Исследование переломов ребер

Здравствуйте. Разрешите задать Вам несколько вопросов насчет вскрытия. Например об исследовании переломов ребер. В нашем бюро их исследуют следующим образом: называют анатомические линии на которых они находятся и отмечают повреждена ли плевра. Все. Я тоже делал так же, но в книгах так красиво описываются признаки сгибательных и разгибательных переломов, что я тоже попытался это определить на вскрытии и как Вы уже поняли меня постигла неудача. Понятно что они изнутри покрыты плеврой, что мне с ней делать? Разрезать? Оторвать? А как быть с наружной стороной ребра? Выходит его нужно изъять из трупа, а потом уже исследовать. Как из изымать, целиком - отрезать от позвонка? А потом что, варить ребро чтобы его очистить? Если их очень много как я потом определю какое это ребро по счету, ведь они распиленные не отличаются от соседних. Ну кроме 1, 2, 10, 11, 12. А если это еще переломы двойные или тройные. Прошу извинить если вопрос наивный или откровенно глупый. Может это все описанно в какой-либо книге?

Уважаемый Захар. Изымайте сломанное ребро целиком, вычленяя его в области головки от позвонка. Сначала кажется сложно, но немного тренировки и всё получится - главное попасть кончиком ножа в щель между головкой ребра и телом позвонка. Изымаются все сломанные рёбра и целые находящиеся по соседству, так как на них возможно наличие малозаметных при вскрытии трещин. Чтобы не перепутать рёбра, при множественных переломах можно делать так - Приготовить два куска ткани (один для правой стороны, другой для левой ) и на них по порядку класть ребра. Одно положиле, завернули, следующее, опять завернули, в итоге получается такой кокон, который и варите (порядок уложенных рёбер записываете в свою тетрадь). Затем разворачиваете, чистите, сушите на окне (или под вытяжкой - в идеале) и смотрите. Главное не переварить, а то кости раскрошаться и Вы ничего не увидите.

Правда, мне кажется, лучше пообщаться в реале с кем то кто умеет видеть эти особенности переломов, укажет Вам для начала все нужные признаки, на рёбрах это бывает очень трудно.

Удачи!

Лучше не варить.
Крепкий раствор стирального порошка и горячая вода - на сутки. Все прекрасно и легко счищается и риска повредить область перелома нет.

А методику исследования ребер и подготовку ребер к исследованию можно прочитать практически в любой монографии по переломам ребер. Есть и несколько методичек по подготовке костей для дополнительного исследования.

Есть одна методика исследования переломов на месте до вскрытия грудной клетки. Но это показывать надо.

Уважаемый FILIN, как это? Хотя бы в двух словах сам принцип?

Можно ребра просто поместить в воду на сутки.
А извлекают полностью так, как в процессе перепеливания возможно стирание поверхности излома от скольжения поверхности перелома друг о друга, тем самым, добавляя ненужных признаков и уничтожая уже имеющиеся для диагностики перелома.

Но тут сразу возникает вопрос: а стоит ли извлекать все ребра, которые находятся на одной линии перелома, ведь механизм образования их идентичен?

То Вероника.

=Изымаются все сломанные рёбра и целые находящиеся по соседству, так как на них возможно наличие малозаметных при вскрытии трещин.=

А какую информативную нагрузку дают вам эти трещины?

Лично мне никакой . Просили описать методику, я описала её так как делают светочи от науки. Как я понимаю эти трещины являются дополнительной информацией например при определении места воздействия по расположению и характеру конструкционных переломов.

Почему-то у меня номер с водой на сутки не проходит, так только свод черепа легко отчищается, остальное всё равно варю на слабом огне с добавлением порошка.

Что именно не удалось?
Мне, например, обычно ничего не мешает прямо у стола, не вычленяя ребро, очистить область перелома от мягких тканей и надкостницы и осмотреть ad oculus зону излома и долома.

P.S. Вопрос к уже отметившимся участникам: в каких случаях вы поступаете (если вообще поступаете) так, как советуете?

Уважаемая Вероника!

Хотелось бы задать еще вопрос: а как вы определяете степень готовности кости при ее варке?

