Врачебные ошибки: причины, анализ и предупреждение

ГЭОТАР-медиа в 2020 году выпустило монографию: «Врачебные ошибки: причины, анализ и предупреждение», автор Махамбетчин М.М.

Ниже тезисно приводится квинтэссенция монографии.

… Продуманная организация и выполнение элементарных правил оказания медицинской помощи с целью предотвращения врачебных ошибок на сегодня важнее, чем создание высококачественных препаратов и развитие передовых технологий (Президент Европейского форума 2008 г. по вопросам здравоохранения Г. Лайнер)

Реже ошибаются опытные, но опыт во многом формируется на анализе и обучении на ошибках

В основе формирования профессионального опыта врача лежат:
1.Регулярная целенаправленная деятельность в профессии
2.Заимствование и освоение лучших и эффективных навыков и умений по специальности
3. Контроль результатов своей работы с анализом причин и механизмов, приведших к нежелательным исходам.

Чем больше врач знает причин и механизмов нежелательных исходов, тем выше его профессиональный опыт

Ошибка врача только одна из многих причин негативного исхода, при этом любая причина устанавливается теми же путями, что и ошибка. Опасения уличения в ошибке часто нарушает путь установления других причин негативного исхода.

Чтобы ошибка стала профессиональным, а не оставалась просто негативным опытом, необходимы четыре шага:
1.констатация ошибки
2. признание ошибки
3. желание понять причину случившегося
4. анализ ошибки до причин и механизмов ее возникновения
Решающим – главным является четвертый шаг, но он невозможен без первых трех

Отождествление врачебной ошибки с виновным и наказуемым проступком делает объективное обсуждение неблагоприятных результатов, весьма трудным и подчас невозможным
Прежние квалифицированные кадры сменяются новыми, ограниченными в неотъемлемом условии обретения профессионального опыта - объективном анализе неблагоприятных результатов лечения…

Порочный круг
Не анализированные ошибки повторяются, грубеют, навыки анализа и предупреждения ошибок не развиваются. Общество вынуждено реагировать на это ужесточением мер наказания и порицания за ошибки с целью снижения их количества. Ужесточение мер способствует большему сопротивлению со стороны врачей к выявлению и констатации ошибок. Чем больше такого сопротивления, тем меньше анализируются ошибки, так замыкается порочный круг.
Результат
Чем строже юридически спрашивают с врачей за ошибки, тем сложнее работать врачу, тем менее защищены как врачи от предвзятого отношения к их ошибкам, так и больные от повышения риска столкнуться с не анализированными, повторяющимися ошибками врачей.

Проблема врачебных ошибок начинается с отсутствия систематизированных знаний по проблеме. Нет систематизированных знаний («Теории ошибок врачей») поэтому сложно изучать и понять проблему, а значит невозможно ее контролировать.

«Теория ошибок врачей» заслуживает статуса отдельного раздела науки, потому что она является обширной областью знаний на стыке четырех дисциплин: медицины, психологии, юриспруденции и философии. Одним из центральных предметов ее изучения является механизм мышления, который во многом остается загадкой для науки. Отсутствие теории ошибок врачей не позволяет врачам прийти к единой позиции в проблеме ошибок, аргументировано противостоять субъективному отношению журналистов и юристов к ошибкам в медицине.

Решение любой проблемы начинается с ее понимания. Понять проблему - значит добраться до ее противоречий

Главное противоречие проблемы ошибок врачей – это жизненная необходимость анализа ошибок и обучения на них (как в авиации считывания черного ящика и работа с полученной информацией) и невозможность — это делать. Невозможность в силу предвзятого отношения общества к ошибкам врачей. Сердцевиной «Теории ошибок врачей» является анализ причин этого противоречия.

Каркасом «Теория ошибок врачей» является позиция в отношении этой проблемы ряда выдающихся врачей - ученых России, СССР, Германии, Франции, США.

В СССР многие десятилетия существовало не афишируемое (скрытое) противоречие двух школ. Одна считала врачебные ошибки невиновным деянием, другая – виновным деянием. Обе школы на фоне системы социалистических ценностей сыграли большую роль в контроле проблемы ошибок. Однако сегодня в развивающемся гражданском обществе противоположная позиция двух школ больше создает неопределенность во врачебной среде, неопределенность, которой воспользовались журналисты и юристы в пользу доминирования позиции второй школы, определяя врачебную ошибку априори виновным деянием.

В «Теории ошибок врачей» много принципиальных моментов, но самые главные из них следующие:
1. Деление ошибок врачей на «невиновные» и «виновные»
2. Деление чувства вины, которое может испытывать допустивший ошибку врач, на три вида, что позволяет говорить в проблеме ошибок на одном языке.
Первое и второе дает возможность не отрицать фактическую ошибку, а отрицать ее виновность в юридическом поле.

Признание ошибки далеко не всегда является: признанием виновности в юридическом поле, признанием некомпетентности, профессиональной несостоятельности. Чаще всего это признание недостаточности опыта по данному конкретному случаю.
Недостаточность опыта и знаний по тому или иному варианту течения патологии не является чем- то постыдным или виновным, опыта может не хватить и высококвалифицированному врачу со стажем, если он впервые в жизни столкнулся с определенными особенностями течения той или иной патологии. Поэтому врач учиться всю жизнь.

Отсутствие признания и анализа ошибок ведет к тому, что опыт недостаточно развивается с ростом стажа и все больше происходит ошибок из-за недопустимых для данного стажа работы незнаний. За такие ошибки уже стыдно, за них могут наказать, их сложнее признать и порочный круг (ошибка, ее сокрытие, ее повторение) замыкается.

