переохлаждение

Здравствуйте! Пожалуйста, помогите разобраться.
30.10.06 (было уже холодно) на исследование с улицы была доставлена неизвестная женщина (БОМЖ), 50 лет. На ней была одежда: куртка на тонком синтепоне, свитер, брюки, трусы, гольфы и ботинки. Вся одежда была влажная. При исследовании эксперт описывает все признаки переохлаждения: гусиная кожа, легкие на разрезах алого цвета, жидкая кровь в сосудах и в сердце, отек мозга и легких, мелкоточечные кровоизлияния в слизистую 12-ти перстной кишки. Гистологи дают некоторые признаки прижизненного действия холодового фактора; в крови этанола нет, в моче - 1,5%о; биохимические показатели: глюкоза крови - 11,1 ммоль/л, мочевина -2,9, креатинин - 0,154 (оба показателя в норме) гликированный гемоглобин -6,3 (норма), миоглобин (1600- норма от 6000), гликоген в печени - 2,1 (норма от 3), в скелетной мышце -0,9 (норма от 0,9), в миокарде - не обнаружен. На основании всего этого эксперт дает гипергликемическую кому, сахарный диабет, декомпенсированная форма.
Я с этим категорически не согласна, так как на основании одного лишь незначительного повышения глюкозы нельзя ставить гипергликемическую кому (по лит.данным ее можно поставить лишь от 33-50 ммоль/л) и сахарный диабет. Тем более при быстром переохлаждении возможно повышение глюкозы крови. Поджелудочная железа описана с липоматозом и склерозом. Гистологи дают только хронический панкреатит. Нет ничего о диабетической микроангиопатии и т.д.
Пожалуйста помогите, у кого какие мысли. Если что есть, можно ли указывать ссылки на лит.данные, что бы я могла не голословно доказывать (если я права).

А Вы эндокринолог?

При переохлаждении чаще встречается со свертками.


Не встречал, а вот в желудке (пятна Вишневского) должны быть.

Хотелось бы знать, что в просвете желудка было, и было ли?



Какие?

На гипергликемическую кому точно не тянет.

Уважаемая aftatita.
Полагаю Ваши сомнения более чем обоснованы.
Выставлять гипергликемическую кому при умеренной гипергликемии - более чем рискованное занятие.

В данном слчае - явная переоценка значенияе постмортальной биохимии.
(Эксперт, безучловно, учитывал показатели не только сахара в крови, но и другие).

Но морфологических даных за смертельную гипотермию так же нет.

Интересны обнаруженные склеротические и липоматозные изменения в поджелудочной жеоезе - часто встречающиеся при хр. алкоголизме.
Возможен вариант - алкогольной кардиомиопатии.

Большое спасибо за ответ. Может быть Вы и правы. Алкогольная кардиомиопатия возможна как вариант, тем более, что есть характерные морфологические признаки.

Да, Вы правы в желудке кровоизлияния встречаются наиболее часто, но есть случаи( которые описаны и в книгах по судебке) когда такие кровоизлияния возникают в слизистой 12-ти перстной кишки.
В просвете желудка было небольшое количество однородной жидкости.
А вот, что точно описывали гистологи сказать не могу, так как нет на руках акта.

Нет, я судебно-медицинский эксперт.

На гипергликемическую кому не тянет,хотя имеет место простая гипергликемия, которая может быть:
- при заболеваниях гипофиза;
- при феохромецитоме (надпочечники исследовали?);
- различные гепатиты, цирроз печени;
- у лиц преклонного возраста, употребляющих большое количество углеводов (алкоголь!) развивается длительная ГГ вследствие снижения сектеторной функции островкового аппарата поджелудочной железы.
Кстати, не все морфологические признаки (на вскрытии) могут присутствовать при переохлаждении.

В посмотральной биохимии значение имеет только соотношение концентраций тех или иных показателей.
Само по себе значение одного показателя имеет гораздо меньшее значение (часто - вообще не имеет).

А чаще всего - после обильного приема пищи или дительной ходьбы (любой физической нагрузки).

Что было в почках (были ли пятна Фабрикантова?), желудок и ДПК тоже можно было по подрбней описать....
Но, исохя их этих данных, я за отсутствие гипергликемической комы.
Проводился ли анализ на наличие гилкогена в печени и мышцах или у вас это не практикуют?!

