Диссекция внутренней сонной артерии.



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская экспертиза живых лиц
шахтер
Впервые столкнулся с такой патологией как "диссекция внутренней сонной артерии" прошу высказать свое мнение о связи с травмой пострадавшей и степенью тяжести телесных повреждений.
Со слов пострадавшей изветно что 01.01.2019г. в кафе получила удары рками по голове и шее. Почувствовала себя плохо 04.01.19г. Со слов правоохранителей на лечении в травматологическом отделении не находилась.
"По справке видно, что гр. Г, 1987г.р. постелила травм.пункт 04.01.19г. установлен диагноз: Ушиб мягких тканей головы. ЗЧМТ сотрясение головного мозга?
Из истории болезна №1 видно, что : 5.01.19 в 22.40 госпитализирована в неврологическое отделение с диагнозом: ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА . Д/ врач: Жалобы на слабость в левых конечностях, общую слабость, головокружение. Анамнез заболевания: Находилась на стац. лечении в травм. отделении по поводу травмы шеи. Сегодня резко «отнялась» левая сторона. После КТ, направлена в н.о. Анамнез жизни: живет в удовлетворительных условиях. Общее состояние сред ней степени тяжести, пасивное, вынужденное. Телосложение: нормостеническое. Температура тела: 36.8 С, Сатурация 28%, АД 125/70, ЧДД 20, ЧСС 92уд. Кожные покровы: бледно-розовая, Кожа сухая. Слизистая ротовой полости: розовая. Подкожно-жировая клетчатка умеренно. Лимфатические узлы: не пальпируються. Костно-суставной мышечный аппарат: без изменений. Сердечно-сосудистая система: тоны глухие, ритмичные. Шумы: нет. Границы ОСТ: в пределах возрастной нормы. Дыхательная система: одышка отсутствует. Перкуторный звук ясный, легочной. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. Грудная клетка б/болезненна. Пищеварительная система: Язык влажный, чистый. Живот не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. Послеоперационные рубцы нет. Симптом раздражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги, б/болезненна, мягкая, поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Перестальтика не нарушена. Дефекация 1 раз в сутки/неделю, безболезненная, кал оформленный, коричневого цвета без примеси слизи и крови. Мочевыделительная система: Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный. Мочеиспускание частое. Нервно-психический статус: без изменений. Диагноз: Тромбоз внутренней сонной артерии? КТ головного мозга, шеи без КУ № 156 от 05.01.19г. на имя гр.Г. Очагов патологической плотности в остальной паренхиме головного мозга и субтенториально не выявлено. Дифференцировка белого и серого вещества сохранена. Желудочки не расширены. Конвекситальные пространства не расширены. Субтенторально без особенностей. Глазницы без особенностей. Пневматизация сосцевидного отростка слева по смешаному типу с заполнением некоторых ячеек патологическим компонентом. Полиповидные утолщения слизистых обеих гайморовых пазух, плотностью до 30 ЕХ с цикличным контуром: слева в дне гайморовой пазухи. Высокоинтенсивный (пломбировочный) материал. Пневматизация остальных придаточных пазух носа удовлетворительная. На просматриваемых сканах шеи справа определяется повышение плотности субкраниальной внутренней сонной артерии- протяженностью до 32 мм (тромбоз?). Костно-деструктивных, травматических изменений не выявлено. Заключение: нельзя исключить тромбоз внутренней сонной артерии. Хронический левосторонний средний отит. Рекомендовано: МРТ ангиография головного мозга и шеи, консультация сосудистого хирурга, ЛОР. Врач-рентгенолог…. 6.01.19г. Невролог Жалобы на дифузную головную боль, отсутствие активных движений в левой руке и ноге. С анамнезом заболевания ознакомлена. В NS: возбуждена, на вопросы отвечает правильно по существу, инструкции выполняет правильно, язык медиально, активные движения в левых конечностях отсутствуют Сухожильные рефлексы торпидные с расширенных рефлексогенных зон, с-м Бабинского с 2х сторон. Менингиальных знаков нет. Чувствительных нарушений не показывает. Диагноз: ОНМК по ишемическому типу с глубоким левосторонним гемипарезом неуточненного генеза.Рек. КТ- томография. 6.02.19 Для дальнейшего лечения переведена с ГБ № 5 г. Н-ск для обследования и коррекции лечения.
