Какой перелом называется открытым?



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская экспертиза живых лиц
Severina
Что называется открытым переломом с судебно-медицинской точки зрения.

1) Любое повреждение кожи (даже небольшая ссадина) в проекции перелома (так трактуют травматологи и такое определение нашла в учебнике СМЭ).
2) Рана в проекции перелома , проходит через все слои кожи, но мышечную фасцию и саму мышцу не задевает.
3) Место перелома, через раневой канал непосредственно сообщается с внешней средой (на таком определении настаивает мой шеф).

Нигде в руководствах не нашла подробной трактовки этого вопроса, наоборот ещё больше запуталась.


myt
Это не вопрос науки, это вопрос веры smile.gif . Кто (или чей методсовет) в какую формулировку верит, тот такой и пользуется.


арнольдарчебазов
Цитата(Severina @ 10.07.2006 - 23:31)

Что называется открытым переломом с судебно-медицинской точки зрения.

1) Любое повреждение кожи (даже небольшая ссадина) в проекции перелома (так трактуют травматологи и такое определение нашла в учебнике СМЭ).
2) Рана в проекции перелома , проходит через все слои кожи, но мышечную фасцию и саму мышцу не задевает.
3) Место перелома, через раневой канал непосредственно сообщается с внешней средой (на таком определении настаивает мой шеф).

Нигде в руководствах не нашла подробной трактовки этого вопроса, наоборот ещё больше запуталась.

Меня,корифеи учили по п.№3.Все просто и понятно.Могу запутать ещё больше: рана на коже по передней поверхности голени (не важно какой уровень) через все слои,неполный перелом(трещина)кости; косые огнестрельные;(имеется ввиду - пулевые, и ещё слепые); вколоченные переломы с разрывом кожи в другом месте, и т.д.


FILIN
Уважаемая Severina.
И не ищите ( т.е. ищите, конечно, но наверняка не найдете).
Даже у травматологов разных школ разные критерии "открытости" перелома.

Те Бюро, которые я знаю, придерживаются 3-го варианта.

Обоснование следующее:
опасность для жизни открытого перелома длинной трубчатой кости основывается на
- возможности обильного наружного кровотечения;
- инфицированием самой сломанной кости с последующим нарушением процесса заживления перелома и формированием ложного сустава;
- частым нагноением в области самого перелома с последующим развитием остеомиелита.

Эти осложнения наиболее часто встречаются и наиболее резко бывают выражены когда имеется непосредственное сообщение перелома с внешней средой.


Alexandr
Естественно перелом должен сообщатся с окружаюшей средой - этим и обуславливается более плохой прогноз открытых переломов (инфицирование). Открытый перелом не обязательно бывает при наличии раны, перелом воздухоносных костей черепа также является открытым.
Кстати механиз образования ушибов мозга при открытых и закрытых черепно-мозговых травмах разный, а именно при открытых переломах костей черепа не задействуется кавитационный механизм образования ушибов головного мозга.


myt
Похожее обсуждалось здесь.

В большинстве травматологических источников перелом считается открытым при наличии раны на том же уровне. Сообщение перелома с внешней средой не обязательно.

Другое определение - "открытым называется перелом костей, сообщающийся через рану с внешней средой". С. С. Ткаченко "Военная травматология и ортопедия" Издательство: ВМА им С.М.Кирова
Год издания: 1977


Andrey
В англоязычной литературе в отношении открытых переломов (open fracture) тоже особого единства не наблюдается.

Часть определений соответствуют 3-му варианту.

Как правило же указывается на непосредственную связь между переломом и повреждением кожи.
Medical Subject Headings, 2006_2006_02_06
"Fractures in which there is an external wound communicating with the break of the bone."

Часть определений весьма "неопределенны". Например известная Gustillo Classification:
http://www.wheelessonline.com/ortho/gustil...pen_tibial_frxs


Печкуренко
По моему был какой то приказ Плаксина В.О., или методичка, в которой указывалось на третий вариант уважаемой Северины, но по моему еще было указание на деформацию оси конечности.Где то на работе у меня это есть. Где не помню. Но москвичи должны знать. Что-то такое "... полость перелома сообщается с внешней средой через рану мягких тканей, и имеется деформация конечности..." Сегодня например. Диагноз: Открытый перелом правой большеберцобой кости. В медкарте описание перелома наружного мышелка без смещения отломков и описание раны голени, не глубокой, на наружной поверхности её. Естественно отверг, сослался на третий вариант, дал средний вред здоровью


FILIN
Цитата
По моему был какой то приказ Плаксина В.О., или методичка

Письмо было. Разъясняющее. Вот только о деформации, что-то не припомню.
Цитата
Естественно отверг, сослался на третий вариант, дал средний вред здоровью

Можно было и не ссылаться.
Тяжкий при открытом переломе только диафизов; метэпифизы и эпифизы - не в счет.


stevor
В учебниках травматологии пишут, что даже НЕБОЛЬШОЕ повреждение кожных покровов в месте перелома может привести к проникновению инфекции вглубь и называют такие переломы открытыми. Но мы же не травматологи и должны исходить из морфологии, анатомической целости. Для нас грубо говоря так: смотришь и видишь торчащую наружу кость - значит открытый. Разные значения. Открытый для инфекции (что может быть при любом повреждении кожи в проекции перелома) или открытый анатомически. Из-за этого и путаница.


