Порядок действий/халатность медперсонала больницы

Коллеги,

Вопрос профессиональный и процессуальный одновременно.
Я forensic pathologist работающий в США. С Российской практикой знаком, но минимально.

Конректный случай: пациент 94 лет (ж), в России, участник ВОВ, попадает в больницу через скорую помощь две недели тому назад с обострением ХОБЛ и ХСН. A-fib. Пациента осавляют для наблюдения в изоляторе. COVID negative, риск контактов нет. Состояние стабильно тяжелое при поступлении. Ипратропиум и беклометазон небулайзеры стабилизириуют. Тропонин N.

На второй день, без надлежащего наблюдения младшего медперсонала, пациент идет в туалет, по возвращении падает и получает ЗЧМТ поскольку колеса на каталке (не кроватие) в изолягторе не зафиксированы и младший мед персонал просто отсутствует. Пациент на полу 4 часа. МСКТ без острой патологии, повторно через 12 час без отрицательной динамики. Интракраниальных гематом не выявлено. "Гематома в области правой теменной кости." На второй день после падения делирий, Глазго 9-10.

Выписана домой 4го августа, delirium, смерть наступила 7го августа.

По нашим стандартам - халатность больницы, приведшая к смерти пациента, безоговорчно. Даже доказывать не надо. А как у вас? Каков порядок действий? Заранее спасибо.

Оптимальный порядок: обращение к адвокату - обращение в СК - проверка по материалу - возбуждение УД и предварительное расследование - суд.
На адвокате можно сэкономить и составить заявление в СК самостоятельно.
Стандарты схожие, но вина, все-таки, подлежит доказыванию (в уголовном праве действует презумпция невиновности, в гражданском - невиновность доказывает ответчик).

Большое Вам спасибо. Я более-менее так и представлял, хотя в России очень давно не работаю (не потеряв при этом связь с коллегами и реалиями). Поскольку судебно-медицинское исследование трупа не производилось, то в доказательную базу может лечь только МСКТ и история болезни. Досадно, что теряем пациентов не по медицинским причинам.

т.е. причина смерти неизвестна. но вина больницы уже безоговорочна? Хорошие стандарты...По ним, так понимаю, любая гематома на голове ведет к смерти?

Нет, любая гематома не ведет к смерти. За такое куцее описаните КТ надо просто лишать лицензии (что у нас иногда и происходит).

Что же касается вины больницы, то падение пациента - безоговорчная вина организации. Если Вы работали с геронтологическими пациентами, то знаете, что даже сотрясение мозга легкой степени может оказаться для них жизнеугрожающин, и в данном случае падение привело к ЗЧМТ и смерти. Гематома мягких тканей всего лишь доказательство падения.

Очень простая причинно-следственная связь: пациент без каких либо неврологических симптомов и без их истории попадает в больницу, где получает ЗЧМТ по халатности персонала. Неврологические симптомы на лицо: делирий, горизонтальный нистагм, дизориентация, афазия, апраксия. Большого ума не надо, я бы выдал заключение на основе симтоматики и КТ, что имел место ушиб мозга/контузия с ярко выраюженными фокальными неврологическими симптомами, которая привела к вышеописанным последствиям и смерти пациента. Попросту говоря, если бы не упала, то была бы жива. Здесь и следственного комитета не надо (у нас, слава богу, его и нет). Сразу в суд. Просто по собственному опыту говорю, что 95% таких вопиющих случаев до суда не доходят. Больница пьтается найти мировое решение, поскольку судебный процесс (мало того, что заведомо проигранный) ещё и много стоит. Я помнимаю, что не во всех странах это так ряботает, поэтому и обрятился за советом.

Если труп не вскрывался, мы теперь не можем достоверно судить о причинах, по которым мы теряем пациентов. На МСКТ внутричерепную травму не видели. Кровоподтек (указанный как гематома) в теменной области - без вреда здоровью.
При таких исходных данных алгоритм Ваших дальнейших действий очень простой, по литературным классикам: "Плюньте на это дело! - Как плюнуть?! - Слюной..."

