ДТП с минимальными повреждениями, но со смертельным исходом.



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология
Савельич
ДТП. 13-я модель Жигулей сбивает мужичка. Сколько мужичок живет я не знаю, но умер он быстро - по дорогое в больницу.

На вскрытии - внутрисуставной перелом правой большеберцовой кости. Перелом обеих ветвей правой лобковой кости ближе к симфизу, разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения. Кровоизлияния в мягких тканях нижних конечностей. Гистология - жировая эмболия легкой степени. Шок ни макроскопически ни гистологически не подтвердился. И повреждений других не обнаружено.

Есть в экспертизе огрех - не вскрывал позвоночный канал. Но мягкие ткани спины подрезывал - кровоизлияний не обнаружено. Остистые отростки целы, дужки на ощупь целы, переднгюю продольную связку отсепаровывал - кровоизлияний нет, тела позвоноков целы.

Два вопроса:
1. Неужели ИБС? Или может недиагностированный шок? Гистологические признаки за час не разовьются.
2. ВОзможна ли тяжелая травма спинного мозга при отсутствии повреждений мягких тканей и видимых частей позвонков, как описано выше? Другими словами - стоит ли мне опасаться что я ее пропустил?


FILIN
Уважаемый Савельич.
Цитата
Неужели ИБС?

Почему?
Цитата
ВОзможна ли тяжелая травма спинного мозга при отсутствии повреждений мягких тканей и видимых частей позвонков

Да сколько угодно.
Выскажу, что Вам и так известно:
- шейный отдел (особенно - верхне-шейный) позвоночника при ДТП чаще всего повреждается конструкционно - в результате удара головой ( кровоизлияния в мягкие ткани головы или поврежения на лице были?).
- грудной - примерно в равной степени - конструкционно или локально.
- поясничный - обычно - локально.
И повреждения позвоночника, чаще всего, не видны. Судить приходится по косвенным признакам -
- для шейного отдела - кровоизлияния в короткие мышцы шеи и головы;
- для грудного - наличие кровоизлияний субплеврально в паравертебральных отделах;
- для поясничного - наличие повреждения поперечных отростков.


Джек
Уважаемый савельич!
А разве шок всегда подтверждается гистологически и макроскопически?С полным набором характерных признаков?Я думаю,шок там и был- если ещё и сердечко не очень- раз Вы подозревали ИБС.
Если повреждения- только описанные, я бы тоже сильно сомневался в наличии спинальной травмы.


DEM
Испытываю категорическую ненависть к процессу продалбливания позвоночного канала, но в данном случае явно бы пришлось себя пересиливать smile.gif Чтоб потом не сомневаться... Да и биохимия с гистологией печени (по Бесту) бы здесь не помешала - посмотреть "энергоносители". Впрочем, задним умом все мы крепки бываем smile.gif
Выложили б поподробнее - возраст, заболевания и т.п., чего гистологи вообще про органы написали; велики ли кровоизлияния в мягкие ткани вокруг переломов (в особенности - таза). Глядишь, и похороните от болячек НА ФОНЕ полученной травмы.


Савельич
Уважаемые коллеги, я понимаю в реальной беседе, когда речь не документируется такое допустимо но в форуме...
Вы задаете вопросы по существу, но... ответы на них уже даны в первом посте.

На вопросы о целости позвоночного столба и наличии других повреждений процитирую себя же:
Цитата
И повреждений других не обнаружено...
...Но мягкие ткани спины подрезывал - кровоизлияний не обнаружено. Остистые отростки целы, дужки на ощупь целы, переднгюю продольную связку отсепаровывал - кровоизлияний нет, тела позвоноков целы.


Заметьте, ничего не добавлял.

Что касается шока - да, естественно не всегда мы можем его доказать. А преполагать, как в случае обсуждаемом где-то в соседней ветке - о пищевой микрочастице, попавшей на голосовые связки, улетевшей в бронхи и вызвавшей рефлекторную асфиксию.
А тут ДТП, тут обвиняемый тут адвокат. И если смерть при отсутствии смертельных повреждений все-таки наступила от шока, то как-то надо выкручиваться.

ЧТо касается вопроса о повреждениях спинного мозга, тут уважаемый FILIN привел множество вариантов, но - одни варианты подразумевают контактное действие - т.е. должна быть точка приложения, другие варианты - конструкционные, по типу хлыстовой травмы - мне кажется что втаких случаях пока целы остистые и суставные отростки, передняя продольная связка,спинной мозг будет цел.
И если я отметил целостность передней продольной связки и отсутствие кровоизлияний в ней, целостность видимых частей тел позвонков, отростков и видимых частей дужек, не только целость но и отсутствие кровоизлияний в них, то можно ли в этом случае подозревать травму?




Далее... допустим травмы не было. При наличии вышеуказанных повреждений какие возможны механизмы смерти?


Цитата
ИБС Почему?


Вспоминается случай, когда у сбитой бабки не было даже переломов. Только ссадины и кровоподтеки и парочка кровоизлияний в мягкие ткани. На фоне этого бабке стало плохо с сердцем и она умерла.


Что касается данных пожалуйста, вот вам гистология, правда хочу предупредить - в мягких тканях с уровня повреждений и даже перелома гистологи нашли клеточную реакцию на 1-3 дня!!!!
После того как я высказал им несуразность такой картины, они посмотрели еще раз в микроскопы и сказали, что даже под присягой скажут что тут 1-3 дня. Везде реакция... Вроде потерпевший не Дункан Маклауд... )))

Вот собственно гистология: "
Жировая эмболия сосудов легких слабой
сетепени. Жировых эмболов в просветах сосдов головного мозга и
сердца не обнаружено. Мелкоочаговый межуточный миокардит.
Мелкоочаговый периваскулярный кардиосклероз. Неравномерное
кровенаполнение миокарда со спазмом артериол, умеренным отеком
стромы, очаговой фрагментацией волокон. Атеросклероз венечной
артерии сердца с атероматозом. Застойное полнокровие легких с
участками дистелектаза. Неранвомреное кровенаполнение, отек
головного мозга и мягких мозговых оболочек. Неравномерное
кровенаполнение, вакуольная дистрофия печени с явлениями очагового
хронического межуточного гепатита. Неравномерное кровенаполнение,
глубокая зернистая дистрофия почки. Артериолонефросклероз.
Неравномерное кровенаполнение надпочечников и щитовидной железы.
Хронический панкреатит. Очаговые кровоизлияния в мягких с уровня задней поверхности правой голени
и с уровня перелома правой голени, все с полиморфноклеточной
реакцией, приблизительной давностью в пределах 1-3 дней."




Мужчина 62 года рождения. ПРопитой алкаш и по виду и по состоянию печени, так что говорить о болячках конечно можно, но он с ними жил. Единственное - миокардит вшивенький.



В общем простите мне, если на ваш взгляд я несу чушь, но я как говорится в растеряности....


FILIN
Цитата
по типу хлыстовой травмы

Уважаемый Савельич.
Нет, не обязательно по типу "хлыста". ( Лучше все же говорить о "типе", т.к. "хлыстовая травма" шейного отдела позвоночника прочно зарезервирована для пассажира автомашины).

