краткость сестра чего?

Уважаемые коллеги. Сегодня принесли постановление и амб. карту. Травма две недели назад, карта виде двойного листка, в ней единственная запись: "//07.06. На приёме для освидетельствования по факту нанесения побоев. Диагноз: Ссадина спины." ниже подпись "фельд. N" Вопрос - Что делать? Рука не поднимается писать что "На основании данных амбулаторной карты, учитывая вопросы, поставленные на разрешение, обстоятельства травмы прихожу к следующим выводам:
У гр. Х имелось телесное повреждение в виде ссадины на спине."
Конечно это ерунда, ссадина эта, но ведь действительно слишком кратко. Как вы считаете?

Уважаемая Вероника.
Почему бы и не ответить, как Вы сами и предлагаете? Я бы, без сомнения, так и сделала.
Ссадина была - была.
На спине - на спине.
Дальше. Отметить скудность представленной информации по локализации, размерам, состоянию поверхности и т.д..
И ещё степнь тяжести можно указать.
А все остальное, если надо, пусть следствие или суд выясняют.

Уважаемая Severina, спасибо за быстрый ответ! Обычно так и отвечаю, просто не знаю правильно ли это. Честно говоря терпеть не могу по документам работать, тем более по таким. Интересно было как другие поступают в этих случаях.

Да, кратко, на уровне фельдшера как раз.

А в чем собственно затруднения у вас?

Наверно в данном случае я действительно зря заморачиваюсь. Вот ещё пример - описание раны "рана на правом предплечье 2х0,5 см" Когда работала в ОблБюро заметила что все эксперты всё равно даже по такой записи квалифицируют её либо как нанесённую острым, либо твёрдым тупым предметом, в зависимости от обстоятельств изложенных в постановлении. Но ведь это неправильно, я должна сама либо увидеть эти признаки, либо прочитать их описание в мед документе. Мне интересно как с этим обстоит в других регионах?

У нас принято, если на то нет существенных причин, доверять окончательному диагнозу лечащего врача указанному в меддокументах.
Если в карте написан диагноз : Проникающее колото-резаное ранение живота, при этом сама рана и раневой канал описаны скудно, то я, отвечая на вопрос о механизме, всё равно пишу, что рана причинена колюще-режущим предметом, без каких-либо других уточнений.
Если же в диагнозе нет уточнения (ушибленная, резаная) раны, то и на механизм не отвечаю.

Уважаемая Вероника!
У нас так же поступают.
Я уточняю (примерно так):
1. Судя по записям в [документ], у N. было обнаружено проникающее колото-резаное ранение живота... При проведении экспертизы ... г. был обнаружен рубец...
2. Повреждение воникло от действия колюще-режущего орудия, достоверно определить пареметры которого не представляется возможным из-за неполного описания характера поврждений в представленной мед.документации, хир.обработки раны и ее заживления рубцом к моменту проведения экспертизы.
3. Вред здор....

Главное ИМХО, указать, что "судя по записям..." С садинами еще проще.

Лечащие врачи очень часто ошибаются, так как их главная задача лечить а не определять свойства воздействовавшего предмета. У меня был случай когда в Заключительном клиническом значилась проникающая рана без объективных на то оснований, впоследствии при допросе врач сам согласился что скорее всего проникновения не было. Поставила лёгкий вред, а мог бы быть и тяжкий если бы поверила лечащим врачам.
"1. Судя по записям в [документ], у N. было обнаружено проникающее колото-резаное ранение живота... При проведении экспертизы ... г. был обнаружен рубец...
2. Повреждение воникло от действия колюще-режущего орудия, достоверно определить пареметры которого не представляется возможным из-за неполного описания характера поврждений в представленной мед.документации, хир.обработки раны и ее заживления рубцом к моменту проведения экспертизы."
Уважаемый myt, ваши формулировки мне нравятся, по крайней мере тут сразу ссылка на документ, снимаются лишние вопросы к эксперту.