Алексей
В нашем Бюро придерживаются третьего варианта.


Andrey
Давным давно я слышал еще и такую интерпретацию связи раны с переломом, в случаях, когда нет явного канала от перелома на поверхность:
Если рана связана с переломом, то мягкие ткани, лежащие между раной и переломом, оказываются так или иначе поврежденными (даже при сохранении их целостности). Сам этот факт, по мнению утверждавших, является фактором, позволяющим инфекции быстрее распространяться именно в направлении перелома.

Помню так же, что был задан вопрос о том, как расценивать ситуацию, если имеется перелом, однозначно не связанный с раной, а рана образовалась от другого воздействия и случайно оказалась в проекции перелома. Точного ответа мы тогда не получили, кроме пространных рассуждений о "все-равно" поврежденных мягких тканях, экскурса в био- и молеккулярную химию и т.д.


Vitalykk
Цитата
Если рана связана с переломом, то мягкие ткани, лежащие между раной и переломом, оказываются так или иначе поврежденными (даже при сохранении их целостности). Сам этот факт, по мнению утверждавших, является фактором, позволяющим инфекции быстрее распространяться именно в направлении перелома.

Вот именно из-за таких "так или иначе" у нас экспертов голова и болит.
Тут мне вспонились слова Исуса Христа: "Говори да-да или нет-нет, все остальное от лукавого".
Торчат отломки наружу - отркрытый; огнестрельный перелом - открытый; во время репозиции хирург описывает раневой канал или массивное размозжение - открытый.
А все заумствывания о том, что ссадина в области перелома может способствовать развитию остеомиелита или жировой эмболии от лукавого.


Борода
Уважаемый Vitalykk "дал в десятку"!

Полностью согласен. Сам использую третий вариант. Я всегда себя в суде представляю и не глупого адвоката с его вопросами. Деление - открытый, закрытый, это в какой-то мере для юристов сделано. Ну и не надо лишние проблемы придумывать и особую нашу умность демонстрировать. Есть связь с внешней средой - ну и любому адвокату это понятно станет, что открытый. Нет связи - закрытый. А все остальные варианты, по сути доказывают, что это осложнённые, особо тяжёлые переломы, но зачем признак "открытый" тогда для этого за уши притягивать? Только проблем себе наживать.


Корнели
Цитата(Борода @ 12.07.2006 - 14:40)

Деление - открытый, закрытый, это в какой-то мере для юристов сделано.

А вот с этим не согласен. Мне периодически приходится курировать подобных больных и для меня всё же препочтительнее в большинстве случаев именно закрытые переломы. Ведь приходится делать ещё и первичную хирургическую обработку ран, а заживление открытых переломов протекает особенно трудно, чаще имеют место явления травматического шока при поступлении в стационар.

Перелом открытый — П., при котором имеется повреждение кожного покрова или слизистой оболочки, через которое область перелома сообщается с окружающей средой. Главным отличием открытых П. от закрытых является непосредственное сообщение области П. кости с внешней средой, в результате которого все открытые П. первично инфицированы (бактериально загрязнены).
Наибольшее распространение в нашей стране получила классификация открытых П., разработанная А.В. Капланом и О.Н. Марковой, в которой учитываются характер и размеры повреждения кожи и мягких тканей, повреждение магистральных сосудов. Она позволяет на основании анализа совокупности этих факторов определить тяжесть и особенности открытого П. Согласно этой классификации заглавными буквами русского алфавита обозначают вид раны (характер повреждения кожи и подлежащих мягких тканей): А — ограниченные, нетяжелые (колотые, рубленые раны). Б — средней тяжести (ушибленные, рваные раны); В — тяжелые (размозженные и раздавленные раны). Открытые П. могут быть первично- и вторично-открытыми. При первично-открытом П. травмирующая сила действует непосредственно на область повреждения, травмируя кожу, мягкие ткани и кости. В подобных случаях возникают открытые П. нередко с большой кожной раной, обширной зоной повреждения мягких тканей и оскольчатым П. кости. При вторично-открытом П. рана мягких тканей и кожи возникает в результате прокола острым отломком кости изнутри, что сопровождается образованием кожной раны и зоны повреждения мягких тканей меньших размеров.


