Нужен совет

Полная версия: Нужен совет


Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Консультационный центр
Kasper
Здравствуйте, уважаемые эксперты. Вкратце суть дела. В результате бытовой ссоры моя супруга получила травму поясничной области. Поступила в стационар с диагнозом: тупая травма живота, внутреннее кровотечение(?), шок 1-2 ст. Лечение проводилось консервативное, для исключения внутрибрюшного кровотечения выполнена операция - диагностическая лапароскопия. Диагноз (выписка из истории болезни) - закрытая тупая травма левой поясничной области, ушиб левой почки, макрогематурия, тампонада мочевого пузыря, околопочечная гематома слева.
Заявление в правоохранительные органы не подавалось, мы полностью примирились. Неожиданно выяснилось, что судмедэкспертом во время нахождения ее в стационаре был составлен акт осмотра, и вынесено заключение - "травматический разрыв левой почки, тяжкий вред", на основании чего было возбуждено уголовное дело. Заключение эксперта (того же, после возбуждения дела) - то же самое. Мы естественно с ним не согласились и добились повторной экспертизы. Заключение повторной экспертизы - "тупая травма поясницы, ушиб почки с повреждением чашелоханочной системы и кровоизлиянием", но опять - тяжкий вред, на этот раз - по признаку опасности для жизни в момент причнения. Супруга выписана на 16-й день (написала расписку). Контрольная урография - на 25-й день - показала снижение функции левой почки, остальные органы в норме. К работе допущена без ограничений. Проживаем мы в районе Крайнего Севера, расходы на независимую экспертизу (в случае целесообразности) предстоят огромные. Перед тем, как идти на этот шаг, хотели бы получить ответы на ряд вопросов:
1. Соответствуют ли друг другу результаты 1-й и повторной экспертиз, или первая все же недостоверна?
2. Делая заключение - тяжкий вред по признаку опасности для жизни в момент причнения - должен ли эксперт указать, что именно представляло опасность (и что вообще представляет опасность для жизни)? В заключении это не указано.
3. Накануне потерпевшая употребляла спиртное в большом количестве, в момент причинения травмы у нее было значительно повышено артериальное давление, что зафиксировано врачами из бригады скорой помощи. Есть мнение врача (не эксперта), что в обычном состоянии все могло бы закончиться ушибом почки, кровоизлияния могло не быть (в нашем случае было внутреннее кровотечение ок. 30 мл). Должен ли эксперт принять этот факт во внимание (в обоих заключениях об этом нет никаких упоминаний)?
4. Имеют ли в нашем случае значение такие факты, как консервативное лечение, благоприятный исход, полное выздоровление? Стоит ли до обращения к независимым экспертам пройти какие-либо обследования?
Заранее благодарим за помощь.


Василич
Цитата
1. Соответствуют ли друг другу результаты 1-й и повторной экспертиз, или первая все же недостоверна?

Для этого необходимо ознакомиться с полным текстом экспертиз и изучить данные истории болезни. По выписке очень проблематично решать данные вопросы.
Цитата
2. Делая заключение - тяжкий вред по признаку опасности для жизни в момент причнения - должен ли эксперт указать, что именно представляло опасность (и что вообще представляет опасность для жизни)? В заключении это не указано.

Согласно правилам определения тяжести вреда здоровью, часть повреждений расцениваются как заведомо тяжкие, часть- при условии возникновения состояния опасного для жизни.
Цитата
3. Накануне потерпевшая употребляла спиртное в большом количестве, в момент причинения травмы у нее было значительно повышено артериальное давление, что зафиксировано врачами из бригады скорой помощи. Есть мнение врача (не эксперта), что в обычном состоянии все могло бы закончиться ушибом почки, кровоизлияния могло не быть (в нашем случае было внутреннее кровотечение ок. 30 мл). Должен ли эксперт принять этот факт во внимание (в обоих заключениях об этом нет никаких упоминаний)?

Эксперт оценивает наступившие последствия, а не те которые МОГЛИ БЫ наступить.
Цитата
4. Имеют ли в нашем случае значение такие факты, как консервативное лечение, благоприятный исход, полное выздоровление?

В Вашем случае, скорее всего не имеют.


FILIN
Выложите либо здесь, либо пришлите мне на ПМ полный текст повторной экспертизы.
(Само по себе "повреждение чашечно-лоханочной системы почки" сомнительно отнести к "подкожному разрыву забрюшинного органа".)


Kasper
Цитата(FILIN @ 12.01.2007 - 20:32)

Выложите либо здесь, либо пришлите мне на ПМ полный текст повторной экспертизы.
(Само по себе "повреждение чашечно-лоханочной системы почки" сомнительно отнести к "подкожному разрыву забрюшинного органа".)


На руках у меня его нет, попробую взять ксерокопию из дела. Как только получится - выложу.


