Помогите пожалуйста обосновать диагноз



Форум судебных медиков России > Фразеология и формулировки судебно-медицинских экспертов > Разное
Ласточка
Здравствуйте , надеюсь мне кто -нибудь поможет..Вот нужно через два дня сдавать Акт судебно-медицинского исследования трупа ,я его написала ,но не могу обосновать диагноз. Нам велели обосновать его не меньше чем на 2 листах ..уже голова кружится
Вот сам акт :
Акт судебно-медицинского исследования трупа.
Из протокола осмотра трупа составленного 25 октября 2006г. Труп Москвиной О.П. 1949г.рождения, был найден в большой комнате 2х комнатной квартиры на полу на спине, глаза закрыты, рот приоткрыт, ноги вытянуты, руки на груди. При осмотре трупа признаков насильственной смерти не выявлено. Труп одет в черную футболку, черные штаны, черные трусы, черный бюстгальтер. Порядок в квартире не нарушен.

Наружное исследование.
Осмотр одежды. Футболка – хлопчатобумажная, черного цвета, на левом рукаве пятно оранжевого цвета. Бюстгальтер – черный, хлопчатобумажный. Трусы – черные. Штаны – черные, хлопчатобумажные, на левой штанине в верху имеется дырка (от сигареты).
Труп раздет. Труп женщины правильного телосложения, умеренного питания, длиной тела 160см. кожные покровы мертвенно-бледные, холодные на ощупь. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах обычно исследуемых мышц. Трупные пятна разлитые, синюшно-фиолетовые, располагаются на задней поверхности шеи, туловища, на правом боку, бедрах, при надавливании бледнеют и восстанавливаются через 13 мин.(на 13.10 26.10.2006г). Волосы на голове густые, окрашены в каштановый цвет, длиной 7см. Кости черепа и лицевого скелета на ощупь целы. Глаза закрыты веками. Радужная оболочка серого цвета. Склеры и конъюнктивы правого глаза бледные, склеры и конъюнктивы левого глаза гиперимированы. На левом веке кровоподтек желтоватой окраски по периферии, смещенный к медиальному углу глаза, размером 1,5*1см. Зрачки по 0,3см диаметром. Наружные слуховые проходы и носовые ходы свободны. Рот закрыт. Слизистая оболочка губ бледно-фиолетового цвета, подсохшая. Язык в полости рта. Слизистая оболочка полости рта бледного цвета, без кровоподтеков. Наблюдается полная адентия. Шея обычных размеров. Грудная клетка правильной формы, ребра на ощупь целы. Живот умеренно вздут. Оволосение на лобке по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно, без рубцов и язв. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг не испачкана. Кости конечностей на ощупь целы. На коже правой щеки имеется фиолетовое пятно размером 9*7см при надавливании не изменяет своей окраски. В области левого локтевого сустава кровоподтек фиолетового цвета размером 3*3см. Других телесных повреждений при наружном исследовании не обнаружено.