Ira82
Цитата(Severina @ 10.07.2006 - 22:31)

Что называется открытым переломом с судебно-медицинской точки зрения.

1) Любое повреждение кожи (даже небольшая ссадина) в проекции перелома (так трактуют травматологи и такое определение нашла в учебнике СМЭ).
2) Рана в проекции перелома , проходит через все слои кожи, но мышечную фасцию и саму мышцу не задевает.
3) Место перелома, через раневой канал непосредственно сообщается с внешней средой (на таком определении настаивает мой шеф).

Нигде в руководствах не нашла подробной трактовки этого вопроса, наоборот ещё больше запуталась.

Уважаемая коллега по моему мнению открытым переломом считается перелом с нарушение целостности кожных покровов (всех слоев кожи) над местом перелома. Считаю неправильным относить перелом садину над местом перелома к открытым. Открытые переломы классифицируются как проникающие и непроникающие (место перелома сообщается и не сообщется (как в вашем случае) с внешней средой), первично открытые и вторично открытые. Еще есть классификауция по Каплану, это все есть в ениге по травматологии. Вот такие мои мысли по этому поводу.


gretta
"смотришь и видишь торчащую наружу кость - значит открытый" - в идеале то так, вот только не припомню, что бы ко мне приходили потерпевшие с торчащими из разных мест костями... Все являются в гипсе, и вред здоровью устанавливаю по мед документам...

Однако - не взирая на что либо, я принял для себя одно - открытый перелом это когда плоскость перелома, или, как удобнее - раневой канал от от кожной раны доходит до места перелома. Ссадины и поверхностные раны в области перелома, любые раны вне уровня перелома, а также кровоподтеки, следы от инъекций, записи в медкартах столетней давности для меня не являются показателем открытости перелома... Как бы ни утверждали травматологи... С таким успехом, можно будет ставить легкий вред при жалобах на головную боль и головокружение (а что, невропатологи же указывают сотрясение головного мозга)...


FILIN
Цитата
Однако - не взирая на что либо, я принял для себя одно - открытый перелом это когда плоскость перелома, или, как удобнее - раневой канал от от кожной раны доходит до места перелома.

Это и моя установка.
Есть, правда, здесь небольшая (очень большая) прроблема.
Такие экспертизы - насквозь экспертизы по меддокументам.
Расположение раны в области/проекции перелом еще ни о чем не свидетельствует.
А травматологи как-то не склонны указывать, сообщается кожная рана раневым каналом с перелом или нет.



gretta
Цитата
А травматологи как-то не склонны указывать, сообщается кожная рана раневым каналом с перелом или нет.


В таком случае пишу что подтверждения открытости перелома в предоставленных мед док не имеется...


Коммунист
Цитата(gretta @ 5.05.2007 - 22:24)

В таком случае пишу что подтверждения открытости перелома в предоставленных мед док не имеется...

А если вообще ничего не имеется?
Или в лучшем случае только рентгеновские снимки не лучшего качества.....


Василич
Цитата
А если вообще ничего не имеется?

Тогда оценить наличие, характер, степень тяжести повреждений не представляется возможным, в виду отсутствия.....всего.


жора
Цитата(Severina @ 10.07.2006 - 22:31)

Что называется открытым переломом с судебно-медицинской точки зрения.

1) Любое повреждение кожи (даже небольшая ссадина) в проекции перелома (так трактуют травматологи и такое определение нашла в учебнике СМЭ).
2) Рана в проекции перелома , проходит через все слои кожи, но мышечную фасцию и саму мышцу не задевает.
3) Место перелома, через раневой канал непосредственно сообщается с внешней средой (на таком определении настаивает мой шеф).

Нигде в руководствах не нашла подробной трактовки этого вопроса, наоборот ещё больше запуталась.


прочитал все, согласен с пунктом три, так как было письмо, добавить только-то то что должен быть перелом , раневой канал, кожная рана, это как бы "критерии" открытого перелома. травматологи нашего региона используют термин условно открытого перелома- эт когда имеется повреждение кожи , нет раневого канала ,есть перелом , объясняют это тем что повреждение кожи(ссадина , поверхностная рана) это входные ворота инфекции и в этом опасность, тем самым перелом условно открытый.Вроде бы отучили от этого но встречается правда редко.


Expert 126sml
Цитата(Печкуренко @ 11.07.2006 - 08:04)

По моему был какой то приказ Плаксина В.О., или методичка, в которой указывалось на третий вариант уважаемой Северины, но по моему еще было указание на деформацию оси конечности.Где то на работе у меня это есть. Где не помню. Но москвичи должны знать. Что-то такое "... полость перелома сообщается с внешней средой через рану мягких тканей, и имеется деформация конечности..." Сегодня например.