Наталья
В действующих сейчас правилах написано, что к тяжким относятся повреждения органов забрюшинного пространства при наличии угрожающих жизни явлений. Пока из приведенных данных угрожающих жизни явлений не усматривается. Надо бы побольше деталей, пульс, давление при поступлении. Но все равно шок 1-2 не расценивается как угрожающий жизни. О кровопотере вообще вопрос не стоит. Так что пока за тяжкий вред данных не вижу.


Kasper
Получить копию повторной экспертизы в ближайшее время не получится, выкладываю то, что есть

Выписка из истории болезни

Диагноз - Закрытая тупая травма левой поясничной области, ушиб левой почки, макрогематурия, тампонада мочевого пузыря, околопочечная гематома слева.
Поступила в экстренном порядке через два часа после получения травмы СМП с д-зом: Тупая травма живота. Внутреннее кровотечение? ШОК 1-11 ст.
Обзорная и выделительная урография - функция правой почки удовлетворительная, контраста в левой почке не прослеживается.
Проведено обследование: комплексное УЗИ – жировой гепатоз, свободная жидкость в малом тазу=30мл; левая почка 13,0x7,0; корквомедулярный слой и ЧЛС не дифференцируется - возможно размозжение почки? Селезенка без особенностей.
Комплексное УЗИ - жировой гепатоз, размозжение левой почки, свободной жидкости около почек не определяется, кровоток в левой почке по обеим полюсам артерии 0,3см, в центре кровоток отсутствует .
Комплексное УЗИ (3-и сутки) - левая почка 12,8x6,6см, лоханка до 2,0см, паренхима неоднородная с нарушением коркико-медулярной дифференциации, в мочевом пузыре осадок. Закл - ушиб? левой почки, Пиелоэктазия слева.
УЗИ почек (7-е сутки) - левая почка 10,5x6,2см, паренхима неоднородная, эхогенность изменена, ЧЛС незначительно расширена; в области верхнего полюса в корковом слое визуализируется гипоэхогенное образование 3,1x2,Зсм; прилегающее к верхнему полюсу почки гипоэхогенное образование округлое, размером 2,6x2,5см с чёткими ровными контурами. Закл: последствия ушиба левой почки (гематома); Кровоизлияние в надпочечник слева?
УЗИ почек (14-е сутки) - левая почка нормальных размеров, контуры неровные, паренхима неоднородная, эхогенность изменена, понижена, ЧЛС расширена; в забрюшинном пространстве гипоэхогенное образование 2,2x2,0см с чёткими неровными контурами. Закл: Забрюшинная гематома слева, пиелоэктазия слева.
ФОГК - норма.
ЭКГ Ритм синусовый 85(1). Основное положение ЭОС. Синдром ранней реполяризации желудочков.
Группа крови А /11/, резус (+) положительная.
Выполнена операция: Диагностическая лапароскопия для исключения врутрибрюшного кровотечения.
Послеоперационное течение гладкое, швы сняты на 7-е сутки раны зажили первичным натяжением.
Проводилось лечение: постельный охранительный режим; переливание одногруппной свежезамороженной плазмы - 600мл; переливание одногруупной эритроцитарной взвеси - 600мл; гемостатическая терапия: этамзилат натрия 12,5%-2,0хЗр N'7; викасол 3,0хЗр №7; хлористый кальций 10%-5,0хЗр №4; АЗЛК 5':--!00, 0х2р №3; цефотаксим 2,0х2р №7; ципрафлоксацин 0,5х2р №8; фура-донин 2тх4р №3; вит В12 500 №10; анальгетики; в\венное введение солевых р-ров.
После проведенного лечения боли и макрогематурия купировались, сохраняется эритроцитурия, от проведения контрольной выделительной урографии и дальнейшего стационарного лечения отказалась (написала расписку).
В удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное долечивание у уролога поликлиники с улучшением.
OAK Нв-114г\л;Л-5,7хЮ9;п-4,с-60,э-2,б-1,м-8,л-25, СОЭ-50мм\ч.
ОАМ цвет-жёлт;мутн;уд вес-1010;белок-0,99;сахар-отр;Л 20-25;зпит 3-4;эр ев 15-20;эр изм 4-6;бакт+;рН-нейтр.
Биохим ан-з ост азот-10 , 0 ;мочевина-1, 5 ; креатинин-0, 07 8;сахар-4,7ммоль\л;билирубин-10,22;АЛТ-0,7;АСТ-0,63мкмоль\л;о белок-59, Эг\л;ПТИ-98%;фибриноген-3110мг\л;АЧТВ-4 5,81:1;РФМК-5, 5x1 О*2.
Ан-з крови на РВ - отр.
Рекомендовано: 1. Амбулаторное долечивание у уролога поликлиники.
2. Выполнить урографию амбулаторно.
3. Сохранять охранительный режим: исключить физические нагрузки, длительное нахождение на ногах.
4. Приём канефрона по 2капсхЗр - 15 дней.
5. OAK, ОАМ 1 раз в 10 дней.

