Тяжесть вреда здоровью

Как поступить в данном случае, посоветуйте. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА: 15 ноября 2006 года микроавтобус сдавал задом и стоящая сзади абтобуса потерпевшая 1946 года рождения (находившаяся на улице сзади автобуса) в последний момент выставила правую руку и получила сильный удар (толчок) в правую руку, почувствовала резкую, сильную боль. Упала, схватилась левой рукой за задний бампер, и автобус немного протащил по асф. Сразу попутным транспортом доставлена на санпропускник больницы. Сознание не теряла.
ДАННЫЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ: (через 2) дня. Правая верхняя конечность фиксирована тканевой плотной повязкой (типа дезо). Со слов хотели наложить гипс, но отказалась, так нет денег на покупку гипса. Жалобы на сильные боли в правой руке, в частности в области плечевого сустава. В дальнейшем через 25 дней предоставила меддокументацию. Амбулаторную карту (вкладыш). Из медкарты:
При осмотре травматологом 16.11.06 года установлен диагноз: травматический вывих головки правой плечевой кости(вправленный самостоятельно), разрыв связок правого плечевого сустава. Ушиб правого локтевого сустава. Ушиб левой голени. Лечится амбулаторно. Осмотрена на санпропускнике 15.11.06 года и установлен ДЗ: ушиб правого плечевого сустава. Рентгенография, к травматологу 16.11.06г. 15.11.06г. на прямой рентгенограмме правого плечевого сустава костно-травматические изменения не определяются. Отмечаются рентгенпризнаки артроза плечевого сустава. 16.11.06г травматолог. Травма 15.11.06г., со слов ДТП,помощь оказана на санпропускнике. Жалобы на боли в области правого плечевого сустава при нагрузке и в покое. Со сов, произошел вывих головки правой плечевой кости, вывих самостоятельно вправился. Объективно: отек, при пальпации резкая боль. Функция резко ограничена. ДЗ: травматический вывих головки правой плечевой кости(самостоятельно вправился). Ушиб правого локтевого сустава. Ушиб левого плечевого сустава, левой голени. Разрыв связок правого плечевого сустава. Иммобилизация 3-4 недели, тепловые процедуры. Явка через 5-7 дней. 21.11.06г. травматолог. Жалобы на боли. Отек правого плечевого сустава держится, при пальпации боль. Функция резко ограничена. Лечение продлить. ДЗ: тот же. Повязка в течении 3-4 недель, тепловые процедуры. Явка через 5-7 дней. 01.12.06г. травматолог. Жалобы на уменьшение болей, отек удерживается. Повязка…, лечение продлено. ДЗ: тот же Явка через 7-10 дней. 11/11/06u/ травматолог6 жалобы на боли. Повязка снята. Назначена реабилитационная терапия.( ЛФК, массаж). Лечение продлить. ДЗ: тот же. Явка через 1 месяц. Других каких либо записей в амбулаторной карте. Со слов потерпевшей, другой меддокументации (другой амб карты нет). Ранее какие либо вывихи, растяжения - отрицает, и проверить не предоставляется возможным.
По логике вроде бы нет проблем, средний вред здоровью. Но ведь диагноз: ВЫВИХ (самостоятельно вправленный) установлен с ее слов, и ничем опровергнуть и подтвердить нельзя. А на рентгенснимке головка плечевой кости уже зафиксирована в нормально положении, и разрыва связок тоже на снимке не увидишь. И нарушение функции тоже как бы субъективная сторона, остается только описанный отек правого плечевого сустава. Можно ли в данном случае устанавливать средний вред по признаку длительности расстройства здоровья? Заранее спасибо.

Ранее у больной были травмы правого плечевого сустава? Изучалась ли амбулаторная карта?

Самопроизвольное вправление вывиха плечевого сустава возможно, но в случае привычного вывиха. А это слабость суставной сумки, связочного аппарата, переломы лопатки. При травматическом вывихе плечевого сустава сумка рвется и возможно также повреждение сосудисто-нервного пучка, что проявляется в нарушении прежде всего чувствительности. Ничего этого я в Ваших документах не вижу. Но вижу, ИМХО, осложнение хронического заболевания - артроза плечевого сустава.

Уважаемый Рубеж.
Я повторно осмотрел бы пострадавшую.
Помимо всего прочего выяснил бы у нее о "самостоятельном вправлении вывиха".

