Методология опредления тяжкого вреда

Имеется следующе "Заключение специалиста":

(Орфография и пунктуация сохранены полностью).

Не привожу данные истории болезни, дабы не загружать тему излишней информацией.

Думается, что в данном случае "специалист" грубо нарушил методологию установления тяжкого вреда здоровья, что фатально привело и к не правильному определению степени вреда здоровью.

Ваше мнение?

Если я правильно понял ув. Филина,то в представленной информации отсутствует угрожающее жизни состояние.
Личность о ком составили СМЭ выводы жива или нет?

сразу вопрос - согласно УПК составляет ли специалист "Заключение"? Что это за документ? "Консультативное мнение"?
В 1 пункте "Заключения" нет данных о повреждениях, опасных для жизни, т.е. соответствующих п.32 "Правил" (пр.407).
В п.2 "специалист" предпологает, т.е. "натягивает" разрыв брыжейки на п 35.8 "расстройства регионарного и органного кровообращения..."
В п.3. если угрожающего для жизни состояния не было п.35 - строить свои выводы на предположениях, даже "достверных" нельзя.
В п. 4 смущает своей неоднозначностью фраза "должна быть расценена". насколько я понимаю, повреждение относится к группе тяжких или не относится. Всякое предположение здесь неуместно.

Уважаемый FILIN, так вывод о степени тяжести, по-моему, не пишут. Опасное состояние или было, или не было. Если не было, то нечего и проекты строить. Да еще такие слабые. Если натекло так мало крови, разрыв скорее всего был продольный, а при этом не стоит мечтать о некрозе кишки. На мой взгляд, признаков тяжкого вреда нет.

На ФСМ уже обсуждался вопрос является ли брыжейка органом и пришли к выводу, что нет.
Отсутствие опасных для жизни осложнений не позволяет говорить о тяжком вреде.
А предполагать могло или не могло развиться то или иное осложнение - это, на мой взгляд, не для СМЭ.

"Тяжкие телесные повреждения - повреждения опасные для жизни в момент причинения - к опасным для жизни повреждениям относятся такие повреждения, клоторые при обычном их течении заканчиваются смертью или сами по себе угрожают жизни потерпевшего в момент нанесения" (В.В.Томилина)

Я за тяжкий вред

насколько я понимаю,что т я ж к и е телесные поврежденя оцениваются по признаку опасности для жизни,т.е. в случае не оказания медицинской помощи они заканчиваются летально,так вот посудите сами если есть разрыв брыжейки,забрюшинная гематома и было оперативное вмешательство,то без него сколько прожил бы человек????,т.е. прямой опасности для жизни нет,но через время он умер бы в результате перитонита о травма окончилась бы летальным исходом,так неужели это легкие или средние????

Уважаемые коллеги.
Название темы не случайно.
К тяжким относятся не просто повреждения,
.
Это всего лишь общая дефиниция повреждений, причинивших тяжкий вред здоровью, непосредственное использование которой Правилами не предполагается.

Помимо общей дефиниции Правилами выделен формальный закрытый перечень повреждений, относящихся к категории тяжких. Обращаю внимание, что перечень закрытый, т.е. расширение его недопустимо.
Брыжейка тонкого кишечника в этом перечне отсутствует.

Правилами так же предполагается открытый перечень повреждений, которые, при наличии опасных для жизни осложнений, относятся к категории тяжких.
В данном случае такие осложнения отсутствуют, а лишь предполагаются ( не последовательно, кстати).

Вот в этом я и усматриваю нарушение методологии.

С одной стороны- перечень повреждений при зарытой травме живота это закон для экспертов, хотя можно было бы ТЕОРИТИЧЕСКИ поспорить, но в практике мы ОБЯЗАНЫ им руководствоваться. Вы правы, уважаемый FILIN.

Но, во-вторых: при обычном течении данной травмы (т.е. без вмешательства хирурга) чем для человека закончится данная травма? Вопрос более конкретный: человек останется жить или обязательно наступит летальный исход?

