Тупая травма шеи

Полная версия: Тупая травма шеи


Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская казуистика
Василич
Казуистика это или нет, не знаю. Но случай мне показался интересным. Привезли мужика. Ехал зарулем л/а, не справился с управлением, на обочину,затем в дерево. Благополучно скончался на месте. При осмотре на столе обратило внимание на практически полное отсутствие наружних повреждений,за исключением пары-тройки мелких ссадин. В голове-чисто. В полостях тоже. Кости целы. В мягких тканях шеи, в проекции щитовидного хряща спереди и справа-кровоизлияние, примерно 5х3см.Иду в гортань, а там голосовые связки резко отечные, полностью закрывают просвет.Хрящ тоже сломан. По внутренним органам- общеасфиктические признаки(гистологи после подтвердили).МК органокомплекса шеи-удар в передне-заднем направлении, что в принципе было видно на месте. Гаишники клялись, что он был пристегнут.Мы его разделали как бог черепаху, но больше ничего не нашли.Диагноз:тупая травма шеи.Перелом щитовидного хряща.Постравматический отек голосовых связок.Асфиксия. По всему получается, что травма была причинена ремнем безопасности в момент столкновения.


Мих
Я думаю, необходимо было дифференцировать и повреждения рефлексогенных зон, так как несмотря на то, что причиной смерти и стало асфиксия в результате обтурации дыхательных путей, но отек не возникает быстро. И человек находится в сознании, так как черепно-мозговой тавмы Вы не диагносцировали, а если было повреждение в рефлексогенных зонах, то вэтом случае в результате воздействия произошла потеря сознания с последующей обтурацией. Даи кровоизлияние в проекции сино-коротидной зоны может указывать на это ("спереди и справа-кровоизлияние, примерно 5х3см").


FILIN
Уважаемый Василич. Нельзя ли поподробнее о повреждениях хрящей.
И второй вопрос - на какой стороне (справа/слева) капота автомашины были повреждения?


Basyl Alexeyev
Уважаемый Василич! Если в области бифуркаций сонных артерий кровоизлияния, причем подтвержденные гистологически, то это все-таки травма рефлексогенных зон. Ведь отек может быть и не травматического происхождения, его тоже надо подтверждать гистологически и определяться с давностью изменений в слизистой. Далее неизвестно исследовали ли вы шейный отдел спинного мозга. Складывается впеатление что случай не доработан или вы нам кинули маленькую кость. smile.gif


Борода
Вот во всех учебниках стоит, а я не верю. Рефлексогенная смерть?

Уже не один год работаю, а ещё ни одного подобного случая не встретилось. Эти кровоизлияния в рефлексогенные зоны встречаются и у людей с длительными сроками переживания травмы. Умрет пациент через две недели после автодорожки наприм. от пневмонии, а кровоизлияния, причём старые, видны, в частности и в области сино-каротидного узла. Из чего я делаю вывод, что такое кровоизлияние не обязательно ведёт к рефлекторной смерти. Я тоже радуюсь, когда ничего толкового морфологически нет, этим кровоизлияниям. Но, честно сказать, сам себе не верю, ибо сам не встречал.

Кто-нибудь встречался со "100%" рефлекторной смертью? Да так, чтобы правдивые описания свидетелей такой смерти были? Как это выглядит на практике? На учебники прошу не ссылаться, так как знаю, как большинство из них пишутся (переписываются из старых и т.д.).

Всем привет от Бороды!


Kaschanov Vitalya
тупая травма шеи с отеком гортани требует времени, и не одного часа. Сколько времени тогда его доставали из машины? Желательно привести полностью данные гистологии. Если говорить о рефлекторной смерти то речь о травматическом отеке не может идти - не успеет развится. Приведите, пожалуйста марку а/м


Krim
Цитата
Кто-нибудь встречался со "100%" рефлекторной смертью? Да так, чтобы правдивые описания свидетелей такой смерти были?


Лет 10-12 назад в журнале СМЭ была статья на эту тему. Авторы описывали случай рефлекторной смерти во время тренировок у сотрудников спецподразделений.

Все темы и сообщения модерируются, т.е. без предварительного просмотра модераторами не публикуются.Т.е. нет необходимости в неоднократной отсылки одного сообщения.