А если серьезно, то варить ребра совершенно не рекомендуется, ведь компакта настолько тонкая, что трещины и мелкооскольчатые переломы разрушаются от любой варки.

Уважаемый Дмитрий, Вам всё видно на месте так как Вы знаете, что надо увидеть и наверно кто то когда-то показывал. Сначала проще смотреть на сухих рёбрах, а потом уже и на месте можно определиться.

Я изымаю только в особых случаях. Например, если может возникнуть вопрос о возможности причинения при падении с высоты собственного роста, или при определённых обстоятельствах, и видно что переломы разные. Тогда мне проще их изъять и потом спокойно посмотреть. Тем более если есть уголовное дело, можно направить на медико-криминалистическое исследование для определения количества воздействий.




Уважаемый smed, я обязательно попробую в следующий раз без варки . Насчёт разрушения компакты совершенно с вами согласна, поэтому варю всегда на очень слабом огне, вода даже не кипит, но очень горячая (температуру не мерила). Проверяю - каждые полчаса - час подхожу, разорачиваю одно ребро и пробую чистить.
Тогда встречный вопрос - А как быть с грудиной? Там губчатое вещество, при варке разрушается, а без варки его не отмоешь, будет гнить наверно. Или тоже мацерируется?

Очищате места переломов и смотрите главным образом края ребер. Обычно, при перехооде от разрыва к долому имеется расхожддение магистральной трещины.

Место приложения силы.

Во всех случаях убийств, где они есть.

Варка ребер совершенно не допустима.

Уважаемый Захар!
То что Вы обратились с таким "наивным и откровенно глупым вопросом" только делает Вам честь.
Лично я ребра никогда не варил. Самое главное при изъятии - не доломать ребро и не получить артефактные признаки повторной деформации. Лично я, в случаях, когда надо по подробнее определиться с ребрами, после рассечения межреберных промежутков кусачками Листона дистальнее и проксимальее линии переломоа рассекаю его. Фрагмент ребра с мягкими тканами осматриваю и пытаюсь отределиться полный или неполный перелом. Если уверен, чо перелом полный, просто, не травмируя дополнительно края лишними сгибаниями, "на разрыв" отделяю отломки, а потом тупым старым реберным ножем отсепарирываю мягкие ткани, начиная процесс от края перелома. Все прекрасно видно. Дествительно, книги по судебной травматологии (например Громова или Крюкова) не врут . Если надо изготовить препарат, то лучше пользоваться мацирацией в проточной воде. После вскрытия кладете ребро в воду, а утром получаете свой препарат. При желании после этого можно ввоспользоваться любым обезжиривающим расствором.

На самом деле, умеренная варка ни на компакту, ни на губчатое вещество существенного влияния не оказывает, в отличии от порошков. Варить "страшно" потому, что эксперт забывает про кипящий тазик и в результате все может пригореть.
Я все-таки варю на "медленном огне", долго. Это позволяет не травмировать кость при очистке от мягких тканей. Выделять ребра Вероника посоветовала абсолютно правильно. Чистить ребра на месте это халтура, и если в случае падения с высоты это полбеды, то при убийствах твердыми тупыми предметами это можно расценить как преступную халатность. Трещины (не говоря уже про сами переломы) имеют колосальную информативность. В первую очередь это количество воздействий и их характер (удар или сдавление), плюс к этому последовательность нанесения повреждений (признаки повторной травматизации).

С Уважением, боцман.

Ув. боцман! Не знал, что зачистка ребра на месте есть "неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе". Если можно, поясните.

Это рекомендация при автотравмах (когда много переломов и изымать их нет никакой возможности).
( Реально исследовать 5-10 переломов, но 20-30 - реально только для кафедр).
Но Ваше компетентное мнение обязательно, при случае, передам автору.

Видимо, у нас разный опыт таких исследований.