А гистологи ни чего не говорят об отсутствии аутолиза поджелудочной железы, об отеке стромы миокарда, гиперэозинофилии кардиомиоцитов, о бронхоспазме? Не могли бы уточнить вес легких. подтвержден ли гистологически отек мозга? При переохлаждении обычно мозг "сухой".

Думается, проще выложить текст протокола и патогистологического исследования.
( Хотя, как я понял вопрос касается только правомочности диагноза - сахарный диабет, а не диагноза вообще).

Встретилось первый раз, растрескивание костей черепа в результате оледенения ткани мозга с последующим его увеличением, кожа в области котрых была пропитана гемолизированной кровью, следователь настаивает на ч\м травме Что делать?

По этому поводу есть монография экспертов из Красноярска под редакцией Лысый В.И., Чикун В.И., которая называется "Судебно-медицинская диагностика посмертных повреждений черепа, возникающих при промерзании трупов", 2004 год

Спасибо большое

Уважаемая LostB.

А что указывает на "растрескивание от оледенения"?

Монография Лысого и Чикуна - уже библиографичекая редкость - тираж всего 400экз.

А зачем здесь постить про растрескивание черепа?
Толком диф. диагностика случая то ли переохлаждения, то ли диабетической комы не получилась.
Очень интересно, что гистологи нашли и, что говорит биохимик по поводу результатов своих анализов. Кажется гликированного гемоглобина крайне мало для гиреглик. комы.

Чаще всего в результате оледенения вещ-ва головного мозга и увеличения его в объеме расходяться швы черепа в результате повышения внутричерепного давления, но возможны и переломы в местах более тонких костей.
Прямолинейный перелом лобной кости свода черепа. Края без сколов, четкие, без сдвига костной ткани. Проходят через всю толщу кости.


Растрескивание черепа у трупа в результате смерти от переохлаждения

P.S.
Если у кого-нибудь есть монография в электронном виде, буду очень признательна

Если без сопутствующего расхождения шва(вов) - исключительная редкость.
Что было надето на голове и на шее? Положение трупа?

На голове кепка (такая с ушками) и шее ничего не было, на трупе свитер с открытым горлом, легкая ветровка. Труп обнаружен в положении полубоком, ноги поджаты, голова чуть запрокинута назад.

Уважаемая aftatita.
На мой взгляд, больше данных за смерть от охлаждения. При распаде гликогена возможно повышение глюкозы. Я бы попросила гистологов посмотреть дополнительно препараты легких на наличие признака Осьминкина (транспортный блок, гиперпродукция слизи бокаловидными клетками выстилки бронхов, клетки раздуты, ядра истончены, колосьями). Я считаю этот признак достоверным свидетельством смерти от охлаждения. Еще стоит обратить внимание на наличие слизи в дыхательных путях макроскопически и вязкой слизи, покрывающей слизистую желудка. При наличии ярко-красных легких и других признаков охлаждения мне кажется, не стоит выходить на диагноз смерти от алк. кмп, потому что тогда придется объяснять, что она умирала в услових низкой температуры. А сам диагноз акмп в данном случае как причина смерти не более достоверен, чем охлаждение.

Правильнее будет применить терми "расхождение швов", т.е. травмы нет. Термин "растрескивание" можно понимать двояко. Следователь мало ли что скажет, это его работа. Но он не СМЭ!.

В том-то и дело что не расхождение. Повреждена лобная кость свода черепа, без расхождения швов.
Края без сколов, отвесные, четкие, без сдвига костной ткани, что позволяет говорить о его происхождении именно от действия внутричерепного давления

Уважаемый вездеход.

Расхождение швов бывает и травматическое.
Термин "растрескивание" несет двойную нагрузку:
- указывает на наличие трещин(ы);
- уазывает на механизм ее(их) образования.
Думается, вполне легален.

На мой вгляд в исследованиях таких трупов очень помогают материалы дела,а именно-каким образом насупила смерть-внезапно или была найдена в мало людном месте,где могла лежать долго,постепенно умирать.2-е,очень важно температура на улице,а так же наличие алкоголя в крови.Трезвыйа(а в этом случае это так) человек имеет намного меньше шансов замерзнуть,чем, извините, "синий".А вот для АКМ напротив характерно наступление смерти в фазе элеминации. Так что шансы умереть именно от АКМ совсем не малы.Очень важны данные гистологии при этой патологии,но именно их и мало. Сопоставив все за и против,сделайте вывод.А вот кома,согласен с коллегами-мало вероятна.