Запредельное сгибание и ротация возможны и в шейном отделе и в грудном (особенно в верхне-грудном) при ударе голвой и вертикальной нагрузной на позвоночный столб. Никакого повреждения передней продольной при этом не будет. Да и кровоизлияния под ней ( если нет травматической отслойки - редко) обычно не бывает.

Но это бльше общие рассуждения.

Приведенные Вами данные патогистологии ( а макроскопически наверняка сердце еще хеже выгядело) собственно, достаточны для того, что бы "похоронить" от дел сердечных.

Но и имеющихся повреждений так же достататочно для "похорон".


Корнели
Если судить по имеющимся повреждениям - причина смерти Травматический шок 4 степени.
Такой шок - это скорее клиническая категория, чем патогистологическая.
Ведущим патофизиологическим механизмом шока является уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) в сочетании с уменьшением возврата крови к правому предсердию, сниженным вследствие этого центральным венозным давлением (ЦВД), уменьшенным сердечным выбросом. На основании экспериментальных и клинических данных установлено, что тяжелый шок развивается при уменьшении ОЦК на 30—40%. Тяжелая механическая травма всегда сопровождается значительной кровопотерей. Например, перелому крупной кости в среднем сопутствует кровопотеря в объеме 1 л, двух костей — 2 л, таза — 2,5—3 л, таза с повреждением внутренних органов — 3,5—4 л и более. Не в последнюю очередь играет роль также нервно-болевая импульсация.
У пострадавшего имелся перелом костей таза, а это уже немало...
Помню как-то у меня на глазах скончался мужчина 60 лет, на которого упала стена деревянного барака. Всех повреждений - перелом шейки правого бедра и открытый перелом костей левого предплечья без смещения. Этого хватило. Давление по нулям, обычно молчаливый со слов родственников, без умолку, быстро что-то говорит, возбужден... А потом резко замолкает... и причем навсегда. Тоже ничего сделать не успели.


Савельич
Цитата
таза — 2,5—3 л



Сколько времени должно пройти?
А тут судя по всему времени прошло немного, так как кровоизлияние на уровне переломов лобковой кости было вшивенькое, толщиной 0,5 см.

А в описанном вами случае видимо имела место быстро развившаяся жировая эмболия. Подобный случай у меня тоже был - женщина выпала из окна 5 этажа. В полостях и черепе кроме признаков общего сотрясения тела, подтвержающих падение и его прижизненность ничего, только по извлечению органокомплекса найдены переломы костей таза и 4 ребер, а при исследовнии мягких тканей спины - размозжение мягких тканей ягодичной области. На гистологии - эмболия легкх и мозга сильной степени, сердца - средней.

Цитата
Если судить по имеющимся повреждениям - причина смерти Травматический шок 4 степени.


Хм... обычно о шоке судят по картине шока, которая в данном случае, как мы выяснили, может отсутствовать. А ваша фраза означает, что перелом большеберцовой кости и 2 перелома обеих ветвей правой лобковой кости могут привести к шоку?
О массивности повреждений костей можно поспорить, но показательным является тот факт, что эмболия всего лишь легкая...


FILIN
Уважаемый Корнели.
Изивините, но Вы рассуждаете как клиницист, а не как СМЭ.
Все эти "кровоизлияния" - всего лишь напоминание клиницисту. СМЭ напоминать об этом не надо - он все это видит на секции.
( Кстати при переломе костей таза, обычно, обильных кровоизлияний в окружающую клетчатку не видим. Другое дело - разрывы тазовых сочленений. Вот при них - может быть пропитана кровью и вся клетчатка малого таза и вся клетчатка забрюшинного пространства).


Корнели


Дина
А каков морфологический субстрат и патогенез травматического шока? Более корректно в случае травмы вести речь о геморрагическом шоке, который развивается либо вследствие массивной кровопотери, либо в следствие острой кровопотери. Существует таблица ориентировочной кровопотери при различной костной травме. Те повреждения, котрые описаны согласно этой таблицы должны приводить к кровопотери не менее 1,5 литров (точнее не скажу, нет сейчас этой таблицы). Поскольку травма закрытая, то эта кровь должна была излиться и пропитать мягкие ткани в окружности переломов и кровоизлияния в ткани должны были быть массивными, тогда вопросов нет, хоронить от травгеморрагического шока вследствие кровопотери и прямая причинная связь. По данномуу описанию травма не сопровождалась выраженной кровопотерей, хотя кровопотеря, которая могла повлиять на состояние всего организма была и об этом можно судить по гистологии (неравномерное кровенаполнение внутренних органов). Но скорее всего данная кровопотеря не вызвала опасность для жизни. Травма явилась провоцирующим моментом длЯ развития полиорганной либо только сердечной недостаточности патологически измененных вследствие хронической экзогенной интоксикации органов. В данном случае я скорее всего похоронила бы от сердечной недостаточности, развившейся вследствие травмы на неблагоприятном фоне в виде зхронической сердечной патологии (перечислить ) А сама травма не является опасной для жизни, не вызвала опасные жизни состояния (вырааженную жировую эмболию либо геморрагический шок) и оценить ее по длительности расстройства здоровья, как обычно уу живых лиц и отнести к вреду средней тяжести. Прямой причинно-следственной связи между травмой и наступлением смерти нет. Травма была условием, провоцирующим моментом.


FILIN
Уважаемая Дина.
Цитата
В данном случае я скорее всего похоронила бы от сердечной недостаточности, развившейся вследствие травмы на неблагоприятном фоне в виде зхронической сердечной патологии (перечислить )

Любопытно.
Не мог ли бы Вы подробнее ( и конкретнее) изложить этот механизм?
И - главное - обоснование.


Джек
Тема- ИБС+травма уже обсуждалась,по-моему,так к единому мнению и не пришли- вывод был что-то вроде- каждый конкретный случай- особый разговор.А гистология снова удивляет- интересно,как такое (1-3 дня при явно свежей травме) может быть?Может,опытные гистологи скажут?


Дина
Цитата(Джек @ 17.08.2006 - 20:20)

Тема- ИБС+травма уже обсуждалась,по-моему,так к единому мнению и не пришли- вывод был что-то

Цитата(FILIN @ 17.08.2006 - 20:15)

Уважаемая Дина.

Любопытно.
Не мог ли бы Вы подробнее ( и конкретнее) изложить этот механизм?
И - главное - обоснование.

Мелкоочаговый межуточный миокардит.
Мелкоочаговый периваскулярный кардиосклероз. Неравномерное
кровенаполнение миокарда со спазмом артериол, умеренным отеком
стромы, Атеросклероз венечной артерии сердца с атероматозом. Это свидетельствует, что при жизни у него имело место наруушение кровоснабжения миокарда плюс еще миокардит и скорее всего токсическая кардиомиопатия (думаю она была видна макроскопически). Травма-стрессовая ситуация, выброс адреналина, повышение АД, спазм сосудов, какая-никакая а кровопотеря все-таки была, что тоже уменьшило объем ЦК- ишемия сердечной мышцы, нарушение процессов возбудимости, проводимости - аритмия- фибрилляция - острая сердечная недостаточность- смерть.


