Ятрогения

Объект седня был интересный, пролежав 2 недели в РАО с дз: ОООУ скончался от полиорганной недостаточности (по клинической версии), за три дня до того трахеостомия. На вскрытии
в трахее оторвавшийся сгусток крови перекрывший просвет на уровне бифуркации (был прикреплен к поверхностному дефекту слизистой напротив трахеостомы), ну и аспирация крови с асфиксией. У кого какие мысли куда ставить в нашем дз отравление, я склоняюсь к пункту сопутствующие, по версии зава в основные надо отравление с осложнением в виде трахеостомиии.

Увжаемый Макс.
А кровотечение-то откуда?
Недостаточный гемостаз при трахеостомии? Из поврежденной слизистой?(крайне сомнительно).

Отравление ставится на первое место (основное заболевание). Остальное - это осложнения от лечения.

С Уважением боцман.

Если причиной смерти действительно послужила аспирация крови, а кровотечение было напрямую связано с дефектами при постановке трахеостомы, при этом имело место недостаточное наблюдением за пациентом, в связи с которым кровотечение не было своевременно диагносцировано, то трахеостомия сама должна расцениваться как основная причина смерти.
Но сначала нужно обоснованно доказать все предшествующие звенья.

Из трахеостомной раны, все м.тк. вокрг пропитаны кровью, трубка на внутренних пов-х в сгустках,
за день до смерти вызывали хирурга по поводу кровотечения из трахеост, соответст без эффекта. Сомнительно, конечно, но при наличии ...


Как бы логично конечно, лечили от отравления, но патогенетически как то не совсем вяжется

Проведённая трахеостомия не может быть квалифицирована, как проведённая lege artis.

В связи с этим она не поглощается основным заболевание в цепочке причинно-следственных отношений, а является самостоятельной нозологической единицей.

Вопросы вины и ответственности должны решать юристы, скорее всего после проведения комиссионной экспертизы врачебных мероприятий с привлечением соответствующих клиницистов.

Но это потом, а пока я бы выдвинул вперёд, как диагноз трахеостомию с аспирацией кровью.
Смерть с юридической точки зрения насильственная!

Действительно.
Не хотелось бы диагноз привязывать к наличию дефектов мед.помощи (дефекты - это дело комисии). Если так рассуждать при отсутсвии дефектов, трахеостомия с аспирацией могут быть закономерным осложнение отравления?

Согласен, оценка дефектов мед.помощи и повлекший вред здоровью в таких случаях дело комиссионщиков.
В общем то и с медицинского поля обзора тоже не заболевание.

Уважаемый Макс! А ВЫ и не имеете права "напрямую" высказываться о дефектах оказания медицинской помощи, это дело коммисии. Вы совершенно правы вообще не вяжется, что-то не припоминаю я такого отравления, закономерным исходом которого было бы аспирация кровью. Короче, дело пахнет комиссионкой и Вам не будет лишним поработать "плотнее" над текстом протокола . На Вашем месте говорить о трахеостомии, как о причине смерти, я бы не стал. Ну что-то вроде: "смерть наступила от механической асфиксии в результате аспирации крови" и точка. Правильное или неправильное оказание медицинского пособия, наличие или отсутствие гемофилии и пр. - не компетенция первичной экспертизы.
Уважаемый Макс! У нас на ФСМ не все завсегдатаи чатов , если Вас не затруднит, плз, используйте меньше аббривеатур.

Уважаемы "Vitalykk", спасибо за совет, примерно то же услышал от нашего сложного. Все таки не совсем корректно не указать причину аспирации, т.е. умолчать о медицинской манипуляции, к тому же в диагнозе один х ее вписывать надо, тем более основным идет.
Комиссионка уже почти назначена, следак наслушавшись родственников уже перевозбудился, пришлось слегка остудить, так как сижу в районе с гистологией отсрочка, ну в общем что тоже не совсем плохо - к 25 числу годовой отчет, случай явно туда не попадает.
С отравлением кстати тоже небольшой головняк, по обстоятельствам взят из помещения с запахом природного газа (обогреватель в виде газовой горелки потух), мужчина при поступлении бледно-синюшный с пеной per os, и естественно HbCO в ЛПУ никто не определил, так что втыкаю ООНЯ, в выводах в предположительной форме думаю высказаться о группах веществ вызывающих гемическую гипоксию (подтверждено сатурацией О2 - 48 % при поступлении), кстати еще по этому поводу справочники не рыл, если есть мысли с удовольствием их выслушаю.
По поводу не врубчивых в наши аббревиатуры, не вижу смысла их туда "врубать", а по поводу чатовых завсегдатаев тоже не совсем согласен, так как им не являюсь, если дашь определение "ИХМО" буду благодарен, а то даже старший сын ответил ХЗ

