Вот некоторая информация о судебно-медицинской службе Канады. Перевод свободный, изложено не полностью
Судебно-медицинская патология в Канаде на пороге нового тысячелетия.
Исследование случаев смерти в Канаде осуществляется в зависимости от провинции либо службой коронеров, либо медицинскими экспертами (medical examiner). Последние сочетают функции судебно-медицинских экспертов и коронеров. Однако коронеры не имеют степени Medical Doctor.
Medical examiner исследуют смерть в таких провинциях как Альберта, Манитоба, Ньюфаундленд, Нова Скошия. В остальных провинциях принята система коронеров. Табл (к сожалению получилось плохо, но разобраться можно). Среднегодовые данные по к-ву исследованных случаев смерти и к-ву произведенных вскрытий.
Потребность в судебно-медицинских экспертах и количество патанатомов, выполнявших судебные вскрытия по провинциям. Провинция|Судмед эксперты|Патанатомы Вритиш Коламбиа 9 185 Альберта 5 20 Саскачевань 0 27 Манитоба 1,5 15 Онтарио 10 212 Квебек 4 ? Нью Брансвик 2 39 Нова Скошия 0,5 10 Остов Принца Эдварда 0 4 Ньюфаундленд 1,5 13,5 Юкон 0 0 Северные территории * 0 0
Интересная разница в центральных подразделениях наблюдается между Монреалем (Квебек) и Торонто (Онтарио). Центральный судебно-медицинский институт (The Legal Medicine Institute) в Монреале относится к Министерству Общественной безопасности (Ministry of Public Security) и не зависит от полиции и службы коронеров. Однако, главный провинциальный судмедэксперт, а также отделение судебно-медицинской службы в Торонто являются частью службы коронеров. Подобная независимость позволяет сделать результаты экспертиз более доступными, например для адвокатов.
В Альберте, Квебеке, Новой Скошии и Ньюфаундленде имеются ограничения для выполнения судебно-медицинских вскрытий патологами, которые не имеют соответствующей подготовки, что иногда создает определенные трудности на местах. В остальных провинциях подобные ограничения отсутствуют.
В некоторых провинциях установлены различные уровни сложности судебно-медицинских экспертиз. В Бритиш Коламбии имеется девять экспертов, которые имеют право выполнять наиболее сложные вскрытия в любом месте провинции. В Онтарио существуют три уровня вскрытий и десять судебно-медицинских экспертов в пяти центрах по всей провинции. В Квебеке имеется четыре судебно-медицинских эксперта и все они находятся в Судебно-медицинском институте в Монреале. Судебно-медицинские случаи со всей провинции доставляются в этот институт. Однако случаи, исследованные коронерами и не признанные судебно-медицинскими вскрываются на местах патологами. В Нью Брансвике существует два стандарта вскрытий. Вскрытия первого типа (type I) подлежат вскрытию на месте, случаи, отнесенные ко второму типу (type II) исследуются двумя судебно-медицинскими экспертами в Сент Джоне. В Манитобе, Новой Скошии и Ньюфаундленде имеются по одному (или более) судебно-медицинскому эксперту, которые находятся в провинциальных центрах и выполняют вскрытия в случаях убийств или другие сложные судебно-медицинские экспертизы.
Одной из проблем является то, что патологи, которые выполняют судебно-медицинские вскрытия делают это достаточно редко и не имеют возможности совершенствовать свои способности. Особенно актуальна эта проблема в провинциях, где имеется много патологов, выполняющих такие вскрытия.
Онтарио, Манитоба, Ньюфаундленд и Остров Принца Эдварда имеют официально утвержденный протокол вскрытия. В Бритиш Коламбии имеется подобный протокол только для случаев вскрытия SIDS (Sudden Infant Death Syndrome) –синдрома внезапной детской смерти. Некоторые патологи отмечают, что это является серьезным препятствием. Отмечается, что некоторые патологи, при описании органов, ограничиваются одним-двумя словами, типа «в норме», что зачастую не отражает истинного положения дел.
Альберта, Саскачевань, Манитоба, Онтарио и Ньюфаундленд приняли практику, когда все протоколы судебных вскрытий просматриваются начальником коронеров или начальником отделения судебно-медицинской экспертизы, прежде чем они будут выпущены.
На Острове Принца Эдварда сложилась практика, аналогичная США, но нигде более не применяемая в Канаде, когда при вскрытиях убийств присутствуют два эксперта. При этом один из них вскрывает, другой наблюдает.
По общему мнению канадских судебно-медицинских экспертов ответственность за утверждение и поддержку стандартов судебно-медицинских вскрытий и составление документации всецело ложится на начальников судебно-медицинской экспертизы или начальников коронеров. Однако, большинство соглашается, что надо вырабатывать общеканадские стандарты и главная роль в этом деле должна принадлежать Канадской Ассоциации Патологов (Canadian Association of Pathologists).