Из истории болезни №2 Н-ской больницы « 06.01.19 г. в 17.00 час. Госпитализирована с диагнозом Инфаркт головного мозга ( 5.01.19 )в басейне правой СМА с левосторонним выраженным гемипарезом, вследствие острого тромбоза правой ВСА, диссекция правой ВСА. С-М Шерешевского –Тернера. 6.01.19 16.55 Деж. анестезиолог. Б-я доставлена СМП после КТ гол. мозга из ГБ № 1 с Ds: Ишемический инсульт с жалобами на гол. боли. Тошноту, слабость в лев. конечностях. Анамнез заб-я со слов б-й 1.01.19 г. была избита. 5.01.19 отметила ухудшение состояния- беспокояли головные боли, тошнота, рвота. Бригадой СМП доставлена в травм. Пункт ГКБ г. госпитализирована. Анамнез жизни- состоит на «Д» учете с Ds: С-м Шерешевского-Тернера. Об-но: состояние б-й средней степени тяжести. В сознании, контактна, ориентирована. Зрачки D=S. Кожные покровы и видимые слизистые физ. окраски. Отмечается асимметрия оскала слева, сглаживание левой носогубной складки, « парусение» левой щеки. Левосторонний гемипарез. Глотание и фонация не нарушены. Дыхание самостоятельное. ЧД-18 уд., сатурация-100 %. Аускультативно: везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 120/85 мм.рт.ст.Р-100 уд. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. 6.01-07.01.19г. 17.00-08.00 Деж. анестезиолог. За время наблюдения состояние б-й ср. степени тяжести, устойчивое. Сохраняются жалобы на головную боль, слабостьв левой половине тела. t тела 37.2 С. Кожные покровы и видимые слизистые физ. окраски, чистые. РВД и гемодинамика клинически компенсирована. ЧДД-20 уд, сатурация-100 %. Аускультативно: везикулярное дыхание, поверхностью легких, хрипов нет. АД 110/70 мм, Р-81уд. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный по всех отделах при пальпации.Перистальтика выслушивается. Диурез- 800 мл. Продолжает получать лечение. 07.01.19 8.00 Совм. Осмотр зав ОАИТ. деж. анестизиолог. Состояние больной средней степени тяжести. В сознании, доступна продуктивному контакту. Эмоционально лабильна. Предъявляет жалобы на общую слабость, головную боль. Левосторонний гемипарез. Отеков нет. T= 36.8 С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. ФВД и гемодинамика клинически компенсированы. АД=111/58 мм.рт.ст., ЧСС= 97 уд/мин, ЧДД= 19 в мин., сатурация=100%. Аускультативно: дыхание везикулярное, симметрично с обеих сторон. Тоны серца ритмичны, приглушены. Живот мягкий, б/б, перистальтика выслушивается. Мочеиспускание самостоятельное. Диурез достаточный. Питание per os. Терапия по листу ОАИТ. 08.01.19 8.00 Совм. Осмотр зав. ОАИТ. доц. Каф.. деж. анестезиолог. Состояние больной ближе к средней степени тяжести. Стабильное. В сознании, контактная, адекватная, эмоционально лабильная. Зрачки D=S. Левосторонний гемипарез. Жалобы на общую слабость, головную боль в затылочной области справа. Кожные покровы и видимые слизистые бледно розовые. t – N. ФВД и гемодинамика клинически компенсированы. Сатурация 96-100%. Аускультативно: дыхание везикулярное проводимо во всех отделах. Хрипов нет. АД 130/80 мм.рт.ст., Р-76 уд. Тони ритмичны, приглушены. Живот мягкий, перистальтика выслушивается. Питание per os. Мочеиспускание самостоятельное. Диурез достаточный. На КТ от 06.01.19 – КТ –признаки ишемического инсульта в БПСМП гемогенизия задней соединительной артерии справа. Терапия согласно листу назначений. Диагностическое отделение ( Мультиспиральная компьютерная томография) от 08.01.19 на гр.Г. Исследование затруднено за счет динамических артефактов. В лобно-теменной области правого полушария обнаруживается зона пониженной плотности, размерами –( 47х13х27мм)- (вероятно, ишемического характера). Дифференцировка серого и белого вещества сохранена. Срединные структуры без смещения. Базальные цистерны и борозды извилин умеренно выражены на всем протяжении. Полушария мозжечка без острой очаговой и инфильтративной патологии. Наблюдется гипотензия задней соединительной артерии справа. В костном окне острая травматическая патология не определяется. Пневматизация пирамид височных костей сохранена. Слуховые каналы свободлны. Отмечается кистозное образование в левой гайморовой пазухе, размерами- ( 21х22мм). Ретробульбарная клетчатка пределах нормы. Заключение: КТ- признаки ишемического инсульта в БПСМА. Гипогенезия задней соединительной артерии справа. Рекомендуется консультация невропатолога. Врач:... 