FILIN
Цитата
А гистология снова удивляет- интересно,как такое (1-3 дня при явно свежей травме) может быть?

По разному бывает.
И гистолог мог начудить и более раннее кровоизлияние ( судя по описанию пострадавшего) не исключается.

Уважаемая Дина.
Спасибо за разъяснение.

Но, видимо, я не совсем верно сформулировал свой вопрос.
Как раз все эти патофизиологические метафоры (стресс, адреналин, спазм сосудов, фибрилляция и пр.) меня не очень интересуют.

Как Вы конкретно сформулируете выводы, в части причины смерти?
( Представьте, что я дознаватель и ничего не смыслю в СМ).
Если Вас не затруднит, конечно.


Корнели
Цитата(Дина @ 17.08.2006 - 20:00)

А каков морфологический субстрат и патогенез травматического шока?

Травматический шок можно определить как синдром гипоциркуляции (или гипоперфузии), вызванной сочетанным патологическим влиянием кровотечения, гиповолемии, нервно-болевой импульсации, острыми дыхательными расстройствами, а иногда нарушениями функций сердца, головного мозга, спинного мозга в верхнем отделе.
Цитата
Более корректно в случае травмы вести речь о геморрагическом шоке, который развивается либо вследствие массивной кровопотери, либо в следствие острой кровопотери.

Несмотря на исключительную важность в патогенезе травматического шока кровопотери, все же не следует отождествлять травматический и геморрагический шок. При тяжелых механических повреждениях к патологическому воздействию кровопотери неизбежно присоединяется отрицательное влияние нервно-болевой импульсации и других факторов перечисленных выше, что делает состояние т. ш. всегда более тяжелым по сравнению с «чистой» кровопотерей в эквивалентном объеме.
В патогенезе же геморрагического шока больше важное значение имеют водно-электролитные сдвиги и метаболические нарушения.


Vitalykk
Уважаемый Корнели!
И все-таки Вы не дали ответа на вопрос уважаемого Филина.
Цитата
Как Вы конкретно сформулируете выводы, в части причины смерти?

Поделитесь с нами smile.gif
Уважаемому Филину!
Мнение Корнели - яркая иллюстрация к нашему с вами давнишниму спору о бесполезности (полезности) написания СМ диагноза. wink.gif


Корнели
Цитата(Vitalykk @ 18.08.2006 - 15:56)

Уважаемый Корнели!
И все-таки Вы не дали ответа на вопрос уважаемого Филина.
Поделитесь с нами smile.gif

Уважаемый Vitalyk!
Вопрос был обращён к ув. Дине, моё же мнение выражено в предыдущих постах. Причиной смерти явился травматический шок 4 степени. Я конечно понимаю, что шок - скорее клиническое понятие, чем патоморфологическое и теоретические рассуждения с предположениями к делу не подошьешь. Но я наблюдал массу больных с травматическим шоком и отвергать его существование и смертоносность просто не могу smile.gif.


FILIN
Цитата
яркая иллюстрация к нашему с вами давнишниму спору о бесполезности (полезности) написания СМ диагноза.

Дорогой Виталик.
Сомневаюсь, что это вообще иллюстрация к давнему спору.
Если эксперт ясно мыслит и ясно излагает свои мысли - диагноз ему не нужен, если этой ясности нет - никакой диагноз ( в том числе и т.н. судебно-медицинский) ему не поможет.


Джек
Цитата(Дина @ 17.08.2006 - 22:44)

Это свидетельствует, что при жизни у него имело место наруушение кровоснабжения миокарда плюс еще миокардит и скорее всего токсическая кардиомиопатия (думаю она была видна макроскопически). Травма-стрессовая ситуация, выброс адреналина, повышение АД, спазм сосудов, какая-никакая а кровопотеря все-таки была, что тоже уменьшило объем ЦК- ишемия сердечной мышцы, нарушение процессов возбудимости, проводимости - аритмия- фибрилляция - острая сердечная недостаточность- смерть.

Уважаемая Дина!
А если бы не выброс адреналина и нарушение процессов возбудимости+ такая мелочь как перелом таза и голени- как долго бы еще пострадавший ходил со своим нарушением кровоснабжения
миокарда?
Я согласен с уважаемым Корнели, и выставил бы шок как причину смерти.


FILIN
Уважаемый Джек.
Цитата
Я согласен с уважаемым Корнели, и выставил бы шок как причину смерти.

Может быть.
Но все же в СМ принято обосновывать свое мнение.

Ув. Корнели главным пунктом обоснования выдвигает собственный опыт клинициста - дескать, навидался смертей при такого рода повреждениях.
Вы вполне можете согласиться с его точкой зрения, но не как с его обоснованием - т.к. у Вас такого опыта (видимо) нет.

(О надежности, объективности и научности подобного обоснования - разговор особый ( собственно, никакого разговора и быть не может).


Корнели
Цитата(FILIN @ 18.08.2006 - 18:07)

... вполне можете согласиться с его точкой зрения, но не как с его обоснованием...
...(О надежности, объективности и научности подобного обоснования - разговор особый ( собственно, никакого разговора и быть не может).

Уважаемый FILIN!
Как я уже писал выше, травматический шок - это наиболее вероятное теоретическое предположение, не подкрепленное ни какими конкретными объективными данными (которых кстати в этом вопросе и быть не может).
Но предлагавшиеся уважаемыми коллегами выше предположения (ИБС, ССН, эмболия) также не выдерживают критики, ничем не обоснованы и являются той же "липой" в плане объективного диагноза. Говорить, что у больного в анамнезе ИБС и потому он умер от ССН не серьезно. С таким же успехом можно рассуждать, что у больного была травма, а раз больше особо ничего не обнаружено, то он умер от травматического шока smile.gif.
Любопытно знать ваше мнение. Какую причину смерти в данном случае видите Вы?


FILIN
Уважаемый Корнели.
Я уже высказал свою точку зрения. И даже в нескольких топах.


Джек
Уважаемый Filin!
Клинического опыта у меня несколько больше,чем судебно-медицинского (так уж получилось), и таких пострадавших тоже видел,правда,при своевременном лечении они, как правило, выживают,возможно,выживают как раз те, у кого не было сопутствующих заболеваний,но и умирают такие пострадавшие тоже,да и причем здесь это?
Я же не напишу в выводах- "основываясь на моем клиническом опыте- причина -шок".
Говоря,что я согласен с уважаемым Корнели, а соглашаюсь и с его обоснованиями своего диагноза,я написал бы примерно тоже,и присоединяюсь к его просьбе высказать Ваше мнение по приведенному случаю.

Пока писал,ответ уже появился. То есть,уважаемый Filin, Вы считаете, что причина смерти- патология сердца,а повреждения относите к сопутствующим- фоновым?
Да,наверное,тема ИБС+травма так и останется без однозначного ответа, а жаль,хотелось бы услышать какой-нибудь неотразимый аргумент, заставивший бы всех согласиться с данной точкой зрения. Такие случаи достаточно часты,и вопрос этот будет повторяться так же часто.