Василич
Случай старый, всех подробностей уже не помню. Поэтому и поместил его в казуистику, а не в обсуждение экспертиз. Но раз пошло такое обсуждение- постараюсь найти, что смогу.
Да, раз пошел "разбор полетов" даже в казуистике, форум пошел в гору! smile.gif


Алексей
Цитата
Кто-нибудь встречался со "100%" рефлекторной смертью?
Мой бывший шеф один раз ставил такой диагноз. Случай был в военной части - солдатика ударили прикладом в область шеи - целились-то, корнечно, в голову, но промахнулись. Со слов свидетелей - смерть на месте. На вскрытии кровоподтёк на правой боковой поверхности шеи и массивное кровоизлияние в области синокаротидного узла справа, кроме этого ничего.


FILIN
Уважаемые коллеги!
Давайте все же не нарушать логику обсуждения.
Василичу задано несколько вопросов для прояснения случая. Информации явно недостаточно, что бы прийти к какому-то определенному выводу.
Вот получим дополнительные сведения, тогда и будем размышлять над случаем.
Высказываться вот так сходу о рефлекторной остановке сердца вследствии травмы рефлексогенной зоны я бы не стал. Никаких данных для такого, даже предположения, пока что попросту нет. ( Уж если и есть - то совсем экзотическое - травма возвратного нерва у человека с кардиальной патологией).

Цитата
Кто-нибудь встречался со "100%" рефлекторной смертью?


К сожалению, я встречался и только один раз ( как же мне нехотелось давать такое заключение!). Но деваться некуда. Молодого парня (23г.) ударили один раз кулаком в область шеи. Сразу после удара он стал "оседать", не хрипел, не двигался.( Все допросы свидетелей и самого обвиняемого проводились с моим присутствием). Подбежавшие никаких признаков жизни не отметили. Делалось искуственное дыхание и закрытый массаж сердца. Безуспешно. На вскрытии - кровоизлияние в мягкие ткани шеи слева(точную локализацию уже не помню, но кровоизлияние не большое), резкое полнокровие внутренних органов, жидкая кровь. Шейный отдел позвоночника извлекался комлексом со спинным мозгом и исследовался после фиксации в 5проц. формалине - никакой патологии. Гистологически - резчайшее полнокровие, эритроциты в клетчатке бифуркации сонной артерии и единичные - под интиму в области сино-каротидного узла. Вынужден был дать заключение о рефлекторной остановке сердца вследствии травмы сино-каротидной зоны.
Но отношение, что к шокогенной смерти, что к рефлексогенной - подозрительное. В тех двух десятках случаев, когда районные эксперты давали такое заключение - практически во всех либо не было обстоятельств дела, либо были серьезные дефекты в методике проведения экспертизы трупа.


DokRaduz
Приветствую Вас уважаемые коллеги! smile.gif
Тема как раз нам в руку. Сейчас в работе случай смерти водителя опрокинувшегося КАМАЗа.
Наружные повреждения - обширное осаднение в области лица, переднебоковой поверхности шеи слева, ссадина в области правого плечевого сустава, ссадина в области эпигастрия, ссадина в области с/3 правого бедра по передней поверхности. При внутреннем исследовании: разлитое кровоизлияние в области шеи слева надрывами на интиме сонной артерии и ограниченное кровоизлияние в области солнечного сплетения. Повреждений костей скелета нет. ЧМТ нет. Гистологически: Нарушение гемоциркуляции в органах. Кровоизлияния в прилежащие к сонной артерии мягкие ткани и в вегетативный нервный ганглий. Отёк головного мозга. Отёк лёгких и кровоизлияния в альвеолы. Фрагментация миокардиоцитов и дистрофия...
Мужику 27 лет. Вот и думаем как всё это правильно расставить по местам.


FILIN
Уважаемый DokRaduz.
Не мог ли бы Вы уточнить:
- сколько времени пострадавший находился в перевернувшийся автомашине?
- был ли он мертв когда его обнаружили?
- не имелось ли на трупе признаков мех.асфиксии? (Заранее извиняюсь за этот вопрос).