"Самостоятельное вправление вывиха" первичного травматического вывиха плеча конечно возможно, но только при условии, если потерпевший имеет какие-то познания в медицине и железные нервы. Лечь нужно на кушетку какую-нибудь, расслабиться полностью опустив руку вывихнутую вниз и под собственным весом вправление возможно (но не обязательно). Совершая разнообразные движения (кстати ну очень болезненные и вследствие этого ограниченные) вывих вправить нельзя. Если сочувствующие прохожие начинают "дергать" за руку (насмотревшись кино наверное), то это может закончиться не вправлением а переломом шейки плеча и плекситом.
Так что самостоятельное вправление у потерпевшей 1946 года рождения кажется мне ну очень сомнительным. А так как снимка нет, описания вывиха травматологом нет тоже то я бы не стал подтверждать такой диагноз. Ушиб на фоне заболевания - дефартроза. Ушиб - легкий вред, а длительность расстройства обусловлена имевшимся ранее до травмы заболеванием.

Мне интересно, откуда появился сам диагноз: "вывих". Возможно, опрос пострадавшей прояснит.
Уважаемый Чехов.

Такой диагноз рентгенолог не выставлял. А "признаки артроза плечевого сустава" - может означать что угодно - от сужения/расширения суставной щели до разрастания остеофитов.

Уважаемый Рубеж.
Диагноз установленный со слов опровергается отсутсвием подтверждений объективными данными в мед.документах.
Нарушение функции сустава отмечалось до 01.12.06, наличие отека и повязки свыше 21 дня, по моему не являются признаком длительного расстройства.

Я думаю, что с учетом всех замечаний коллег, Вам без консультации травматолога не обойтись. Такого травматолога, который подпишется под выводами.

Нет, она говорит что никогда ничего подобного не было, то есть вывихов. И амбулаторной карточки карточки (толстой) у нее тоже говорит нет, так как серьезно давно не болела, и не знает даже где она. Вот в чем проблема. Я тоже думал, что сейчас найду в карточке "привычные вивихи" или что нибудь в этом роде, но увы. Данных нет.

А с тораматологом поликлиники я разговаривал, он говорит, что вправе ставить, такой дигноз, и что самостоятельное вправление головки возможно, то есть она (головка) вышла из сустава, но не до такой степени, что бы невправиться самой, без посторонней помощи. То есть вроде бы щелк-вышла, и тут же щелк-вошла. Я сам понимаю, что сомнительно, но и опровергнуть категорически и подтвердить категорически не могу.

Травматологи всегда легко выставляют "повреждение связок", а для СМЭ,мне кажется, термин этот весьма расплывчатый и плохо доказуемый (если ,конечно,оперативным путем не лечили)
В приведенном случае я бы средний не поставил.
А кто как поступает при таких диагнозах?

Действительно, траматологи по крайней мере у нас, любят выставлять диагноз: Повреждение связок, но что они под эти подразумевают, знают только они. Ведь разрыв связок - это повреждение, и растяжение связок -это тоже повреждение связок. Они иногда просто пишут слово повреждение а так как хочешь так и понимай. Нас учили так, что если есть сомнение, и разрешить его по каким то причинам не предоставляется возможным, то нужно ставить меньшее. Дескать это будень меньшей ошибкой.

А что в данном случае Вам видится "меньшим"? Отсутствие повреждения?

Под меньшим я понимаю, что поставлю легкий вред здоровью.

"Растяжение связок" - это частичный разрыв связок.
Травматологи, возможно, правильно делают, высталяя диагноз "повреждение" - что бы уйти от нелепого "растяжения".

Уважаемый Рубеж.
Вы так и не пояснили - от кого и когда вообще пошел этот "вывих с вправлением"?

согласен, что термин "не очень". Однако, использую, поскольку, как вы правильно отметили "без разреза" отличить "растяжение", "частичный разрыв" и "разрыв" нелегко, а вот далее: "плохо доказуемый" не согласен: tumor+ruber+functio lesa в области сустава при исключении переломов, "подходящий" механизм травмы, объективное личное обследование сустава представляют достаточные критерии.

Строго дифференцировано: исходя из объективных данных и зафиксированной в мед.документах (объективно естественно) длительности расстройства здоровья. Почти всегда бывает нелишним повторный осмотр свидетельствуемого по исходу лечения. Иначе, действительно, объективно определить вред здоровью (чтобы потом отстоять своё ... ) трудно.

Не проводя дифференциальный диагноз между травмой (ушиб, повреждение связок, ...) и обострением хронического заболевания вследствие травмы? Данный путь считаю ошибочным.

Не совсем понятно, почему ушиб - легкий вред, ведь с точки зрения клинициста это может быть и кровоподтек, и "припухлось" (отечность) с покраснением в области места приложения силы. Поэтому в виду неясности этого термина не оцениваю.

По поводу вывиха: данные "чисто" субъективные, ни чем не подтверждены? поэтому за оценку не брался бы. Даже повторный осмотр информации не дал бы, т.к. факт травмы объективно не установлен.

Подводя итог, с учетом отсутствия других повреждений, не квалифицировал бы вывих, ввиду отсутствия объективных клинических данных.