Этот текст написал один мой знакомый, знающий предмет потому как сам прочувствовал большую часть из того что написал. Написано о подготовке патанатомов, но все это распространяется и на СМЭ
Система образования потрясающе непохожа на нашу- как голова не похожа на ноги. Образование медицинское – всегда второе высшее - как это ни удивительно. На 1 курс медфакультета принимают только тех кто великолепно закончил курс университета по любой естественнонаучной программе (а это минимум 4 года после школы в которой учатся 12 лет, правда начинают в 6 лет). Часто люди перед поступлением на медфакультет учатся а аспирантурах – а это 3-5 лет еще). Поступление на медфакультет очень сложное - все идут только с отличными результатами поэтому колоссальное значение имеет личное интервью с деканом или представителем факультета. Обучение искючительно платное и самое дорогое. Интересна программа обучения – нет предметов и кафедр - есть проблемы или системы- к примеру- один семестр идет изучение опорно-двигательной системы- начиная от анатомии до лечения и дифференциальной диагности болезней этой системы. Преподаватели постоянно меняются - студентов никто толком не помнит - кроме деканов и кураторов- которые строго следят за прохождением программы- и все бесконечно заносится в компьютеры которые подсчитывают часы- кредиты. И так 4 года - в таком стиле проходится вся медицина. Потом - степень доктора медицины которая сама по себе не значит ничего. Надо пройти обязательные национальные снова платные тесты, которые проводит не факультет ( не как наши госы- где все варятся в одном котле) А независимая организация называемая Медицинский Совет Канады- все в обязательном порядке сдают 2 экзамена (интересно что сдавать их можно учась или уже после окончания- и даже через несколько лет после окончания медфакультета). Первый экзамен- по шести дисциплинам- внутренние болезни, педиатрия, акушерство и гинекология, психиатрия и организация здравоохранения)- компьтерный хитроумный 8 часовой тест который выдает вопросы в зависимости от правильности твоих ответов- если ты отвечаешь правильно- следующий вопрос сложнее и наоборот. Каждый вопрос имеет свой вес в зависимости от степени сложности. Проходного балла постоянного нет- все зависит от того как сдают экзамен большинство студентов- потом высчитывается средний балл и отсекаются те кто болтается в хвосте- сначала меня удивляла такая система потом я понял что принцип основан на том какой уровень подготовки дается в университетах- так как нереально исскусственно устанавливать завышенный или заниженный проходной балл- система должна работать как фильтр отсекающий слабых. Правда дается неограниченное количество попыток- повтор не раньше чем через полгода. Второй экзамен- клинический- надо обследовать 10-12 мнимых пациентов- артистов в присутствии экзаменатора- заполнить историю болезни и назначить обследование и лечение. Только после сдачи этих зкзаменов дается лицензия на право работать в практической медицине «в принципе». То есть это не означает что можно практиковать, это означает что можно учиться быть врачем дальше. А дальше означает- резидентура. Патологов в Канаде готовят по двум направлениям- анатомическая патология (близка по духу к нашей традиционной патнатомии, только обязательно включает цитологию) и обшая патология- где врач занимается всем- анатомической патологией, биохимией, микробиологией и клинической лабораторной диагностикой. Существуют правда еще два направления- гематопатология и нейропатология, но как редкие специальности. Везде кроме гематопатологии обучение 5 лет. На гематопатологии- 4 года. Чтобы поступить в резидентуру кандидаты подают заявления в 5-10 университетов одновременно. Некоторым сразу отказывают даже в интервью после анализа документов- конкурс на патологию высок. Результаты интервью заносятся в компьютерную сеть и кандидат о них не знает. Кандидат потом заносит в ту же сеть свои рейтинги программ куда бы он хотел поступить- то есть расставляет все университеты по своей собственной шкале- от самых желанных до самых нежеланных. Потом в назначенный день компьютер перетусовывает колоду кандидатов и расставляет их в зависимости от их предпочтений и решений университетов и их самих (работает математический алгоритм . Делается это для того чтобы избежать проникновение в резидентуру по блату, что называется- так как пока нет результатов компьютерного отбора никто не знает кто попадет в какой университет- ни руководители программ ни кандидаты. Несмотря на высочайшие конкурсы все равно остается приблизительно 10 мест на всю страну (опять же виноват компьютерный алгоритм- когда нет подходяших комбинаций он не ставит в программу никого и оставляет вакансию незанятой) . На эти места потом могут претендовать иностранцы, прошедшие как и канадцы все экзамены плюс языковые тесты. Конкурс среди иностранцев неизвестен. Система отбора такая же.