DokRaduz
Приветствую Вас коллега! Благодарю за проявленный интерес. Опрокинувшийся КАМАЗ был обнаружен случайными лицами на трассе ведущей к нефт.месторождению, в салоне уже был труп. Время ДТП и нахождения трупа в салоне автомобиля точно неизвестно, но видимо всё же это какие то часы т.к. трасса довольно оживлённая. Учитывая зимние условия труп был не замёрзший. В салоне труп находился свободно, в районе спального места кабины, которая была недеформирована. Сдавления груди и живота не было. Общеасфиксические признаки (мелкоточечные кровоизлияния в конъюнктиву век, пятна Тардье, жидкое состояние крови, признаки венозного полнокровия) при вскрытии были обнаружены (заранее извиняюсь за ответ).
------------------------------------------------

Уважаемые коллеги! Прошу дать перечень литературы или любые ссылки по теме: "Рефлекторная смерть". Заранее благодарен.


Борода
Цитата
Общеасфиксические признаки (мелкоточечные кровоизлияния в конъюнктиву век, пятна Тардье, жидкое состояние крови, признаки венозного полнокровия) при вскрытии были обнаружены (заранее извиняюсь за ответ).

Если бы Вы смогли точно описать положение трупа при обнаружении, что видимо теперь уже не возможно, то у меня пропали бы последние сомнения.

Для объяснения наступления смерти Вам рефлекторная смерть не нужна. Я склоняюсь к наступлению смерти от нарушения церебрального кровообращения при сдавления тканей и органов шеи развившимся кровоизлиянием и особым положением??? головы в результате травмы при пребывании потерпевшего в бессознательном состоянии. В принципе это странгуляция. Склоняет меня к этой точке зрения наличие признаков венозного застоя в области головы (точечные кровоизлияния на конъюнктиве век).
1. Для их развития необходимо время.
2. Они развиваются только при нарушении оттока крови от головы, что в свою очередь в данном случае можно объяснить положением трупа и массивным кровоизлиянием в мягкие ткани шеи.
3. Наличие петехиальных кровоизлияний противоречит понятию рефлекторной смерти с мгновенной остановкой сердца. Развитие петехиальных кровоизлияний свидетельствует о том, что после травмы шеи сердце качало кровь в голову и это в течении, как минимум минут.

Не знаю, как Вы этот случай оформите в своём заключении, но с научной точки зрения он не годится для подтверждения теории рефлекторной смерти. Слишком много неизвестных и спорных моментов.
Большое спасибо за интересный случай, но это не рефлекторная смерть. Sorry!


FILIN
Монография "Внезапная смерть при травме рефлесогенных зон тела" Ю.С. Соседко, М., 1996г.


Marat
Уважаемый DokRaduz.
В нашей библиотеке имеется монография под редакцией Ю.И. Соседко "Внезапная смерть при травме рефлексогенных зон тела", Москва - 1996 г.
Сам на практике не встречал случаев внезапной смерти при травме рефлексогенных зон.


FILIN
Признаки воздействия на шею ( причем, довольно грубого - надрывы интимы - редкость), признаки нарушения кровообращения в области головы, признаки т.н. "быстрой смерти" - в совокупности - сдавление органов шеи.
Как и чем - вопрос ситуационный. Отмечу только, что съезд и переворачивание КамАЗа могло быть и двухмоментным, и возможное перемещение ТРУПА.
Данных за рефлекторную остановку серца явно нет.
Настораживает незначительность повреждений при ДТП.