Уважаемая Вероника. Если речь идет о проникающем ранении, то можно, ссылаясь на меддокумент, обозвать травмирующий предмет острым. Но если речь идет просто о ране мягких тканей, то лучше не ссылаться на умозаключения врача, если рана совсем не описана, потому что после Вашего заключения всплывет еще меддокумент на одном листе из другого медучреждения, где таже самая рана будет расценена совсем иначе (резаная вместо ушибленной или наоборот), тогда вопросов к Вам будет много.

Странно... у нас в ЦРБ всех освидетельствуемых, без исключения, тащат на осмотр хирурга. Карта с фельдшерско-акушерского пункта что ли? Фельдшер ведущий амбулаторный приём... как-то не привычно...
Сразу вопрос к уважаемым СМЭ, а фельдшера имеют право проводить освидетельствование или оно производится только врачом ("малая земля" и прочие исключительные варианты не в счёт)?

Всё,что написано выше называется фельдшеризм в медицине. И получается в большинстве случаев даём оценку записям (!!) из амбулаторной карты.

В качестве судебно-медицинского эксперта при освидетельствовании фельдшер не может привлекаться. Но если в его служебные обязанности входит прием больных, пострадавших с описанием объективного статуса в меддокументе, а также если фельдшер, а не врач осуществляет выезд на СМП и заполняет карту вызова СМП с описанием объективного статуса, то составленные им документы являются для нас такими же объективными документами, как история болезни или амбулаторная карта.

В качестве судебно-медицинского эксперта и любой другой врач кроме смэ не может привлекаться. Только, как врач-эксперт, без приставки суд-мед. И это понятно... Был даже такой приказ, чтобы врачи других специализаций не злоупотребляли подписью "суд-мед".
Но кто тогда фельдшер? Фелдшер-эксперт что ли ? В амбулаторной карте ведь было указано: "На приёме для освидетельствования по факту нанесения побоев."

"Если речь идет о проникающем ранении, то можно, ссылаясь на меддокумент, обозвать травмирующий предмет острым." Уважаемая Дина это понятно, речь шла как раз о непроникающей ране на предплечье, поэтому при непроникающих ранах буду писать, что "характер травмирующего предмета установить не представляется возможным". А по фельдшерским записям часто приходится работать, так как у нас есть несколько сёл которые труднодоступны, а в период демисезонья вообще практически не попасть.
Спасибо всем!

И при проникающих, если свойства раны не описаны, от установления воздествовавшего предмета отказываюсь, когда следователей это начинает доставать, они сами проводят работу с медиками. Сегодня у них колото-резаное по обстоятельствам, завтра сам себе упал на заостренную арматуру, а потом приходят к нам и начинают выкручивать руки, дополнительные экспертизы и т.д.

Написать-то можно все - бумага стерпит У нас акушерка одна гинекологом представлялась.
А всерьез - обратиться для фиксации повреждений пострадавший может в любое ближайшее ЛПУ. Если там только фельдшерская помощь - фельдшер описывает в карте локальный статус и проводит/назначает лечение при необходимости. В дальнейшем эта карта становится объектом "настоящей" судмедэкспертизы по меддокументам, даже с весьма скудными записями фельдшера (собственно, с коей проблемы и начали данный топик )

С близлежащими ФАПами и амбулаториями я работу проводил- если пришел на "освидетельствование"-отвечайте,что вы не СМЭ,отправляйте сразу ко мне, а к вам пациент может обратиться с жалобами, вот тогда и пишите-жалобы,анамнез,статус. и поподробнее,пожалуйста,если не хотите,чтобы потом милиция опрашивала.Вроде,немного помогло.

А не лучше вообще не высказываться о механиме так как не описаны края, концы, дно раны.

Именно этот смысл в мой пост и вкладывался.

Оффтопом забили почти всю ветку, не сразу и сообразишь, о чем речь в теме.

Уважаемая Вероника.
В принципе, Вы правы.

Да и в большинстве случаев следствию/дознанию/суду, наше "от действия твердого тупого предмета" особо и не нужно.