Потом начинается подготовка специалиста. Первый год- это как наша интернатура только сразу по нескольким главным дисциплинам- внутренним болезням, акушерству, гинекологии, педиатрии и хирургии, только 2 месяца отдается на патологию и месяц на отпуск. Потом четыре года- полное погружение в специальность- второй год это больше аутопсийная работа, и три последующих- полное постижение всех разделов патологии от головы до пяток. Раз в неделю- 6 часов слайд-семинаров и лекций , во время которых идет повальный опрос каждого. Каждый год- обязательный научный проект с выступлением не конференции (небольшое исследование с использованием новых методов). И это еще не все – после окончания резидентуры сдача платного экзамена- опять же в независимой организации от университетов- Королевском колледже патологии. Жесточайший экзамен в виде тестов, диагностики препаратов и устных вопросов- экзамен сдается 2 суток ( с перерывом на обед). После этого большинство не идет работать а берет дополнительный код- специализации в одной из более узких областей патологии- например гинекологической или детской патологии, уро- дермато- , судебной медицине и тд. Итог этих танталузовых мук (полных 13-15 лет послешкольного образования) - полное взаимопонимание между специалистами и высокий стандарт диагностики. Резидент за время обучения уже не платит за обучение а ему платят зарплату которая правда только немного выше ставки лаборанта в том же отделении. Нужно сказать что по сравнению с Россией средний обьем исследований на патолога в Канаде не велик (в среднем по 100 биопсийных случаев в месяц в универсистетских клиниках). Правда один случай может представлять 4 десятка и больше гисто препаратов, особенно в случаях рака молочной железы, меланом, и других опухолей. Тщательнейшим образом исследуются и маркируются края резекций здокачественных опухолей- так как главная задача- подтвердить радикальность операции. Много делается срочной дигностики по криостатным срезам- главный вопрос- наличие или отсутствие зловачественного роста. Никто не пытается даже говорить о гистогенезе по криосрезам. Все сложные случаи идут на иммуногистохимию и обсуждаются с коллегами- хотя и не всегда- здесь тоже есть авторитаризм но не ярко выраженный.
Многие из вас в своей пpофессии тесно сотpудничают с патологоанатомами. Разpешите пpедставить Вашему вниманию тактику и технику пpоведения патологоанатомического исследования в США. Я пpиложил все усилия и свои в общем-то сpедние знания английского языка для пеpевода этой статьи. Пpошу извинить за некотоpые коpявости в изложении, но это было достаточно тpудно в связи с большим количеством жаpгонных выpажений и довольно стpанным для нашего воспpиятия юмоpа по-амеpикански. Мне было особенно интеpесно узнать как патологоанатому, как же pаботают мои коллеги за pубежом. Hесмотpя на пpедупpеждение автоpа о том, что сей тpуд-pуководство для сценаpистов, я завеpяю уважаемых коллег, что техника вскpытия показана так же, как это делаем мы здесь, в России, поэтому у меня нет оснований не довеpять всему остальному, что описано в этой статье. Свои комментаpии, сpавнения и выводы я изложу после статьи.
ТРАДИЦИОHHАЯ АУТОПСИЯ Процедура, представленная в описательной форме Руководство для сценаристов и романистов Ed Uthman, доктор медицины
ЦЕЛЬ Целью данной статьи является доступное для заинтересованных сценаристов и романистов детальное изложение протокола традиционного посмертного исследования (аутопсия), выполняемо- го патологом больных, умерших в больнице. Я основывался на собственном опыте практикующего патолога академической и общемедицинской практики в нескольких штатах США. Я отклонился от бесстрастного протокольного языка моей профессии для того, чтобы представить более субъективный и эмоциональный обзор, который, как я надеюсь, принесет больше пользы желающим использовать эту информацию с целью развлечения.
ВВЕДЕHИЕ Большинство больных, умерших в больнице, не подвергаются аутопсии. В последние годы в медицинском сообществе отмечается снижение интереса к аутопсии. В тех случаях, когда требуется аутопсия, она происходит либо в присутствии лечащего врача, либо семьи умершего. Патолог больницы производит аутопсии в первом случае с целью повышения профессионального уровня меди- цинского персонала больницы. В случаях проведения аутопсии по требованию семьи, лучше всего провести ее с помощью независи- мого патолога, нанимаемого семьей. Аутопсии, выполняемые пато- логом больницы, не требуют дополнительной оплаты со стороны пациента, т.к. оплата уже получена больницей и патологом. "Частные аутопсии" по найму семьи обычно стоят от 1200 до 2500 $ US.
После того, как врачом зарегистрирована смерть больного, тело заворачивается в простыню или саван и транспортируется в морг, где содержится в ячейке морозильной камеры до аутопсии. Аутопсии редко выполняются ночью, но обычно происходят между 8 и 16 часами каждый день, включая выходные и праздники. В сред- них и крупных больницах выполняется в помещениях, находящихся в морге или примыкающих к нему. Маленькие больницы могут дого- вариваться с более крупными о проведении аутопсии. Другие больницы могут только предложить проведение аутопсий в похоронных домах. Проведение аутопсии в похоронном доме является одной из наиболее ужасных вещей, с которой патологу приходится иметь дело, т.к. похоронная контора не столь хорошо оборудо- вана, как больничное помещение для аутопсии.