FILIN
Уже высказал.
НЕ знаю. Случай не мой.
Можно и от травмы, можно и от заболевания ( это в ответ на просьбу ув. Савельича).


Дина
Цитата(FILIN @ 17.08.2006 - 21:07)

Уважаемая Дина.
Как Вы конкретно сформулируете выводы, в части причины смерти?
( Представьте, что я дознаватель и ничего не смыслю в СМ).
Если Вас не затруднит, конечно.

Уважаемый FILIN!
Не затруднит. ВЫВОДЫ: при судебно-медицинском исследовании трупа ... были уустановлены следующие повреждения (см.1 постик)..., которые согласно действующих Правил.. не являются опасными для жизни, не повлекли за собой развитие опасных для жизни состояний ( выраженная жировая эмболия, массивная кровопотеря, шок ) в связи с чем применительно к живым лицам по признаку длительного расстройства здоровья свыше 3-х недель должны быть отнесены к причинившим вред здоровью СРЕДНЕЙ тяжести и не находятся в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти.

Смерть наступила от развившейся острой сердечной недостаточности после полученной сочетанной травмы.., которая возникла на неблагоприятном фоне в виде патологических изменений внутренних органов, вызванных хронической экзогенной интоксикацией; в виде ИБС, миокардита. Сочетанная травма в данном случае не находится в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти. Она явилась условием развития острой сердечной недостаточности у человека с длительносуществующей хронической сердечной патологией.
С уважением.
А обосновать прямую причинную связь травмы и смерти в данном случае нечем: ни макроскопически, ни гистологически, ни биохимически шок не подтвержден. Конечно, шок это клиническое понятие, но если нет клиники и мы не можем обосновать его проведенными исследованиями, на основании чего мы можем утверждать, что здесь имел место шок? Здорового мужчину с такими повреждениями уж до больницы бы точно довезли. Я высказала свое мнение решения данной ситуации, конечно, мнения по этому случаю не могут быть однозначными, но хотелось бы увидеть и их обоснование


FILIN
Уважаемая Дина.
Прежде всего - спасибо.

Но появилось несколько вопросов.
1. Что же явилось ПРИЧИНОЙ ОСН? ( об условиях Вы сказали, о причине - нет. "Не благоприятный фон" - это так же "условие", но никак не причина). "После травмы" - не говорит ровным счетом ни о чем.
2. На чем основывается Ваше утверждение, что ... ( весь второй абзац).....?( нет обоснования).
3. Почему Вы исключили травму как единственную причину смерти?
4. Почему Вы исключили сердечную патологию, как единственную причину смерти?

Извиняюсь за занудство.


арнольдарчебазов
Очень интересная ветка. Почему бы не похоронить от жировой эмболии? Скажете гистология дала легкую степень. Вопросы: сколько кусочков взяли, локализация их,если на секции слабая картина шока - исследуйте(гистологически)набор кусочков рекомендуемых Громовым (настольная книга - глава "Стресс и адапционный синдром").И почему легкая степень не может быть смертельной? Та же аналогия: перелом костей носа-аспирация кровью; больной ИБС - отравление алкоголем при 1.5 - 2 промилле и т.д и т.п.
Если же конечно нет желания похоронить от ИБС.. wink.gif


Корнели


Дина
Не все сразу, пожалуйста. Отвечать буду в порядке поступления вопросов.
Уважаемы FILIN! Действительно предложенный мной вариант требует доработки и вызывает вопросы, Ваше занудство тут не при чем, хотя оно Вам действительно не чуждо. Занудство это наше профессиональное. От ОСН развившейся вследстви хронической сердечной патологии в виде коронаросклероза, кардиосклероза, а также миокардита. Усугубление течения указанных заболеваний обусловлено полученной травмой. Травма действительно серьезная, я это не отрицаю и мне не приходилось сталкиваться со случаями, когда подобная травма таза не вызвала бы значительной кровопотери. Весь смысл в том, что в данном случае она просто не успела развиться, потому что сердечко приказало долго жить. Поэтому мудрые люди в том варианте Правил от 1996г(или 97?), который так и не утвердился отнесли травму таза с нарушением целости тазового кольца (ту, о которой мы сейчас ведем речь) к опасным для жизни. И я всем, чем можно за. Но поскольку мы действуем по иным Правилам, то предлагаю следующий вариант. Давайте травму таза отнесем к Тяжким, обосновав это тем, что подобные травмы у живых лиц всегда сопоовождаются массивной кровопотерей, которая обусловлена ее характером в связи с чем данная травма должна быть отнесена к тяжкому вреду. Но прямую причинно-следственную связь при наличии патологии и настцупления смерти до развития указанного опасного для жизни состояния мы все равно дать не можем. С уважением.

Цитата(арнольдарчебазов @ 18.08.2006 - 21:19)

перелом костей носа-аспирация кровью

Ну вопрос о наличии прямой причино-следственной связи между аспирацией и переломом костейй носа тоже достаточно дискуссионный. Это тоже можно обсудить, если есть конкретный пример. У меня лично установление подобной связи вызывает большие вопросы. С уважением

Цитата(Корнели @ 18.08.2006 - 21:25)


а применительно ли это к мертвым лицам? smile.gif

Уважаемая Дина! Что Вы имеете ввиду под экзогенной интоксикацией?


Уважаемый Корнели!
К мертвым лицам применительно все, что применительно к живым, кроме установления стойкой утраты трудоспособности. Правда нет времени подумать, какие Вы можете в этой связи привести подковыристые примеры.
В условии задачи- алкаш. Вот и экзогенный токсин- алкоголь. С уважением.
Если на следующие вопросы сегодня не отвечу, значит завтра продолжим тему. С уважением.


FILIN
Уважаемая Диина.
Цитата
Если на следующие вопросы сегодня не отвечу, значит завтра продолжим тему.

На три моих (последних) вопроса, Вы не ответили.


АНТ
Уважаемые коллеги.
Никто не высказался о возможности повреждения крестцового сплетения при разрыве крестцово-подвздошного сочленения. Такая возможность достаточно велика. Также не совсем ясен объем кровопотери в мягких тканях. Хотя это не голосование, но уверен, что смерть наступила от шока. Доказательства в интервале до часа - это проблема. Но думаю, что эксперт может и должен использовать накопленные клинические даннные, а также и личный опыт. Ломал я в детстве большеберцовую кость - это адская боль. Почему военно-полевая хирургия в качестве неотложной помощи предполагает наркотики? Видимо, чтобы предотвратить смерть в эректильной фазе?
С уважением.


Корнели
Цитата(Савельич @ 15.08.2006 - 22:59)

ДТП. 13-я модель Жигулей сбивает мужичка. Сколько мужичок живет я не знаю, но умер он быстро - по дорогое в больницу.

На вскрытии - внутрисуставной перелом правой большеберцовой кости. Перелом обеих ветвей правой лобковой кости ближе к симфизу, разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения. Кровоизлияния в мягких тканях нижних конечностей. Гистология - жировая эмболия легкой степени. Шок ни макроскопически ни гистологически не подтвердился. И повреждений других не обнаружено.