Но, согласиться с Вами можно только при одном условии - Вы всегда четко следуете Методическим указаниям Правил и не только всегда проводите экспертизу/исследование живого лица путем личного осмотра, но и создаете ситуацию, когда сотрудники милиции/прокуратуры направляют лицо, получвшее повреждение - сразу к Вам ( или в ближайшие 1-2 дня).

Если такой ситуации не создано, то придется соглашаться на сомнительные утверждения о виде, механизме и времени образования повреждений, практичеки не описанных в медицинских документах.

А ведь практикуется в некоторых Бюро (не будем показывать пальцем) тактика - "без постановления не смотрим, все в травмпункт". Облегчать себе жизнь - неплохое стремление, но есть же разумные пределы.

Замечательно посмотреть на человека (подэкспертного) пораньше, но объективно иногда мы этого не можем сделать:
1) у нас, как правило, морг, который не оборубован стерильными перевязочными,
2) осмотр под повязкой я не провожу,
3) После операции обычно больной в тяжелом состоянии.
4) Осмотр повреждений под коркой нецелесообразен, либо повторный осмотр,
5) Все наши старания перечеркиваются тремя нецензурными буквами, появляющихся в меддокументах по окончании лечения "ПХО".

У меня все чаще, всвязи с количеством документации, повторными осмотрами, заключения превращаются в тома.

Уважаемый Konst&INN.
Давайте все же знать меру.
Речь в этой теме исключительно о подэкспертных, которые на своих ногах ходят, а не под капельницей лежат.

Насколько я помню, проведение СМЭ только по медицинским документам проводится в исключительных случаях, при полной ясности всей картины происшествия для эксперта (прошу прощения за неиспользование цитаты из Правил). В нашем бюро по меддокументам за целый год проходят единичные случаи. Всех потерпевших (даже через несколько лет!!!) смотрим в обязательном порядке. Если нет четкого описания из медкарты о повреждении ( а его, как правило, нет), то нет в выводах ни механизма, ни давности, только тяжесть, поскольку хирургу, в основном, верить приходится. В нашей ЦРБ в хирургическом кабинете на приеме фельдшер. Как-то раз в суде мне начали трепать нервы - как? да что? Прошло ходатайство о вызове фельдшера, для прояснения. Выглядел он (фельдшер) в суде бледно. Пригласили начмеда - ряд вопросов, такая же картина. Теперь, направляя потерпевших для консультации, пишу (на обороте) для страха "Имеет судебную перспективу..." прошу проконсультировать врачом. В принципе, если, кроме диагноза, не на что опереться, пишу - не представляется возможным... либо эксперт лишен возможности судить о ... ввиду неконкретного (некорректного) описания первоначального вида повреждения. Вопрос к коллегам - как поступаете с нечитаемыми почерками?

1. Если нечитаемый текст очень короткий и не имеет заведомо существенного значения, то отмечаю в Данных: "... (далее запись на 2 строчках совершенно не читаема)...".
2. Если имеет существеное значение - допрос следователем врача с расшифровкой ( со следователем договариваемся без бумажек).

Уважаемый FILIN! Благодарю за скорый ответ!
У нас сеть ряд адвокатов, которые цепляются за "почерк непрочитанный экспертом" и портят мне жизнь, хотя доказываешь с пеной у рта, что на тяжесть эта "ерунда" никак не повлияет. Что делать?
в 2001 году человеку ударом металлического прута сломали голень (б/берцовую кость). Лечился в стационаре, но! У нас больница перезжала на новое ПМЖ, архив утрачен (официально). Послал потерпевшего на новый снимок - есть костная мозоль и все! Есть ли какие-нибудь методики, как по рентгенснимку установить давность?
А в Вашем регионе служба ОМС реагирует на нечитаемые почерка? У нас, якобы, штрафуют, вопрос: стоит ли заняться "доносительством" ?

Стоит, но только после предупреждения главного врача. Типа, мы сделали, что могли, но...

Уважаемый ТМВ.
А амбулаторная карта? Так же утрачена?
Через 5 лет по рентгенограмме костной мозоли б/берцовой кости можно сказать только, что она есть.
О давности перелома судить уже не возможно.

"Доносительством" заниматься не стоит - бесполезно.

