Алгоритмы и стандарты в танатологии

Ваше отношение к алгоритмизации процесса первичного исследования трупа по отдельным нозологическим единицам?

Данный вопрос отражен здесь , частично здесь и здесь.



PS. К сожалению ссылки ведут в закрытый раздел для судебно-медицинских экспертов.

Алгоритмизация - это полезно. Но не совсем понятно, что, собственно, имеется в виду.

Алгоритм - это вспомогательный метод в работе эксперта, в основу всего его ставить нельзя, он не может являться краеугольным камнем. Работа эксперта более творческая, чем любая из известных мне программ.

Уважаемый Андрей, речь идет об алгоритмах исследования трупа по каким-либо нозологическим единицам, причем наиболее часто встречающихся и формирующих большой объем исследований (асфиксия, отравления и ИБС). Алгоритм представляет собой минимально достаточный набор признаков для качественного проведения исследования. Алгоритм допускает и приветствует более подробное описание и не "загноняет" в рамки.


Данные алгоритмы не несут угрозы отучить эксперта думать, а лишь оказывают ему помощь при проведении первичного исследования трупа и попытке провести дифференциальную диагностику у секционного стола. Творческая работа при их применении очень даже приветствуется. При использовании алгоритма объем исследования не может быть меньше допустимого, но может быть больше и полезней. Алгоритм в данном случае это не компьютерная прграмма, он не имеет конкретных границ.

Уважаемый zavtan,

Все равно не понял о чем конкретно речь...

Алгоритмы бывают разные. Как правило люди, СМЭ в частности, понимают под ними совсем не то что следует. Доминирует представление, что алгоритм это нечто однонаправленное, механистическое и приводящее в одному результату. Что использование алгоритмов это процесс, противоположный творчеству, что человек не может уподобляться компьютеру, а комп - человеку и т.д.

Все это стойкие заблуждения, преодолеть которые у сложившихся индивидов практически невозможно. Нэ понимают.

Факт в том, что алгоритмизация любого процесса - единственно правильный путь. Проблема не в самом этом факте, а в алгоритме. Составить толковый и правильный алгоритм - задача не легкая и требует знаний как проблем алгоритмизации, так и медицины.

Отрицательное.
1.В любом пособии по СМ ( в т.ч. для студентов) есть короткие схемы ( прямо у казанные или описательные) по экспертизе трупов с повреждениями/заболеваниями.
Чем они отличаются от "алгоритмов" ( особенно с учетом #5)?
2. Кажется, уже в самой постановке вопроса допущена грубая ошибка: то, что мы исследуем труп лица умершего от асфиксии или ИБС выясняется ПОСЛЕ всех проведенных исследований и когнитивного анализа полученных данных и иной информации.
Поэтому рководствоваться каким-то "алкогоритмом для отдельных нозологических единиц" ДО исследования трупа представляется не совсем корректным.

Глубокоуважаемый FILIN позвольте с Вами не согласиться. Иной раз до вскрытия уже имеются наметки на причину смерти, ну например "История болезни". Соответственно, эксперт должен запланировать вскрытие, в частности провести ряд проб (Сунцова, на пневмоторакс и т.п.). С моей точки зрения определенный алгоритм исследования трупа при подозрении на ту или иную нозологию должен существовать. И если не будет определенного алгоритма, то как оценивать работу эксперта, все ли он сделал возможное для установления правильного диагноза или нет?.

Да тот же 161 приказ и есть алгоритм!

Уважаемый Андрей,
в судебной медицине нет ничего простого и готового. Так вот и хочется создать что-то путное и несколько облегчающее (не в плане перестать мыслить) работу эксперта. Действительно, первое время одни эксперты воспринимают Алгоритм как указание к действию, дескать так и только так; другие как попытку заставить их думать как принято в Бюро; а третьи берут их за основу и модернизируют. К счастью в судебной медицине очень много талантливых людей, нацеленных на поиск нового и не зацикленных на механических действиях. После введения ряда Алгоритмов, в течение года приходилось обсуждать, объяснять, устранять недопонимания и неточности формулировок. Это, как Вы понимаете, вопрос времени, желания и т.д. А результат будет, и будет он положительным.

Уважаемый Filin,
Схема это схема (в словарь не полезу), а в понятие «алгоритм исследования трупа» мы вкладываем следующее: система правил, определяющая содержание и последовательность действий при исследовании объекта, обеспечивающая решение конкретной задачи – достижение полноты и качества производства экспертизы.
Боцман прав, есть масса признаков косвенно указывающих на причину смерти (странгуляционая асфиксия, острая травма, отравление окисью углерода...). Это дает возможность выбрать наиболее подходящий алгоритм перед исследованием трупа. В случае дифференциальной диагностики можно создать и использовать соответствующий алгоритм.