Есть в экспертизе огрех - не вскрывал позвоночный канал. Но мягкие ткани спины подрезывал - кровоизлияний не обнаружено. Остистые отростки целы, дужки на ощупь целы, переднгюю продольную связку отсепаровывал - кровоизлияний нет, тела позвоноков целы.

Цитата
В условии задачи- алкаш. Вот и экзогенный токсин- алкоголь.

в условиях не нашел, потому и спросил
Цитата
...по признаку длительного расстройства здоровья свыше 3-х недель...
Цитата
К мертвым лицам применительно все, что применительно к живым, кроме установления стойкой утраты трудоспособности

Значит длительное расстройство здоровья трупам свойственно, а стойкая утрата трудоспособности нет... Не знал. Думал, что всё наоборот biggrin.gif.


FILIN
Уважаемый Корнели.
Будте внимательнее, пожалуйста.
Цитата
в условиях не нашел, потому и спросил

Ув. Савельич указал дополнительно
Цитата
Мужчина 62 года рождения. ПРопитой алкаш и по виду и по состоянию печени,


И давайте не отвлекаться от темы.
Цитата
Значит длительное расстройство здоровья трупам свойственно

Уважаемая Дина ответила на мой вопрос и привела черновой вариант "Выводов".
Обсуждать их ( а не заявленный случай) не совсем корректно.


Дина
[quote name='Корнели' date='18.08.2006 - 23:18' post='30498']
в условиях не нашел, потому и спросил[/quote]
Условия конкретизировались и дополнялись, это было в следующем послании Савельича. Дословно "мужчина 62 г.р. Пропитый алкаш..."
[/quote]
Значит длительное расстройство здоровья трупам свойственно, а стойкая утрата трудоспособности нет... Не знал. Думал, что всё наоборот biggrin.gif.
[/quote]
Я в Вас не ошиблась, именно такая реакция и ожидалась мной. Думаю, что когда Вы на трупе выявляете повреждения, которые не ставите в причинную связь со смертью, то Вы их квалифицируете с оговорочкой, где упоминаются живые лица. rotate.gif

[quote name='FILIN' post='30494' date='18.08.2006 - 22:42']
Уважаемая Диина.

На три моих (последних) вопроса, Вы не ответили.
[/quote]
Уважаемый FILIN!
Травму не могу представить единственной причиной смерти, потому что не могу обосновать данными полученными при вскрытии и при дополнительных лабараторных исследованиях ее опасность для жизни.
Причина смерти только ИБС без учета воздействия травмы на организм, в том числе и на сердце тоже нельзя, он же не в послели попал под машину при явлениях нарастающей сердечной недостаточности.
Что касается 2-го абзаца- я не очень поняла, вроде в предыдущем ответе более ясно изложила свою позицию. С уважением. Я не против обсуждения своих выводов, если, конечно, мы при этом не уйдем от темы.


Дина
Цитата(АНТ @ 18.08.2006 - 23:07)

Но думаю, что эксперт может и должен использовать накопленные клинические даннные, а также и личный опыт.


Каждая травма индивидуальна. В институте нас учат, что надо лечить больного, а не болезнь. Эту фразу можно и для нас применить нужно оценивать конкретный случай. А обосновывать наши выводы клиническими данными и уж тем более накопленным опытом это неправильный подход с профессиональной точки зрения. Подобные выводы в суде Вы не отстоите. Болевой порог- он тоже достаточно индивидуален, а чем можно обосновать, что в данном случае успел развиться болевой шок? Шок ( любой) вообще ничем не подтвержден в данном случае.


Хочу поямнить, что фраза о клинических данных здесь применительна к рассматриваемому случаю, безусловно мы наши выводы основываем на объективных клинических данных, которые отражают состояние конкретного потерпевшего. В нашем случае этих данных нет.


FILIN
Уважаемая Дина.
Цитата
Причина смерти только ИБС без учета воздействия травмы на организм, в том числе и на сердце тоже нельзя, он же не в послели попал под машину при явлениях нарастающей сердечной недостаточности.

Почему Вы не допускатете вариианта, что витальное обострение заболевания просто совпало по времени с травмой?
Цитата
Что касается 2-го абзаца- я не очень поняла, вроде в предыдущем ответе более ясно изложила свою позицию

Изложили. Но не обосновали, почему травма или заболевание по отдельности не привелии к наступлению смертии.
Своим #35 Вы уже почти обосновали.


жуковский
ДТП. 13-я модель Жигулей сбивает мужичка. Сколько мужичок живет я не знаю, но умер он быстро - по дорогое в больницу.

На вскрытии - внутрисуставной перелом правой большеберцовой кости. Перелом обеих ветвей правой лобковой кости ближе к симфизу, разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения. Кровоизлияния в мягких тканях нижних конечностей. Гистология - жировая эмболия легкой степени. Шок ни макроскопически ни гистологически не подтвердился. И повреждений других не обнаружено.

имеется дефицит сведений: при массивной скелетной травме нижнего этжа туловища была ли повреждена голова и грудная клетка? как исключили возможность ушиба седрдца на микроскопическом уровне? Кстати каковы динамические характеристики собственно момента травмы?
Может я пропустил - возраст?
Здравая мысль по поводу нервных сплетений. Хотя имеются горячие головы которые ссадину с подлежащей кровоподтечностью в проекции плечевого сплетения квалифицируют как воздействие в рефлексогенную зону с последующей остановкой крвообращения. На вскидку выражение "после того - не значит что вледствие того" для описанной травмы не применимо. Где-то она_травма) прячется.


Савельич
Всем, задающим вопросы: см. выше. Поскольку ни одного необходимого, неосвещенного в условиях задачи вопроса я в этой темен не услышал.


боцман
Уважаемые коллеги! Безусловно обсуждаемая нами тема актуальная и интересная. Хочу поддержать экспертов, голосующих за шок, и вот почему. Когда я учился на 6-м курсе меда, наш преподаватель делал кандидатскую по теме шока. Собачку мучали электрическим током (болевой раздражитель) - шока не наступало, стоило только выпустить у нее 100 мл крови и дать этот раздражитель, как мгновенно развивалась клиника шока.
В данном случае есть все: явный болевой раздражитель, кровопотеря (хоть и маленькая), жировая эмболия легких...
А что ккасается диагноза то предлагаю такой:
1 Основной: Автомобильная травма. Тупая сочетанная травма... с повреждением ...
Фоновое: ИБС в виде ...
2 Осложнение:Травматический шок ...
3 ...
И выводы писать в том же духе: смерть наступила от тупой сочетанной травмы...вызвавшей травматический шок, развившейся на фоне ИБС


smereka
Да, дискуссия у Вас действительно жаркая и полезная. Я пожалуй соглашусь с боцманом, и наверное следует еще указать и жировую эмболию, хоть и легкой степени.