8.01.19 УЗИ сосудов шеи Ход обеих ОСА относительно ровны. Ход обеих ВСА относительно ровны. КИМ не утолщены ( 0,6 мм), дифференсация по слоям сохранена. Кровоток по сонным артериям магистрального типа с обычными …Обе артерии обычного диаметра. Просвет вен свободен. Данных за патология сосудов шеи не выявлено. 09.01.18г. Ангиохирург - ДС (дуплексное сканирование): диссекция правой ВСА в 10-15 мм от устья с тромбозом артерии, который стенозирует просвет на 80-85%, дистальние ( интракраниально ) к/ток не лоцируется. ОСА и НСА интактны. Ds: Острый тромбоз правой ВСА. Диссекция правой ВСА. ОНМК в басейне правой СМА от 01.01.2019г. с левосторонним гемипарезом. Анти-фосфалипидный с-м? С-м MELAS? 9-10.01.2019 Деж. наблюд. деж. анес. Общее состояние ближе к средней степени тяжести, обусловлено данным заболеванием. Кожа и слизистые естественной окраски. В сознании, адекватна, D=S. Сохраняется левосторонний гемипарез. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичны. Живот мягкий, б/б. t – 36.9- 37 С, ЧДД- 16 уд, АД 130/70, сатурация-98%. Диурез 1л. 700. Стула не было. Лечение продолжается. 10.01.19 Больная прошла обследование: КТ, КТ ангиографию головного мозга, УЗДГ артерий шеи, осмотрена ангиохирургом, ангионеврологом. На фоне проведенного лечения состояние больной улучшилось. Наросла сила в левой руке, ноге. Уменьшился парез слева. Показатели гемодинамики стабильные. Выписана для дальнейшего лечения в н.о по м/жительства г.. диагноз: Инфаркт головного мозга ( 5.01.19 )в бассейне правой СМА с левосторонним выраженным гемипарезом, вследствие острого тромбоза правой ВСА, диссекция правой ВСА. С -М Шерешевского-Тернера…»
Из истории болезни № 3 видно «10.01.19 в 12.15 поступила в неврологическое отделение с диагнозом: ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА вследствие тромбоза ВСА. 10.01.19 г. Совместный осмотр с зав. отд. Жалобы: на общую слабость, снижение мышечной силы в левой руке и ноге. Больной себя считает с 01.01. 19, когда в результате драки получила удар в область шеи, через 4 дня появилась головная боль, тошнота. СП была доставлена в травм. Отд. г. затем переведена в н.о Н-ска с ДЗ: ОНМК, с 06.01.19 по настоящие время находилась на обследовании и лечении в г. Н-ске ГБ № 5 неврологического отделения. Соматический статус кожа и видимые слизистые обычной окраски, периферические л/у не увеличены. В легких без патологии. АД 120/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, б/б, в области левого предплечья отечность, болезненная при пальпации. NS Астенизирована, быстро истощаема, на вопросы отвечает по существу, критика снижена, движение глазных яблок в полном объеме, язык медиально, опущен левый угол рта, сухож. рефлексы с рук оживлены С больше Д, коленные высокие С больше Д, ахилловы Д=С. Сила в левых конечностях снижена до 3 балов. С-м Бабинского с 2х сторон. Менингиальных знаков нет. Чувств. нарушений не показывает. DS ОНМК по ишемическому типу, в басейне правой СМА с глубоким левосторонним гемипарезом вследствие тромбоза, диссекции лев. ВСА. 16.01.19 г. Окулист Среды в N. Гл. дно –дзн бледноваты, границы гл.-дзн четкие, резко сужены сосуды. DS: Ангиопатия ОИ.16.01.19 г. Улучшения после проведённой терапии не отмечает, удерживается слабость в левой руке, общая слабость. АД 130/80. Лечение продолжить. 21.01.19 Совмесный осмотр с зав. отд. За время проведенное в стационаре состояние улучшилось, головная боль регрессировала, соматически окрепла, наросла сила и объем движений в левой руке и ноге. Выписана на амбулаторное лечение у невролога по м/жительства.
Других мед.документов нет.