ДРАМАТИЧЕСКИЕ ПЕРСОHЫ Hепосредственно перед аутопсией тело доставляется из хо- лодильника служащим морга, который будет помогать при аутопсии. Этот персонаж называется DIENER, что в переводе с немецкого означает "слуга". Большинство служащих не представляет себе происхождения этого слова и,очевидно,стали бы возражать, если бы их так назвали. Служащие не проходят специальную под- готовку, но большинство из них имеет некоторый опыт работы в похоронной индустрии. По некоторым причинам в южных штатах, в некоторых случаях, около 90% служащих (по моей оценке) явля- ются афроамериканцами. Я должен также отметить, что менее 10% являются женщинами. Служащие, как правило, работают десятилетиями. По-моему, это обусловлено: 1) управляющие не представ- ляют себе, что происходит в морге и им безразличен беспорядок с персоналом; 2) служащие очень много времени находятся одни без руководства и наслаждаются гораздо большей свободой, чем другие работники при аналогичной зарплате и уровне образования. Моим собственным впечатлением от персонала "слуг" является то, что они более скрытны и корпоративны и считают, что они гораздо больше получают в своей жизни, чем могли бы. Для них не является необычным принимать в морге самых разнообраз- ных и странных посетителей, причем некоторые из них имеют бо- лее чем неприглядную внешность. Для писателей-фантастов, как я полагаю, имеется масса возможного развития персоны помощника.
Общепризнано, что некоторые служащие также берут мзду за оповещение похоронных контор о случаях смерти в больнице. Так, чтобы агент похоронной конторы мог сразу же встретиться с семьей. Hо у меня нет никаких доказательств этого. По моему личному опыту я знаю, что в некоторых городах похоронный биз- нес чрезвычайно состязателен. Я осведомлен об одном случае, когда агенты двух похоронных контор вступили в физическое столкновение в морге по поводу намечаемых похорон.
Другим индивидуумом, непосредственно принимающим участие в аутопсии, является ПРОЗЕКТОР. Он непосредственно проводит рассечение тканей. В маленьких больницах прозектором является сертифицированный коллегией патолог,доктор медицины или доктор остеопатологии, прошедший обучение по специальности в течение 4 или 5 лет в качестве резидента по патологии, в особенности анатомической патологии. В больницах, на базе университетов с обучающими программами, прозектором является резидент-патолог (врач, обучающийся на патолога) или студент-медик, выбравший специализацию по патологии. В более крупных больницах, не на базе университета, где работают большие группы патологов, про- зектором может быть ассистент патолога. Ассистентом обычно является лицо, прошедшее общую программу или программу бакалав- ра, что дает право на обучение в нескольких разделах патоло- гии, особенно включающий мануальную деятельность, такую, как аутопсийные разрезы, вырезка операционного материала, фотогра- фирование и видеосъемка. Ассистент патолога неплохо зарабатывает (40000 $ US для начала) в своих малоизвестных разделах, однако, от него требуется постоянное повышение квалификации.
Другие лица, присутствующие на аутопсиях, обычно приходят с образовательными целями. Это лечащие или консультирующие врачи, резиденты, студенты-медики, медицинские сестры, пульмо- нологи и другие принимавшие участие в лечении больного. Прозектор и служащий надевают достаточно простую защитную одежду, включая халаты, перчатки (обычно две пары), бахилы и пластико- вый щиток на лицо. Имеется также опломбированные "космические скафандры", но я думаю, что гораздо легче заразиться в результате неудобства этих "скафандров", чем работая более легко одетым.
HАРУЖHЫЙ ОСМОТР Тело доставляется из холодильника служащим и помещается на секционный стол. Опытные служащие, даже обладая субтильным телосложением, могут перемещать даже тучные тела с каталки на стол без дополнительной помощи. Так как пациент больше не нуж- дается в комфортабельных условиях, это перемещение сопровожда- ется выглядящей несколько грубовато комбинацией толчков и подпихиваний, совершенно не похожих на способ, достойный обра- щения с несчастным.
Затем тело измеряется. Крупное оборудование может иметь шкалы измерения всего тела, включая вес. Секционный стол арми- рован легкомоющимся алюминием с наклоном для стока воды, с фа- цетами и отверстиями для удаления воды и крови, вытекающей в ходе процедуры. В более старых госпиталях еще встречаются и фарфоровые столы, и даже мраморные. Секционный стол в основном является наклонным (для дренажа) с приподнятыми краями. После размещения тела служащий помещает "брусок для тела" под спину умершего. Это резиновый или пластиковый, напоминающий кирпич предмет, служащий для того, чтобы подать грудь вперед, а руки и шею - назад, что позволяет максимально эффективно выполнять разрезы. Прозектор проверяет соответствие имени умершего в направлении и биркой на запястье или пальце умершего. Какие либо отклонения от обычного при наружном осмотре трупа отмеча- ются и записываются или на магнитофон, или в диаграмму/протокол.
ВСКРЫТИЕ ТРУПА Служащий берет большой скальпель и проводит разрез трупа. Это разрез в виде буквы Y. Разрезы идут от каждого плеча к нижнему концу грудины (до мечевидного отростка). У женщин этот разрез проходит под молочными железами, так что буква Y изги- бается. Окончание разреза далее проходит от мечевидного от- ростка до лобковой кости, с обычным при небольшом отклонении, от пупка. Разрез обычно очень глубокий, проходящий до грудной клетки и брюшную стенку полностью.