Считаю, что отношения между врачами должны складываться на основании взаимного уважения. Если не хотят уважать наш труд, то должны знать, что им ответят тем же. А зная отношения у хирургов (упаси Боже говорить о всех!), после нескольких штрафов начнуть печатать на компьютере.

Амбулаторная карта есть. В ней имеется вклеенный лист эпикриза из мед карты. Но! К теме ветки - краткость - это не просто бич. Лишает возможности судить практически обо всем (включая давность и механизм)
За костную мозоль - отдельное спасибо! Может быть литература? Чтобы сослаться? А то прокуратура очень хочет, сама не зная чего. Объяснить пытался, но, к сожалению, (а может быть к счастью) ребята молодые все, не понимают. Авторитетом, на местном уровне, конечно подавил , но думается остались сомнения у них. Вот если бы добить...

Уважаемый Konst&INN! ВСЕХ хирургов люблю и уважаю! (Они братья наши меньшие /судя по разрезам/) С главным врачом отношения также сложились неплохие. /Это к Вашему предыдущему посту/ Однако - нет, не было и не будет в наших районах в скором будущем у хирургов никаких компьютеров + освоение этой техники и прочая... Почерк - это, по сути, стиль жизни (врачебной). И дело не в уважении НАШЕГО труда. ВСЕ ОНИ, без исключения, после вскрытия, несмотря на расхождение, говорят мне спасибо. И на КИЛИ признают свои ошибки. Про "доносительство" - это я так, из принципиальной вредности нашей работы. Тем не менее, был великий подвиг со стороны ОМС - ввели пластиковые карты и устроили сеть в поликлинике. Оставалась мелочь - договориться с зав.поликлиникой о доступе и амбулаторная писанина была бы охвачена. "Сгорела" ТФОМС "Областная больничная касса", перешли на "КАПИТАЛЪ" - опять бумажки и все. А как приятно было бы в сети с ПК! Не успел получить травму - заключение готово!

Про нечитаемые почерка так и пишу-"почерк не читабелен,какие-либо выводы сделать не представляется возможным"- а дальше пусть у следователя голова болит.Компьютерные распечатки историй у нас уже появляются, вещь хорошая,всё разборчиво,вот только шаблоны любят - к примеру- лежит больной в хирургии, при осмотре невропатологом выставляется ушиб или сотряс, одновременно в компьютерных дневниках хирург тщательно описывает ежедневно неврологический статус (дневники большие,красивые,полные)- а статус- без малейшей патологии. Вот и думай- оценивать этот сотряс по тяжести или как?

Видели бы Вы мой подчерк! Но я ведь пишу на компе. Хотя официально его у меня нет. А в больнице есть компьютерный зал: при желании могли бы выбить 1 комп. Ведь, в принципе, нужна пишущая машинка с памятью, а это около 1500 рублей.



Ответ в самом вопросе: конечно оценивать!

С почерками и медиков все ясно. Мой собственный я сам зачастую не понимаю. И комп на работу получил как "спонсорскую помощь". Не понятно - если у Вас есть возможность пользоваться компьютером в больнице, так что же еще нужно, действуйте!

Я СМЭ (к счастью!), поэтому больничные компы не для меня, а хирургам давно рекомендую, а то они все себе машины меняют, да КПК покупают покруче.

В нашей ЦРБ всего 3 хирурга. Машину только 2 имеют. Причем у одного М 2140 !!!, другой за всю жизнь только 2 раза сменил... сейчас у него гордость фронта - ТАЗ 2104 (новая почти) С компами, я думаю, аналогичная проблема.
А за что, коллега, Вы так не любите своих хирургов, если не секрет, или я ошибаюсь? Может дело не только в почерке? На КИЛИ часто выступать приходится? Расхождений много ставите? С главврачом контакт есть?