Медик
Ув.коллега.
Созданная Вами тема для этого раздела,а не для раздела "Обсуждение вопросов из КЦ".
Читайте внимательно.


andron15111987
Нет связи, не чем доказать, травма может спровоцировать её наряду и с другими факторами.


шахтер
Наконец то полиция предоставила первую истории болезни из травматологии, где уже указаны повреждения в области шеи. Можно, ли теперь связать травму с наступившими последствиями, и соотвественно какая степень тяжести? "...05.01.19 року 09 часов 00 минут поступила в травматологическое отделение по поводу ЗЧМТ, сотрясение головного мозга. С жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, общую слабость, шаткость при ходьбе. 01.01.19 была избита. Травма криминальная. Общее состояние: средней тяжести. Положение в кровати: активное. Строение тела: нормостеническое. Кожа: нормальная. Слизистые оболочки: розовые. Подкожная клетчатка развита: удовл. Отеков нет. частота дыхания 14 за мин. Грудная клетка принимает участие в акте дыхания. Подкожной эмфиземы нет. Перкуторный звук: ясный. Дыхание везикулярное, жесткое. Хрипы: нет. Органы кровообращения: пульс 74 за мин. А/Д 130\80 мм. рт. ст. Болезни органов кровообращения нет. тоны сердца чистые, громкие. Ритм сердца: правильный. Язык: влажный. Цвет: розовый. Живот: конфигурация нормальная, при пальпации мягкий. Боль при пальпации: нет. Желчный пузырь: безболезненный, не увеличенный. С-мы раздражения перитениума: нет. Мочевыделительная система: мочевыделение: нормальное. Почки не пальпируються. С-м Пастернацкого : нет с обеих сторон. Нервная система: болезни системы нет. Пациентка в сознании. Уровень сознания оглушение. Жалобы на головную боль, тошноту. Общую слабость, шаткость при ходьбе. Зрачки D=S, глазные щели D больше S. Парезов, параличей не выявлено. Полностью ориентирована. Диагноз: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга? Ушиб мягких тканей лобной обл. слева, шеи справа.
КТ головного мозга, шеи без КУ № 156 от 05.01.2019 г. Заключение: нельзя исключить тромбоз внутренней сонной артерии. Хронический левосторонний средний отит. Рекомендовано: МРТ ангиография головного мозга и шеи, консультация сосудистого хирурга. ЛОР.
05.01.19 Невропатолог Жалобы на головную боль, нарушение движений в шее. 01.01.19 получила травму (удар) головы. Обстоятельства травмы рассказать не может ( не хочет? Не помнит?) 04.01.19 выходила на работу, появилась головная боль справа. После солподеина боль уменьшилась. 05.01.19 утром появилась головная боль, тошнота. Днем около 13.00 начал проявляться гемипарез слева. В 16.00 выполнила СКТ головы данных за очаговые поражения ЦНС нет. На момент осмотра больная в сознании, в месте и времени ориентирована, на вопросы отвечает, по существу. Перестает отвечать, разговаривать при расспросах о механизме травмы. Сознание ясное, речь правильная. Зрачки D=S. Глазные щели S < Д. Сглаженность левой н/г складки. Язык девиргирует влево. Сила в левой руке 2 б., ноге 2-3 б. Сухожильные рефлексы S > D, коленные S>D высокие. Ахилловы S – положительные, Д- живые. Менингиальных знаков нет. На СКТ очаговых изменений нет. На шее справа п/к гематома, пастозность мягких тканей. Пульсация сонных артерий достаточна. Над аортой аускультируется систолический шум. Выводы: нельзя исключить расслаивающую аневризму сонной артерии с ишемией правой ВСА. Больная консультирована по телефону с сосудистым хирургом. Рекомендовано провести СКТ головы в динамике, КТ миография сосудов шеи с последующим определением тактики дальнейшего лечения. Диагноз заключительный клинический: ОНМК, тромбоз внутренней сонной артерии? Ушиб мягких тканей лобной обл, шеи справа


Радомир
Предъявляемая травма 01.01. Обращение за мед.помощью 05.01. Четверо суток ничего не беспокоило.
Кроме как на шее справа ничего нет: "ушиб мягких тканей лобной области" - диагностическое пустословие.
"Подкожная гематома и пастозность мягких тканей шеи справа" кроме невролога никем не наблюдалась. Цвет гематомы не описан. При КТ изменений мягких тканей этой области не описано (нет ничего?). Факт травмы шеи справа очень сомнителен.
Диссекция артерии может возникать по целому ряду причин, среди которых травма - далеко не на первом месте.
Рекомендовал бы следователю допросить невролога (видевшего "подкожную гематому") о её цвете. Допросить травматолога, выставившего диагноз: "Ушиб мягких тканей шеи справа", о том, что он конкретно там обнаружил либо диагноз выставлен исключительно на основании анамнеза и жалоб.
Посмотрите КТ вместе с хорошим рентгенологом: каково состояние мягких тканей шеи, есть ли отек, признаки кровоизлияния в мягкие ткани правой половины передней, передне-боковой поверхности шеи.



шахтер
Большое спасибо за отклики. Много конструктивных ответов. Но вопрос не в описании гематомы невропатологом, а в связи диссекции ВСА с травмой шеи. Еще раз спасибо.


Радомир
Цитата
вопрос не в описании гематомы невропатологом, а в связи диссекции ВСА с травмой шеи.

Первый вопрос - можно ли утверждать, что 01.01.2019г. была травма шеи. Сейчас это убедительно не доказано. Если это будет установлено, то лишь тогда имеет смысл второй вопрос - про возможную относимость диссекции ВСА к травме от 01.01.2019г. Иначе диссекция априори безотносительна к судебной экспертизе по конкретному УД.


Березовский
Просьба к топикстатеру - можно опубликовать скан ангиографии?


Русская версия Invision Power Board © 2001-2020 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!