Уважаемый Боцман!
Весьма сожалею о том, что не могу с Вами поработать в одном зале . Повторюсь, для меня главное не приченить артефактных повреждений на "нежных" компактах ребер. Если Вам по душе способ, предложеный уважаемой Вероникой - пользуйте его на здоровье. Не буду спорить о важности изьятия всего ребра + соседних не сломаных. Если не сложно, приведите конкретные примеры (из практики, а не науки), когда при таком исследовании были получены важные данные, которые помогли в раскрытии преступления.
А вот забыть на електроплитке тазик с костями - это дейтсвительно халатность (но не преступная )

Привет. Вроде окологрудинная линия не совпадает анатомически с линией расположенной на месте соединения хрящевых и костных частей ребер, однако в 4-ом томе Диагностикума на 158 станице на схеме именно так показано?

Уважаемый stevor.
Так же был в недоумении, уогда впервые столкнулся с этой схемой Янковского.
Потом посмотрел "Атлас анатомии человека" Ханца Фениша.
Там указаны следующие линии:
- передняя срединная линия,
- грудинная линия (линия проходящая по краю грудины)
- окологрудинная линия (линия, проходящая между грудинной и средне-ключичной).
Так что, окологрудинная линия действительно проходит по границе хрящей и костной частями ребра.

В целом реде (честно, просто примеров очень много) случаев помогло определить ППТ, и соответственно посчитать количество травматических воздействий, а так же места приложения травмирующей силы.
Для примера - удалось дифференцировать переломы ребер от удароов и "ударного сдавливания" (когда человека вначале пинали, а затем прыгали на него сверху). Злодеев было трое, при сравнении получился неплохой результат (сопоставление с материалами УД) в плане разграничить как, кто и на сколько причинил. Самого преступления они конечно, не помогли раскрыть, но вот процесс... .
Несколь раз находил шлифы на гнилых трупах (к слову о прижизненности).

Мы тоже сами ребра не варим.
Изымаем ребра при тупой травме (от ударов), падения и ДТП - осмотр на месте. Так же как Дмитрий при полном переломе исследую на месте : аккуратно сгибаю ребро в месте перелома, надрезаю мягкие ткани, сравниваю края, плоскости переломов, определяюсь где сжатие и где растяжение, диктую лаборантке результат. Реба справа и слева пластом просто заварачиваем в 2 марле и передаем криминалистам. Они требуют делать как сказала Вероника - положил ребро - подмотал марлю, другое положил - подмотал и т.д. Как далее поступают криминалисты? Мне кажется варят, но не уверен. Они все прошли барнаульскую школу и я признаться не в курсе.

А в Барнауле варят

Причем как ребра, так и кости черепа, таза, позвоночника и т.п. . Вопрос наверное действительно больше в правильном выполнении термической мацерации, а не в ее целесообразности.
Слышал, что в Питере пробовали использовать ферменты, и получали очень хорошие результаты, но поедлиться методикой с человеком который был там на учебе и расказывал про это, не захотели. Либо врут, либо пожадничали! А хотелось бы узнать.

Пожалуйста, случай 5-летней давности: в глубоком обрыве обнаружен труп с резко выраженными гнилостными явлениями (почти что полное скелетирование). При исследовании обнаружены переломы нескольких ребер (на одной стороне, по одной линии). После мацерации и очистки от мягких тканей выяснилось, что края переломов без каких-либо (даже минимальных) признаков "зашлифовывания". В результате был сделан вывод о том, что они получены посмертно. Через некоторое время выяснилось, что действительно человека вначале убили а потом сбросили в обрыв.

Уважаемый боцман.
Ваш пример больше подтверждает мнение ув.Виталик, нежели Ваше.

Иное дело, если бы Вы высказались, что переломы прижизненные, заставив прокуратуру возбудить уг. дело хотя бы по ст.112, а дальнейшее следствие подтвердило бы убийство (избинение ногами, к примеру).

Мне тоже кажется, все такие чересчур дотошные исследования- для "науки",там они, конечно,нужны и даже необходимы..
А по приведенному случаю- причину смерти -то не определили?
Ну, есть зашлифованность- упал, ударился,долго умирал ,находясь без сознания..
Нет зашлифованности- упал,сильно ударился, сразу умер.На форуме, по-моему,уже была эта тема- минимальной зашлифованности тоже нужно время, чтобы появиться.
Чем это к раскрытию убийства приблизит?
Я , конечно, не призываю к разгильдяйству и поверхностному исследованию, но зачем умножать сущности без необходимости? Во всем мера и здравый смысл нужны.
А варить ребра каждый раз, по-моему,даже мой любимый 161 приказ не предписывает.