Неврологический статус описан как норма? Пишу - "Диагноз: Сотрясение головного мозга объективными данными не подтвержден, поэтому судебно-медицинской оценке не подлежит.
Потерю сознания, как один из ведущих признаков, устанавливаю просто - расскажите, уважаемый потерпевший, как вы потеряли сознание, НА КАКОЕ ВРЕМЯ? Что помните до? Что после? ВСЕ помните? Чудесно: сознание не терял!!! Так и пишу. Нет повреждений, нечего и оценивать. А все сомнения - в пользу... понятно кого

Коллега, действительно подчерк - это вторично. Если пишут по делу, но плохим подчерком - сижу и побираю слова по теме. Но я уже 6 лет бьюсь с хирургами, чтобы СЛЕГКА поподробнее описывали повреждения. ВЕДЬ ДАЖЕ ПРОНИКАЮЩЕЕ РАНЕНИЕ БЫВАЕТ НЕЧЕМ ПОДТВЕРДИТЬ! Зато пациенты говорят: "первый вопрос в опросе хирурга - "Деньги есть?" С главным врачом контакт есть, но зав. хирургии - депутат собрания представителей района... Понятен вывод? КИЛИ? Проводим, но ничего не меняется. А расхождений ОЧЕНЬ много. А корни безнаказанности смотри в теме "коллапс легкого". Я не против того, чтобы оказывать платные услуги, но ОКАЗЫВАТЬ их надо, да еще КАЧЕСТВЕННО.
С уважением.

Да я и сам так поступаю,тут другой вопрос- невропатолог пишет отдельно-осмотр,описание- у него неврологическая симптоматика описана, а хирург просто из шаблона дневника не убрал описание неврологического статуса-нормального, введенного в шаблон,чтобы дневник полно и красиво смотрелся.
Вот и получается-невропатолог изменения находит, он ведь "узкий"специалист,вроде надо его диагнозу верить,но тут же хирург норму описывает- чуть не в тот же день- и что?
Невропатолог то пишет от руки, у него половина слов не понятна,а хирург на компе- все четко.Если все записи переносить в заключение- вообще ерунда получается,подарочек адвокату, а отвечать -то за эту ерунду СМЭ- какое бы решение он не принял.
Ну, в приведенном мною случае и так средний был,по хирургической патологии,а если бы не было?

Прошу прощения коллега, но не совсем понял - Вы ПОДБИРАЕТЕ слова из меддокументов по теме, то есть просто заменяете их своими исходя из того что ДОЛЖНО быть, а не то что НАПИСАНО?
На мой взгляд, здесь предпочтителен допрос врача следователем
Зав ХО - депутат? Ну мало ли у человека может быть различных заболеваний? Отнеситесь к этому философски. А вывод? Честно говоря, не понятен. У нас такая же ситуация с зав. ХО (тоже депутат), но при всех прочих равных условиях, он очень даже неплохой парень. И к моим советам прислушивается (см. мое мнение выше по поводу вызова ИХ в суд) Насчет денег - это не только к хирургам. Кому они не нужны?
Проникающее нечем подтвердить? И не подтверждайте... (см. алгоритм в "Сотрясении головного мозга)

На мнение хирурга в подобных случаях - забить Традиционно сотряс лечится в ХО, но ведет больного невролог, с него и спрос, от него же и ответ.
У меня ситуация была: Хирург при поступлении смотрит - описывает всякие неврологические штучки, в т.ч. нистагм. А невролог еще в поликлинике сотряс отверг, направил в ХО с ушибами там чего-то (синяки - ссадины). В стационаре через пару дней еще осмотрел - нет сотряса! Так все равно хирург выписал с заключительным: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. В суде: адвокат - эксперт куплен... обычная благодарность за хорошую работу. Давайте в суд хирурга, невролога. Так хирург сдался после двух-трех вопросов, особенно, когда невролог классификацию нистагмов зачитал, прямо песня. Дело в судах (мировом и районном зависало 2 (!) года. Дошло до экспертизы ФОМС о правильности лечения. И вся клоунада из-за адвокатского шоу о переквалификации статьи с 116 на 115 УК РФ. Даже представить не могу, сколько адвокат вытянул за это время денег с потерпевшего.

