Повреждения в области шеи при оказании реанимационных мероприятий.

Зравствуйте коллеги!
Понимаю, что тема звучит несколько не обычно, но после нескольких непонятных случаев вопрос как-говорится назрел.

Принимаю вчера труп из района. Обстоятельства - якобы, ни с того ни с сего открылось кровотечение из носа и рта, человек упал ударился затылком (именно затылком, со слов доставивших), после чего они стали оказывать ему реанимационные мероприятия, объем которых не удалось устновить достоверно из-за косноязычности, "малограммности" и старческого маразма. Обратили на себя внимание фразы родственников - "его никто не бил", "да кому он нужен" "мирный такой был".

При осмотре - следы крови в отверстиях рта и носа, припухлость мягких тканей лобной области (вот вам противоречие), экхимозы.

Вскрывает труп коллега. В голове чисто, кровоизлияние в мягких тканях волосистой части головы только на уровне припухлости в лобной области. В над- и подподъязычных мышцах кровоизлияния, небольшая подвижность щитовидного хряща. Пятна Тардье.

После этого присутствую в регистратуре - родственники оформляют документы, их посылают в прокуратуру за разрешением. Те возмущаются - по деревенски - какая асфиксия, он умер на глазах, плохо стало все дела... Потом узнаю, что даже до морга добрались, через глупых санитаров вызвали эксперта и к нему с претензиями - мол что это за диагноз такой, ерунду пишите. Я понимаю, что не в нашей компетенции оценивать обстоятельства, но смотрю я на них и не верится, что тут убийство. Приходилось видеть поведение родственников, которые в последствии оказывались убийцами покойного - некоторые нервничают, некоторые хладнокровны. А тут - по поведению родственников видно, что они недовольны самой необходимостью поездки в прокуратуру за разрешением, а о том, что проблемы с этой самой прокуратурй им еще предстоят, они не понимают, и даже отважились на разговор с экспертом. Ну... люди конечно, деревенские, простые...

Вышеописанный труп по результатам тянет на тупую травму шеи, осложнившуюся асфиксией, поэтому подискутировать на тему "верить или не верить - не в нашей компетенции" можно. Но ведь ничего абсолютного в судебной-медицине, как и в жизни не бывает. У меня лично было три случая когда молодые люди умирали в людных местах, им оказывалась помощь, находились кровоизлияния в шее (исключительно м мягких тканях), без признаков асфиксии, повреждений органов шеи или сосудисто-нервных пучков. В прошлом году у нашего эксперта прямо в морге на вскрытии произошел эпиприпадок. Я пытался разжать челюсти и (будучи судмедэкспертом!) понял, что не так-то просто поставить руки, чтобы при этом не воздействовать на верхнюю треть шеи.


Хотелось бы услышать не просто рассуждения на эту тему - а конкретные случаи, которые встречались в вашей практике.

Уважаемый Савельич.
Таких случаев не припомню.
По случаю высказываться не стану, т.к. Вы это и не предлагаете.

По работе нередко приходится оказывать выше приведенные "реанимационные мероприятия", но чтобы эти манипуляции приводили к кровоизлияниям в мягких тканях шеи и тем более к смерти больного... - это нонсенс! Это конечно же возможно..., но только при очень большом желании либо крайне слабом представлении об этих самых "реанимационных мероприятих".

ОДин из таких случаев - мой. Похоронил от миокардита, ввиду отсутствия связи этих кровоизлияний с наступлением смерти. Разговаривал с отцом покойного - тот делал ему искусственное дыхание рот в рот, одна руку была на лбу умирающего, другая на подбородочной области.

Всё равно причина возникновения кровоподтёков на шее не понятна... Понятно, что голову надо переразогнуть в шее, для этого одну руку на лоб другую под шею. Но вот какие манипуляции они производят на передней поверхности шеи мне не ясно... Может всё же душат, как Отелло Дездемону?
Может у него рука с подбородка сползала и он за шею держался?