Уважаемые коллеги!
Пример может быть просто приведен неудачно в плане наглядности, но вполне приемлем. потому как отсутствие результата, это тоже результат - в данном случае лишнего на злодеев не "повесят". Может там речь о причинении смерти по неострожности идет ("дали в глаз" а потерпевший возьми да и ударься головой о "каменюку", да тут же и помер - перепугались и решили сокрыть "злодейство")?, а при наличии переломов ребер (даже если написать, что высказаться о их прижизненности ввиду гнилостных изменений трупа не представляется возможным ) - суд вряд ли пойдет по данной версии защиты. По этому установление факта посмертного происхождения перломов тоже не маловажен.
Мы ведь изначально не за "белых" или "красных", нам ведь необходимо помочь суду и следствию установить достверную картину преступления и .т.п.

Увыжаемый Джек (" Ну, есть зашлифованность- упал, ударился, долго умирал ,находясь без сознания..
Нет зашлифованности- упал,сильно ударился, сразу умер.На форуме, по-моему,уже была эта тема- минимальной зашлифованности тоже нужно время, чтобы появиться. Чем это к раскрытию убийства приблизит?... Во всем мера и здравый смысл нужны"),
для этого необходимо вначале определить наличие или отсутствие шлифов, что бывает весьма и весьма затруднительно на "сырой" кости. На мой взгляд, мы немножко лукавим потому, что суть впороса здесь теория и практика. Теория преписывает каждый случай изымать, мацерировать и изучать, а практика не позволяет нам этого, поэтому и пытаемся как-нибудь выкрутиться (в том счиле и шлифы да признаки повторной травматизации на сыром материале искать). Что грехи таить, и сам частенько бывает характер переломов ребер у стола определяю, но только не по при помощи принцыпа "замка", а с обязательным выделением и максимально возможной зачисткой краев перелома.
Кстати для очищения ребер и удаления апоневроза костей свода черепа хорошо помогает хлопчатобымажная ветошь (вначале немного зачищаем края тупым скульпелем или ножом, а затем берем сухую ткань на руку и через нее "стираем" мягкие повкровы с кости в направлении от места перелома).

Уважаемый Иван Владимирович!
Ну и чем же так намного уступает Ваш метод мацерации?
Что такого сильно важного , принципиального для общей картины ,упустить можно?

Уважаемый Джек!
Хотя бы временем (исследования). С одной стороны конечно быстрое, а с другой менее качественное исследование. Как с китайскими или узбекскими "евроремонтщиками" (извините за может не совсем удачное сравнение):
- Быстро!
- Да быстро!
- Крассиво!
- Очень!!!
Деньги получили, ушли, на другой день все поотваливалось.

quote name='Джек' date='22.06.2007 - 07:52' post='41090']
Что такого сильно важного , принципиального для общей картины ,упустить можно?
Да все тоже о чем и раньше писал - шлифы, ППТ.

P.S. По поводу китайских или узбекских "евроремонтщиков" сразу оговариваюсь - не националист, но в большинсве своем, качество работ у них страдает. Зато быстро!


Да, забыл еще добавить - не всегда можно достичь желаемого результата.

Уважаемый Иван Владимирович.
Убедительная просьба, когда цитируете и анализируете чужие постинги, обращайте внимание на контекст, в котором они написаны.

Проводились одно время эксперименты (по моему под научным руководством Крюкова В.Н. или Янковского В.Э.), которые показали, что для появления начальных признаков зашлифованности нужно около 20 дыхательных движений (это порядка одной минуты жизни).
Редко когда при падениях с высоты смерть мгновенная, чаще - от травматического или геморрагического шока, на развитие которых нужно время...

Что касается примера, возможно он и не сильно показательный. Были случаи и не раз когда мацерация и "дотошное" изучение ребер помогали определяться с количеством и механизмом воздействий...