Deni, при всем уважении к Вам и Вашему опыту ... Прижизненные исследования являются достаточными в очень большом количестве случаев. Конечно, мне бы хотелось установить причину смерти после исследования своими руками и глазами, но всё же мы можем полагаться на результаты инструментальных исследований, анамнез и течение заболевания в пост-травматический период. По крайней мере у нас эти документы являются достаточными доказательствами. И ни при каких обстоятельствах я ни в одном заключении не напишу, что extracranial/soft tissue hematoma определенно не причинила вреда здоровью. Это было бы халатностью с моей стороны: любая head injury с потерей сознания и последствиями, такими как Glasgo scale 9-10 явлаются эквивалентом того, что в России называется "причинениям тяжкого вреда здоровью." Но если в России надо действовать "по литературным классикам", я понимаю. Я буду более подготовлен и займусь поиском адвокатов, которые с русскими классиками хорошо знакомы Или просто высокопоставленных чиновников. Не тот случай, чтобы спускать это без последствий.

Ваше право... Но учитывайте, что там Вам не здесь. Желаете потратить впустую деньги и нервы - Welcome to Russia!

Вот за это - большое спасибо! Именно то, что я хотел узнать. По професиональмым критериям, мне установить причинно-следственные связи не доставит труда. Но споецифика России - другое дело. Признателен Вам за честный сответ.

Коллега Deni прав (см. п. 9 приложения к Приказу МИнздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 г. № 194н).
Разумеется, это про гематому (или кровоподтек), которая "сама по себе", без сопутствующих интракраниальных повреждений.

Представим на пару минут меня в роли Вашего процессуального оппонента. Я утверждаю, что эпизод расстройства сознания обусловлен транзиторной ишемической атакой, а смерть (через трое суток после выписки из стационара) произошла от инсульта. В рамках представленной Вами информации всерьез оппонировать мне у Вас не получится. Не примите написанное мной за глумление или приглашение к спору. Наличие и характер травмы головы нуждается в доказательном установлении. В суде аргумент "мне так кажется" - не основание для приговора.
Имеет смысл озаботится приличным адвокатом: судится с больницей несколько сложнее, чем с люмпеном.
Далее, заявление в СК, сотрудник которого, в рамках доследственной проверки, направляет все медицинские документы на судебно-медицинскую экспертизу. По её результату - процессуальное решение о возбуждении дела и т.п.
Кроме того, предварительно, во внесудебном порядке, материалы можно проконсультировать у соответствующих специалистов. Законный представитель умершей вправе ознакомится с её медицинской документацией, получить её копию, в т.ч. для консультации с другими врачами. Нужно исследовать цифровую запись обеих КТ у хорошего рентгенолога и проанализировать зафиксированную в медицинских документах неврологическую симптоматику и её динамику.
Полагаю, что после этого будет доказательно верифицировано наличие или отсутствие причинно-следственной связи между ударом головой (с точкой приложения в проекции гематомы) и наступлением смерти.

Полностью согласен.

Большое спасибо, Радомир. Разделяю Ваш подход и логику, этим и займусь. Спасибо за ссылки на документы. С ними я, конечно, не знаком. У нас практически нет законов или их интерпретаций, регулирующих заключения врачей и СМЭ, поеэтому я и обратился на форум в России. Наши суды полагаются на мнение экспертов и совокупносгь фактов ("common sense" или попросту здравый смысл). Если я - признанный эксперт и предоставляю своё мнение, его досаточно без каких-либо указов. Конечно, его можюно оспорить (но пока все мои исследования всегда выдерживали самые серьёзные натиски оппонентов).

Отдельное спасибо организаторам и модераторам этого форума. Я узнал много ингересного из него. Слежу уже лет десять. Просто не было повода поучаствовать в обсуждении.