Джек
Вообще-то тоже был за шок, хотя, честно говоря, я его очень редко в причину ставлю, посмотрел по литературе- обосноваться, оказывается, у наших заокеанских друзей (Клиническая хирургия" под ред.Кондена) вообще отсутствует понятие- травматический шок, у них он только септический,кардиогенный,спинальный и гиповолемический.
Другое дело,что считать гиповоленией- один 600мл сдает как донор, а другой от такой кровопотери умереть может.А то что мы ( и я в том числе) считаем травматическим шоком- грубо говоря- смерть от боли- наверное,действительно проходит на фоне сердечной патологии- по приведенному уважаемой Диной механизму- выброс адреналина- фибрилляция,но ведь то же самое может пройти и полностью без повреждений- от стресса- стресс же мы не оцениваем как тяжесть вреда здоровью.
Так что моё предложение по комплексу травма+ИБС- если кровопотеря есть,хоть и не очень большая,но применительно к данному случаю- достаточно серьёзная, и ,конечно, с учетом темпа кровопотери- ставить травму на первое место, если же нет- ставить смерть от ИБС или другой сердечной патологии, а травму -в сопутсвующие.
Может,не научно своё мнение высказал,но,надеюсь, по сути понятно.
А так- хоть на голосование тему ставь- кто в таких случаях выставляет травму,кто ОКН?


FILIN
Цитата
И выводы писать в том же духе: смерть наступила от тупой сочетанной травмы...вызвавшей травматический шок, развившейся на фоне ИБС

Почему не наоборот?
( как пример:"Смерть наступила от острой коронарной недостаточнсти в следствии ИБС, развившейся на фоне травматического шока").


Корнели
Цитата(Савельич @ 19.08.2006 - 14:51)

Всем, задающим вопросы: см. выше. Поскольку ни одного необходимого, неосвещенного в условиях задачи вопроса я в этой темен не услышал.

Цитата
умер он быстро - по дорогое в больницу

По дороге в больницу... значит, какое-то время он всё же прожил.
Тогда не понятно кто его вез в больницу? Скорая? Проезжавшие мимо люди? Сколько времени он прожил после травмы? Кто присутствовал при его смерти и вероятно видел как именно это происходило?


smereka
Может быть я не прав, но как мне кажется фоном все-таки должно являться хроническое заболевание, а травму хронической не назовешь (как минимум в данном случае). Расчитывать, что в данном случае смерть наступила в результатое ОССН на фоне ХИБС как-то не совсем корректно. Особенно если думать, что сметь наступила до момента ДТП (т.е. дыли проблемы с сердцем (я так понимаю,что речь идет об алкогольной кардиомиопатии)), как-то не совсем по экспертому. Если иметь такой подход, то эксперт при наличии хорошей фантазии и при серьезных знаниях, особенно опираясь на данные различных авторов может "отписать" практрически любой труп. Задача эксперта первоначальная - опредилиться с травмой и все отсюдавытекающее. Скажу честно, гистологи тоже часто ошибаются, их мнение для эксперта не обязательно, проблема конечно доказать несостоятельность заключения гистолога (у меня в данной науке знаний не хватит). И еще, здесь конечно воникает вопрос о качестве судебно-гистологического исследования. Если хорошие отношения с начальником бюро, то могу посоветовать отправить гистологическеие тпрепараты на консультацию к более профессиональным специалистам (были случаи у коллег), иначе попадете в опалу, особенно если вы работаете в районе, как я, у нас на 2 эксперта 5 районов области плюс город 70 тыс. население, т.е. начинаются личностные дела, а тут ни кто никому не советчик.


Дина
Хоть шок и клиническое понятие, но ведь мы используем макроскопические, микроскопические признаки, биохимические изменения, чтобы его доказать. Если их нет- чем обосновать шок? Приведенную ув. Джеком классификацию шока я встречала в работах , посвященных шоку изданных в 70-х годах, там тоже приводится и иная классификация, включающая и травматический шок, составными компонентами которого являются болевой и геморрагический шок. Но подразделение на септический, гиповолемический, анафилактический, кардиогенный- это более правильно с патологоанатомической точки зрения, так как дают понятие о причине, патогенезе и главное, что эти изменения мы можем увидеть, что называется "пощупать" и наличие такого шока обосновать объективными изменениями. А говорить о болевом шоке вследствие раздражения нервных сплетений, без каких-либо объективных обоснований- значит фантазировать. А теперь я немного отвлекусь от темы. Уважаемые коллеги, представьте, что на месте водителя, находящегося под следствием, ваш хороший знакомый, обратившийся за помощью и он показывает вам ксерокопию заключения судебно-медицинского эксперта, который причиной смерти определил травматический шок и травму поставил в прямую причинно-следственную связь со смертью. Ну уж в этой ситуации, вы проявите максимум своих профессиональных знаний, скурпулезность, занудство, как говорит уважаемый FILIN, и составите для эксперта целый список вопросов, ответы на которые объективными, полученными на вскрытие данными он наверняка не сможет обосновать и у Вас есть все шансы выиграть в суде, уж по крайней мере отстоять отсутствие в данном случае прямой причинно-следственной связи. Истина всегда где-то рядом. В данной ситуации мы до нее так и не докопались и мы не можем знать, от чего умер несчастный алкаш. Но,как в юриспруденции есть понятие призумпция (не знаю как пишется правильно) невиновности, то давайте и мы исходить из того, что любое причиненное человеку повреждение мы дожны квалифицировать обосновывая объективными данными и если этих данных нет, то лучше не перегибать, а недодать (прошу прощения за столь корявое выражение), ведь от нашего заключения, к сожалению тоже зависит судьба человека. Поэтому нам нельзя обосновывать свои заключения, исходя из обощенного клинического и собственного опыта. С уважением.


FILIN
Уважаемая Дина.
Заключения типа:
Цитата
Смерть наступила от развившейся острой сердечной недостаточности после полученной сочетанной травмы.., которая возникла на неблагоприятном фоне в виде патологических изменений внутренних органов, вызванных хронической экзогенной интоксикацией; в виде ИБС, миокардита.

как показывает мой обобщенный личный опыт, разбиваются и в суде и в ходе предварительного следствия особо легко.

Как это делается - я, собственно, показал Вам своиими уточняющими вопросами ( на один из которых - "Почему Вы считатете, что у человека с хронической патологией сердца, витальное обострение, просто не совпало по времени с получением травмы?" Вы так и не ответили.)

Цитата
Истина всегда где-то рядом. В данной ситуации мы до нее так и не докопались и мы не можем знать, от чего умер несчастный алкаш.

Если не знаете, так и напишите. Только будте осторожнее с местоимениями.


Дина
Цитата(FILIN @ 21.08.2006 - 17:47)


Как это делается - я, собственно, показал Вам своиими уточняющими вопросами ( на один из которых - "Почему Вы считатете, что у человека с хронической патологией сердца, витальное обострение, просто не совпало по времени с получением травмы?" Вы так и не ответили.)

Уважаемый FILIN!
Если в данном случае имел бы место вариант автомобильной травмы исключительно в виде переезда колесом, когда на момент первичного контакта с автомобилем пешеход находился в горизонтальном положении на дороге, то я расматривала бы и этот вариант, чего только в жизни не бывает. Но судя по тем повреждениям, которые указаны у пешехода он был в вертикальном положении, т.е. никаких настораживающих моментов, указывающих на его агональное состояние на момент ДТП нет.
И свои выводы в данной теме я обосновала. К сожалению обоснования иной причины смерти, о которой говорили все остальные участники обсуждения я так и не увидела . С уважением.


