Оценка внутренней кровопотери

Уважаемые коллеги!
Такой вопрос- допустим,труп с множественными переломами ,но без повреждений внутренних органов и кровотечения в полости и наружу.Я выставляю острую кровопотерю( если споры, есть или нет чисто рефлекторный "болевой" шок- так и не привели к одной точке зрения).
вроде,легко обяснить- "считается,что перелом бедра- это столько-то литров кровопотери,плеча- столько-то литров- получается уже много".
Меня спрашивают- где считается, у клиницистов?А ты же СМЭ,ты это всё видел на секции- какая конкретно была кровопотеря?А что я видел- пропитанные кровью ткани? И сколько в одном пропитанном кровью кубическом сантиметре уместилось потери ОЦК?
Можно,конечно,сказать- были все признаки шока, малокровие внутренних органов и макро-,и на гистологии и т.д. ,значит,уместилось в тканях достаточно для смерти.Но как-то хочется ответить поточнее,не "с точностью до миллилитра" ,конечно,но хоть в первом приближении- - есть ли у кого какие данные по этому вопросу?

Уважаемый Джек.

С чего бы?

Такой дискуссии не было. Были отдельные высказывания. Не более.

Вы не восполнять этот самый ОЦК собираетесь. Зачем Вам точные цифры. "На глазок" - измерьте кровоизлияние в мягких тканях (обязательно три размера), получите приблизительную кровопотерю.
Не только с точностью до "миллилитра", но и с точностью до десятов миллитров измерять не требуется.

Таких, научнообоснованных данных нет. Все остально - это гадание на кофейной гуще...гадайте если хотите.

А какой именно вопрос вас интересует, уважаемый Джек?
Если вы реально, глазом видите малокровие на вскрытии, то вашу позицию никакими вопросами, типа "И сколько в одном пропитанном кровью кубическом сантиметре уместилось потери ОЦК" не перебить.

Понятием "шок" СМЭ танатологи традиционно смело размахивают, часто без достаточных на то оснований, но если есть кровопотеря, этот факт не имеет принципиального значения.

Применительно к вашему примеру я лишь могу повторить вопрос ув. FILINa: "С чего бы?"

Почему не остановиться на диагнозе без Осложнения. Сочетанная тупая травма с ...
или осложнением выбрать все-таки травматический шок (в зависимости от времени между травмой и наступлением смерти).

Осложнения как и родителей не выбирают Они либо есть и должны быть документированы, либо их нет и тогда и упоминать о них нет нужды.

В случае Джека они есть и он выбирает.

Мне все таки кажется, что "выбор" не очень в профессиональном плане подходящее слово.
Так или иначе в посте Джека я не увидел выбора, потому и спросил выше, что, собственно, его интересует.

Кстати вовсе не обязательно объяснять, например гиповолемический, шок кровопотерей.

Уважаемый Andrey!
А чем еще ,именно при политравме ,можно объяснить гиповолемию?
И ,наверное,"острую кровопотерю"- я неудачно высказался,следовало- гиповолемический шок.(хотя сам себе противоречу-если при травме эти понятия практически идиентичны,то почему и не острую кровопотерю?)
Странно,что никто из научных работников эту тему не исследовал
- все таки заключение эксперта звучало бы более веско,если бы он мог сказать-"по такому-то автору- найденные кровоизлияния размером столько-то означают такую-то кровопотерю."
Уважаемый Filin!
Если следовать Вашему совету,то обнаружив кровоизлияние 10х10х5см можно выставлять кровопотерю 500мл?Я Вас правильно понял?И как это обосновать,ткани ведь сами никуда не девались,они только пропитались кровью,не вытеснились же ей полностью?
И ещё- Вы же сами совсем недавно сказали, что споры о возможности развития шока без кровопотери ведуться около 100лет- или я Вас опять неправильно понял?
Прошу прощения за непонятливость.

Извините, коллеги.

Но прочитав тему, у меня сложилось впечатление, что обсуждение идет на разных языках. То есть под терминами "шок", "кровопотеря" каждый из нас понимает что-то свое, личное.
Если определиться с понятиями этих явлений и их проявлениями, тогда секционные находки уложаться в ту или иную "картинку". Кровопотеря, ведь, определяется не столько объемом излившейся крови, сколько объемом оставшейся в русле (ОЦК). А это достаточно четко можно документировать морфологией. Ну, при наружных кровотечениях вы же не собираете и измеряете объем всей крови на месте происшестия, чтобы установить кровопотерю.

Как впрочем и "шок", который имеет свои морфологимческие признаки.

А определять причину смерти методом голсования......