Соглашусь с коллегами: 1) причина смерти не установлена; о возможной причине можно рассуждать сколь угодно, но для нашего суда это не повод приходить к решению, ему нужна конкретика, которой в данном случае нет. 2) наличие травмы может подтверждаться морфологически только подкожной гематомой, которая сама по себе причиной смерти не является, и установление механизма ее образования требует более детального ее изучения ; судя по информации- КТ не дало хоть каких-нибудь признаков травмы головного мозга (естественно для "порядку", диск с КТ лучше пересмотреть для более детального понимания).
Соответственно тяжесть вреда здоровью, исходя из представленной нам морфологии, -по гематоме- без вреда здоровью.

Вопросов больше, чем ответов. Через сколько дней после падения и в каком состоянии выписана, по каким причинам не могла подняться с пола (потеря сознания или иное), откуда информация про 4 часа, что вы вкладываете в понятие "делирий", наличие сопутствующих заболеваний... Вопросы риторические, отвечать не обязательно. И не скидывайте со счетов возраст. В 94 года умирают не только в России и без подкожных гематом на голове.

это у нас...в странах победившей демократии , видимо. "джентльмену верят на слово" -

у нас же потребуют доказательств- а точно ли упал здоровый, при падении получив ЧМТ. а не случился инсульт тяжелый- и уже из-за инсульта упал?"Какие ваши доказательства?" как говорил в древнем голливудском фильме актер. играющий русского мафиози будущему губернатору Калифорнии)))
Вот чтобы не возникали такие вопросы. у нас и вскрывают почти всех- было бы вскрытие- все ясно было бы ...наверное ...

Спасибо, ответить на некоторые вопросы могу. Согласен с Вами, S-Lavina, что они отчасти риторические. Также согласен, что в таком возрасте умирают везде. Вопрос в обстоятельствах смерти и качестве оказанной (или неоказанной) медицинской помощи. Имея за плечами более двадцати лет практики и две степени доктора наук, хотя и не из России (ни в коем случае не примите это за "бряцание регалиями," просто привожу эту информацию для контекста), я примерно представляю, каким бы было моё заключение и почему его оспорить было бы сложно. Это более профессиональный разговор, чем в "Консультационном разделе" форума, просто у меня нет доступа к нему. Я также признаю, что я мало знаком со спецификой работы в России и поэтому полагаюсь на мнение опытных профессионалов, которые ответили мне здесь. Спасибо, я признателен за такую возможность общаться с коллегами. Безусловно, полная история болезни и все исследовсания в цифровом формате будут получены. Теперь по существу. Извините, если где-то вышло коряво, я не очень хорошо знаком с устоявшейся терминологией на русском языке.
Нейрологигесчкой патологии в истории нет, нейролгоческих дефицитов/симптомов ранее не наблюдалось. О падении рассказала сама, позвонила по мобильному телефону родственникам, не могла докричаться до медперсонала. Потеря сознания, вероятно, была: "я вернулась из туалета, проснулась на полу." Данных за ретроградную или антероградную амнезии нет. До больницы дозвонились родственники, что само по себе было сложным делом. Опубликованные телефоны не отвечали.
Через 4 ч 45 мин после падения появился медперсонал, переложили в кровать. Объективно: сознание ясное. Ушиб ноги и грудной клетки справа. Ушиб и гематома в теменной и височной области справа. На МСКТ через 6 часов после падения "без костно-деструктивных изменений, гематома правой теменной области" (заключение этого КТ на руки родственникам не выдали; сказали "видимо, затерялось"). Вышеуказанное описание из истории болезни со слов медицинской сестры, по просьбе знакомого врача (не лечащего). Во время звонка пациент раговаривала абсолютно нормальным голосом, сказала что "ударилась головой о тумбочку, когда садилась на каталку, у неё колеса поехали." На ЭКГ патологических ритмов не выявлено, без изменений с предыдущими ЭКГ. Эхо-КГ без динамики.
Примерно через 8 часов после падения резкое ухудшение, афазия, сопор, не ярко выраженный горизонтальный нистагм. Консультация нейролога (наверное, в России это невропатолог), Glasgow 9-10. Заключение родственникам не выдано. Повотрная МСКТ через 14 часов после первой. Заключение "без отрицательной динамики."
Кокнкретная медикаментозная терапия пока мне неизвестна, но знаю что Xarelto 20 mg q.d. P.O. отменен не был. У нас это считается грубым нарушением standards of care. Пожилых пациентов с пониженным CrCl (меньше 50 мL/min) мы ведём максимум на 10 мг. Даже при подозрении на ЧМТ, обязательная отмена любых антиаггрегантов, если только нет жизненных показаний и только с титрацией и контролем коагуляционного статуса пациента каждые 6-12 часов (in the clinical judgment of attending physician).
В требованиях родсвенников провести МСКТ головного мозга через 24ч, 48ч, и перед выпиской отказано.
Выписана домой на 8й день после падения. AD, RR, HR, ECG в норме или без отрицательной динамики. Пальце-носовая проба: атаксия. Сознание спутанное, речь замедленная. Короткие периоды, до 1 часа, ясного сознания. Родных в это время узнает. Ночью моторное возбуждение, сознание спутанное, аудио и визуальные галлюцианции. Утром сознание ясное, остаётся ясным весь день. Родных узнает. Речь замедленна, но адекватна. На вопросы отвечает. Помнит всё, что произошло в больнице до момента падения и второго КТ. В постели поднимается сама, садится. Походка неуверенная, но может передвигаться с поддержкой. К вечеру чрезвычайная моторная ажитация. Аудиторные и визуальные галлюцинации. AD, RR, HR N. Глотательный рефлекс N. Мочеотделение N.
На утро сознание спутанное. Сопор. Смерть наступила вечером.
Сопутствующие заболевания ХОБЛ, ХСН. Медикаментозно компенсированы.