Приведу ещё один пример, уже отрицательный. Один из экспертов схалаявничал, описал парочку ребер по "принципу замка" и на основе его исследования СМЭ комиссия устанавливает, что погибший не мог сидеть за рулем. Выжевшего в ДТП посадили в тюрьму как предполагаемого водителя авто-, и надолго (к слову сказать он просто был хозяином автомобиля, а погибший - его брат, ехали они домой с какой-то гулянки). Через некоторое время назначили эксгумацию, при которой по-нормальному почистили ребра и нашли массу неописанных ранее переломов, хорошо вписывающихся в рулевое колесо (а так же нашли еще несколько перело, в том числе лицевого отдела черепа, не описанные ранее). Вывод - погибший в момент ДТП управлял автомобилем. После этого, человечка выпустили из тюрьмы. Вот вам и мораль - нужно чистить ребра или нет?

Уважаемый FILIN!
Но несовсем понял где оплошал?
Вроде бы все по теме.
Вы указали коллеге:"...Иное дело, если бы Вы высказались, что переломы прижизненные, заставив прокуратуру возбудить уг. дело хотя бы по ст.112, а дальнейшее следствие подтвердило бы убийство (избинение ногами, к примеру)".
А я возразил Вам что и данный пример (с установлением факта посмертного происхождения перломов ребер) тоже имеет практическое значении.
Не могли бы уточнить.

Уважаемый Иван Владимирович.
Уточняю.
Завязка этой мини-дискуссии началась с постинга ув. Виталика:

Т.е. не в уточнении обстоятельств деликта, а именно в раскрытии.
( Примерный возможный вариант я и привел в своем #23, второй абзац.)

А-а! Виноват! Исправляюсь!
В качестве примера случай из практики: человек без определенного вида деятельности и места жительства был обнаружен на лестничной площадке подъезда заброшенной стройки одного из предприятий, несколько лестничных пролетов отсутствовали и исходя из осмотра места просшествия и показаний свидетелей (двух таких же товарищей БОМЖ) сотрудники ОУР предложили мне версию падения с высоты, подумывая об "отказном". При сследовании насторожило большое количество и локализация наружных повреждений в виде кровоподтеков и ссадин менее чем суточной давности, локализция переломов ребер двухсторонняя и по разным линиям (2-3-5 ребер на линию), с разрывами плевры, подкожная эмфизема от лица и до паховых складок, положительная проба на пневмоторакс с двух сторон. Опрределиться на месте с механизом переломов не смог и было изъято 11 ребер с 18 переломами, которые после маркировки и мацерации исследованы с составлекнием схемы-"мишени" - установил пять точек приложения травмирующей силы, (еще в двух посомневался), расстроил сотрудников ОУР, те погоревали, но недолго, передопросили свидетелей с небольшим пристрастием и выяснилось что причиной столь "долгоиграющего" падения явиллся "заныканый" потерпевшим флакон "КНОСа".

Есть так же случай производственной травмы, когда начальник автобазы пытался выдать за падение с высоты - сдавление между стеной и кузовом автомобиля, первый вариант ему был более выгоден (дескать сам залез - сам упал во внерабочее время и по личной задумке а мы тут свообще ни причем) - не получилось опять таки за счет "дотошного" исследования. Вообщем примеров масса.
По моему в немецком сериале "комисар Рекс" "ихний суд.мед.эксперт" озвучил старую притчу: "если бы над каждой могилой с не раскрытым убийством зажечь свечку, то на кладбище стало бы светло как днем". Но это так больше для "красивого словца"