То, что алгоритм использовать можно никто и не спорит, но это не значит, что это нужно. Вы же на вскрытие практически вслепую идёте, причина смерти-то и наличие внутренних повреждений не известны. Были бы всё известно, то и вскрывать не надо было бы.

Т.е. на начало вскрытия должен "включаться" общий алгоритм под названием "как всегда". Ну есть конечно у каждого такой алгоритм и в каждом учебнике он прописан. А то, что Вы признаки асфиксии начали перечислять, то это признаки, а никакой не алгоритм. Признаки это итог исследования, перечень типичных находок. При чём тут алгоритм?

У меня такое ощущение, что начинающие эксперты просто боятся чего-то там забыть например при огнестреле, ну и хочется им шпаргалки (куда смотреть, как описывать, чего изъять). Это по человечески понятно, да я сам так и делал раньше. Но алгоритм для меня нечто другое это скорее всего просто методика препарирования, описания, изъятия при различных причинах смерти.

Не появляется ли у Вас ощущение того, что это уже где-то было описано? Все алгоритмы красивенько так выстроены один за другим и называются главы учебника по судебной медицине . Изучайте эти алгоритмы и будет Ваш шеф счастлив и Вы с ним .

Уважаемый боцман.

Да " не иной раз", а в 2/3 как минимум, подходя к трупу я примерно знаю причину смерти.
Ну и что? Перед вскрытием я предполагаю смерть от пневмонии, на вскрытии - СДГ.
Если Вы полагаете, что "алкогоритмы вскртия для различных нозологических единиц" можно менять по ходу исследования, то мы говорим о каких-то разных "алгоритмах".

Нет. Но лучше меня Вам это разъяснит ув. zavtan.
( Кстати, пр. 161 - крайне не удачная, наспех склеенная из разных кусков, методичка. Исполнять его в практике полностью - совершенно не возможно).

Уважаемый zavtan.

У меня так же нет ни малейшего желания вдаваться в филологические изыскания.

Если под "последовательностью действий" Вы понимаете НЕОБХОДИМУЮ последовательность, когда перставить шаги невозможно, то могу только повториться - в СМ такое невозможно.

Если этой НЕОБХОДИМОСТИ нет и шаги можно переставлять по своему усмотрению ( а то, в соответствии с индивидуальностью случая, и игнорировать некоторые из них, "проскакивая") то это те же самые схемы, о которых я говорил и обсуждать особо нечего.

Это действительно так, и ведется работа по их устранению с помощью "разработки стандартов СМ экспертных исследований, а также стандартов их мат-тех. обеспечения, которые должны быть утверждены ... приказом Минздравсоцразвития"/ из выступления Клевно В.А в г. Екатеринбурге 15-16 дек 2005 года.
А что касается алгоритмов, то не все эксперты обладают таким внушительным опытом как Вы; как следствие, имеют право ими пользоваться. Однако мало кто видел добротные алгоритмы, в связи с чем их называют как попало и полностью отрицают потребность в них.
Конечной целью д.б. создание единых стандартов экспертных исследований группой высококвалифицированных экспертов (скорее всего на базе РЦСМ).

Уважаемый zavtan.
Да что мы все теоретизируем.
Выложите один из таких алгоритмов.
Посмотрим. Может быть и мое мнение изменится.

( один из существенных недостатков 161 - как раз ДЕРЕКТИВНОЕ указание что и как эксперту делать, без обязательного в СМ примечания, типа "Порядок и ОБЪЕМ проведенных исследований может быть изменен экспертом с учетом конкретного случая". Так что, если разрабатываемые "стандарты" будут не менее дерективны - они заведомо не будут исполняться. Поверьте на слово.).

FILIN прав, особенно если учесть опыть его работы. Как не крути для алгоритминизации любого процесса необходимо иметь как можно больше исходных данных, а если учесть, что мы спорим по поводу объективности некотрых признаков смерти или в их объективности, то каков смысл в алгоритме исследования трупа. Как минимум первоначально необходимо определиться с объективностью признаков, а затем... Если кто-то защитит диссертацию, что мозоль на левой патке подтверждает наличие пневмонии у соседа на этаже снизу и включит это в алгоритм, кто будет ним пользоваться...?

Предлагаю один из возможных алгоритмов в случае смерти от механической асфиксии в результате повешения. Просьба оценить и высказать Ваше мнение.