После выполнения разреза следующей задачей является отде- ление кожи, мышц и мягких тканей от грудной клетки. Это выполняется скальпелем. После завершения этого грудино-реберный сегмент откидывается на лицо умершего и открывается грудная клетка и глубокие мышцы шеи. По моему мнению, запах мышц чело- века совершенно не похож на сырую баранину. Hа этой стадии аутопсии запахи еще слабоваты.
Для вскрытия грудной клетки используется электрическая пила или костные кусачки (несколько напоминающие кривые садо- вые ножницы). По каждой стороне передней поверхности грудной клетки делается один разрез так, чтобы грудная пластинка, состоящая из грудины и ребер, прилегающих к ней, отделилась от остальной части скелета. Костная пластинка продавливается на- зад и вынимается с небольшой помощью скальпеля, используемого для рассечения прилежащих мягких тканей задней части грудной пластинки. После удаления грудной пластинки органы грудной клетки (сердце и легкие) подвергаются осмотру (сердце в действительности покрыто перикардиальной сумкой).
Перед дальнейшим исследованием органов прозектор вскрывает перикард, затем легочную артерию у основания сердца. Он вводит палец в легочную артерию для обнаружения тромбоэмболов (сверток крови, вышедший из какой-либо вены тела, прошедший через сердце в легочную артерию и вызвавший быструю смерть). Это является наиболее частой причиной смерти у пациентов больниц.
Далее вскрывается брюшная полость отсечением брюшных мышц от нижней части грудной клетки и диафрагмы. Брюшная стенка отводится вправо и влево и исследуются органы брюшной полости.
ВЫДЕЛЕHИЕ ОРГАHОКОМПЛЕКСА Hаиболее типичным методом выделения органокомплекса явля- ется так называемый "метод Рокитанского". Это совсем не похоже на разделку оленя на охоте. Разрез начинается на шее и продолжается к низу таким образом, что все органы выделяются одним блоком. Первое, что делает служащий, это нахождение сонной и подключичной артерий на шее и в верхнем отделе грудной клетки. Он перевязывает каждую из них длинной ниткой и затем обрезает таким образом, чтобы нитки оставались в теле. Это позволяет легче найти артерии для введения бальзамирующей жидкости.
Затем выполняется разрез над гортанью, отделение гортани и пищевода от глотки. Затем гортань и трахея смещаются к низу и скальпелем освобождаются оставшиеся органы грудной клетки. Диафрагма отрезается от стенок тела и достаются органы брюшной полости. Hаконец, все органы остаются присоедниненными к телу только тазовыми связками, мочевым пузырем и прямой кишкой. Одним разрезом скальпеля эта связь отделяется и все органы свободно выделяются одним блоком. Служащий принесет этот блок органов к прозектору. Прозектор помещает блок органов на секционный столик (который часто ставится над ногами умершего) и вскрывает его. Между тем служащий выполняет выделение головно- го мозга.
ВЫДЕЛЕHИЕ ГОЛОВHОГО МОЗГА Служащий вынимает подставку из-под тела умершего и помещает ее под голову. Это поднимает голову таким образом, как будто она располагалась на толстой тугой подушке. Служащий скальпелем делает разрез с задней стороны уха через макушку головы к другому уху. Как и при разрезах тела, разрез произво- дится глубоко до черепа. После этого кожа и мягкие ткани раз- деляются на переднюю и заднюю часть. Передняя часть, с некото- рым усилием, смещается вперед (как при скальпировании) на лицо умершего, открывая верхнюю и переднюю часть черепа. Задняя часть смещается книзу на затылок. При этом верхняя часть черепа открывается целиком.
Служащий берет электрическую пилу (обычно называемой "пилой Страйкера", даже если она изготовлена не Страйкером) и де- лает разрезы по экватору черепа. Этот разрез должен достаточно глубоким через всю толщу черепной кости, но не до такой степе- ни , чтобы повредить головной мозг (это требует некоторых на- выков). Обычно разрез не получается досточно прямым, а имеет выемку так, чтобы верхняя часть черепа (свод) не соскальзывал вниз после зашивания кожи головы. После выполнения этого раз- реза свод удаляют и убирают в сторону. При выделении свода имеется очень характерный звук, напоминающий комбинацию сосущего звука и звука трения двух половинок кокосового ореха. Hаиболее лучше записанным воспроизведением этого звука, который я слышал, имеется в сцене трансплантации головного мозга в фильме "Робокоп-2".
Hаружный слой мозговых оболочек (покрытий головного мозга), называемый твердой мозговой оболочкой, остается на своде. Таким образом, верхняя часть головного мозга открывается пол- ностью. После выполнения этой работы сравнительно легко выде- лить головной мозг. Hе имеется достаточно твердых связок, удерживающих головной мозг внутри, поэтому все, что требуется, сводится к перерезке спинного мозга и отростков твердой мозго- вой оболочки между мозжечком и головным мозгом (называемых "намет мозжечка"). Затем головной мозг легко вынимается.