Да никто не спорит, что иногда такие исследования необходимы, но,ИМХО, в подавляющем большинстве случаев не для установления истины, а уже для предъявления точных доказательств.
Но первоначальное -то мнение , у стола которое, все равно основное.Если бы уважаемый Иван Владимирович написал, к примеру- "случай, вроде бы,был совершенно ясный, но я рутинно взял ребра, мацерировал, посмотрел- о, да все же было по другому!"- понятно, а приведенные случаи уже по наружному осмотру должны были насторожить несоответствием.
В случае , приведенном уважаемым боцманом- обычное разгильдяйство,которое встречается во всех специальностях, или подразумевалось, что если в приказном порядке всех СМЭ заставить изымать и мацерировать сломаные ребра, то данный СМЭ не смог бы схалтурить? Возможно,хотя верится с трудом,это опять к теме верить СМЭ или заставлять его каждое свое заключение подтверждать дополнительными методами,лучше несколькими. Я уже своё мнение высказывал, что либо верить, либо выгонять- эксперт, который "проглядел" несколько переломов ребер и переломы лицевого скелета, вряд ли уже исправится,напортачит не на ребрах,так на чем-нибудь другом.

Мне тоже.



Я про такое у нас в Питере не слышала. Более того, скажу вам, определяемся мы с характером переломов (разгибательные, сгибательные) у стола, даже не припомню процесса варки. Очищаем края и описываем детали на НКП и ВКП. А человеку на учебе, видимо, в МАПО рассказывали. Так они трупы не вскрывают, так что не знаю, какие ребра они могли ферментативно очищать. Кстати о ферментах... а если кучку опарышей на ребра в банку запустить? - классно почистят и быстро, и края отломков не повредят.



Угу. И принцип разумной достаточности. Тем более, определяемся не только по сгибательному и разгибательному характеру, а комплексно.



Я бы на себя такую смелость не взяла.



Еще бы не выяснилось, если эксперт "посмертно" написал.

Уважаемый Боцман, что-то Вы погорячились. Таких "преступников" у нас полный морг, включая меня. Для того, чтобы сгруппировать зоны переломов по разгибательным и сгибательным, вполне достаточно исследования, как сказал Дмитрий, ad oculus, в крайнем случае - с лупой, у стола. Гипертрофия значения одного из компонентов травмы ("колоссальной" информативности трещин") скорее приведет к ошибкам, чем оценка всего в совокупности для решения перечисленных Вами вопросов. В итоге и будет вывод по отсутствию шлифов, что переломы посмертные.

Уважаемый Джек!
Во первых изначально в приведенных примерах ясности не было, наоборот представляемые обстоятельства противоречили результатам исследования. Во вторых даные примеры приведены как случаи раскрытия экспертом приступлений или установления им "истины" (на пост-замечание ув. FILINA).
Приведенные примеры, просто свежи в памяти, а их, как я уже говорил, гораздо больше. Думаю любой эксперт "дотошно" проводящий исследования может их до нескольких десятков вспомнить.
Я всегда "рутинно" беру то, что мне непонятно для дополнительного исследования, а не все подряд как Вы это подразумеваете. Со всем остальным разбираюсь у стола.
На мой взгляд любая травма, какая бы она ни была "ясная", не должна подвергаться исследованию "спустя рукава" - и находки при исследовании не должны являться случаностью "рутинного" исследования (так на всяки случай взял, а там вон чё-о!), а только закономерным следствием добросовестного отношения к делу прозектора.
Так, что давайте не будем о примерах (вот если бы то или это - тогда бы еще куда ни шло). Мы уже и так немного в сторону ушли - коллега изначально спрашивал как извлекать и подготавливать объекты к исследованию, а не нужно ли это делать в принципе.
Есть сомнения - изымаем, нет сомнений - "действуй смело и народ оправдает тебя"

Уважаемая Наталья!
Все таки обманали "гады"
Насчет опарышей полностью с Вами согласен. Летом всегда так и поступаю, но только чтобы основание черепа почистить - результаты перкрысные. Жаль только не круглогодично доступны.

Уважаемые коллеги, давайте честно признаем факт того, что использовать "методику замка" заставляет перегруженность экспертов-танатологов работой. Если бы он в месяц вскрывал 10-15 трупов, получая при этом достойную зарплату (не буду называть цифр), ни у кого бы не возникла мысль смотреть переломы только на месте (да и начальство не позволи ло бы). Таким образом, вопрос не стоит использовть этот дополнительный метод исследования или не использовать, а стоит в том чтоб создать для рядового судебно-медицинского эксперта оптимальные условия работы.