Да мало ли чем.
Например -
1. нарушением ритма сердца вследствие болевого шока
2. нарушением водно-электролитного баланса.
3. сдавлением или повреждением проводящих нервных пучков и сосудов (например сдавлением корешково - медуллярных артерий).
4. вынужденным положением тела приведшем к резкому оттоку крови от головного мозга.
5. повреждением почек, надпочечников, гипотоламо-гипофизарной системы.
6. в комплексе комбинированой травмы наличием электротравмы или общего переохлаждения.

Уважаемая Severina!
Извиняюсь, опять я не точно выразился. Не политравма, а конкретно- перелом нескольких костей,без повреждений внутренних органов(п.5),позвоночника и крупных сосудов (п.3),прочих воздействий (п.6).
Нарушение водно-электролитного баланса, всё таки при травмах к смерти сразу не ведет,будут клинические данные,от которых можно уже что-то почерпнуть для заключения.(заодно и поинтересоваться, как это клиницисты умудрились от такой причины похоронить?)
Или подразумевалось- человек со сломанными ногами без воды в пустыне?
п.4- ни разу не встречал,интересно, если есть возможность- поделитесь случаем?
А по п.1- опять возвращаемся к теме шока- может ли здоровое сердце так отозваться на боль,а если сердце больное- то не оно ли причина смерти, а боль- как неблагоприятный фон(т.е. существует ли чисто "болевой"шок при здоровых органах как непосредственная причина смерти?)

Я читала об этом в научно-популярной книге посвященной героям - советским испытателям катапульт.

Уважаемый, Джек.

Ну, не существует "болевого шока".

Шоком называется острое патологическое состояние, при котором ССС (не сердце, а сердечно-сосудистая система!) не в состоянии обеспечивать (по разным причинам) адекватное кровообращение или такое обеспечение временно достигается за счет потребления истощаемых ресурсов организма.

Отсюда:
- Гиповолемический шок,
- Кардиогенный шок,
- Обструктивный шок,
- Септический шок,
- Ожоговый шок
и т.д.

А боль - это вегетативный (паралельно протекающий) синдром. Да, выраженные вегетативные наршения, присутствующие при шоке, утяжеляют его течение, но сами по себе его не вызывают.

Извините, что я про зайца тут...

Ну давно мучает меня этот шоковый вопрос.
Бежит заяц. По нему из ружья ба-бах! Заяц падает замертво. Попадает в него с пяток-десяток дробинок. Сердце не повреждено, в лёгких никаких кровоизлияний нет. В голове вообще дробин нет. От какого шока заяц умирает?

Сам знаю, что не от катапультного В охотничьих книгах сам читал от болевого, ударного(!?) шока. Что за зверь такой

От чего заяц умирает?

Позвольте вслед за уважаемой Severinой вспонить научно-популярную литературу-то же где-то читал- приговоренным к смерти завязывали глаза,царапали кожу на руке и лили туда теплую воду- то же умирали- от чего?
Пора уважаемую Shamanку звать.
Уважаемый йцук!
Я же и взял болевой в кавычки-и с вами полностью согласен.Значит,не существует и травматического шока,а есть шок гиповолемический,осложненный вегетативной реакцией- болью.И если травма без гиповолемии,то и хоронить от шока (получается --какого?) нельзя.

Уважаемый Джек.
Прежде всего - ответы на Ваши вопросы.

Не правильно. И "выставлять" ничего не надо. Вы просмотрели слово "приблизительно". Это довольно произвольный ориентир, но дающий хоть какое-то представление о массивности кровопотери.

Не правильно. Моя фраза касалась исключительно обсуждения вопроса шок+кровопотеря на ФСМ в конкретной теме.

Уважаемые коллеги.
Очень трудно обсуждать тему, когда она четко не определена.
Что обсуждается:
- какова причина смерти при политравме без кровопотери?
- бывает ли травматический шок без кровопотери?
- бывает ли травматический шок вообще?
- можно ли выставлять "травматический шок" в Выводах ( о СМ_диагнозе промолчу), без морфологических подтверждений шока?
- что-то еще, что я не заметил?

Уважаемый Джек.
Переформулируйте тему так, что бы было понятно - что обсуждать.