Вашу мысль понимаю. Имеющуюся информацию озвучил в ответе выше, так что этот конкретный вариант исключён. Конечно, могут быть подобные похожие вопросы, какими бы абсурдными они ни казались. Это очвидно. Я о юридической стороне дела в России не говорю, в этой области я профессионально не подготовлен. Вопрос простой, безотносительно халатности и методов диагностики/лечения: привело ли падение и ЗЧМТ к ухудшению состояния пациента, верной ли была тактика диагностики и лечения, и могли ли вышеуказанные повлиять на жизненные функции пациента? В гражданско-правовом поле защите больницы придется очень долго и скрупулезно работать, чтобы доказать свою невиновность. У меня нет никакой финансовой заинтресованности в данной ситуации, но даже с непрофессиональной точки зрения, многие аспекты настораживают и удивляют, по крайней мере меня.

непонятно- почему не вскрыли-то? У нас в регионе подобный умерший пошел бы на вскрытие с вероятностью 99%

Этого я не знаю. Из-за возраста? Из-за возражений родственников? Это только догадки. Полиция выписала справку об отсутствии признаков насильственной смерти, поликлиника выдала медицинское свидетельство о смерти.

Как раз наоборот, вопрос очень сложный - установить прямую причинно-следственную связь не доказанной ничем ЗЧМТ с наступлением смерти, без проведения вскрытия. При том, что вся симптоматика с вашего описания - вполне может укладываться в нетравматические причины. Долго и скрупулезно работать придется не защите больницы, а обвинению.

Вот видите, теряю навыки родного языка, перевожу За Ваше мненине признателен, Асмодей, спасибо, что ответили.
Имел ввиду, что вопорсы должны быть поставлены просто. Ответитиь, конечно, будет значительно сложнее. Здесь Вы абсолютно правы.

Но объективно, оставляя в стороне юридические и правовые стандарты, в общем контексте всего произошедшего моё заключение на правильно поставленные вопросы было бы сложно оспорить. Нетравматические причины, конечно, потенциально возможны. Но настолько маловероятны, что потеть придётся защите больницы (плюс ведь есть надзорные органы, уголовное право и гражданское - с очень разными стандартами и целями). Интуиция - великое дело, а наше ремесло - не точная наука. Говорю это к тому, что интуиция, вкупе с опытом, не пустой звук. Падение и травма, произошедшее по вине больницы, внесли свой вклад в смерть пациента. Что касается симптоматики, её очень сложно объяснить другими факторами. Почти классика.