Vitalykk
Полностью согласен с Филином в том, что при таких исходных данных судить-рядить о причине смерти не корректно. Мы можем теоретизировать, фантазировать, но уважаемому Савельичу это не поможет. Я бы посоветовал пересмотреть гистологию или с другим гистологом, или с гистологом, который проводил исследование, но смотрть вдвоем. Масса случаев, когда гистолог не видит признаков шока при первом приближении. ИМХО в таком виде выпускать экспертизу нельзя.
Цитата
И свои выводы в данной теме я обосновала.
Уважаемая Дина. К сожалению не могу согласиться с Вами. Уровень обоснованности Вашего мнения аналогичен уровню обоснованности выводов о шоке. Основной Ваш тезис о сердечной недостаточности как непосредственной причине смерти не опирается на данные исследования (те которыми мы распологаем).
Цитата
Уважаемые коллеги, представьте, что на месте водителя, находящегося под следствием, ваш хороший знакомый, обратившийся за помощью и он показывает вам ксерокопию заключения судебно-медицинского эксперта, который причиной смерти определил травматический шок и травму поставил в прямую причинно-следственную связь со смертью.
Тоже справедливо и по отношению к родственникам погибшего при выводах о ИБС как приине смерти.


FILIN
Цитата
Но судя по тем повреждениям, которые указаны у пешехода он был в вертикальном положении, т.е. никаких настораживающих моментов, указывающих на его агональное состояние на момент ДТП нет.

Уважаемая Дина.
Ну при чем здесь агональное состояние?
Да мы каждый день вскрываем ИБС и АКМП, когда смерть наступает внезапно, без всякого видимого агонального периода . Человек идет по улице, вдруг начинает задыхаться, присаживается, начинает синеть и - смерть.
Может быть он как раз и на дорогу выбежал, потому что плохо себя почуствовал - машину остановить - дескать, помогите.


Вероника
Был случай, труп с ДТП - пассажир переднего сиденья. Водитель не справилась с управлением и машина перевернувшись несколько раз вылетела с трассы под невысокий мост через канаву. Потерпевший мужчина 65 лет сам выбрался из машины, спустя несколько секунд упал и умер. На вскрытии из телесных повреждений только ссадина и кровоподтёк в лобной области слева, там же кровоизлияние в мягкие ткани головы. Позвоночник пилила - ничего. Поставила ОНК, АСК. А позже узнала обстоятельства подробнее - дочь вела машину. отцу стало плохо, он стал хватать её за рукав, результатом явилось ДТП. Думаю он имел все шансы получить и такие повреждения как перелом костей голени, таза и нескольких рёбер, и тогда, возможно, мне было бы труднее определиться с диагнозом.

Присоединяюсь к советам пересмотреть гистологию, если шок не подтвердится может быть запросить амбулаторную карту?


Джек
Да случаи -то какие только не бывают. Вот было- находят перевернутую машину, в ней два трупа. на вскрытии- едииннчные мелкие кровоподтеки у обоих. У одного смертельный алкоголь, у другого (за рулем) и вовсе ничего. смоделировали вроде так- выпивший умер(или умирал) второй гнал машину,нервничал,выскочил с трассы,дополнительный стресс- ОКН.
Всё таки не вижу опровержений моему предложению- находим большую кровопотерю- шок,не находим - дела сердечные. Вопрос только в том, как определить этот объём кровопотери по кровоизлияниям в мягкие ткани,но это уже обсуждается в теме про гемоглобин,хотя уместнее было бы здесь, все таки вопрос -то этот актуален у трупов, у живых по клиническим данным и так разобраться можно(наверное).


FILIN
Цитата
смоделировали вроде так- выпивший умер(или умирал) второй гнал машину,нервничал,выскочил с трассы,дополнительный стресс- ОКН.

Не плохой у Вас "модельный салон". С большой фантазией.
Цитата
Всё таки не вижу опровержений моему предложению- находим большую кровопотерю- шок,не находим - дела сердечные.

Не по теме. Вот и не обсужают.
( Если есть желание - откройте новую тему с таким вопросом. Заранее могу только сказать, что эта тема - развитие шока без кровопотери - обсуждается уже лет 100 ).


Veter
Уважаемые коллеги!
Мне кажется что при обсуждении все слишком увлеклись лишь одний верией причины смерти - шок. При смерти в ходе ДТП с минимальными повреждениями на трупе всегда возможна диффузная аксональная травма ГМ. Была ли спецальная окраска препаратов ГМ на гистологии? Кроме того, действительно не исключена травма шейного отдела позвоночника, которую без вскрытия позвоночного канала можно и пропустить


Джек
Многие ли из уважаемых коллег видели пострадавших с ДАП ГМ , которые бы умерли еще по дороге в больницу?Если видели, поделитесь примером, пожалуйста.


FILIN
Цитата
Кроме того, действительно не исключена травма шейного отдела позвоночника, которую без вскрытия позвоночного канала можно и пропустить

Можно пропустить ( и с такой же примерно вероятностью) и при вскрытии позвоночного канала.
Что бы разобраться в шейном отделе позвоночника " в серьез" его лучше извлекать и исследовать как препарат после легкой фиксации ( 2проц. формалин).

Цитата
При смерти в ходе ДТП с минимальными повреждениями на трупе всегда возможна диффузная аксональная травма ГМ.

ДАП без сопутствующего поврежения костей черепа, головного мозга или подоболочечных кровоизлияний встречается довольно редко.
ДАП со смертельным исходом в течении нескольких десятков минут - так же редко ( и всегда с грубыми повреждениями головы).
Минимальные морфологические находки при смертельной ДАП все же есть ( при переживании несколько часмов).


Борода
Цитата
на трупе всегда возможна диффузная аксональная травма ГМ
Ну строго говоря это морфологически доказать надо. Возможно это сегодня только иммунгистохимией минимум через 3 часа переживания травмы. Иначе шаров не увидите. Я периодически отсылаю материал в нейротравматологию и жду. За последние два года кажется всего раз одозначно нашли. Скепсис у меня такой небольшой постепенно складывается по diffus axonal injury. Конечно очень хочется такие непонятные автодорожки на DAI списать, но вот как доказать? А без доказательства это всего навсего предположение, т.е. фантазия.


Severina
Цитата
но вот как доказать?

А разве разрывы аксонов сопровождающееся мелкоочаговыми кровоизлияниями в веществе головного мозга гистологи не видят.
Ведь это, по сути и есть ДАП. Во всяком случае это мнение принадлежит Сабине Стрич, которая полагала, что натяжение аксонов, наблюдаемое при травме, вызывает первичный разрыв или частичное повреждение нервных волокон. Свои предположения она основывала на теоретической работе A. Holbourn, экспериментах R. Pudenz, С. Shelden.
Правда есть другое мнение что ДАП это не разрывы аксонов а их повреждение возникает из-за сосудистых изменений, сопровождающих любую черепно-мозговую травму.