Нажмите для просмотра прикрепленного файла

Так это просто шаблон. Причем здесь алгоритмизация?

Опять 25.
Это Алгоритм.

Какой же это алгоритм? Это действительно обычный шаблон.
По определению из алгебры за 8 класс алгоритм подразумевает разделение потока (электрического тока, действий, задач, мысли и т.д.) путем ответа на один из вопросов:
НЕТ. ДА. ИЛИ.
Это стандартный тригер. Так работает нейрон человека, так работает транзистор вашего компьютера, так работает любая компьютерная программа, примерно так работает любой алгоритм.

Вот каким может быть (правда очень и очень грубо) алгоритм исследования трупа.
1. Труп человека?
ДА. (соответственно есть стрелка - НЕТ, на любом вопросе алгоритм разветвляется как минимум на две и более составляющих но в итоге совокупность ответов приводит к конкретному результату)
2. Труп мужчины?
НЕТ
4. Трупу женщины 25-30 лет - НЕТ
5. 55-60 лет?
ДА
6. Труп обнаружен
дома - нет,
на улице - нет,
в салоне автомобиля
ДА.
6. Автомобиль имеет следы полученные при ДТП.
ДА
6. На трупе есть одежда?
ДА.
7. На одежде имеются свежие разрывы и повреждения?
ДА.
8. На трупе имеются телесные повреждения?
Да.
9. Эти повреждения могли быть получены при воздействии т.т.п. в салоне автомобиля?
ДА.
10. Эти повреждения находятьмся в прямой причинной связи с наступлением смерти?
ДА.
11. Причина смерти женщины 55-60 лет - тупая травма полученная при ДТП в салоне автомобиля?
ДА.

Так или иначе, хотим мы этого или нет, одобряем или протестуем против алгоритмизации но ВСЕ мы в своей практике беспрерывно пользуемся алгоритмами и шаблонами мышления.
Без них наш труд превратился бы в сплошную научную деятельность.
Предположим (гротескно) сколько бы тщательных измерений, сопоставлений и лабораторных анализов пришлось бы сделать условному эксперту, который допустим не знает как выглядит человек, и это только для ответа на первый вопрос моего алгоритма.

Спасибо за алгоритм, а не могли бы Вы нам ещё и шаблон акта выставить по асфиксии. Ну знаете бывают такие "болванки" в компьютерах с заготовками описаний, которые надо просто дополнять размерами и особенностями. Облегчают работу, печатать не надо. У Вас такого шаблона или компьютерной заготовки, "маски" дополнительно к Вашему алгоритму случайно нет?

Это не алгоритм. Про алгоритм уважаемая Severina хорошо написала. Спасибо. И я, несмтря на совсем небольшой опыт программирования, с ней полностью согласен. Только операций ветвления не хватает. То есть, если есть ДА -то одно делаем, если НЕТ - то второе...

Чуть в сторону - как можно составить алгоритм исследования трупа, зависящий от причины смерти, при неочевидной на момент начала секции трупа причине смерти? Я не понимаю. Про отрезанную голову или нож в сердце понимаю. А про другое? Стою перед трупом с кипой различных подобных "алгоритмов" и не понимаю - какой же из пачки вытащить?

Как можно использовать алгоритм, например, при остром отравлении алкоголем? По катамнезу? И часто он на момент начала исследования известен? Да и где гарантия, что в ходе исследования ОИМ не найдем? И что химики пришлют?

Все подобные алгоритмы могут исполняться только в двух вариантах. Первый, когда вы выбрали алгоритм и он совпал с определенной вами в ходе исследования причиной смерти, т.е. повезло. Второй - когда для того, чтобы выбрать алгоритм исследования трупа, нужно сначала труп вскрыть, потом выбрать алгоритм, а потом вскрывать труп. При втором варианте компы виснут, а нормальные люди, мягко говоря, недоумевают над целесообразностью самого процесса.

Алгоритмы в СМЭ применять можно, но уж не как не алгоритмы исследования трупа, написанные для отдельных причин смерти. Это абсурд. Алгоритм, как я это понимаю, - это последовательность действий эксперта и необходимый объем исследовании при обнаружении какого-то признака. Например, если обнаружили плоскостное кровоизлияние в мягких тканях щзатылочной области - надо обязательно исследовать шейный отдел позвоночника..., если не обнаружили, то ищем другой признак...

Полностью согласен с уважаемым Filin.ом по приказу 161 ,но что толку, ведь это ПРИКАЗ,и в любом случае его ненадлежащего исполнения ,при желании начальства , любого эксперта вполне официально накажут, и наши рассуждения о нереальности его исполнения никого волновать не будут. Вот так нас на коротком поводке и держат.