Внутреннее исследование. Кости свода и основания черепа целы. Твердая мозговая оболочка серая, плотная, цела, в синусах жидкая кровь. При вскрытии твердой мозговой оболочки имеется кровоизлияние, которое распространяется на основание мозга, объемом 100-150куб.см. Головной мозг дрябловато-эластичный, 1300г. Борозды несколько слабо сглажены, извилины слегка уплотнены, миндалины мозжечка слабо контурированы, полушария симметричны. Имеется разрыв аневризмы правой задней соединительной артерии, мешотчатые множественные аневризмы передней соединительной артерии. На разрезе границы между серым и белым веществом различны. Желудочки расширены, имеется кровь. В мозжечке, продолговатом мозге кровоизлияний нет. Гипофиз бобовидный, красный. В мягких тканях шеи справа около сосудисто-нервного пучка гематома 150куб.см., в грудной полости имеется окологрудинный и поднадкостничный перелом IV ребра справа (механизм разгибания) и кровоизлияние 20мл. Толщина жирового слоя на уровне груди 0,4см, живота см. Грудина цела. Пристеночная плевра тусклая, местами полупрозрачная, не повреждена. Легкие выполняют плевральные полости. Перикард серый со следами желтой жидкости. Уровень стояния купола диафрагмы , левого ребро. Брюшина серая, петли кишечника вздуты газом, прикрыты сальником с слаборазвитой жировой тканью. Кровоизлияний в корень брыжейки нет. Позвоночник, ребра, кости таза целы. Ключицы не повреждены. Слизистая языка бледная, сосочки сглажены, при разрезе мышцы серо-красные, дряблые, кровоизлияний нет. Небные миндалины без гнойных пробок. Щитовидная железа мягкой консистенции, темно-красного цвета, доли 3,5*2см каждая, мелкозернистая. Вход в гортань и пищевод свободен. Слизистая пищевода серая, складки продольны. Подъязычная кость цела, хрящи гортани целы, эластической консистенции. Просвет бронхов свободен, слизистая тусклая. Легочная плевра полупрозрачная с единичными, точечными кровоизлияниями. Легкие тестоватой консистенции, темно-красного цвета, без очагов уплотнения ткани, при ощупывании крепитируют. Левое легкое – имеется субплевральное кровоизлияние размером 5*1см и очаги пневмосклероза. На разрезе ткань темно-красного цвета, сосуды и бронхи на уровне разреза. С поверхности разрезов стекает умеренное количество темной жидкой крови. Просвет легочной артерии свободен. На интиме в грудном отделе аорты имеется атеросклеротическая бляшка. Тип кровоснабжения левый. Сердце размерами 13,5*10*5,5см. Перикард обычного цвета. В полости перикарда скопление светлой желтой жидкости объемом 10см.куб. Эпикард блестящий, без точечных кровоизлияний. Под эпикардом умеренное отложение жировой клетчатки. Эндокард тусклый, коричневатый. Толщина правого желудочка 0,7см, клапан у основания утолщен, свободный край не изменен, папиллярные мышцы развиты умеренно. Толщина левого желудочка 0,14см, имеются желтые полосы на створках митрального клапана. Края клапана утолщены, папиллярная мышца гипертрофированна, в полости имеется темная жидкая кровь. Толщина межжелудочковой перегородки 0,8см. Миокард дряблый, серого цвета. В просвете правой коронарной артерии имеется атеросклеротическая бляшка, суживающая просвет на 50%, левая коронарная артерия полностью проходима. Селезенка дряблая, размером 12,5*6см, ткань темно-красная, соскоб пульпы не обильный, красный. В околопочечной клетчатки имеется кровоизлияние в области нижнего полюса правой почки. Почки размером 11*6см, капсула снималась легко, обнажая мелкозернистую, коричневую поверхность. Ткань темно-красного цвета, кора не истончена. Лоханки не расширены, слизистая тусклая. Мочеточники проходимы. Мочевой пузырь не содержит мочи, слизистая тусклая, серая. Желудок содержит следы коричневой жидкости, слизистая в множественных мелкоточечных кровоизлияниях по малой кривизне и телу желудка, складки выражен значительно. В тонком и толстом кишечнике обычное для их отделов содержимое, слизистая серая. Поджелудочная железа дряблая. Имеется кровоизлияние в ткань железы. Связки печени целы. Желчные пути проходимы. В желчном пузыре около 50мл темной оливковой желчи. Слизистая бархатистая. Печень плотновато-дрябловатая с гладкой капсулой, с закругленным передним краем, кровоизлияний нет. Правая доля 18*8*16см, левая доля 12*11*4см, ткань темно-красная, поверхность мелкозернистая. Вес органов: сердце 320г, почки 150г, печень 1700г. В судебно-химическую лабораторию направлена кровь для определения алкоголя. В судебно-биологическую лабораторию направлена кровь для определения глюкозы. В судебно-гистологическую лабораторию направлены: сердце-2, венечная артерия -1, печень -1, почка -1, мозг и легкое по 1 (архив), кусочки внутренних органов оставлены в гистоархиве отделения.