Акроним, родившийся от английского «IMHO» — In My Humble Opinion («по моему скромному мнению»). Относится к компьютерному сленгу. Возник в сети Фидонет, откуда проник в Интернет и распространился по всему миру. Используется, в основном, для указания на то, что некоторое высказывание — не общепризнанный факт, а только личное мнение автора, и он его никому не навязывает. Область использования — эхоконференции, форумы, чаты, и другие (как публичные, так и частные) места для выражения своего отношения к какому-нибудь предмету. В разговорной речи встречается очень редко. Существует обрусевший вариант «Имею Мнение Хрен Оспоришь», в этом значении акроним всё чаще употребляется молодёжью, не знакомой со старыми фидошными выражениями, как предупреждение о том, что спорить с автором бесполезно.

Уважаемый Виталик.

Попробуйте выразить это в кодировке МКБ.
( Думаю, тогда станет яснее).

Уважаемый Макс (Югорск).
1. Убедительная просьба - соблюдайте нормы русского языка (читать Ваши посты трудновато).
2. Не клонируйте случаи в одной теме.
Если Вас интересует Ваш случай с отравлением - откройте новую.

Уважаемый Филин!
Естественно, я имел в виду не свидетельство о смерти, а выводы.

Виталик.
Но мы же обсуждаем причину смерти ( какую патологию ставить в основное заболевание).

Уважаемый FILIN, просьбу учту. Случай тот же (см.начало темы), объект находился в больнице с отравлением.

Уважаемый Филин!
Вы, как всегда, совершенно правы. Смею только заметить, что, ИМХО, МКБ и заключение эксперта есть суть разные вещи. В МКБ нет и ЧМТ в нашей терминологии.
По сути вопроса, думаю, что наиболее удачный вариант - остановиться на механической асфиксии, как непосредственной причине смерти; основную причину смерти не определять, сославшись на то, что для ее определения необходимо провести комиссионную экспертизу. Отравление СО, если имеются морфологические или документальные подтверждения такового снести в сопутствующую патологию. Что касательно шифрования с свидетельстве о смерти, то думаю Т-17 (инородное тело в дыхательных путях) вполне сгодится для статистики.

Золотые слова. Но есть одна проблема. У меня летом был аналогичный случай. Основными отличиями которого являются только то, что смерть потерпевшего наступила в ходе операции, которая проводилась по поводу стеноза трахеи и хирургом была пересечена щитовидная железа. Так вот, мне за пол года уже все нервы вымотали, потому что моё областное начальство пошло на поводу у департамента здравоохранения. Ещё все разборы не кончились, но меня уже авансом годовой премии лишили.

цитирую"В случаях, когда смертельные осложнения наступили после обоснованных и правильно проведенных медицинских назначений и после операции на патологически измененных тканях, они должны трактоваться только как смертельное осложнение основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были предприняты или учитываться вторым сочетанным заболеванием в комбинированном основном заболевании, что предпочтительнее.
В отличие от указанных ситуаций основным заболеванием (первоначальной причиной смерти) при ятрогенной патологии считают:
а) дачу лекарств не по назначению или в повышенных дозах, когда интоксикация сама по себе явилась причиной смерти;
б) непрофессиональное проведение диагностических и лечебных мероприятий, послуживших причиной смерти;
в) неблагоприятные результаты лечебных мероприятий, проведенных по ошибочному диагнозу или с косметической целью и приведших к смертельному исходу
г) смертельные аллергические реакции и другие осложнения после введения лечебных средств без предварительно проведенных аллергологических проб, или игнорирование и недоучёт этих данных;
д) закончившиеся смертью различные вакцинации;
е) случаи смерти от наркоза"
думаю случай ссп можно трактовать как непрофессиональное проведение, а вот в случае Юрия сомнительно. Я бы остановилась на сочетанном

Уважаемый стершийся иероглиф.


Трахеостомию, вызвавшую смертельное интратрахеальное кровотечение можно отнести к "непрофессиональному проведению лечебных мероприятий"?

Цитата'Макс (Югорск)' date='15.12.2006 - 02:33' post='35471']
"пролежав 2 недели в РАО с дз: ОООУ скончался от полиорганной недостаточности (по клинической версии), за три дня до того трахеостомия. На вскрытии
в трахее оторвавшийся сгусток крови перекрывший просвет на уровне бифуркации (был прикреплен к поверхностному дефекту слизистой напротив трахеостомы), ну и аспирация крови с асфиксией".