Незнаю насчет Плаксина, но в Учебно-методическом пособии под редакцией проф. Солохина написано:"К открытым относятся переломы, имеющие непосредственное сообщение с внешней средой через рану мягких тканей. Имеется в виду полные открытые переломы плечевой, бедренной большеберцовой костей, сопровождающиеся смещением отломков и связанной с этим деформацией конечности...".
Полностью согласен, т.е. я за пункт 3.


Gladius
Уважаеммые коллеги, хотел бы немножко вернуться к данной теме со своим конктертным примером. Имеется история болезни, где имеется следущая информация: при осмотре и рентген иссл. установлен перело обеих костей голени на границе средней и нижней трети (ДТП) со смещением Б/берцовой кости, там же на голени рана диаметром 0.1 см!!!. Проведены ПХО раны, операция открытая репозиция б/берцовой кости, МОС и наложена гипсовая повязка. Выписан с диагнозом "Открытый перелом б/берцовой кости со смещением". При поступлении общее состояние удов, жалобы на боль в голени, гемодинамика в норме.
Большинство истории болезней в моем районе можно посылать в юмористический журнал, некоторые - с сугубо черным юмором, это одна из них. Я опускаю момент, что в диагнозе не указан перелом м/берцовой кости(или это ренгенолог просто "что-то напутал", но формулировка "открытый перелом" меня крайне смущает, при наличии такой ранищи, аж 0,1 см (или опять что напутали) и отсутствия каких либо общих изменений(может опять просто забыли wacko.gif ). Так сказать рука не подымается тяжкий давать. Что посоветуете делать?


FILIN
Уважаемый Gladius.
Как видно из обсуждения ( и не только этого) - в разных Бюро разные установки и критерии "открытости".
Моя установка - раз не описано, что рана соеденина с переломом раневым каналом - значит дагноз "открытый" записями в истории болезни не обоснован.


Intern
Если нет единой методологии диагностики и нозологии, то каким образом позволительно дифференцировать подобные повреждения в нормативных документах?


Николаич
Цитата(Gladius @ 21.06.2008 - 10:27)

Уважаеммые коллеги, хотел бы немножко вернуться к данной теме со своим конктертным примером. Имеется история болезни, где имеется следущая информация: при осмотре и рентген иссл. установлен перело обеих костей голени на границе средней и нижней трети (ДТП) со смещением Б/берцовой кости, там же на голени рана диаметром 0.1 см!!!. Проведены ПХО раны, операция открытая репозиция б/берцовой кости, МОС и наложена гипсовая повязка. Выписан с диагнозом "Открытый перелом б/берцовой кости со смещением". При поступлении общее состояние удов, жалобы на боль в голени, гемодинамика в норме.
Большинство истории болезней в моем районе можно посылать в юмористический журнал, некоторые - с сугубо черным юмором, это одна из них. Я опускаю момент, что в диагнозе не указан перелом м/берцовой кости(или это ренгенолог просто "что-то напутал", но формулировка "открытый перелом" меня крайне смущает, при наличии такой ранищи, аж 0,1 см (или опять что напутали) и отсутствия каких либо общих изменений(может опять просто забыли wacko.gif ). Так сказать рука не подымается тяжкий давать. Что посоветуете делать?

И не надо давать тяжкий вред здоровью, я обычно при таких случаях пишу. что диагноз не обоснован или же признаки открытого перелома не обнаружены, а потому данная травма (данный перелом) оценивается как причинившая вред здоровью средней тяжести. Раньше пробовал, чтоб следователь добивался у клиницистов обоснования открытого перелома, но травматологи все равно те же самые данные дают, что и в истории болезни написано, а потом перестал.


griga
А меня на медне озадачили вопросом: "А если после ДТП причинен закрытый перелом во смещением отломков, потом потерпевший попытался оперется на сломанную ногу и за счет смещения отломков закрытый перелом превратился в открытый - возможно ли такое и есть ли ППС тяжкого вреда с травмой". Сразу не ответил, сижу и думаю.
Если оффтоп - открою тему.


FILIN
Уважаемый griga.
(Это на грани с оффтопом, поэтоу прошу дискуссиию не открывать.)

А чего особо "думать" (тяжелая работа - знаете).

Ответ ( на Ваш вопрос) в вопросе, который Вам задал следователь:"Какова степень тяжести повреждений, причиненных пострадавшему в результате ДТП?".

Эта тема, кстати, обсуждалась.


griga
А на деле может получится так: приносят историю -> в истории описана рана (примерно так - рана =1,5 см, в ране просматривается отломок большеберцовой кости) -> сталю тяжкий вред -> и исключить образование открытого перелома в условиях ДТП я не могу.
Хотя это уже вопросы следствия.


FILIN
Уважаемый griga.
Я же попросил - "не дискутировать".
Условия Вашей задачи были четко определены.
А в практике эксперта всякое бывает.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2024 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!