Отек головного мозга и инфузионная терапия

По доступным клиническим рекомендациям, в том числе и западным, объем инфузионной терапии в первые часы тяжелой, доминирующей черепно-мозговой травмы (ЧМТ) – не определен. Инфузия может как помочь, так и усугубить повреждение. Вероятно, индивидуальные особенности реагирования поврежденного мозга на инфузию и характер повреждения не позволяют предсказать пользу или вред того или иного объема инфузии. Хотелось бы знать мнение коллег, оправдана ли тактика в/венного введения 1000-1500 мл в первые часы тяжелой доминирующей ЧМТ до проведения КТ и выявления всех повреждений? Как часто такой объем может усугубить течение (отек, нарастание внутричерепной гематомы) доминирующей тяжелой ЧМТ?

Лучше бы Вам с практикующими нейрохирургами посоветоваться об этом. Вряд ли у кого-то из здешних экспертов есть специализация по нейрохирургии/анестезиологии и реаниматологии и добротный клинический опыт работы с такими пациентами.

Активности на двух ведущих форумах врачей: "Русский Анестезиологический Форум" и " Сайт Surgeryzone (хирурги)" нет с 2020 года. Форум нейрохирургов сузился до консультации пациентов. Наравне с Вами действует "Врачи РФ", однако тема быстро тонет в потоке разных публикаций.
Очень надеюсь, что кто то из СМЭ сталкивался со случаями изолированной ЧМТ (отеком и вклинением) и анализировал танатогенез в том числе и в связи с влиянием лечения.

А влили то по какому поводу? Кроме ЧМТ что, никаких других повреждений не было? Конечго, врачи разные бывают, но лить чтобы лить- все ж нечасто встречаются

К нам везут политравму (сочетанную или множественную). Когда пациент без сознания и по анамнезу, механизму травмы трудно исключить сочетанные повреждения, его везут к нам. Обычно ЧМТ сочетается с травмой других сегментов и нередко больной в шоке. Поэтому сложилась "традиция" 1000-1500 мл прокопать сразу, якобы этот объем не может навредить. Объем 2000 мл при нестабильной гемодинамике тестер продолжающегося кровотечения, т.е., если после 2000 мл в/в АД не стабилизируется значит есть внутреннее кровотечение и показание к операции.
Складывается стереотип такого стартового объема инфузии, который в подавляющем большинстве случаев, оправдывает себя. Однако этот же стереотип в отдельных случаях, считаю, подводит.
У пациентки, которая стала поводом для обсуждения, кроме тяжелого ушиба мозга был перелом одного ребра.
Ей стандартно перелили 1200 мл до проведения КТ, при котором выявился отек г.мозга с вклинение.

Стартовый объем инфузионной терапии при тяжелой доминирующей ЧМТ – казалось бы вопрос лечебный и напрямую не касается судмедэкспертов. Однако именно излишняя инфузия, вызвавшая отек головного мозга, может привести к вклинению и смерти пациента. Таким образом, лечение становится важным элементом танатогенеза, а установка последней – главная задача СМЭ. Даже если СМЭ придет к заключению о ятрогении, сегодня это нельзя писать в официальных заключениях, чтобы врачи не пострадали. Никто специально не наносит вред пациенту, напротив, врач старается спасти/вылечить. Неоптимальное лечение, как правило, это заблуждение врача в конкретном случае. Однако обсуждать эту проблему (объема инфузии…), учиться друг у друга необходимо.
Поднятый вопрос (объем инфузии) очень сложный. Обсуждение с реаниматологами на сайте «Врачи РФ» и нейрохирургами в «Интернет сообществе нейрохирургов» пока не позволяет делать какие-то заключения. Мнения и рассуждения СМЭ на этот счет могут помочь.

На мой взгляд, слишком много неизвестных переменных в данном примере. Сколько времени прошло с момента получения ЧМТ? Наличие СДГ, САК, ВЖК, наличие, количество и локализация контузионных очагов, наличие сопутствующей патологии неврологической и т.д. И даже если всё это знать - все равно нельзя однозначно сказать, что дислокация у нее развилась/усугубилась из-за инфузии. СМЭ такими вопросами не занимаются единолично, а в составе комиссий, скорее всего, просто ссылаются на порядок оказания мед.помощи и клинические рекомендации по нейрохирургии.