Вероятнее всего.

Это может хоть как-то ( далеко не наверняка) объяснить происхождение кровоизлияний и даже повреждения гортанного аппарата, но вот к появлению экхимозов это уж точно не приведет.

Зря мы обсуждаем конкретику.
Ув. Савельич предложил высказаться по поводу встречаемости таких повреждений при реанимации.
Обсуждения конкретных случаев ( при той мизерности информации) не предполагается.

Тогда ответ прост - при реанимации такие повреждения не встречаются. Возможно, как казуистика, при проведении "реанимации" лицами не имеющими о ней представления.

Описанные кровоизлияния могут быть при сильных кашлевых движениях,особенно при различных заболеваниях печени(нарушение свертываемости и т.д.) + алкоголь.

Реанимируемые вообще не кашляют , по крайней мере мне такие не попадались .

Повреждения органов шеи при реанимационных мероприятиях не встречал. Теоретически могу предположить повреждения при не правильной интубации, видел выдавленные лярингоскопом зубы, но кровоизлияния в м.т. шеи не встречал.
Про "поведение" родственников пусть болит голова у прокуратуры - это их хлеб. Если они у Вас несколько т.с. некомпетентные, посоветуйте следователю развести их по отдельным кабинетам и поговорить с ними. Уверяю Вас, можно узнить очень много "интересного"

М.И. Авдеев "Судебно-медицинская экспертиза трупа", 1976 г, глава 7. Там написано о кровоизлияниях в мягкие ткани и про экхимозы при быстром темпе смерти.

В 1997 году студентом учавствовал в работе родной кафедры С-Пб мед. академии им. Мечникова (САНГИГ) по теме: Повреждения органов шеи при реанимационных мероприятиях. При этом уклон делался на возможность дифференцирования реанимационных повреждений от асфиктических. Использовалась методика исследования гортани Мишина Евгения Степановича, он же был руководителем работы. Закончить работу не успели, т.к. закончил ВУЗ, была ли работа доведена до конца - не знаю. Промежуточные результаты позволяли надеяться на возможность создания неплохой методики.

Какой контраст, однако....

Уважаемый Рауль - каких реанимационных?
Повреждения от введения интубационной трубки и ( как в данном случае) от внешенго воздействия - очень разные мехинизмы. Хотя это все "реанимационные".

Был у меня похожий случай: привозят на вскрытие мужчину 60 лет. Лицо резко синюшное, экхимозы на веках, множественные кровоизлияния в мышцы шеи, пятна Тардье и т.д. Выставляю диагноз "Механическая асфиксия от сдавления органов шеи твердым тупым предметом". А далее выясняется - он примерный семьянин, живет с женой, сыном, снохой, внучкой. Вечером вернулся с дачи, где откапывал снег. Ночью спал в отдельной комнате, на утро обнаружили мертвым в кровати. Домочадцы и соседи клянутся и божатся, что никакого криминала небыло.

Хм... экхимозы, пятна Тардье - сами по себе просто признаки быстро наступившей смерти. Синюшность лица - у каждого второго трупа. Кровоизлияния в мышцах - следы воздействия на шею. А вот чтобы судить о силе воздействия на шею- необходимо еще подъязычку и дитовидный хрящ смотреть. Рискованый диагноз.

Описание -то явно асфиктическое,что-то я у обычных скоропостижников такого набора не встречал.А кровоизлияния-то на шее где и какого вида?А гортань?Может,обтурация была ,а предмет при транспортировке вылетел?

Уважаемые коллеги.
Опять куда-то в другую тему заносит.

Можно и не ссылаться на уважаемаого Михаила Ивановича, да еще 70-х годов. То, что и субконъюнктивальные кровоизлияния и кровоизлияния под серозныеми оболочками внутренних органов могут встречаться при различных видах смерти - общеизвестно еще со второй половины 19-го века.
Так же известно, что смертельное удушение может сопрововждаться повреждением гортанного аппарата, но без резко выраженных вышеперечисленных кровоизлияний.