Можно и без выстрелов. Если человека неожиданно испугать, а потом спросить ощущения. Так он говорит, что "охватывает ужас", "ком в горле", "по всему телу прокатывается волна оцепенения", или "опускается матка" и т.д. На мой взгляд, это такие же элементы шока в виде потока импульсов от зоны раздражения к мозгу и обратно. И если этот поток становится запредельным, то мозг оключается, видимо полагая, что сумеет выжить без остального организма. Это мое понимание "чисто болевого" шока. А на вскрытии и гистологически ничего не увидишь, это не тот уровень. Если принимать как причину смерти "тяжесть травмы" или "травму, не совместимую с жизнью", то с такой же степенью доказанности, то есть почти с нулевой, нужно принимать и шок.
С уважением

Уважаемый Filin!
Вы,как всегда,правы. Тема что-то скомкалась.Про объём пропитавшей ткани крови я согласен, можно обойтись без точного количества при наличии других признаков,хотя всё -таки хочется болшей точности.
Наверное, больше интересно мнение уважаемых коллег - бывает ли шок без кровопотери(шок- в смысле причина смерти)?
Или лучше новую тему открыть,хотя и эта вроде близко перекликается.?

Давайте так и определим тему.
Бывает.
Исторически термин "шок" стал использоваться как раз для описания тяжести состояний для случаев ( в начале огнестрельной травмы, потом и тупой) когда не было повреждения крупных кровеносных сосудов или разрывов внутренних органов ( Вспомните Пирогова).

Как вам эта современная классификация шока?

Не очень.
Если без использования терминов "нейрогенный шок", "токсический шок" ( но уже в перечне причин ШОКА) нельзя обойтись, то с классификацией что-то не так.
( Забавно получается: " Причной перераспределительного шока в данном случае послужил нейрогенный шок").

В приведенной классификации травматический шок вскользь упомянут,но не описан,так что неясно- бывает ли всё таки шок без кровопотери при травме?
Про Пирогова- сомневаюсь.чтобы в тех войнах кто-то получал травму без кровопотери.Знаменитые Пироговские описания фаз шока нас чуть ли не наизусть на хирургии заставляли заучивать,но говорилось в них как раз о пострадавших с оторванной ногой или подобной травмой.Просто кровопотерю люди переносят по разному,боль и прочие воздействия то же нельзя не учитывать,но пока я остаюсь при своем мнении- если нет кровопотери- ну,хотя бы 500мл,ставить шок при травме в причину смерти не правомочно.
Если бы человек так легко умирал от боли и испуга,мы бы сейчас за компами не сидели, а если и сидели бы,то писали бы выводы на такие ,допустим,обстоятельства дела: "гражданин А. умышленно громко крикнул за спиной гр.Б,от чего гр.Б. скончался на месте..Ну и далее вопросы- интересно,какие?".
Приведенные уважаемым АНТ описания ощущений при испуге- всего лишь личные реакции каждого организма на резкий выброс адреналина,согласен,на этот выброс больное сердце может отреагировать фибрилляцией,но значит здесь сердечное патология и выйдет на первое место в причину смерти,здоровое сердце так реагировать на адреналин не должно.

Уважаемый Джек.
А бывает ли костная травма без кровопотери?
И почему - 500мл.? А не 100 или 300??

Бывает,все зависит от скорости травматизации.На этом основаны пытки.Аккуратно ломают кость,а потом уже отломками воздействуют на нервы,сосуды. Пример - всем известный "Итальянский сапог".

Уважаемый Filin!
Да я и сам думаю- почему написал 500мл? Наверное, потому, что это наибольшее количество для доноров, вроде,больше опасно.
Само собой,переломов кости совсем без кровопотери не бывает.
Зависание получается- ну 100мл шока не даст. А 150? 200? и т.д. Может, у кого нибудь есть данные, при какой кровопотере возможен гиповолемический шок.Хотя всё это очень условно,зависит значительно от состояния организма,сколько осталось в нем этой самой крови и в каком состоянии органы этой кровью питающиеся..
Получается -если видим хоть более менее крупное кровоизлияние и морфологические признаки шока, можно выставлять - травма- гиповолемический шок?
Но ведь, как правило,от перелома плеча,или там ключицы и т.д. смерть у здоровых людей не наступает, и с переломом бедра,таза и т.д выживают,даже без должной и своевременной мед.помощи многие.А если умирают- то чаще люди с сопутствующей патологией сердца, и что ,тогда эту патологию в первую причину и надо ставить?
Мне скажут,что каждый случай индивидуального подхода требует, и это совершенно верно.
Опять какую-то бесперспективную тему поднял,ищу конкретных ответов в ситуации,когда их нет и быть не может.
Если других мнений нет,наверное,можно и закрыть тему.

Проблема имеет много аспектов. Если например рассматривать скелетную травму с наличием массивных кровоизлияний в зонах переломов то при отсутствии повреждений крупных сосудов термин острая кровопотеря не правомочен. Здесь вступает в свои права шок во всех его вариантах и сочетаниях. Другой вариант - массивное кровоизлияние в мягкие ткани при отсутствии механических повреждений и нарушениях свертываемости крови. Здесь надо считать объем? А можно обойтись и косвенными клиническими и морфологическим признаками? Таких вариантов как эти два и их сочетаний можно встретить или придумать превиликое множество и каждый из них можно рассматривать как отдельную тему для обсуждения.

