были бы видны достаточно серьёзные изменения в виде кровоизлияний и отека.

Рентгенолога в комиссии не было. Но врачи судмедэксперты на допросе в суде сказали, что у них есть высшее образование и этого вполне достаточно. Что касается несоответствия клинической картины, они сказали - очень сильно повезло, что отек не увеличился в размерах и вообще одной боли в горле достаточно для подтверждения повреждения хрящей гортани. Остальных симптомов может и не быть. В первичном заключении эксперт консультировал снимки сам.

Значит есть основания для повторной смэ с участием врача рентгенолога, так как нет сертификата рентгенолога. Сложноватый случай, чтоб с такой уверенностью сказать о наличии перелома хряща гортани, даже комиссии.

А

Значит есть основания для повторной смэ с участием врача рентгенолога, так как нет сертификата рентгенолога. Сложноватый случай, чтоб с такой уверенностью сказать о наличии перелома хряща гортани, даже комиссии.

У меня складывается впечатление, что суд так не считает. Он отклонил при назначении комиссионной экспертизы ходатайство о включении в ее состав врачей рентгенолога и лора. И отклонил ходатайство о некомпетентности экспертов в части визуализации перелома. Эксперты же заявляют, что еще сто раз бы подписали данное ими заключение.

Да.

Ответы на заданные вопросы даны.
Тема закрыта.