Судебно-медицинский диагноз: Множественные врожденные аневризмы артерий основания головного мозга с разрывом задней соединительной артерии. Обширное базальное субарахноидальное кровоизлияние. Полнокровие и циркуляторные нарушения в органах. Отек головного мозга.
Вот и как его обосновать ..помогите плиз rolleyes.gif


Andrey
Уважаемая Ласточка!
А что значит "обосновать диагноз". Это какие-то кафедральные штуки и в реальной жизни не встречаются. Может схема какая есть такого обоснования. Да еще на две станицы растянуть.

Есть несколько соображений по самому тексту.
1. "Борозды несколько слабо сглажены, извилины слегка уплотнены".
При таких смертях типичен отек мозга и дислокация. В этом случае лучше писать что-то вроде:
"рельеф мозга сглажен, извилины уплощены, борозды сужены". Масса мозга обычно большая 1400 - 1500

2. "разрыв аневризмы правой задней соединительной артерии"
Такие вневризмы обычно бывают на бифуркациях артерий. Т.е. при описании аневризмы лучше упоминать две артерии. И правильнее начинать с описания аневризмы,а затем разрыва. Например так:
"В области соединения правых задней соединительной и задней мозговой артерий обнаружено однокамерное мешотчатое тонкостенное выбухание (аневризма) с хорошо выраженной шейкой, 0,6х0,6х0,4 см, куполом обращенное к поверхности мозга и влево. В области купола найден точечный разрыв, 0,2 см. В полости аневризмы серо-бурый тромб, не полностью выполняющий ее просвет".

3. "мешотчатые множественные аневризмы передней соединительной артерии". Эта артерия всего несколько милиметров и мнежественным аневризмам угнездиться там просто негде. Не имела ли место многокамерная аневризма. См выше. должна быть вовлечена еще одна из артерий. Описывается аналогично, только размеры чуть больще, перечисляется к-во камер, и не упоминается о разрыве.

4. Стоило бы подробнее описать что же произошло в полости черепа. Того что написано явно недостаточно.
После разрыва обычно формируется массивное базальное субарахноидальное кровоизлияния. Которое может залезать и на конвекс, чаще с той стороны с какой и аневризма.
Далее разрыв может формировать внутримозговую гематому и далее прорыв крови в желудочковую систему мозга (часто через боковые желудочки).
У вас это показано не явно, а это важно для обоснования диагноза.


Ласточка
Андрей большое вам спасибо ..вы даже не представляете как мне помогли, но к сожалению это маловато для обоснования диагноза .Это наше зачетное задание, больше информации не имеется.
Могу дополнить , что смерть наступила именно от вклинивание ствола в большое затылочное отверстие .Аневризмы множественные , и врожденные ,так как небыло атеросклероза артерий мозга..Даже незнаю как обосновать полностью и грамотно??


Andrey
В тексте многое не понятно. Откуда он вообще взялся такой?
Это вы его составляли или вам дали уже готовый текст?
Кто формулировал диагноз? Вы или это условия задачи?

5. "В мягких тканях шеи справа около сосудисто-нервного пучка гематома 150куб.см"
Многовато будет для такой зоны. Подозрительно это. Откуда такое взялось и чем объясняется.

6. "Толщина правого желудочка 0,7см. Толщина левого желудочка 0,14см".
С такими параметрами не живут. Правый обычно 0,4, левый - около 1,2 см.

Цитата
Это наше зачетное задание

Дык, чтобы писать обоснование диагноза нужна какая-нить схема. В жизни практически никто не пишет длинных обоснований. Может вам просто заключение нужно?

Если допустить, что тут нет каких-то хитрых кафедральных подначек и смерть действительно последовала от дислокации вследстве разрыва аневризмы...
...если отринуть здравый смысл, практические соображения и взять за основу желание написать как можно больше текста, то можно выдать примерно следующее (да простят меня СМЭ за эту бредятину):
----- начало ----------
Труп ФИО, возраст, был обнаружен на полу в квартире, в обычной одежде, что косвенно свидетельствует о быстро наступившей смерти, т.е. смерти без предшествовавшего длительного болезненного периода.