Вопрос требует тщательного анализа, для назначения факту места в диагнозе:
Во-первых, от чего у умершего развилась полиорганная недостаточность? Явно не от трахеотомии.
Во-вторых, были ли морфологические общеасфиктические признаки, может быть, несмотря на наличие сгустка крови, все-таки больной умер от других причин (полиорганная недостаточность наверняка была подтверждена неоднократными анализами), а то получается какая-то интересная асфиксия - в течение 3 суток
Трахеотомия не делается из-за праздного интереса. У больного были показания для этой операции и довольно серьезные, вероятно, по жизненным показаниям. Какие изменения коагуляционных свойств крови имелись на момент трахеотомии и как они менялись на протяжении трех дней, предшествовавших смерти?
Каким образом осуществлялась вентиляция легких и какие динамические изменения имелись после трахетомии?

Наверняка трахеотомия была показана. Техническое исполнение ее, возможно, было правильным, нам ведь неизвестно, в результате какого (первичного или вторичного) кровотечения образовался сгусток крови. А причину кровотечения установить ох как непросто. Здесь, кроме техники и инфекция и гипокоагуляция имеют значение. В условиях недостаточной изученности клиники и морфологии (включая гистологическое исследование трахеостомы), я бы склонился к тому, что кровотечение из трахеотомной раны является осложнением правильно проведенной манипуляции.

Уважаемый коллега.

Т.е. Вы настаиваете, что смертельное послеоперационное кровотечение возможно и при траеостомии, проведенной lege artis?

Я не настаиваю, а допускаю. А Вы можете это категорически исключить при имеющихся данных?

Уважаемый mvras.

Будте добры - особнуйте свое допущение.

С удовольствием отвечу на Ваш вопрос, после Вашего обоснования предыдущего.

Такие осложнения трахеостомии просто так не возникают. Я так понимаю, что дефект слизистой - это пролежень за 3 дня. А кровотечение, судя по состоянию больного, возможно из-за ДВС (искали ли его признаки?). А в легких-то была действительно обильная аспирация крови? Если бы виной была неправильно проведенная трахеостомия - осложнение развилось бы значительно раньше, а не через 3 дня. Полагаю, что основным диагнозом должна быть имевшаяся основная патология. А дальше показанные по состоянию манипуляции и их осложнение (если на самом деле обильная аспирация крови).

Уважаемый FILIN, обоснование допущения (т.е. возможность других, не связанной с техникой исполнения трахеотомии, причин кровотечения) было указано в моем первом сообщении (сообщение №21). Фактически об этом же сказала Наталья (сообщение №25), с которой я категорически согласен.
Вот так, безапелляционно заявлять, что причина смертельного кровотечения - неправильно проведенная манипуляция, не собрав достаточного количества доказательств (не исключив другие возможные причины кровотечения)...
Позвольте с Вами не согласиться! Имеющихся данных для такого суждения недостаточно.

Уважаемый mvras.
Под "хирургической манипуляцией" проведенной lege artis я разуменю такую манипуляцию, которая отвчает как общим требованиям к ней, так и дополнительные требования, обсуловенные патологией у больного.

Уважаемый FILIN, насколько я понял, Ваше представление о манипуляции, проведенной lege artis - это не только технически правильное выполенние манипуляции, но и недопущение любых возможных осложнений, в том числе и обусловленных особенностями патологии у больного.
В таком случае, любая манипуляция, даже технически безупречно выполненная, осложнившаяся каким-либо смертельным процессом будет эквивалентом основного заболевания? Несмотря ни на что?

Уважаемый mvras.

Немного не так.
Я писал только о необходимоит учитывать состояние боьного, характер имеющейся патологии, прогнозирование возможных/обязательных осложнений при данной патологии и своевременное предотвращение этих возможных/обязательных осложнений при проведении медицинской манипуляции.