DokRaduz
Уважаемые коллеги! Ну нельзя же из всего контекста брать только то, что
подтверждает Вашу версию танатогенеза. А что делать с остальными находками? huh.gif Мы сейчас ждём монографию Соседко Ю.И., но выдержки из неё нам уже озвучили и как бы всё сходится. По крайней мере гистолог однозначно "за" рефлекторную смерть. Коллега FILIN правильно заметил, что
имеются признаки грубого воздействия... т.е. если от печки, то имеется тупая травма шеи слева, с повреждением левой сонной артерии, кровоизлияниями в
нервные вегетативные ганглии, обширным кровоизлиянием в мышцы шеи, стенки гортани и пищевода. А затем, по нашему мнению и следует рефлекторная остановка сердца с соотвествующей гистологической картиной (поля фрагментации миокардиоцитов, признаки спазма артерий...). В лёгких - неравномерный внутриальвеолярный отёк, множественные кровоизлияния в просветы альвеол, полнокровие сосудов, десвамированный эпителий в просвете бронхов - для асфиксии картина не характерная. Утверждения коллег FILINА - "...Отмечу только, что съезд и переворачивание КамАЗа могло быть и двухмоментным, и возможное перемещение ТРУПА" и Бороды "...наступлению смерти от нарушения церебрального кровообращения при сдавления тканей и органов шеи развившимся кровоизлиянием и особым положением??? головы в результате травмы при пребывании потерпевшего в бессознательном состоянии. В принципе это странгуляция" мы принять не можем т.к. на трупе нет признаков странгуляционной асфиксии. Есть признаки быстро наступившей смерти, но они встречаются не только в случаях асфиксии. И что это за двухмоментное опрокидывание КАМАЗА? Первый этап - какое то "частичное" опрокидывание с последующим удушением человека непонятным образом в течении 5-7 минут, наступление смерти (а КАМАЗ в это время медленно куда-то сползает?), потом окончательное опрокидывание и труп из какого-то особого положения перемещается в обычное wacko.gif
Плюс на трупе ещё имелось ограниченное кровоизлияние в области солнечного сплетения (а что бывает если человеку кулаком врезать "поддых"?-я извиняюсь за терминологию). Хотя это и не факт...
Для нас пока этот случай до конца не понятен. Dok


FILIN
Уважаемые коллеги.
ПОразмыслив, почитав литературу ( ее мало и она путанная) все же основания полагать, что смерть могла наступить от рефлекторной остановки сердца вследствии травмы шейного сосудисто-нервного пучка безусловно имеются.
Собственно, только этим механизмом танатогенеза можно объснить, что пострадавший умудрился после травмы забраться на свою лежанку.
Смущают все же кровоизлияния в конъюнктивы век.
Но, собственно, имеющихся данных для заключения о рефлекторной остановки сердца достаточно.


Мих
Кровоизлияния в конъюктиву век можно объяснить следующим: удар в область шеи пришел в момент выброса крови из сердца, то есть высокого давления крови в сосуде, от сюда - грубые повреждения сосуда, кровоизлияния в конъюктивы. О резком повышения внутричерепного давления в этот момент убеждался лично, много раз. Те кто проходил школу мужества (армию) во времена развитого капитализма, не даст соврать, что излюбленным приемом воспитания младших являются легкие шлепки по шеи. В этот момент если поймаешь выброс крови, то в мозгу адская боль, а так какв этот момент тебя заставляют еще и отвечать на команду, то и сразу воздуха перестает хватать. Хочу сразу преостеречь, от попыток проверять на себе -у всех у нас уже сосуды головного мозга не такие как у молодых пацанов, так что экспериментировать не надо. Жалко у меня чемоданное настоение, а то бы поехал к ребятам и снял бы такие кровоизлияние после учебы. Так что я за рефлекторку.


FILIN
Уважаемый МИх.
Спасибо за интересную информацию.
Но все же при тех действиях, в "школе мужества" о которых Вы писали, вряд ли появлялись кровоизлияния в конъюнктивах.


Борода
Цитата
рефлекторная остановка сердца с соотвествующей гистологической картиной (поля фрагментации миокардиоцитов, признаки спазма артерий...).

Нет никакой, но и главное и не может быть никакой характерной гистологической картины рефлекторной остановки сердца. Сколько надо времени чтобы острый инфаркт миокарда распознавлся гистологически? С пол часа, т.е. когда первые признаки некроза появятся. Сердечная мышца относительно устойчива к гипоксии. Только этим объясняется возможность пересадки сердца, когда оно несколько часов без перфузии мышцы "выживает" и может дальше без проблем "работать". Эти поля фрагментации вообще не однозначный гистологический признак. Этот признак сродни "жидкой крови в трупе" и Пятнам Тардье. Признаки спазма артерий это также "миф" и наблюдаются при шоке и вообще не при сердечной смерти.

Цитата
В лёгких - неравномерный внутриальвеолярный отёк, множественные кровоизлияния в просветы альвеол, полнокровие сосудов, десвамированный эпителий в просвете бронхов - для асфиксии картина не характерная.