На вскрытии выявлена интракраниальная мешотчатая аневризма (тут локализация) что сопровождалось выраженным базально-конвекситальным САК... тут надо перечислить все остальные признаки... и прорывом крови в желудосковую систему гол.мозга.

В совокупности эти признаки выявили нарушение нормальной ликвородинамики,... что-то еще сюда из учебников и монографий... результатом чего явилось развитие отека и дислоркации головного мозга с вклинением ствола в большое затылочное отверстие.

Помимо этого были выявлены множественные мешотчатые аневризмы... локализация... без разрывов.
Учитывая отсутствие сосудистой патологии.... тут другие признаки из этиологии аневризм... можно предположить врожденный характер этих аневризм.

Таким образом смерть ФИО, возраст, последовала от дислокации головного мозга, признаками которой явились... опять перечисляем все до кучи... вследствие разрыва аневризмы... локализация артерии.

Так же при судебно-медицинском исследовании трупа выявлены повреждения.
Тут перечисляются повреждения и оценивается их вред.

При судебно-химическом исследовании в крови.... тут стандартно про алкоголь.

------- конец -----------
Но в акте надо дописать насчет дислокации. К тому, что я уже написал в своем первом посте, после описания рельефа мозга стоит написать, что-то типа: на миндалинах мозжечка выраженная борозда вдавления.
Насчет крови в желудочках мозга стоит подробнее написать. Что там было и в каком желудочке. Были ли свертки крови. И про базальное САК тоже бы не мешало написать, что темно-красные свертки крови туго заполняют базальные цистерны.


Ласточка
Мы всей группой присутствовали на вскрытии и записывали комментарии эксперта ,который производил вскрытие. Из этих записей и составлен текст. Диагноз поставил сам судебный эксперт. Я сегодня переспросила преподавательницу ,что именно нужно обосновать ??? Она сказала ,что обосновать нужно заключение и диагноз..И еще насчет гематомы в области шеи , я незнаю откуда она , так что думаю ,что упоминание о ней в акте нужно убрать.Так сделали почти все мои однокурсники.
Я заметила у себя ошибку - неправильно написала про ребра .При вскрытии был виден перелом 6 ребра с правой стороны. Еще при вскрытии от внутренностей пахло алкоголем .Я предполагаю , может у нее было какое то эмоциональное перевозбуждение, гражданка много выпила, произошел разрыв аневризмы , появилось субарахноидальное кровоизлияние, она упала ,ударилась и сломало правое 6 ребро , затем отек головного мозга...??? Про желудочки я исправлю)
Еще раз спасибо вам Андрей


Andrey
А сколько вскрытий вы всего видели за время учебы на кафедре?
И сколько заключений написали?

Вспоминаю, что в мое время ничего полезного на этой кафедре не преподавали, но и не доставали особо.
Не пора ли начать компанию по защите студентов от произвола кафедралов?


Ласточка
Это первое наше заключение ..поэтому наверное его не так легко написать


гном

Кафедранцы это паразиты которые нечего делать не хотят и канифолят мозги студентам.


Владимир
Цитата(гном @ 24.11.2007 - 13:27)

Кафедранцы это паразиты которые нечего делать не хотят и канифолят мозги студентам.

Я попросил бы вас быть поокуратней с высказываниями.


Джек
Интересно- 100-150 мл- это где? Под мягкой мозговй оболочкой? Не многовато ли туда поместилось?
Вы уверены, что все правильно записали за преподователем?А заглянуть ему через плечо не пробовали?
Не мучайтесь, спишите у одногруппника , который хочет стать СМЭ. Или таковых нет?
У нас , помню, на судебке преподаватель сразу сказал- женский пол может сидеть и читать учебник, мужской- каждый лично вскроет, то есть сразу ввел дискриминацию по половому признаку. smile.gif


Вованыч
Цитата(гном @ 24.11.2007 - 13:27)

Кафедранцы это паразиты которые нечего делать не хотят и канифолят мозги студентам.