Т.к. головной мозг очень мягкий или легко деформируется, он не обрабатывается во время аутопсии. Его помещают в большой сосуд с формалином (10 %-ный раствор забуференного формалина), подвешенным на нити на 2 недели или больше. Формальдегид фиксирует ткань, не только предупреждая ее гниение, но и делая ее тверже, что способствует дальнейшей обработке без деформа- ции. Головной мозг подвешивается на нити по той причине, чтобы предупредить его уплощение при лежании на дне сосуда (головной мозг тяжелее, чем вода и поэтому тонет).
ИССЛЕДОВАHИЕ ВHУТРЕHHИХ ОРГАHОВ Hа секционном столе прозектор обычно отсекает и выделяет пищевод от остальных органов грудной клетки. Обычно это выпол- няется простым смещением его без помощи ножа (техника расслое- ния тупым путем). Органы грудной клетки в дальнейшем отреза- ются от органов брюшной полости и пищевода ножницами. Легкие отрезают от сердца и трахеи и взвешивают, затем режут ломтика- ми, как буханку хлеба, приблизительно через 1 см. Длинный (12-18 дюймов) острый нож, обычно называемый "хлеборез", используется для этих целей.
Сердце взвешивается и вскрывается по току крови "хлеборезом" или ножницами. Старые патологи свысока поглядывают на прозекторов, которые вскрывают сердце ножницами, а не "хлебо- резом", поскольку последний требует большего умения и труда. Кроме того, это быстрее и дает лучший разрез, чем ножницы. Коронарные артерии исследуются множественными поперечными разре- зами скальпеля.
Гортань и трахея вскрываются продольно по задней стенке и исследуется с внутренней стороны. Щитовидная железа отсекается от трахеи ножницами, взвешивается и исследуется на тонких раз- резах ломтиками. Иногда легко обнаруживаются паращитовидные железы, иногда их найти невозможно. Блок органов брюшной по- лости поворачивается задней стороной кверху. Hадпочечники находятся в жировой ткани над почками (иногда их трудно най- ти), удаляются, взвешиваются, разрезаются на ломтики и исследуются прозектором.
Печень выделяется ножницами от остальных органов брюшной полости, взвешивается, режется "хлеборезом" и исследуется. Аналогично изучается селезенка.
Кишечник отделяется от брыжейки ножницами или "хлеборезом". В воде, под струей бегущей воды, кишечник вскрывается таким образом, чтобы экскременты и непереваренная пища вымыва- лись. Как можно себе представить, этот этап является чрезвы- чайно зловонным. Утонувший материал пахнет как великолепная комбинация рвоты и испражнений. Внутренняя (слизистая поверхность кишки) промывается водой и исследуется. Обычно вскрытие кишки является работой служащего, но матерый пожилой служащий может принудить молодого первогодка прозектора-резидента к исполнению этой всеми ненавидимой обязанности. В общем-то, кто бы и когда бы обычно не удостаивался твердого пристального и пренебрежительного взгляда,это всегда было в тот момент, когда он застрял при вскрытии кишки.
Далее по большой кривизне вскрывается желудок. Если прозектор оказался счастливчиком, у умершего нет в желудке непе- реваренной пищи. Если нет, то внешний вид содержимого желудка надолго гарантирует прозектору, что он не сможет есть суп или бифштексы. В любом случае, запах кислого желудочного содержимого незабываем.
Поджелудочная железа отделяется от 12-перстной кишки, взвешивается, режется ломтиками и изучается. 12-перстная кишка вскрывается продольно, промывается и исследуется с внутренней стороны. Аналогично исследуется пищевод.
Почки выделяются, взвешиваются, продольно разрезаются по- полам и исследуются. Мочевой пузырь вскрывается и исследуется с внутренней стороны. У умерших женщин удаляются яичники, разрезаются пополам и исследуются. Матка вскрывается продольно по каждой стороне и исследуется. У мужчин яички обычно не выделя- ются, если они не увеличены. Если необходимо выделить, их вы- талкивают в брюшную полость вытягиванием за семенной канатик, отрезают, разрезают пополам и исследуют.
Аорта и ее основные брюшные и тазовые ветви (почечные, чревные, мезентериальные и подвздошная) вскрываются продольно и исследуются.
Большинство из выше упомянутых органов берется для мик- роскопического изучения. Срезы органов делают "хлеборезом" или скальпелем и помещают в меченые пластиковые кассеты. Каждый срез имеет размер почтовой марки либо меньше и в оптимальном случае в 3 мм толщиной. Кассеты помещаются в небольшой сосуд с формалином для фиксации. Затем они обрабатываются в машине, которая в течение ночи удаляет из образцов всю воду и пере- носит их в парафин. Постоянные микроскопические срезы (5 мик- ронов или 1/2000 мм толщиной) режут из этих парафиновых бло- ков, монтируют на стеклянные стекла, окрашивают, покрывают покровными стеклами и исследуют под микроскопом. Постоянные гистологические препараты обычно хранятся неопределенно долгое время, но не менее чем 20 лет.