Уважаемый ТМВ! Подбираю слова, значит, если не понял - оставил место, а так как фразы у врача шаблонны, в другом месте пойму слово, возвращаюсь проверять догадку. А использовать допрос врача в экспертизе разве можно? Это ведь не меддокумент. А то что зав ХО депутат - главный врач ничего не может с ним сделать. Любимая фраза у зав. ХО: "Сколько экспертов сменилось, а ни один хирург не сел". Деньги, действительно, нужны всем и я не против, чтобы их зарабатывали. А если нет признаков повреждения - я и не подтверждаю. Сначала для правоохр. органов было жутко. Теперь привыкли.

Уважаемый, Konst&INN, можно, когда после прочтения имеющегося меддокумента у Вас остаётся тягостное чувство потери связи с реальностью. Например, когда в толстенной амбулаторной карте в каждом дневнике различная локализация и количество повреждений (переломов), тогда (как раз выше Вы об этом писали), когда неясно проникает ли всё-таки рана в полость или нет, когда описывает торчащие отломки из раны бедра, а на рентгенограмме нет ничего и в других подобных случаях.

Можно.
( "Экспертиза путем непосрественного осмотра", "Экспертиза по меддокументам", "Экспертиза по материалам уголовного дела" - это в большей степени наши - СМЭ - заморочки. Процессуально все едино).

Уважаемый Konst&INN! Допрос использовать не только можно, но и должно! (См. посты уважаемых коллег FILINа и Вероники)
СМЭ должен за свою жизнь сделать:
1. Построить главврача.
2. Посадить хирурга.
3. Третьего не дано. (Из юмора на форуме)
А что, Вашего Зав.ХО нельзя привлечь к дисциплинарке? Не помню, распространяется ли на ИХ неприкосновенность элементарные указания Главного врача? Он ведь не депутат от медицины?

Уважаемый Konst&INN, кстати, мне кажется что эту Вашу шестилетнюю проблему можно решить именно при помощи допросов, чуть что не ясно - следствие вызывает хирурга на допрос, глядишь года через два дневнички и ход операции поподробнее описывать начнут, а может и на компьютере набирать будут. Самое приятное, что Вам при этом "биться" не придётся . Точно конечно не скажу, так как у самой такая проблема , но я пытаюсь решать её именно так, хирургов допрашивают, в среднем, раз в две недели. О результатах говорить пока рано.

Уважаемая Вероника! Не помогло... Пробовал.

Уважаемый ТМВ! Недавно по инициативе нашего "депутата" у больницы отобрали административный корпус и отделение медико-социальной помощи. Главного врача увольняли - восстановился через суд. ГВ лучше тихо жить, сладко спать, вкусно есть, чем решать прблемы экспертизы.

Уважаемый FILIN! У нас с допросом появляется новый документ, который противоречит другим. Как быть? К тому же - хирурги часто говорят: "Я не помню..." И все проблемы!

Азы следствия.
К любому допросу надо готовиться. Тогда и противоречий не будет или они будут разъяснены в ходе допроса.

Мы вроде обсуждаем нечитабельные записи в меддокументах.
Вряд ли хирург не помнит собственный почерк.

( А вот что касается допроса относительно имевшихся повреждений - надо проявлять максимум осторожности и рекомендовать допрос хирурга следователю только в том случае, если заранее знаешь, что будет сказано на допросе).

Импичмент ему ... !

Коллеги! У нашего товарища серьезная проблема! Неужели нет способов воздействия на ТАКОГО хирурга? Не дожидаться же сроков окончания депутатского мандата?

Нечитабельный подчерк разбираем двумя способами:
1) пытаюсь сам (см. выше)
2) ходатайствую перед следователем о расшифровке записей врача ввиду их нечитабельности.

А если врач "забыл" написать, что на брюшине "дырка" в проекции раны на коже, что в брюшной полости кровь и т.д.? А на допросе мы сможем дополнить эти записи?

Можем.
Только врач должен хорошо помнить больного.

Ну, насчет допроса клинициста: осторожность , конечно , никогда не вредна - но в целом я не вижу повода так уж бояться неожиданных комментариев хирурга. Если он через два - три месяца после сотворения записи в истории болезни (амбулатоной карточке) начнет в ходе допроса феноменальным образом вспоминать детали осмотра, манипуляции, даже полостной операции - и говорить, что судебный медик его не правильно понял-истолковал - это, в общем-то, его проблемы.

