Перлы хирургов.

Уважаемые коллеги, столкнулся с «оригинальной» записью в медицинской карте.
Цитирую практически дословно запись хирурга: «После пережатия дренажа, по которому активно поступал воздух (! (восклицательный знак поставлен хирургом)), отмечено нарастание пневмоторакса, коллапс легкого, смещение средостения, резкое падение цифр артериального давления.»
После проведения данной «манипуляции» дренаж был разжат. Все изменения были зафиксированы на рентгенограммах (сколько времени на это потрачено неизвестно, но явно не пара минут).
Больная после падения (хорошо, что суицид, в данном случае не возникло проблем с установкой причинно-следственной связи) с травмой груди была доставлена в стационар. Дренирована плевральная полость по поводу пневмоторакса, источник - прикорневые разрывы плевры (подтвердились на вскрытии). На КТ-головного мозга до пережатия изменений не выявлено, после - отмечены ишемические изменения в области подкорковых образований. Больная прожила в коме еще несколько суток.
На вскрытии - массивные очаги ишемического размягчения обоих полушарий головного мозга, стволовых отделов и мозжечка (почти тотальный энцефалолизис).
Ну и как быть с клиницистами, знаю почти всех лично, отличные люди и специалисты, но иногда такое выкинут... Стоит ли посылать на комиссию? И ваще чё делать???
С уважением, заранее благодарю, sopiens .

НУ, ну! Покройте их. Потом, не дай бог, они и Вашего близкого родственника так же полечат.

ИМХО На комиссию. Пусть решают, связаны ли действия хирурга с последующими изменениями мозга - ... Зачем тут кого-то покрывать?

А период времени, пока дренах пережат был, зафиксирован? И низкое давление - это какое и как долго?

Для начала может просто им позвонить ( опционально зав, главному) . Ведь не глупые люди . "Активно поступал" - выходил , а ?

А период времени, пока дренах пережат был, зафиксирован? И низкое давление - это какое и как долго?


Закопался сегодня с этим и другими случаями, в понедельник обязательно распишу более подробно .



Была на ИВЛ, так что аппарат накачал о-го-го.

Была на ИВЛ, так что аппарат накачал о-го-го.
[/quote]
Очень важно время. По записи хирургов выходит - таким образом устанавливали источник поступления воздуха в полость (контроль рентгеном ) . Установили . Вентиляция - адекатность ? (ишемическое размягчение мозга )

Про время сообщу в понедельник, слава богу завтра выходной.
Что самое "смешное", непонятно зачем Пытливый ум хирурга вообще это делал, точно не для установления источника пневмоторакса. А хирургов сегодня не видел, в понедельник буду пытать .

Зная о деле врача-анестезиолога Александра Рекунова, направлять дело на комиссию сразу не хочется (хоть наша и не имеет отношения к делу Александра Рекунова), но иногда такое прочитаешь, что...

То,что написано в ветке выше - куда ни шло. На днях попалась амбулаторная карта больного,так там диагноз вычитал следующий(пишу дословно): отогенный остеохондроз головного мозга. Врач ЦРБ, высшая квалификационная категория, недавно назначена зав. отделением терапии.

Да-а, совсем не понятно- больная на ИВЛ,воздух идет по дренажу,дренаж специально пережимается,да ещё всё это и записывается в истории?Может,какую новую методику проверяли,с хирургами это бывает.Такие манипуляции надо как-то объяснять, уважаемый sopiens
пожалуйста,выложите продолжение этого случая.

Обязательно, но только завтра. Хочу в глаза хирургу заглянуть .

Все же глупости делать не будут . Не методика . Вероятнее всего пережатие дренажа являлось попыткой подготовить больную к его (дренажа) удалению .

С уважением .

Но воздух-то видно,как выходит! Длительно продолжающееся выделение воздуха по дренажу,если мне память не изменяет,это показание к торакотомии,а не к попыткам удаления дренажа.

Коротенько данные медкарты.
В стационаре 22 дня.
ДИАГНОЗ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ. Сочетанная травма. ЗЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Закрытая травма груди, перелом 6-8 ребер справа с повреждением ткани легкого, правосторонний пневмогемоторакс. Состояние после длительной ИВЛ, нижней трахеостомии, многократного дренирования правой плевральной полости, катетеризации центральных вен, реанимационных мероприятий.
Отек, ишемия, дислокация головного мозга. Двусторонняя абсцедирующая пневмония, эмпиема плевры, гнойный трахеобронхит, почечно-печеночная недостаточность.
Гепатит С.