Уважаемый zavtan.
Спасибо за выложенный текст.
Это, конечно же, не алгоритм исследования.
И даже не шаблон.
По классификации ув. Андрея - это обычная вордовская "болванка".
У меня таких "болванок", на всякий случай, около двух десятков заготовано ( для повешения - кажется 4).

Назвайте этот текст как хотите, но по существу выложеного текста - Вы даете для описания странгуляционной борозды только два варианта в одной позиции (замкнутая/незамкнутая), в то время как для "обложения" сердца жиром - четыре.
А это говорит о многом.

to Zavtan: Ясно - это "болванка". У нас она еще называется "коза". Полностью согласен с уважаемым FILINом.

Еще хочу попросить авторов выложенного текста - не обкладывайте "сердце жиром", мы не на уроках кулинарии. Там все-таки субэпикардиальная жировая ткань (textus conjunctivus adiposus subepicardialis).

Уважаемый Dr_Bob. Зачем же так категорично?
Например у нас в Бюро принято медицинские термины стараться не употреблять вообще а заменять их обычными словами. В данном случае я бы написала не субэпикардиально а под наружной оболочкой сердца.
У меня однажды был случай когда при травме глаза врач окулист обозначил внутриглазную жидкость, как "Aqua aquosa", на мой вопрос по телефону, как это словосочетание дословно перевести на русский язык он ответить не смог. Потом сама искала. Оказалось, что аqua aquosa дословно означает - водянистая влага.
Так что не надо мудрить.

Да не то, что не надо, вообще-то нельзя мудрить. Судебный медик работает для юриста и любого другого участника судебного процесса и задачей его является объяснение медицинских проблем немедикам человеческим языком. Это и наукообразия, а не только латинизмов и мед. жаргона касается.

Поэтому так тяжело эксперты за ружбежом приживаются. Языковая среда другая и объяснять всё надо не латинскими терминами. Так что проблема эта актуальна для всех судебных медиков нашей планеты.

Будете, как судебный медик на латынь налегать, так Вас начнуть постепенно сильно не любить, что московские, что ньюйоркские следователи. А если задуматься, то это просто неуважительно разговаривать с людьми (следователями) на не понятном им языке (латыни). Это же называется выпендриться. Ну как вы отнеслись бы к следователю, который вам постоянно законы на греческом цитировал бы без перевода. Первый бы раз зауважали, ну а уже со второго за кого бы вы его держали?

Уважаемые коллеги.
Давайте не отклоняться от темы.
"Фразеология и формулировки" - самостоятельная тема. В ней и спорить ( если есть о чем).

И правда, уважаемый zavtan, на болванку больше похоже. Причем на самую простейшую из них. Работа с такой болванкой - дает выигрыш в пару минут на час работы и напрягает. Имея приличную скорость печати, можно вообще такими не пользоваться, разве что ради экономии калорий... впрочем не буду продолжать...
Рассуждения о болванках, шаблонах и т.п. - одна из моих излюбленных тем, потому не мог не высказаться, нарушая тем самым ход обсуждения, за что извиняюсь.

К определениям.
Существует большое множество таких определений. Каждый подразумевает под этим термином свое. Именно поэтому обсуждение этой проблемы сложнО и неоднозначно. Немного подпортило проблему широкое использование алгоритмов в примитивной компьютерной технике и программировании. Кстати, современные языки программирования давно уже не алгоритмические.
Об этом же свидетельствует история самого термина. Кратенько она изложена здесь:
http://www.krugosvet.ru/articles/125/1012581/1012581a1.htm
Там же можно получить немного дополнительной информации по вопросу.

Сложность еще и в том, что термин "алгоритм" это больше математическое понятие. Применительно к биологии и медицине это несколько другое. Не уверен насколько вообще удачен сам термин (учитывая его вариабельность)

Итак, АЛГОРИТМ – система правил, сформулированная на понятном исполнителю языке, которая определяет процесс перехода от допустимых исходных данных к некоторому результату и обладает свойствами массовости, конечности, определенности, детерминированности.

Тут еще зависит в каком контексте предполагается употреблять сей термин. В общем проблем много и прежде чем дискутировать о конкретике, стоило бы точнее определиться с понятиями.

Считаю, что при исслудовании трупа необходимо пользоваться правилом - что вижу, то и пишу. Поэтому каких-либо шаблонов (а именно о них, как я понимаю идет речь) вводить не стоит. Другое дело - это стандарты, которые прописывают, на что необходимо обратить внимание при той или иной причине смерти; что необходимо описать при исследовании того или иного органа. В какой то степени эти стандарты прописаны в приказе 161. И эти станадарты необходимо выполнять всем без исключения.