Уважаемый гном, а скажите пожалуйста где работаете Вы сами? Где проходили интернатуру или ординатуру? На счет "кафедралов" я с Вами не согласен


Роев
Уважаемая Ласточка! Советую Вам взять две простенькие медицинские книжки:
- пропедевтику с темами обоснования обычного клинического диагноза и проведением дифференциального диагноза;
- книжку про базальные субарахноидальные кровоизлияния с описанием клиники и морфологических изменений; после чего соединить несколько цитат из них и получится у Вас обоснование диагноза (т.е. причины смерти). У Вас все получится.



Вероника
Цитата(Джек @ 25.11.2007 - 19:08)

У нас , помню, на судебке преподаватель сразу сказал- женский пол может сидеть и читать учебник, мужской- каждый лично вскроет, то есть сразу ввел дискриминацию по половому признаку. smile.gif

Плохой преподаватель smile.gif


Джек
Так социализм же был,эпоха застоя sad.gif.
О плюрализме,феминизме,толерантности и т.д. тогда слыхом не слыхивали. smile.gif
Примерно в том же духе говорили и преподаватели по различным хирургиям, ставя женщинам "отлично" за пару вопросов, и гоняя нас пересдавать раз по несколько- "им это не надо, они пойдут участковыми терапевтами, в стационары спокойные сядут, а вас, оболтусов, куда только не забросит, должны все знать, потом спасибо скажете"
На мой взгляд, верно говорили ( не в обиду присутствующим на форуме женщинам, вы- приятное исключение, подтверждающее ,однако, правило. smile.gif


Вероника
А у нас в группе было пять девушек и четыре молодых человека. Мы надеялись самостоятельное вскрытие у "мужского пола" за спиной простоять, а они взяли и не пришли. Так что пришлось самим. Заодно и заинтересовалась. А окажись наши мальчики "Мужчинами с большой буквы", так может и я не стала бы судмедэкспертом. Спасибо им! smile.gif


Джек
Интересно у вас- "взяли и не пришли" . При демократии, уже, небось учились?Если бы у нас все мужчины не пришли на вскрытие (нас было в групе 3 на 8 девушек)- нам бы небо с овчинку быстро устроили .
И до сих пор этим разгильдяям говорите спасибо?
Может, лучше было где-нибудь в стационаре теплом сидеть,употребляя коньяк с конфетами от благодарных больных, а не по МП мотаться да в морге формалином дышать?
Что-то про топикстартера забыли. Как там бедная ласточка .от злобной преподавательницы, отбилась ли?На форум одна надежда была , а здесь ничего толком не объяснили и зафлудили тему. sad.gif


Вероника
Джек, Вы на дату то топика стартёра посмотрите, ласточка уже давно диплом получила и сидит кофе с коньяком пьёт biggrin.gif Я бы флудить не стала если бы тема не бородатая была smile.gif
Конфет мне и тут хватает, в помещении тепло - маслянный обогреватель.
Мужчины тоже многие комфорт любят и коньяк в больших количествах smile.gif Не вижу тут причины почему именно я должна сидеть в стационаре, особенно если мне из клинических специальностей нравилось только акушерство, но туда не пошла из-за того что некоторые моменты там для меня неприемлемы, да и сидеть бы там я не сидела, а бегала бы в постоянном стрессе. Так что... А мальчики наши - так из них никто в медицине не остался, да это и тогда уже ясно было.


Джек
Да уж, акушерство намного более нервная работа, чем СМЭ, а судя по соседним темам- и более опасная .


кандидат
ну я конечно не знаю, но за таковое описание (могу говорить только то, что "успела" записать студентка), у нас бы макушку подбрили бы точно.....
а вообще посмотрите перелом ребра...там все нормально????
а так если посмотреть, то согласен с Вероникой - вопрос уже мхом порос..........


Militar
В связи с чем в мягких тканях шеи в области сосудистого пучка гематома 150 куб. см., вы представляете сколько это крови, наводит на мысль на криминальную смерть. Причинение повреждения в области сосудисто-нервного пучка приводить к смертельному исходу. А 100 - 150 мл на основании мозга под твердой мозговой оболочкой многовато будет. При разрыве аневризмы кровоизлияние будет по всей поверхности полушрий мозга.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!