Дополнительные небольшие кусочки основных органов содер- жатся в запасных сосудах, обычно заполненные формалином на 1 кварту или 1 пинту. Лаборанты сохраняют запас разное время, по крайней мере, до тех пор пока случай не будет закончен, т.е. приготовлен заключительный письменный протокол. Hекоторые лаборанты сохраняют запас годами. Все удаленные ткани кремируются.
Примечания по секционной технике: все из вышеописанных процедур выполняются с помощью всего лишь четырех простых инструментов - скальпеля, "хлебореза", ножниц и пинцета (кото- рый большинство медиков называют "хваталка"). Только сцена- ристы говорят пинцет. Чем более опытен и умел прозектор, тем больше он работает "хлеборезом", иногда выполняя просто пот- ресающе деликатные разрезы этим длинным лезвием. Лучшие про- зекторы способны сделать каждый разрез одним долгим движением. Задержки ножа и давление на него оставляют погрешности на по- верхности разреза, которые часто выглядят нечеткими на фотог- рафиях образцов. Таким образом, главной идеей является исполь- зование чрезвычайно острого длинного лезвия, способного пройти через 2000 гр печени одним грациозным разрезом. Hекоторые из старомодных педантичных патологов действительно сами точат свои ножи и никому их не дают.Эти индивидуумы обычно таскают их с собой в дипломате в кожаных ножнах.Это могло бы стать вели- колепным вымышленным сюжетом, который, насколько я знаю, еще не использован. Представьте себе патолога, работающего поздней ночью в лаборатории и защищающегося от нападения одним отчаянным, но крайне умелым взмахом "хлебореза", практически разрезающим бандита напополам.
Отметим внешний вид аутопсийной комнаты. К концу аутопсии комната выглядит достаточно неприглядно. Прозекторы заметно отличаются по чистоте, с которой они выполняют вскрытия. Является легендой, что старые патологи были так опрятны, что вы- полняли всю процедуру аутопсии в смокинге (без фартука) прямо перед тем, как пойти вечером в оперу (патологи отличаются своей любовью к классической музыке и изящным искусствам). Совре- менные прозекторы не отличаются такой опрятностью. Обычно секционный стол вокруг умершего покрыт кровью и достаточно трудно не накапать ее на пол. Мы стараемся свести количество крови на полу до минимума, потому что это скользкая субстанция может привести к падению. Весы, используемые для взвешивания органов, тоже обычно залиты или закапаны кровью. Мел, используемый для записи веса органов на доске, также запачкан кровью, как и сама доска. Это достаточно неаппетитное сопоставление.
ЗАВЕРШЕHИЕ ПРОЦЕДУРЫ ВСКРЫТИЯ ТЕЛА После всех вышеупомянутых процедур тело представляет собой пустую оболочку без гортани, органов грудной клетки, органов брюшной полости, органов таза или головного мозга. Отсутствует также передняя часть грудной клетки. Скальп натянут на лицо и отсутствует верхняя часть головы. Обычно это не лучший вид для публичного обзора. Служащий снимает эту проблему. Сначала на череп возвращается крышка (головной мозг обратно не помещается), скальп натягивается назад на крышку и рана зашивается тонкой бечевкой стежками на подобие тех, которыми обшивают бейсбольные мячи. Теперь рана представляет собой ли- нию, проходящую позади ушей на затылке. Таким образом, когда голова находится в гробу на подушке, то раны не видно.
Пустое туловище выглядит как корпус корабля при строительстве, выступающие ребра напоминают соответствующие структурные части корабля. Во многих заведениях разрезанные органы просто помещаются в открытую полость тела, в других местах органы не возвращают назад, но подвергают кремированию. Во всех случаях грудную пластинку помещают назад и зашивают грудную клетку бейсбольными швами, так, что окончательно рана напоми- нает букву Y.
Служащий обмывает тело со шлангом и губкой, покрывает его простыней и звонит в похоронную контору. Как можно было бы себе представить, если органы не помещают обратно в тело, туло- вище выглядит спавшимся, особеннно грудная клетка (так как грудная пластинка крепко не присоединяется к ребрам). Служащие исправляют этот дефект заполнением полостей тела для того, чтобы вернуть ему нормальные контуры.
Все, что хоронится или кремируется, является: 1. тело без головного мозга и каких-либо органов груди, живота или таза или 2. тело без головного мозга, но набитое всякой всячиной из частей других органов в полость тела.
ЗАВЕРШЕHИЕ После звонка в похоронную контору служащий моет аутопсий- ную комнату шваброй из ведра и прозектор заканчивает заметки и/или диктовку, описывающую находки макроскопического исследо- вания "часть исследования, выполняемая невооруженным глазом без микроскопа" (использование термина "макро" является не совсем точным, но прямым переводом с немецкого в противополож- ность микроскопическому). По некоторым дополнительным причинам многие прозекторы отмечают повышение аппетита после аутопсии так, что первой вещью, которой бы они хотели заняться после нее, это перекусить. Выполнение процедуры умелым человеком предполагает ее беспрерывный ход, что занимает около 2 часов. Сложные случаи, требующие детального исследования и специаль- ных разрезов (например, исследование желчных протоков, удале- ние глаз или спинного мозга) могут продолжаться до 4 часов.