Да уж за невыполнение приказа №161 МЗ РФ от 24.04.2003 г. без всяких рекомендаций форума начальство вломит.И правильно-нечего себе всякими шаблонами жизнь облегчать,приказ нужно выполнять- беспрекословно,точно и в срок.

Интересно, как бы я сегодня претворил это правило в жизнь, вскрыв 5 трупов (без серьезных травм слава-богу обошлось) и приняв 7-ро потерпевших? За 6 часов рабочего времени... НаУчите?

Уважаемый "Борода Дм".

Применение этого правила не противоречит использование шаблонов или "болванок".
С учетом огрниченности варибельности измений, как раз такой метод и хорош для "шаблона".

Но сам метод представляется малопродуктивным.

Его противопложность - "целенаправленное исследование" ( когда эксперт уже в процессе исследования проводит дифдиагностику, отмечая как имеющиеся повреждения или изменения, так и отсутствие тех, которые должны бы быть, при определенном виде травмы).

( Например - труп с множественными переломами ребер обнаружен на улице. Отметить отсутствие кровоизлияний в легочные связки или пропитывание кровью клетчатки корня легкого для исключения автотравмы или падения с высоты, необходимо).

Извиняюсь, за этот небольшой оффтоп, дальнейшая дискуссия по вопросу метода исследования в этой теме не предполагается.

1. увеличить рабочий день на 0,25 ставки; 2. Нет времени качественно выполнять всю нагрузку - добавить к Вам в штат еще эксперта или экспертов - в зависимости от нагрузки. Зарплата, конечно снизится, зато качество возрастет!

К сожалению, Вы думаете как администрация некоторых СМЭ учреждений. Это просто (хотя в район вряд-ли стоит очередь из экспертов), но проблемы не решает: увеличение рабочего дня увеличивает усталость и может снизить качество; прибавка эксперта в штат к myt может дать
непредсказуемый результат.
А вопрос качества экспертной деятельности должен решаться иными путями (Я не имею в виду при этом только "шаблоны").

Какая разница- если эксперт не хочет или не может работать хорошо,то хоть 100 приказов. Да тот же 161 приказ нетрудно в виде шаблона оформить- если причина смерти не криминальная- как проверить потом качество работы? Эксгумацию назначать,чтобы посмотреть ,правильно ли размеры почек указаны?Эксперту надо либо верить,либо нет, и не придираться по мелочам.
В соседнем отделении за несколько лет 3 эксперта сменилось,постоянно туда кого-то в командировки гоняют,т.к.работать некому- это я про 0,25 и прочие увеличения штатов.
Если в Москве живете и эксперту сразу жил.площадь выделяете-тогда,конечно,без проблем.

А если каждый перейдет работать только на одну ставку, то качество работы еще больше вырастет!
Зато сколько новых рабочих мест появится! И не беда, что при этом эксперты начнут от голода подыхать и с тоски вешаться, зато качество!
В продолжении этого конструктива предлагаю новый - 3-й пункт: взять в обе руки по большому секционному ножу. Тогда, работая одновременно двумя ножами, скорость работы можно увеличить в два раза.

Но при чем тут шаблоны?
Если вы даже один труп в месяц вскрываете, то все равно можно и нужно использовать шаблоны. Просто из уважения к своему времени и своим силам.

Если не секрет, в каком обл.СМЭ так работу организовывают? Или это только такое пожелание?

Да,очень интересно,где это снижение зар.платы вызывает увеличение качества?Наверное, в этом Бюро такие ставки,что и одну-то эксперт никак потратить не может,а отсутствие каких-то там доплат даже не заметит.Везет людям.Может,это не обл.Бюро,а Бюро какого-нибудь штата или кантона,которое взяло на вооружение наш самый передовой в мире 161 приказ?

Мне кажется шаблоны использовать можно.Ув. Филин четко и корректно объяснил,добавить нечего.Просто качество зависит от расторопности,личных качеств эксперта. Видел многих экспертов которые вскрывать брезгуют - любят бумажную работу, и,наоборот - которые вскрывают четко,быстро - диагноз "висит на кончике ножа",но писать не любят. И есть эксперты,которые по 3 часа со скоропостижкой возятся,с важным видом оформляют протокол,а в мозгах - пусто.
161 приказ объясняет лишь ПОРЯДОК вскрытия,а качество и литературный подход - это индивидуально.На то и ставит эксперт свою подпись (за свои глаза и мысли) и несёт ответственность.