Исходя из алгоритма действий в такой ситуации- скорее всего это инициатива родственников, сославшихся на установленный диагноз и возраст, потому что обычно такие трупы все направляются на исследование.

чисто из любопытства: какой регион?

представил, как я такое говорю проверяющим или СК

Согласен, конечно, с Вами, Джек. Но ведь обосновать-то можно, о клинике повторяться не буду. Интуиция - это для нас, не для следователя или адвокатов защиты; а то, что дело здесь нечисто - так уж мне показалось, по совокупоности обстоятельств, по собственным наблюдениям и по клинике. Похоже, подозрения эти не совсем безосновательны. Только что мне по дружбе зачитали "затерявшееся" заключение первого КТ. "В области височно-теменной доли справа наблюдается гиперденсная зона серповидной формы, неоднородная, плотностью 45-57 ед HU, размерами до 4х9-10 мм." Получат файлы, посмотрю сам "для порядку." Если описание верное, так это острая фаза развивающейся СДГ. Безусловно, небольшая, я бы прикинул 15-20 см3 максимум, без смещения срединных структур. Но с какой бы стороны не смотреть, терапия антиаггрегантами да и дозировка при известном нарушении клиренса креатинина никак не укладывается в лечение больного с такой патологией или подозрением на оную.

Вот в этом и проблема, согласно закону, пока они "возможны", нельзя признать врача или медицинскую организацию виновной. В этом и суть следствия, проведения комиссионных экспертиз - доказать одно, исключить другое. Но без вскрытия это практически невозможно. Читали про эксперимент Шредингера с котом? Здесь аналогичная ситуация - суперпозиция, вывести из которой могло только вскрытие. Кот еще может быть жив, а Вы ему уже гроб сколотили.

Мысль Ваша мне понятна. О коте Шредингера что-то когда-то слышал Красивая аналогия, но не очень применима к данной ситуации. Не буду уходить от основной темы и детально объяснять почему, но наша с вами наука очень далека от дискретных, четко определенных состояний. Она никогда не была и не будет точной; доказательства зачастую основаны на вероятности, а не на абсолютной определенности (не всегда конечно, четкие граничные состояния - голова отрезана, смерть наступила - не рассматирваем). Закон (в идеальных случаях) абсолютов тоже не требует. Иногда можно судить о состоянии кота не открывая ящик: времени то больше, чем один час. Так что, уважаемый Асмодей, боюсь, что с котом Вы выступили в роли Канта с "шестым доказательством."

Оффтоп: время в данном случае не играет никакой роли, потому что в каждый отдельно взятый час вероятность все та же - 50/50.
По теме: мы с вами мыслим, и, соответственно, дискутируем в разных плоскостях. Я вам говорю свое мнение с точки зрения российских реалий. Вы, как я понял, очень опираетесь на свой западный опыт:
1. Закон в России требует фактов (абсолютов, как вы выразились), а не вероятностей.
2. Большинству российских судей на закон плевать.
3. Закон по вашему случаю требует наличия прямой ПСС между ЗЧМТ (которой, вполне возможно, и не было) и наступлением смерти. Установить такую ПСС только на основании изучения медицинских документов (с приведенными вами выше данными) - задача, на мой взгляд, неразрешимая, и главное - недопустимая/незаконная.
4. На деле - многие судьи обвиняют врачей вопреки результатам комиссионных СМЭ, на основании воображаемых ими косвенных ПСС.
5. В вашем случае установление ПСС встает на второй план, так как даже наличие ЗЧМТ ничем не подтверждено. Дозировки антиагрегантов станут хоть сколько-нибудь значимым фактом только после доказательства наличия ЗЧМТ. Поэтому мне видится, что даже до суда дело не дойдет, закроют за неимением состава преступления.

угу.. Вот ведь - вроде и взаимоисключающие параграфы, а так оно и есть. и никого из россиян это "взаимоисключение" не удивляет

Вот и мне показалось, что пункты 2 и 4 как бы исключают, или придают меньше веса пункту 1. Значит, так оно на практике и случается. Это полезно знать.