Согласен с Вами в той части, что однозначно судить трудно, вместе с тем, инфузия (излишняя) не может не влиять на отек поврежденного головного мозга

согласен что литр и больше можно влить при переломе одного бедра.но одного ребра-то зачем? как нас в школе учили-отсутствие показаний-есть противопоказание
теоретически. если причина смерти-отек, то любую введенную снаружи в организм жидкость можно к тому отеку привязать- так как явно от жидкости отек будет увеличиваться..но вот насколько конкретно и как конкретно та жидкость в танатогенезе поучаствовала- думаю, вряд ли кто уверенно скажет

Согласен с Вами. Риск отека от 1000 мл в/в при тяжелом повреждении мозга и отсутствии показаний к в/в вливаниям, может быть выше от потенциальной пользы такого вливания. Однако стереотип действий при сочетанных ЧМТ может быть трудно преодолимым...

Избыточное переливание при в/в инфузии относительно определяются гистологическим исследованием головного мозга ввиде криброзного отека(признаки внеклеточного сектора), отека набухания нейроцитов ( как внутриклеточного сектора), пседокистами( без эпителиальной выстилки), гидронефроза (расширение капсулы Боумэна-шумлянского) и баллонная дистрофия проксимальных канальцев, отека легких и т.д. а макроскопически подкожный отек головы в виде избыточной жидкости при надрезе кожи головы, большая масса головного мозга, следы странгуляции в области мозжечка по траектории большого затылочного отверстия и т.д. кроме того если есть запись в истории болезни о количественных показателях электролитов калия и натрия, а также показатели центрального венозного давления с ОЦК, визуальным давлением при пункции спинномозговой жидкости(ликвора), суточным объемом выделенной мочи. А в случае мозговой комы отек и набуханию головного мозга пииводит гипоксическое состояние с нарушением эоектролитов и метаболизма и т.д.

Избыточное переливание при в/в инфузии относительно определяются гистологическим исследованием головного мозга ввиде криброзного отека(признаки внеклеточного сектора), отека набухания нейроцитов ( как внутриклеточного сектора), пседокистами( без эпителиальной выстилки), гидронефроза (расширение капсулы Боумэна-шумлянского) и баллонная дистрофия проксимальных канальцев, отека легких и т.д. Аё макроскопически подкожный отек головы в виде избыточной жидкости при надрезе кожи головы, большая масса головного мозга, следы странгуляции в области мозжечка по траектории большого затылочного отверстия и т.д. кроме того если есть запись в истории болезни о количественных показателях электролитов калия и натрия, а также показатели центрального венозного давления с ОЦК, визуальным давлением при пункции спинномозговой жидкости(ликвора), суточным объемом выделенной мочи. А в случае мозговой комы отек и набуханию головного мозга приводит в гипоксическое состояние с нарушением электролитов и метаболизма и т.д.переборобший гематоэнцеыалически барьер.

Коллеги! Тема и её развитие далеко отошли от формата КЦ. Это не обсуждение конкретного случая. Не вопрос о трактовке конкретного положения НПА СМЭ. И т.п.
Вопрос о недостаточности/неопределенности одного из положений клинических рекомендаций в приложении к лечебным мероприятиям в отношении одной из групп ургентных пациентов. Крайне сомнительно, что кто-то из нас всерьез имеет теоретическую и практическую подготовку по нескольким клиническим дисциплинам для того, что б выступить арбитром и авторитетно дополнить клинические рекомендации. Солидно обоснованно. Понимая, что за его словами могут последовать дела коллег, которые доверятся мнению "эксперта". Рrimum non nocere.
Тема закрыта.
При желании её можно открыть и продолжить в Курилке. Лучше - на любом ресурсе, непосредственно посвященном вопросам лечения пациентов с ЧМТ, ургентной медицины, анестезиологии и реаниматологии.