ВОЗ ставит цель - снижение количества ошибок до 9%. Это трудно достижимый уровень, путь к нему лежит ч/з анализ ошибок, страхование от ошибок и качественные, клинические протокола, облегчающие работу врача. Анализу ошибок в первую очередь будет способствовать страхование от профессиональных рисков, а также изучение и понимание «Теории ошибок врачей», способствующей изменению отношения к ошибкам, прежде всего самих врачей.

Вариант «Теории ошибок врачей», изложенный в данной монографии, в отдельных аспектах будет воспринят врачами по-разному. Хотелось бы конструктивного обсуждения. Без изучения проблемы ошибок и обсуждения ее во врачебной среде невозможно прийти к единой позиции среди врачей. Единой позиции, которая необходима для нашей же защиты от несправедливого отношения к ошибкам врачей общества, несведущего в этой проблеме.

Любой вариант обсуждения ошибок упирается в уголовный кодекс и следственный комитет. Как только государство признает право врача на "ошибку" и переведёт эту "ошибку" из уголовной плоскости в систему профессиональных рисков и их страхования, вот тогда всё и сдвинется с мёртвой точки.

Западная медицина давно пошла по пути страхования профессиональных рисков, и нам необходим этот прогрессивный шаг.
Проект страхования профрисков в РФ был разработан еще в 2010 году. Но по каким то причинам его не реализуют. Одна из причин, по-моему, большое количество ошибок, страхование которых не подьемна для страх.компаний.
Проблема ошибок сложная и несмотря на давнюю историю страхования профрисков, проблема ошибок на западе остается актуальной.

Проблема в том, что на этом нельзя будет "навариться". Это вам не ОСАГО, где можно под благовидным предлогом не заплатить...., поэтому ни одна страховая компания за это не возьмётся.

Профессиональные риски должны, теоретически, быть в рамках ОМС по "фиксированным тарифам". Если честно, не представляю как это будет на практике.

Плюс ко всему необходимо в это "уравнение" включить кафедры медицинских университетов (в том числе последипломной подготовки), которые благодаря стараниям младореформаторов полностью разгромлены и не способны хоть како-то анализировать ошибки, встречающиеся у практикующих врачей и предупреждать о них студентов и ординаторов (и практикующих врачей, приехавших на повышение квалификации). А система, введённая господином Рошалем в виде "непрерывного медицинского образования", только забьёт последний гвоздь в гроб последипломного обучения. Всё придёт к системе "вы нам деньги, а мы вам ЕТИКи"...

Дык, собственно, уже...

Авторский труд, судя по предыдущим темам и настоящим тезисам, нужный и обстоятельный. Изучу с интересом.
С тезисами согласен.

В моем понимании страховые компании на западе на этом зарабатывают, потому что врачи могут из своей зарплаты хорошо им отчислять. При наших зарплатах такие отчисления невозможны. + страховых случаев будет много...

А в чем слабые места "непрерывного медицинского образования"? И что такое ЕТИКи?

Надеюсь на конструктивную критику и плодотворное обсуждение

Про систему непрерывного медицинского образования можно прочитать здесь:
https://medznanie.ru/article/nmo/nmo-dlya-v...tnye-250-ballov

Идея такая: эта система хорошо работает в Голландии, а давайте и мы так же у себя сделаем...

Но Россия, с её особенностями, не Голландия. Гладко было на бумаге, да забыли про овраги. Например, раз в полгода, теоретически, врач должен участвовать в семинаре-конференции. В Подмосковье, скажем, сели на электричку - приехали в белокаменную, послушали умных людей, набрали 14 кредитов и поехали обратно домой. А как быть в Якутии, на Чукоте, Камчатском крае, Крайнем Севере, где рейсы отменяются день через день из-за непогоды и интернет работает так-себе...? Педиатр, которая сидит на приёме и бегает по участку, когда будет этот портфолио собирать...? в своё личное время, и свои кровные за это платить?

А 1 января то уже на носу, у кого-то в январе закончатся сертификаты, каким образом люди с 2021 г будут их обновлять очень большой вопрос. Насколько я понял, минздрав так и не удосужился утвердить приказ, в котором можно было бы получать последипломное обучение на выбор двумя способами - через НМО и традиционно, как было раньше.

Про "овраги" Вы правы. К ним можно добавить еще и нашу сознательность. Я не раз был свидетелем покупки сертификата о присутствии на конференции, естественно без посещения конференции. А так же никто не гарантирует, что присутствие на конференции человека обеспечивает его вовлечение в обучение. Регулярное обучение на неформальных объективных патолого- или клиникоантомических конференциях о своих больных гораздо эффективнее пассивного усвоения теории в полгода один раз.

Уровень экономического развития, зарплата врачей и их сегодняшнее положение вынуждает экономить и упрощать, там где это возможно...

Принимающие решение не задумываются, что многие западные прогрессивные элементы, особенно связанные с ментальностью, должны зреть определенное время, чтобы начать реально работать. В Голландии к такому способу повышения квалификации шли, возможно сотни лет непрерывного естественного развития. А у нас за 100 лет две революции с диаметрально противоположными ценностями...

Освоение новых технологий (оборудование, гаджеты и т.д.) нельзя сравнивать с освоением новых отношений, которые при простоте исполнения основываются на сложных мировозренческих позициях и реальных возможностях исполнителей...