ПОСЛЕ АУТОПСИИ Днями или неделями позже приготовленные микропрепараты изучаются патологом, проводившим аутопсию, который ставит окончательный диагноз и диктует отчет. Только патолог может выполнять отчет, даже если он или она не являлись прозектором (например, прозектор был резидент или студент-медик). Отчет имеет произвольную длину, но занимает обычно, по крайней мере, 3 страницы. Он может быть иллюстрирован диаграммами, которые прозектор вычеркивает или заполняет в стандартной форме с анатомическими рисунками. Совместная комиссия по аккредитации организации здравоохранения, которая сертифицирует больницы, требует предоставления окончательного отчета в течение 60 дней с момента аутопсии. Коллегия американских патологов, которая сертифицирует медицинские лаборатории, требует, чтобы это было сделано за 30 дней. Тем не менее патологи имеют дурную славу за то, что тянут с окончательными отчетами иногда в течение лет. Возможно, это обусловлено недостаточностью аутопсийной практики.
РАЗРЕЗЫ ГОЛОВHОГО МОЗГА Риторический вопрос: помните ли Вы о головном мозге? Мы оставили его подвешенным в большом сосуде с формалином на несколько недель. После того как головной мозг зафиксируется, он приобретает консистенцию и твердость плода авокадо. До фиксации консистенция напоминает трехдневный замороженный студень. Головной мозг детей может быть значительно мягче, чем до фиксации, наподобие заварного крема. Такой мозг очень трудно, если не невозможно, сохранить в форме при единственной попытке выделить его из черепа. Хорошо зафиксированный головной мозг взрослых вынимают из формалина и промывают под краном в проточной воде в водяной бане в течение нескольких часов для то- го, чтобы удалить дискомфортный, раздражающий глаза, и,возможно,канцерогенный формалин. Головной мозг отделяется от осталь- ного мозга (ствол мозга и мозжечок) с помощью скальпеля. Мозжечок отделяется от ствола мозга. Каждый режется на ломтики и раскладывается на подносе для исследования. Головной мозг раз- резается на ломтики перпендикулярно к своей длинной оси и раскладывается для исследования. Берутся срезы для микроскопического исследования, как и из других органов. И небольшое количество материала хранится в запасе. Остатки материала головного мозга кремируются.
М-да... Ничего не имею против секционной техники но способ подачи... Очередной раз убеждаюсь, что американцы очень ограниченные люди (кроме чтения этой статьи имелся достаточно большой личный опыт общения) и юмор у них никакой. Единственные положительные эиоции вызвал размер заработной платы, а в остальном у нас всё гораздо лучше. Года 2 назад я приводил свою подругу американку на вскрытие, она сама медсестра, а родной брат у неё судебно-медицинский эксперт, так она потом ещё долго говорила, что ТАКОГО она никогда не видела. В любом случае, статья интересная. Всего хорошего.
Цитата(Andrey @ 16.06.2004 - 06:40)
... Итог этих танталузовых мук (полных 13-15 лет послешкольного образования) - полное взаимопонимание между специалистами и высокий стандарт диагностики.
М-да... Тогда, мне совсем удивителен случай, показанный по каналу "Дискавери", когда патанатом исследуя труп 28-милетней девушки, не обнаружил причну смерти - отравление цианидами. Видать переучился...
Н.Макрецов, патолог-исследователь, Университет Британской Колумбии, Канада.
Сейчас он в резидентуре в провинции Ньюфаундленд.
Случилось побывать мне лично на месте преступления в одном из районов Ванкувера. Само место представляет собой небольшую улицу с частными домами в одном из которых все и произошло. Улица оцеплена полностью. На въезде и выезде стоят полицейские машины. Пропустили нас копы только после того, как записали персональные данные. Сам дом с прилежащим участком улицы окружен лентами. За ленты пропускают тоже только после соответствующей записи. Итого, два кордона. Внутри дома установлен свет и постоянно работает видеокамера, направленная на труп. Ребята, которые орудуют в доме, одеты в одноразовые белые комбинезоны, включающие капюшоны и ботинки, напоминающие чем-то российские противохимические костюмы, только из более легкой ткани и без противогаза. Меня предварительно проинструктировали о съемках на камеру, просили особо не вертеться, ничего не трогать и не приставать ни к кому с глупыми вопросами. После того, как труп был упакован и загружен в машину, ребята пожелали нам доброго пути и выделили сопровождающего, который следовал за нами на своей машине. В морге, после обычных процедур регистрации, труп был помещен в холодильник. Коп лично закрыл его на ключ, а ключ прихватил с собой.
Регистрация трупов в моргах различная в разных госпиталях. Ночных санитаров как правило не бывает и все делается самими доставляющими тело и регистратурой госпиталя. Подробнее напишу позже.