Да очень просто обстоит. Как можно по этому описанию говорить о механизме образования раны? Просто пишем о том, что что эта рана есть, локализация по описанию в карточке (можно цитату из этой записи), образовалась от действия тупого предмета (если сильно хочется можно добавить что описание в мед документах не дает возможности говорить о свойствах контактирующей поверхности), то же самое и о давности возникновения. Зачем на ровном месте подставлять собственную непонятно под что?!

Уважаемый/ая DrAP. Как часто Вы в своей практике наблюдали ушибленную рану на передней, наружной или внутренней поверхности верхней трети предплечья? Вам не кажется, что Вы сами себя и "подставляете"?

прочитав обсуждаемую тему - скажу одно - у нас также проблемы с амбулаторными картами и картами стационарных больных - иногда хирурги описывают ножевое ранение размером 6х4см и вот пришлось и хирурга допросить и зав.отделением по данному поводу - один принимал,другой лечил - после данной ситуации пишут несколько лучше.но еще далеко до совершенства,хорошо описывают и раны и повреждения травматологи

За время своей работы, я так же сталкивался с такой документацией где почерк больше смахивает на кардиограмму, а после расшифровки никакого описания собственно повреждений и нет. Около 5ти раз я отправлял истории болезни и абм. карты назад следователю, а они вызывали в милицию врачей, где на протокол допроса производили расшифровку, так же несколько раз по моему ходатайству вызывали в суд врачей, где так же просили их расшифровать их записи, с последующими вытекающими вопросами, типа: а вам некогда было подробно описать, не успеваете, хорошо, - далее представление суда в облздравотдел с указание провести служебное расследование по факту недобросовестного ведения меддокументации, которое препятствовало утановлению истины по делу. После нескольких таких случаев - как бабушка отшептала. Теперь все нормально. НО это наверное потому, что город маленький, больница одна, а вот в больших городах эту проблему не решить наверное никогда.

Уважемый Рубеж, это идея, обязательно попробую, спасибо!

Можно ответить и так:

У гр-на (ки) **** по представленным мед. документам телесных повреждений не обнаружено (отсутствует полное описание повреждений). Диагноз: ***** клинически не обоснован, поэтому высказаться о наличии данного телесного повреждения и оценить вред здоровью не представляется возможным.

Когда я начинала работу в своем районе, у меня была аналогичная ситуация, все меддокументы были оформлены по минимуму. Доходило до абсурда, 3 строчки и диагноз. Над амбулаторными карточками из поликлиники смеялись врачи всего района:
Реб.здор.,
Реб.здор.
Реб.умер.
Пришлось трудно,работающий до меня коллега не особо обращал внимания на длину записей в меддокументах и АКТы его отличались такой же краткостью.Когда я стала обращать внимание врачей на краткость дневников и полное отсутствие описания повреждений, встретила полное недоумение с их стороны и фразы типа "что она хочет от нас?".Не хотелось заниматься доносительством,пыталась решать этот вопрос по телефону или при личном общении, но как правило чем больше просишь, тем несерьезнее к тебе относятся. Беседы с главным врачом также результата не дали. Тогда я написала официальное письмо главврачу с указанием что копии разосланы прокурору,начальнику милиции и в министерство. И что вы думаете? Через неделю главный врач издал указ по больнице о правильном оформлении меддокументации и каждый месяц проводились занятия по обучению врачей правильному описанию повреждений.
Я своего добилась, до сегодняшнего дня практически все повреждения в историях болезней, амб.картах, амбулаторно-травматологических журналах описываются с указанием размеров, краев, точной локализации, а невропатологи даже описывают цвет кропоподтеков.
Если что-то меня смущает или недостаточно описано, я указываю на это в заключении, и даю ответы на остальные вопросы.Но это случается редко,как правило когда приходят молодые хирурги и травматологи. Но им бысто объясняют политику Партии