Вы описываете неравномерный альвеолярный и геморрагический отёк (кстати где? Вы какие части лёгких исследовали передние-задние(?) и верхние-нижние(?)? Полнокровие сосудов- это либо трупные пятна, либо абщеасфиктический признак. Если Вы несколько срезов лёгких исследуете, то всегда найдёте десквамированный эпителий и чем дольше труп лежит, т.е. "гниёт", тем больше. Для получения этого признака достаточно сжать кусочек лёгкого пинцетом перед фиксацией чуть сильнее обычного.

Что меня заинтересовало, так это история с лежанкой. Водитель передвигался самостоятельно по салону после остановки движения и деформации кабины? Если это так, то рефлекторная смерь становится ещё менее вероятной.

Вы отождествляете кровоизлияния в рефлексогенные зоны с рефлекторной смертью. Это не совсем корректо. Массивные кровоизлияния в органы шеи с разрывами интимы наблюдаются при травмах регулярно, но рефлекторной смерти не вызывают.

Почитайте не только Соседко, а авторов, которые впервые описали этот феномен и долго исследовали. Российкая школа лишь "подхватила" эту тему, как например теперь наркоманию. Поищите зарубежные источники. У моего шефа был в своё время атлас Прокопа, который он из Москвы привёз. Так в этом атласе много литературных источников по этой теме давалось. Этим сильно увлекались в Европе в середине прошлого века.

PS Отличить странгуляционную асфиксию от острой "сердечной" смерти по лёгким гистологически нельзя. Мы специально занимались этим вопросом в больших сериях "слепых" экспериментов с врачами различных уровней подготовки от "новичка" до профессора. Никто в слепом эксперименте статистически достоверно правильно поставить диагноз по лёгким (мы брали в обязательном порядке по два кусочка с каждой доли т.е. 10 срезов про случай) не мог. Про это исследование можно и дальше рассказывать, но это уведёт нас от темы.


FILIN
Уважаемый Бороды!
ВАш призыв знакомиться с зарубежными источниками справедлив и знакомство с ними необходимо. Слишком долго отечественная СМ "варилась" в себе, вероятно, многие идеи, высказанные в других странах до РФ просто не дошли.

Но сразу - языковая проблемма. Даже не все молодые эксперты свободно владеют английским (хотя и выросли уже в период, когда без него - никуда). "Старикам" -то что делать?

Не встречал НИ ОДНОЙ перведенной монографии или руководства по СМ.

Хоть бы фонд какой появился специально на эти цели.

Про "лежанку" - она для меня стала "ключом" с самого начала.
Если мех.асфиксия, то она должна могла произойти только там. Но никаких данных, свидетельствующем об этом не приведено.
В то время, как рефлекторная останвка сердца все же дает 30-60сек. для передвижения.

К Вашему анализу оценки микроскопических находок полностью присоединяюсь. (Хотя сам уже лет 10 в окуляр не смотрю).


FILIN
Что касается монографии Соседко - работа изданная таким незначительным тиражом не может вызвать "моду". В самой монографии есть довольно спорные утверждения и "странные" места ( в том числе и о травме шеи).


Борода
Мне такой перевод не известен.
Прокоп такое разрешение наверняка с удовольствием даст. Перевод специальной литературы - дело архисложное. Атлас и учебник Прокопа здоровенные и толстенные. Такой труд перевести - это для одного специалиста 2-3 года непрерывной работы. Если уж переводить, то переводить сегодня надо не Прокопа, а Madea, Brinkmann. Прокоп свои книжки писал в начале 70-х. Мноргие вещи поменялись с тех пор.


FILIN
"Кто знает - переводился ли на русский Прокоп?"
Нет, не переводился.
Его Атлас ( не могу удержаться от заглавной буквы!) в СССР поступил всего в количестве 300экз.


Vitalykk
У меня есть отсканированный атлас Прокопа, подумаю как его выложить.


Борода
Цитата
Он начал переводить Прокопа, какая-то часть, я так понял, уже переведена.