Дальнейшее – из обвинительного заключения

ХХХХХ ХХ ХХ 2006 года, около 14 часов 30 минут находился в квартире № Х, дома № Х, расположенного по ХХХХ. Вместе с ним в указанной квартире находилась ХХХХХ, являющаяся его женой. Между супругами на почве личных неприязненных отношений возникла ссора, в ходе которой ХХХХ с целью причинения тяжкого вреда здоровью подошел к ХХХХ и реализуя свои преступные намерения, умышленно нанес один удар кулаком руки в поясничную область ХХХХ.
Своими умышленными действиями ХХХХ причинил телесные повреждения в виде закрытой тупой травмы левой половины поясничной области с подкапсульным разрывом ткани левой почки и с повреждением стенки ее чаше-лоханочной системы, околопочечным кровоизлиянием в забрюшинную клетчатку у верхнего полюса левой почки, двумя кровоподтеками в левой половине поясничной области на уровне 12-го ребра по задней подмышечной линии, которые явились опасными в момент причинения, поэтому расцениваются как тяжкий вред здоровью.
Протокол допроса свидетеля Х, который пояснил, что в ЦРБ работает врачом-урологом с 1988 года. ХХ ХХ 2006 года в 1 хирургическое отделение поступила ХХХХ с диагнозом: макрогематурия, тампонада мочевого пузыря после ушиба левого бока поясничной области, кровотечение из мочевого пузыря. Сразу же было произведено УЗИ, выделительная урография и проводились противошоковые мероприятия. Стоял вопрос об операции: удалении левой почки. ХХХХ сделал промывание мочевого пузыря. Было произведено повторное УЗИ в результате которого было обнаружено, что капсула почки целая, кровотечение обусловлено из паренхимы почки с повреждением форниксов, то есть чашечек почки. Было произведено коррекциолечение и ХХХХ оперативное лечение отменил. Было решено проводить консервативную наблюдательную терапию. ХХ ХХ было произведено контрольное УЗИ в динамике, где было выявлено подозрение на разрыв селезенки и с целью исключения внутрибрюшного кровотечения, была выполнена операция: диагностическая лапароскопия, где были выявлены признаки забрюшинной гематомы, повреждений органов брюшной полости не выявлено. Учитывая положительную консервативную терапию, от оперативного лечения на почке решено воздержаться. ХХ ХХ 2006 года было произведено контрольное УЗИ, при котором было выявлено, что почка уменьшилась в размерах, выявлена околопочечная гематома. ХХ ХХ 2006 года на контрольном УЗИ выявлено, что гематома уменьшилась в размерах и для определения функциональной способности левой почки была назначена выделительная урография. ХХХХ ставил диагноз: закрытая тупая травма поясничной области слева, ушиб левой почки, макрогематурия, тампонада мочевого пузыря, околопочечная гематома. ХХХХ не ставил диагноз: травматический разрыв капсулы левой почки. Но даже без этого диагноза, ХХХХ относит повреждения к тяжким телесным повреждениям. ХХХХ собирался продолжить лечение и обследование потерпевшей, но ХХ ХХ 2006 года она пришла к нему в ординаторскую, написала расписку о том, что она отказывается от дальнейшего стационарного лечения и обследования, и ушла домой. Дальнейшее нахождение в стационаре и дальнейшее обследование ХХХХ видел необходимым для полного установления функции почки, так как может случиться нагноение гематомы и повторное кровотечение, что приведет к развитию паранефрита и пиелонефрита. Действия ХХХХ и других врачей МУЗ ЦРБ были направлены на спасение жизненно важного органа, на избежание операции: удаления почки.
Заключение эксперта № Х, в выводах которого указано, что у гр. ХХХХ имеется травматический разрыв левой почки. Данное повреждение возникло от удара тупым твердым предметом, давность на момент поступления в стационар в пределах нескольких часов, причинило тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. Возникновение вышеуказанного повреждения при обстоятельствах, изложенных в постановлении, не исключается, но более вероятно возникновение данного повреждения при ударе кулаком в поясничную область.
Протокол допроса эксперта, который пояснил, что разрыв левой почки есть, об этом свидетельствует: что согласно истории болезни потерпевшая сама заявила, что ее ударили в левую поясничную область. При осмотре обнаружил два кровоподтека, зелено-фиолетового цвета. Судя по цвету давность 4-7 дней, что совпадает со сроками получения травмы. Так же об этом свидетельствуют клинические данные при поступлении, а именно: боль в левой половине живота, наличие свежей крови в моче. В течение трех суток потерпевшая была подробно обследована всеми специалистами, в том числе неоднократно врачом-урологом. Было неоднократно проведено: УЗИ, урограмма, была сделана операция: диагностическая лапароскопия. Кроме этого в день поступления по катетеру выделилось 400 мл. мочи со свертками крови, затем мочеотделение прекратилось и при промывании мочевого пузыря было удалено 250 мл. сгустков крови, по которым было видно тяжелое состояние. Эксперт беседовал с врачом-урологом. Решался вопрос об оперативном удалении левой почки, однако, благодаря интенсивному лечению состояние начало улучшаться и лечение велось консервативно. Диагноз: травматический разрыв левой почки у лечащих врачей не вызывал сомнения так как остальные травмы и патологические процессы при обследовании были исключены. У эксперта вышеуказанный диагноз не вызывает сомнения.
Заключение (повторная экспертиза по материалам дела), в выводах которого указано, что у ХХХХ вследствие травмы от ХХ ХХ 06 г. описана следующая картина: жалобы на боли в левой половине живота, левом подреберье, левой половине поясничной области: развитие клиники травматического шока 1-2 степени; обильное (вплоть до свертков крови), длительно сохраняющееся выделение крови по мочевыводящим путям, приведшее к тампонаде мочевого пузыря и к картине развития анемии (малокровия) вследствие кровопотери (снижение содержания гемоглобина в анализах крови до 2.94x10 в 12 степени, гематокрита до 0,25 %, тромбоцитов до 120 тысяч, цветового показателя до 0.85); наличие двух кровоподтеков в левой половине поясничной области; наличие кровоизлияния в околопочечную клетчатку левой почки в области верхнего ее полюса (по УЗИ, данным операции); значительное увеличение левой почки при поступлении в стационар с последующим медленным их уменьшением, неоднородность ткани левой почки и ее чаше-лоханочной системы (УЗИ); отсутствие контрастирования левой почки с последующим неполным восстановлением контрастирования (данные выделительных внутревенных урографий); длительно сохранявшиеся болезненность пальпации мышц левой половины поясничной области и положительный симптом Пастернацкого слева. Вышеуказанная клиническая картина и данные лабораторных и инструментальных обследований однозначно свидетельствуют о наличии у потерпевшей подкапсульного разрыва ткани левой почки с повреждением стенки ее чаше-лоханочной системы. Таким образом, вследствие травмы ХХХХ причинены телесные повреждения в виде закрытой тупой травмы левой половины поясничной области с подкапсульным разрывом ткани левой почки и с повреждением стенки ее чаше-лоханочной системы, околопочечным кровоизлиянием в забрюшинную клетчатку у верхнего полюса левой почки, двумя кровоподтеками в левой половине поясничной области на уровне 12-го ребра по задней подмышечной линии. Данные телесные повреждения в виде закрытой тупой травмы левой половины поясничной области причинены в ближайшие десятки минут либо часы до момента поступления в стационар, являлись опасными для жизни в момент причинения, поэтому расцениваются как тяжкий вред здоровью. Не исключается возможность причинения закрытой тупой травмы левой половины поясничной области у Карповой Т.А, вследствие однократного ударного воздействия кистью руки человека в левую половину поясничной области; при этом расположение кровоподтеков указывает на конкретную точку приложения травмировавшей силы.