Однако, когда имеется сочетание и того и другого - как-то прежде всего думаешь о механической асфиксии.

Уважаемый Савельич, я бы не был столь категоричен насчет именно насильственной их природы, не в данном конкретном случае, а вообще... Кровоизлияния в мышцы шеи и походу сосудисто-нервных пучков видел неоднократно при острой сердейной патологии, причем чаще у молодых гиперстеников и чаше при патольгии, видимой глазом. А насчет Авдеева Наталья права, там не только про серозные и слизистые, там хорошо именно про такие кровоизлияния написано...

Пришлось в начале своей работы вскрывать очень тучного мужчину 40лет, сказать, что шея отсутствовала-значить ничего не сказать. У него была классическая экхимотическая маска. Когда я ее увидела, то сразу подумала, что от сдавления шеи такой человек точно не может умереть, поскольку данная часть тела просто не угадывалась среди ожиревших тканей. На вскрытии в своему удивлению обнаружила хорошее сочное одностороннее кровоизлияние в мышцах шеи. Эмфиземы нет, хрящи, подъязычка целы, по обстоятельствам смерти никаких настораживающих моментов. И потом было несколько случаев острой сердечной смерти (молодой мужчина и пожилая женщина), при которой наблюдалась классическая экхимотическая маска. Для себя сделала вывод, что экхимотическая маска в сочетании с кровоизлиянием в шее- не есть основание для однозначного суждения о смерти вследствие механической асфиксии.

Уважаемый FILIN, работа велась как на базе больницы Мечникова Петра Великого), в готорой находится институт, так и на базе С-Пб городского морга (там же находится С-Пб МАПО), который располагается в 50 м от кафедры и где совмещают практически все работники кафедры. Больничные случаи планировалось рассматривать как "контроль", среди судебно-медицинских брались "чистые" воздействия на шею без реанимационных попыток, если были сведения о реанимации - их планировалось разделять на квалифицированные и "не очень". Попробую в следующий приед в С-Пб свяаться с Евгением Степановичем.

С уважением, Рауль2006

И все таки с "сердечной" смертью как-то мало такая картина стыкуется.
Лично мне кажется, что эти случаи- нераспознанная обтурационная асфиксия, там в гортани ничего может и не быть, известны же случаи, когда малое по величине тело ,попадая на связки, вызывало рефлекторный спазм со смертельным исходом- и тоже, кстати, в основном у гиперстеников. Вот тут я согласен- и маска, и кровоизлияния. Затем смерть,расслабление, данный мелкий предмет выпадает и теряется.
Лично я с высоты своего мизерного опыта такую картину так объяснил бы- если известно точно,что смерть не насильственная, ведь и подушка на лице схожую картину даст.
Возможно, бывает такая картина и при прочих причинах- вообще,чего только не бывает.

Недоказуемо, к сожалению.

А кстати, я слышал, что где-то у нас в России делают анализ на, кажется, пировиноградную кислоту, подтверждая этим асфиксию. То есть не морфологически, а почти клинически, то есть ближе к истине.

Ведь согласитесь, из всех классических судебно-медицинских признаков асфиксиит нет ни одного, который указывал бы буквально - на кислородное голодание организма. Все эти признаки опосредованы и являются следствием процессов, сопровождающих даже не само голодания, а приводящие к нему механизмы. Сложно я завернул, поэтому мысль поясню - патня Тардье например не от недостатка кислорода образуются, а от попыток организма предотвратить снижение уровня кислорода в крови на начальной стадии.

Может быть это будущее мудебной медицины, но ведь должны же быть какие-то молекулярные изменения в клетках, которые никаким образом не связаны ни с пятнами Тардье, ни с переполнением правых отделов сердца кровью..