Уважаемый жуковский.

Несколько другая тема.
Но - все же логично возникает вопрос.
Если нет "механических повреждений", то откуда "массивное кровоизлияние в мягкие ткани"?
И как это "массивное кровоизлияние" связано с обсуждаемой темой?

Уважаемый ЖУКОВСКИЙ!
А почему не правомочен?Что, в тканях не уместится смертельная кровопотеря?Или,не повреждая крупные сосуды,человек не может получить смертельную кровопотерю?А про шок- вроде,решили,что как такового "болевого шока " нет,и возражений. по-моему,не было. А раз нет болевого,значит и травматический с гиповолемическим - суть одно и то же.А гиповолемический шок и острая кровопотеря при травме- за редким исключением- так же по сути вещи одинаковые.
Или я не прав?

Тут кто-то спутал понятия "острая" м "обильная" кровопотеря.

А нельзя ли и общую и обильную объединить под понятием -"гиповолемический шок"?
Разве что-то принципиальное меняется?

При острой (пересечение сонной, например) полноценный шок не разовьется. Не успеет.

Ув. Джек, вы пишите не "общая", а "острая".
"Острая кровопотеря возникает только при ранении крупной магистральной артерии (аорта, лёгочные. сонные, подключичные. подвздошные, бедреные. подколенные) и развивается в течении короткого промежутка времени, исчисляемого от нескольких секунд до десятков минут, ведёт к смерти как правило на месте проимшествия. При этом виде кровопотери смерть наступает от острой гипоксии головного мозга в результате быстро развивающегося коллапса с резким падением АД и с заспустеванием поломтей сердца. Объём кровопотери, как правило, небольшой. Пятна Минакова на эндокарде - характерный признак"
Много писать не буду, наверно не по теме, так как при этом виде кровопотери шок не успевает развиться.

Вы, наверно, имели в виду обильную кровопотерю.

Извините,коллеги,ошибся. Да я и не рассматривал повреждения крупных сосудов,там-то всё понятно,проблемы с ПСС не будет.Мне всё так называемый травматический(гиповолемический?) шок покоя не даёт,уж больно спорное и скользкое понятие.

Что в нем скользкого? Травматический и гиповолемический шок, кстати, не есть синонимы.

Гиповолемический шок. В основе этого вида шока лежит:
-уменьшение объема крови в результате кровотечения (как наружного, так и внутреннего);
-чрезмерная потеря жидкости (дегидратация), например, при диарее, рвоте, ожогах, чрезмерном потоотделении;
-периферическая вазодилятация. Генерализованное расширение мелких сосудов ведет к чрезмерному депонированию крови в периферических сосудах. В результате этого происходит сокращение эффективного объема крови, что сопровождается уменьшением сердечного выброса (периферическая циркуляторная недостаточность). Периферическая вазодилятация может возникать при действии метаболических, токсических или гуморальных факторов.

Уважаемый myt!
Если болевого шока,как такового,нет,то и чем тогда травматический от гиповолемического отличается?
(Я имею в виду при травме,а не при прочих диареях.)
Кстати,меня упрекали ,что мною приведенная классификация шока без выделения травматического- старая.
Не знаю,янкесовская "Клиническая хирургия "98г.,может с тех пор что изменилось, и теперь травматический шок выделяется в отдельный вид?
Дайте ссылку,пожалуйста,только на серьёзные исследования,а не на "веское мнение " отдельно взятого профессора,пусть и очень уважаемого.

"Травматический (нейрогенный) шок" всегда выделялся в отдельный таксон во всех классификациях шока.

В "традиционной классификации ( этиологической):
1) травматический шок, 2) геморрагический или гиповолемический шоу, 3) кардиогенный шок, 4) анафилактический шок, 5) септический или токсикоинфекционный шок.

В более современной (патофизиологической):
1. Гиповолемический шок. 2. Кардиогенный шок. 3) Обструктивный шок. 4) Перераспределительный шок. 5) Смешанного генеза (травматический и др.).
В этой классификации нейрогенный шок входит самостоятельным субтаксоном в таксон "перераспределительный".

Уважаемый Джек.
Приведите еще раз клиссификацию из "янкесовской "К.х.".

А то разговор уж совсем не понятный становится.
( Вам и патогенез отдельных видов шока расписывают, а Вы - "сомневаюсь я, однако".)