При поступлении в стационар (04.00) глубокая кома. АД 100/70 мм рт. ст., ЧСС 135 в минуту. Дыхание не адекватное, ЧД 30 в минуту. Выполнена интубация трахеи, начата ИВЛ. При УЗИ и на рентгенограмме органов грудной клетки - перелом 6-8 ребер справа по лопаточной линии, правосторонний гидроторакс, пристеночный пневмоторакс. Дренирована правая плевральная полость, получен воздух. На КТ головного мозга - внутрижелудочковое кровоизлияние 18 см3, конвекситальное САК. В 09.30 умеренное оглушение, дыхание самостоятельное, проводится во все отделы, ослаблено справа. В последующие часы состояние больной стабильное, по дренажу из правой плевральной полости поступает воздух.
На вторые сутки в связи с нарастающей одышкой вновь начата ИВЛ. При контрастной рентгенографии сообщения бронхов с плевральной полостью не обнаружено. По дренажу поступает воздух.
На 3-е сутки выполнена нижняя трахеостомия, продолжена ИВЛ.
5-е сутки: больная постепенно пришла в сознание, в 16.00 состояние тяжелое, на ИВЛ. АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту. Отмечается тканевая эмфизема мягких тканей грудной клетки, по дренажу из правой плевральной полости отходит воздух в большом количестве. Пережат дренаж. «После пережатия дренажа, по которому активно поступал воздух (!) возник напряженный пневмоторакс со смещением средостения, полным коллапсом легкого, падением гемодинамики». Дренаж открыт, поступает воздух. Через 2-е суток на КТ головного мозга - признаки внутрижелудочкового кровоизлияния, ишемических изменений в проекции подкорковых ядер справа 1 см3 и мозолистого тела 3 см3. В последующие сутки проводятся попытки выявления источника пневмоторакса при помощи контрастной РГ (безуспешные). Уровень сознания постепенно угнетается до комы - амба.
КЩС (за несколько часов до пережатия): рН 7,457, рСО2 40,0 mm Hg, рО2 53,9 mm Hg, sО2 90,7%.
КЩС (чрез 1 час после пережатия): рН 7,527, рСО2 32,7 mm Hg, рО2 159 mm Hg, sО2 99,7%.

На вскрытии: переломы 2-6-го ребер справа по лопаточной линии, разрыв прикорневой плевры справа, правосторонний пневмоторакс, эмфизема средостения и мягких тканей грудной клетки.
Распространенные расстройства кровообращения по ишемическому типу в коре и белом веществе обеих теменных и затылочных долей, полушариях мозжечка, подкорковых образованиях, мозолистом теле и прозрачной перегородке. Гнойно-некротический трахеобронхит. Левосторонняя нижнедолевая пневмония, правосторонняя сливная абсцедирующая пневмония. Правосторонний гнойный плеврит.

Со слов хирургов данная «манипуляция» была проведена для исключения стояния дренажной трубки в легочной ткани (видимо так сифонил воздух, хотя меня это не удивляет, ведь качал аппарат). Данная манипуляция не нашла единодушия ни в рядах экспертов, ни в рядах клиницистов.





К сожалению никто операцию не хотел делать. Хирурги порешили так: если дренаж стоит в ткани легкого и его пережать, то все ОК, а если не в легком (что имело место быть) то... результат я доложил.
Эпизод гипоксии был и до этого, при повторной установке ИВЛ.
Время пережатия в медкарте не отражено, более того дневников в ближайшие часы до и после пережатия нет. Со слов опять таки хирургов время пережатия 10-20 минут (за это время дважды сделали РГ). Представляю, что аппарат накачал пневмоторакс минуты за 1,5-2.



Согласен, по другому пркорневой разрыв, который ко времени вскрытия начал приобретать признаки свища (хотя прямого сообщения с ТБД я не нашел), не вылечить .


Прямо как отит коленного сустава (тоже где-то встречал) .

Уважаемый sopiens
А подтвердилось ли при исследовании:
"внутрижелудочковое кровоизлияние 18 см3 и конвекситальное САК"

На КТ головного мозга (через 6 суток после пережатия) - признаки внутрижелудочкового кровоизлияния, ишемических изменений в проекции подкорковых ядер справа 1 см3 и мозолистого тела 3 см3.
На КТ головного мозга (через 14 суток после пережатия) - отек мозга, аксиальная дислокация, базальное и конвекситальное САК, ишемия моста, участки ишемии в проекции подкорковых ядер слева и в правой теменной доле.

На вскрытии - почти тотальный энцефалолизис.

[/quote]эмфизема средостения и мягких тканей грудной клетки.
Распространенные расстройства кровообращения по ишемическому типу в коре и белом веществе обеих теменных и затылочных долей, полушариях мозжечка, подкорковых образованиях, мозолистом теле и прозрачной перегородке.

Вопрос - каков источник эмфиземы мягких тканей . По данным аутопсии - дренажная трубка (нет разрыва плевры по линии перелома ) . Такая распостраненная ишемия - макрокартина -можно в теме подробнее ? Как "патанатом" представить себе не могу . От гипоксии ? даже смещенное левое легкое обеспечит мозг О2 в избытке . В стационаре 22 дня - труп быприехал к вам пару недель назад минимум . Эмпиема - ей не давали а\б, не дренировали? . Когда сняли с ИВЛ ?

Так вроде все это уже расписал?
Источник эмфиземы - прикорневой разрыв - эмфизема средостения - эмфизема мягких тканей.
Смещенное левое легкое - да, а вот смещение средостения и последовавшее нарушение работы сердца, падение сердечного выброса и др. могли привести к таким изменениям со стороны головного мозга, что мы неоднократно наблюдали при тяжелых травмах грудной клетки. Часть из изменений дислокационного плана, но в "каше" уже не разобрать.
Насчет эмпиемы, несосем понял вопрос? Дренирована изначально, а/б супротив больничной флоры, да при вылетевших мозгах - не противник .