Атлас Прокопа интересен картинками. Информации в нём мало. Вот его учебник - дело другое. Обе книги одинаковых размеров. Если уж переводить, то было бы лучше учебник переводить. Проблема заключается в том, что все книги Прокопа проданы. Их нет даже на складах издательства. Переиздания, насколько мне известно, не планируется. Я раньше пытался "достать" этот учебник через немецких коллег для себя. Ничего не получилось. В общем, его книги можно только в библиотеках найти.

Если коллега берёт на себя этот титанический труд по переводу, то я бы посоветовал ему другую современную книгу перевести. Madea Brinkmann. Её возможно будет потом и на русском языке переиздать. Может тогда и финансово этот труд для коллеги оправдается.
Я могу попросить знакомых коллег скопировать мне эту книгу по главам и выслать по почте. Сканировать очень долго и никто делать этого для меня не будет. Но для перевода и ксерокопии достаточно.

Прокоп с моей точки зрения имеет теперь уже больше исторический интерес. Многие аспекты судебной медицины "подаются" в современной немецкой СМЭ литературе и на конгрессах иначе. В атласе Прокопа явных ощибок и с точки зрения сегодняшнего дня нет, но акценты расставлены часто не верно. Главный научный вклад Прокопа в судебную медицину -"исследования групповой принадлежности групп крови", как не печально потерял своё значение из-за прихода генетики. Последний ученик Прокопа проф. Гезерик достиг пенсионного возраста и больше не работает. Известный институт судебной медицины Прокопа не далеко от рейхстага и бранденбургских ворот в Берлине доживает последние месяцы. В марте, апреле 2005 года он будет закрыт и все оставшиеся сотрудники будут "выселены" в Далем в институт судебной медицины Западного Берлина. Института Прокопа больше нет. Целая эпоха ГДРовской судебной медицины закончилась. Капитализм (т.е. деньги или их отсутствие) победил и на территории бывшей ГДР.


Dromedary
В сообщениях Василича (24.05.2004 - 16:37, 15.10.2004 - 11:56) отсутствует описание ремня безопасности, которое может объяснить некоторые моменты происшествия. В начале 70-х годов, когда ремни только появились на машинах, было зарегистрировано много случаев смертей от травм шеи, причиненных именно ремнем безопасности (некоторые западные бульварные издания даже поместили трескучие статьи, суть которых сводилась к тому, что "Ремни безопасности убивают!", по заказу конкурентов-автопроизводителей или для красного словца и саморекламы - не знаю, но это инициировало официальные расследования). В то время, ремни представляли собой нечто портупееподобного вида, проходящее от надплечья к противоположному тазобедренному суставу (кажется, такая схема называлась "двухточечной"). При расследовании случаев этих смертей, было установлено следующее: при такой конструкции ремня, центр тяжести тела оказывался ниже уровня ремня безопасности, и, во время столкновения - тело соскальзывало вниз, под ремень, который захлестывал шею спереди, голова также устремлялась вперед по инерции, шея сгибалась, и вся инерционная энергия тела относительно головы рывком прикладывалась к шее, травмируя ее (уж не знаю, понятно ли написал...). В результате чего, была принята современная конструкция ремня безопасности, т.н. "трехточечная" схема, при которой ремень не только проходит от надплечья к противоположному тазобедренному суставу, но и охватывает туловище в нижней части, над тазоберденными суставами, надежно защищая от соскальзывания вниз. До сих пор на старых рыдванах можно встретить самодельные (или заводские, самопально "усовершенствованные") ремни безопасности, выполненные по архаичной "двухточечной" схеме - может быть, в случае Василича было нечто подобное?


Наталья
Я думаю, что диагноз Василича совершенно правильный. Отек гортани развивается достаточно быстро. Вспомните нередкий студневидный отек тканей вокруг кровоизлияний в мягких тканях спины при падениях с высоты с большими повреждениями внутренних органов. Зачем рассуждать о рефлекторной смерти при вполне материальных находках на вскрытии? Диагноз рефлекторной смерти вообще трудно доказуем в неочевидных случаях.

Цитата
Отличить странгуляционную асфиксию от острой "сердечной" смерти по лёгким гистологически нельзя.

Золотые слова. Это вообще к вопросу о гистологическом подтверждении асфиктической смерти.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!