FILIN
Уважаемая Severina.
Цитата
А разве разрывы аксонов сопровождающееся мелкоочаговыми кровоизлияниями в веществе головного мозга гистологи не видят.

Сами разрывы аксонов патогистологически не видны, даже при специальных окрасках.
Бывают видны уже вторичные изменения разорванных концов.
Каких-либо кровоизлияний, специфических именно для разрывов аксонов не образуется.
Косвенный признак - наличие кровоизлияний в той области, где ОБЫЧНО наблюдается наибольшее количество таких разрывов ( и иинтактной для других видов травмы) - передняя спайка.


Наталья
Для начала небольшой давний пример. На светофоре задняя машина слегка стукает не успевшую тронуться переднюю. Водители выходят. В процессе обсуждения ситуации водитель передней машины, пожилой, внезапно умирает. На вскрытии картина ХИБС. Но доктор лезет в шейный отдел позвоночника, находит кровоизлияние в атл.-окц. связке, субдуральное кровоизлияние, что и ставит в причину смерти с восходящим отеком ствола. Здесь этот поезд ушел. А дальше считаю, что там где сложно что-либо доказать достоверно - всякое сомнение в пользу обвиняемого. Клинических данных за тяжелый шок, как я понимаю, нет. Соответственно, не знаю, стоит ли его пытаться доказать по секционным и умозрительным данным. Где-то в постах мелькало - ИБС поставить в фон. Вообще-то всякая травма усугубляет соматику, наоборот разве что при сахарном диабете и длительном течении травмы. В этом случае я склоняюсь к смерти от алкогольной кардиомиопатии с развитием острой миокардиальной (если больше нравится - к острой сердечной) недостаточности, провоцированной полученной достаточно тяжелой травмой. Кстати, не представляю себе, как эту травму квалифицировать тяжким вредом. Переломы таза - вред средней тяжести. И последнее насчет давности гистологически. Нельзя доверять этим данным, не ходил же он 1-3 суток с переломами таза. Не вижу в гистологическом описании набора признаков, указывающих на эту давность, что там детально-то было?


sopiens
Хорошо бы иметь на руках карту вызова СМП и показания свидетелей ДТП, для уточнения танатогенеза.
У нас (работаю в СМЭ на базе крупного НИИ), часто при обсуждени с клиницистами возникают претензии к догоспитальному этапу. В подобных случаях хорошо бы расшевелить ГИБДД: "Обнаружены повредения... возникли от... Для решения вопроса о причине смерти и причинно-следственной связи необходимо ознакомиться с (что перичислил выше sad.gif )..."
Если им надо то расшевелятся, а если нет, то оставят так, как есть.


Джек
Цитата(Наталья @ 5.09.2006 - 02:42)

.. В этом случае я склоняюсь к смерти от алкогольной кардиомиопатии с развитием острой миокардиальной (если больше нравится - к острой сердечной) недостаточности, провоцированной полученной достаточно тяжелой травмой. Кстати, не представляю себе, как эту травму квалифицировать тяжким вредом. Переломы таза - вред средней тяжести.


Согласен с уважаемой Натальей- если поставить тяжкий вред- по признаку опасности для жизни - то как объяснить,почему эта опасность не материализовалась? Проиграла гонку с кардиомиопатией?Можно,конечно, и так ответить. Или, например- разрыв печени, а животе "всего" 300мл,вроде маловато-опять ОКН? Если уж тяжкий ставить,то ,я считаю, и хоронить надо от этих повреждений.Конечно,есть исключения, но вряд ли они будут часто.


FILIN
Уважаемый Джек.
Цитата
Если уж тяжкий ставить,то ,я считаю, и хоронить надо от этих повреждений.

А это принципиальная ошибка. И довольно грубая.

Тяжесть повреждения - условная и формальная характеристика.
( Почему и до сих пор ряд экспертов возражают против выделения какого-то перечня повреждений, как непременно - тяжкие ).

Вам, уважаемый коллега, хочется, как представляется, все время на какой-то формальный признак опереться, дабы мнение свое обосновать.
(Что-то сродни " пока не будет приказа, разъясняющего - что такое "смерть от старости" - хоронить от "старости" не имею права").


sopiens
При данных обстоятельствах стараюсь (хоть это и прирогатива суда) считать все сомнения в пользу обвиняемого, коим здесь будет водитель.
Ну не стал бы я давать прямую причинно-следственную связь, может быть немного эмоционально, но сам каждый день езжу по улицам и вижу как ведут себя пешеходы (водители правда еще хуже).
Мнение сугубо личное, не стоит читать его как совет, спасибо sad.gif .


Джек
Цитата(FILIN @ 9.09.2006 - 20:20)

Вам, уважаемый коллега, хочется, как представляется, все время на какой-то формальный признак опереться, дабы мнение свое обосновать.
(Что-то сродни " пока не будет приказа, разъясняющего - что такое "смерть от старости" - хоронить от "старости" не имею права").

Уважаемый Filin!
Да я и сам за собой это замечаю. Хочется на каждый вопрос ответить "неотразимым" аргументом,подкрепленным каким-нибудь авторитетными литературными данными.Видимо, из-за малого опыта это- кажется,что по этой причине мое личное мнение не может для суда быть особо авторитетным,и каждый вывод хочется посолиднее обставить; хотя и без этого серьёзных претензий пока ещё не было.Паранойя,наверное. sad.gif
Про то,что все сомнения толкуются в пользу обвиняемого,я целиком и полностью "за".Но случай- множественные переломы при ДТП,а ты хоронишь от ОКН- опять мою паранойю включает, ведь все задействованные лица будут думать- а сколько ему заплатили за такое заключение?
Конечно,чтобы лишний раз продемонстрировать свою неподкупность, я человека в тюрьму не отправлю,но согласитесь,ведь многие так подумают ,особенно,если за рулем "шишка",а под колесами-"бомж"?


FILIN
Цитата
Хочется на каждый вопрос ответить "неотразимым" аргументом,подкрепленным каким-нибудь авторитетными литературными данными.

Ну так и читайте побольше литературы по клиническим дисциплинам и СМЭ. Тогда Вам никакие особые приказы и не нужны будут.
Цитата
,ведь многие так подумают ,особенно,если за рулем "шишка",а под колесами-"бомж"?

Пусть "думают".


sopiens
Цитата(FILIN @ 10.09.2006 - 18:19)

Пусть "думают".

Тем более, если за рулем "шишка", то административный ресурс особо "думать" не даст sad.gif .


FILIN
Цитата
Тем более, если за рулем "шишка", то административный ресурс особо "думать" не даст

Если Вы так себя поставили у себя в регионе, то даже не соболезную.


sopiens
Цитата(FILIN @ 10.09.2006 - 18:41)

Если Вы так себя поставили у себя в регионе, то даже не соболезную.


Видимо я не совсем корректно выразился, не мне рот заткнут, а "массы" просто об этом не узнают или что-либо подобное sad.gif .


Русская версия Invision Power Board © 2001-2024 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!