Сегодня вскрывал что-то похожее: мужчина упал с 3-х метров, пластинчатая субдуральная гематома 30г, переломы 4-9-го ребер слева без повреждения легкого. 6 дней лежал, состояние тяжелое, гематома не диагностирована (ставили ушиб мозга - на вскрытии не видел), затем сделали трахеотомию. Почти сразу температура за 40 поднялась, через 3 дня умер. На вскрытии напротив трахеотомного отверстия на задней стенке трахеи отверстие-дефект 0,4х0,2см с небольшим кровоизлиянием и массивный гнойный медиастинит.
Посчитал, что для пролежня от трубки рановато (да и медиастинит уж большой большой), таким образом СМЕРТЬ В РЕЗУЛЬТАТЕ ОСЛОЖНЕНИЯ НЕПРАВИЛЬНО ВЫПОЛНЕННОЙ ОПЕРАЦИИ (это в справке о смерти шифр по МКБ указал только).
Конечно в Выводах так грубо это звучать не должно, я же не комиссия, перечислю когда поступил, с чем лечился (механизм, степень, давность), затем когда сделали операцию и от чего смерть. Связь причинно-следственную дам только до уровня трахеотомии, и не самой трахеотомии даже, а повреждения на задней стенки трахеи. А там пусть следователь сам думает. Кроме того, естественно, представление в прокуратуру о расхождении диагнозов (медиастинит и гематому не диагностировали).

Мне кажется аналогично и в случае, который сейчас обсуждаем поступить нужно.

Уважаемые коллеги, не посчитайте флудом: dospan! Спасибо за напоминание значения непонятного мне до сих пор «IMHO».

Уважаемый FILIN,
Вот при такой интерпретации я могу согласиться с Вами. Речь, как я понимаю, идет о полной оценке ситуации, об оценке клиники, морфологии. К сожалению, данных у нас маловато. А именно от наличиия этих данных можно судить о месте трахеотомии в диагнозе. Единственное, о чем я хотел бы попросить - не рубить сплеча, а тщательно разобраться.

Как это почти сразу? И с чего такое тяжелое состояние при пластинчатой гематоме и 6-ти ребрах? Нет, я понимаю, что чужая голова не болит. Но где Кура, а где мой дом - в смысле места трахеостомы и гнойного медиастинита. Может, источник медиастинита - другой? С чего бы на трахеостомию полезли? Случай сложный, всегда ли более прав эксперт, чем клиницист. Я бы разбиралась на вскрытии вместе с клиницистами, тщательно анализируя медкарту, прежде чем провоцировать врачебное дело.

Крллеги.
Давайте не "распыляться" на разные случаи.
Вопрос ятрогении - один из сложнейших, и вот так, на скоро, может быть решен только не верно.
Для обсуждения темы - одного случая более чем достаточно.

можно, но как писал сам автор этой темы "Не хотелось бы диагноз привязывать к наличию дефектов мед.помощи (дефекты - это дело комисии)" .
Если сам эксперт не хочет констатировать наличие дефектов оказания медпомощи, то зачем тогда писать в основное трахеостомию? Здесь возможны три варианта конструкции диагноза: отравление как основное, как основное сочетанное и как сопутсвующее. На сколько я поняла ( может ошибаюсь) Макс не стремиться к последнему варианту, он волнуется, что патогенетически аспирация крови не связана с отравлением. Но допустим при операции АКШ у больного развивается стерномедиастенит. Медиастенит это же не прямое следсвие ИБС, но в основное заболевание ставится именно ИБС плюс операция АКШ. Также и в данном случае можно написать в основное заболевание отравление и в этой же графе указать операцию трахеостомии, а в осложнение кровотечение.
А можно написать как предлагает уважаемый Филин и отгрести по полной на комиссии. Шучу, просто не всем нравиться ругаться с клиницистами , а случай спорный.

Спасибо за ответ.
Этого вполне достаточно.
(Остальное - вопросы техники написания и технологии взаимоотношений. К СМЭ отношения, как таковые, не имеют).

Вчера вернулся с комиссии по своему делу, указанному в №18... обидно, да... так тупо и бесцеремонно меня с шефом опустили ниже плинтуса, дали почувствовать себя насекомым.

Уважаемый ссп!
Не грустите
На какой комиссии Вы были?

Уважаемый ССП.
Не понял, зачем понадобилось цитировать ув. стершийся иероглиф - в цитатет оценка рекомендации совсем по другому случаю.
Ваш случай, собственно, и не разбирался.

Уважаемый Макс!
В своем сообщении Вы не указали очень важный признак - аггрегатное состояние крови в сосудах. На мой взгляд, судя по всем прочитанным сообщениям, имело место все-таки полиорганная недостаточность в клиническом смысле (в судебной медицине нужна морфология). Для асфиксии в Вашем сообщении маловато признаков. Для ятрогении случай не подходит однозначно - разрыв во времени значительный. Причинно-следственую связь установить в данном случае невозможно.