Уважаемый FILIN!
Спасибо за замечательный пример того, как можно зарабатывать деньги, обладая специальными знаниями.
1. Хотелось бы уточнить был ли этот "специалист" привлечен в порядке ст. 58 УПК или он в добавок ко всему еще и "самозванец" Скорее всего второе, но...
2. Даже если все процессуальные моменты были соблюдены, ответ на экспертные вопросы (а это именно экспертные вопросы) явно выходит за пределы прав специалиста.
3. Определяя тяжесть вреда здоровью, он позволяет себе строить экспертные выводы на предположениях да еще и с расширительным толкованием правил, что является выходом за пределы компетенции уже для эксперта (здесь полностью согласен с вами).

Получаем: некое лицо, обладающее специальными знаниями, самовольно присваивает себе права на дачу заключения специалиста, дальше при ответе на вопросы подменяет права специалиста правами эксперта, а дальше выходит за пределы компетенции эксперта. При этом не несет никакой ответственности, поскольку не был привлечен в установленном законом порядке, а уплачено за такие "шалости" звонкой монетой и, скорее всего, сполна...

Уважаемые коллеги!
Если я правильно понял, то речь идет о приказе 1208. Если так, то читаю п. 7 п). Пояснений, что есть угрожающие жизни явления в Правилах нет. И быть не может. Согласен с тем, что допущена методологическая ошибка, но не в трактовке пунктов Правил, а в отсутствии консультации с абдоминальным хирургом.
Уважаемый Филин!
Извените за крючкотворство, но в правилах сказано не наличии угрожающих жизни осложнений, а явлений. Согласитесь, что это несколько различные понятия. Судить о степени тяжести не берусь, но представьте ситуацию, когда в протоколе операции будет написано о 250 мл.крови и продолжающемся кровотечении + будет консультация хирурга с выводом об опасности для жизни такого явления + из Правил "...Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при оценке опасности для жизни таких повреждений....", и что тогда?

Если речь о специалисте в процессуальном смысле, то читайте ст.ст. 74 и 80 УПК.

Мы все знаем о "местных" указаниях, но все же не стоит использовать ссылку на 407 приказ в общем обсуждении...

неужели, уважаемый магистр подумал, что данные статьи УПК мне неведомы?
постараюсь... но неужели наш монастырь такой оригинальный?
Думаю, что в кажодом конкретном случае и оценка будет индивидуальная. Если эксперт, давший заключение, собрал исчерпывающие данные о травме при определившимся исходе, то и квалификация будет по фактическому материалу.
Именно по этой причине стараюсь не квалифицировать "каверзные" повреждения до определения исхода.
С уважением!

Стараюсь никогда ничего не домысливать. Вы задали вопрос, я на него ответил. Если вы имели в виду что-то другое, тогда нужно было подчеркивать именно то, что хотели спросить.
Что касается магистра... если бы мог, то уже давно затер бы у себя эту ничего не значащую надпись...


Этот вопрос уже много раз обсуждался. Вам прекрасно известно, что 407-ой отменен. Стало быть давая тяжесть вреда здоровью по 407-ому, при наличии противоречий с 1208, вы даете заведомо ложное заключение. Это ваше дело, но не стоит предлагать делать тоже самое другим.

С уважением.

Ув. Валерич. Не усмотрел конструктива в вашем посте по предложенной теме.
В отличии от ВАС меня научили думать о том, что последует за моими словами, и попусту их не разбрасывать. Не думал, кто-то из "сторожил" форма опустится до мелких уколов по профессиональной чести эксперта. Это не этично. Я разочарован.
ВЫ не меньше моего знаете, что приказ 1208 не соответствует ныне действующему УПК и УК. Работа по 407 приказу не моя прихоть, а требование руководителя экспертного учреждения, в котором ИМЕЮ ЧЕСТЬ работать. ВЫ ошиблись, -я ни кому и не предлагал работать по данному приказу.
С уважением!

Согласен с тем, что "специалист" сработал топорно. На то он и специалист . Но вот с тем, что он "фатально ошибся" позволю себе не согласиться. В данном случае исход повреждения отределить, опираясь только на нашу компетенцию невозможно из-за того, что хирурги поработали на славу. Как справедливо указал уважаемый Филин , но есть п. 7 п), окотором я упоминал выше. Спросите любого хирурга: можно ли назвать разрыв брыжейки длинной 15 см, сопровождающимся внутребрюшным кровотечением опасным для жизни явлением? Как Вы думаете, что он Вам ответит? Кроме того, если Вы на вскрытии обнаружите такие повреждения и 1.5 л крови в брюшной полости, как Вы классифицируете их? Повезло женщине - слава хирургам. Лично я склоняюсь к тяжким.
Уважаемая Наталья!
а как Вы сами думаете?
Если кто встречал где список "угрожающих жизни явлений" плз. поделитесь информацией.