FILIN
Судя по приведенному описанию объективно доказано только кровоизлияния в паренхиму почки.

Утверждение, имеющееся в заключении повторной экспертизе о "подкапсульном разрыве с повреждением стенки ее чашечно-лоханочной системы" достаточными объективными данными не обосновано.

Но даже если принять эти повреждения как доказанные, к категории тяжких по признаку опасных для жизни, они все равно не относятся.

Согласно пояснению Главного эксперта РФ к категории тяжких относятся только
Цитата
размозжения, отрывы, разрывы...Другие виды повреждений этих органов ( в т.ч. и почек) в виде кровоизлияний под капсулу, в паренхиму, связочный аппарат и надрывов относятся к опасным для жизни в том случае, если они сопровождались угрожающим жизни состоянием".


Kasper
Цитата(FILIN @ 12.01.2007 - 22:50)

Судя по приведенному описанию объективно доказано только кровоизлияния в паренхиму почки.

Утверждение, имеющееся в заключении повторной экспертизе о "подкапсульном разрыве с повреждением стенки ее чашечно-лоханочной системы" достаточными объективными данными не обосновано.

Но даже если принять эти повреждения как доказанные, к категории тяжких по признаку опасных для жизни, они все равно не относятся.

Согласно пояснению Главного эксперта РФ к категории тяжких относятся только


Огромное спасибо за консультацию! Теперь мы однозначно обратимся к независимым экспертам, в другой регион, и будем добиваться истины несмотря ни на что.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2020 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!