Методология по определению тяжести вреда здоровью, я полагаю, стандартна - нет повреждений, перечисленных в "ТЯЖКОМ" разделе, переходи в "МЕНЕЕ ТЯЖКИЙ" (было такое до нового УК). В среднем вреде - уже по длительности > 21, < 21. - Легкий вред. Или по потере трудоспособности, а там и не повлекло?
В данном случае "Обширность разрыва брыжейки тонкого кишечника в суммарном протяжнии 15см. с участками сквозных повреждений позволяет с достоверностью считать, что без оказания оперативного лечения у N в результате продолжающегося кровотечения могло развиться опасное для жизни острое малокровие внутренних органов, а в случае отсутствия такового в течении нескольких дней некроз тонкого кишечника (на участке кровоснабжаемом брыжейкой) с последующим развитием перитонита и наступлением смерти N". Почему мы не должны верить этому, может быть, даже "купленному специалисту"? Представьте этот "ТРУП" на вскрытии - что вы, коллеги, напишите в графе "причина смерти"? А ведь это и есть тот самый, тяжкий...

Поскольку в Правилах не перечислены повреждения, которые закончатся смертью без оказания медицинской помощи, то не стоит их выдумывать. Закрытый перелом бедра, к примеру, без оказания помощи тогда тоже тяжкий вред? Я это к тому, что до настоящего времени нет судебно-медицинских критериев оценки вреда здоровью при своевременно оказанной МП.

Уважаемый Виталик.
"Исход повреждения" для тяжкого вреда имеет значение только когда он определяется по утрате трудоспособности.
В остальных случаях исход повреждения значения не имеет.
Значение имеет:
- формальные признаки тяжкого (перечень)
- материальный признак - развитие опасного для жизни состояния.

Если Вас убеждают заклиния типа: "Если бы не была оказана медицинская помощь, больная бы умерла", то меня - нет. Мне факты нужны, а не эмоции.


Это что, еще один принак тяжкого вреда?

А по какому принаку?
Тяжкому в момент причинения или тяжкому по признаку развития угрожающих для жизни состояний?

Уважаемый ТМВ.

Не совсем так, но верно в принципе.
Но как это согласуется с Вашим же последующим
?
Ведь разрыв брыжейки в "тяжких" не перечислены ( да и "специалист на этом не настаивает).

Уважаемый Филин!
Я именно о методологии и говорю. Лично я не берусь однозначно судить о состоянии пострадавшей в момент оказания ей медицинской помощи. Могу только предположительно высказаться о том, что не будь рядом хирурга, быть бы ей к утру у Вас на столе, а не в послеоперационной палате. Поэтому в подобных случаях для оценки состояния до оказания помощи рекомендую консультироваться со специалистами.
Простите за назойливость, но я позволю себе повториться: что в Вашем понимании есть опасное для жизни состояние и какой материальний признак Вы хотите увидеть? Подозреваю, что речь идет о состояниях перечисленых в п. 7 т)
"повреждение, повлекшее за собой шок тяжелой степени или массивную кровопотерю, вызвавшую коллапс; клинически выраженную жировую или газовую эмболию; травматический токсикоз с явлениями острой почечной недостаточности", но это согласитесь далеко не полный перечень угрожающих жизни состояний. Если я недостаточно ясно выражаюсь, ответьте на вопрос: можно ли считать проведенную операцию выполненной по жизненным показаниям?

1. Проведение операции "по жизненным показаниям" не является критерием причинения тяжкого вреда.
( Опять возвращаемся к методологии - сколько еще можно??).
2. В данном конкретном случае операция не была проведена " по жизненным показаниям".
Т.к. это не относится к теме, подробности случая и не выкладываю ( о чем и сообщил в первом топе).
Но коллеги с упорной настойчивостью возращаются к этой теме.
Равно как и явно злоупотребяют сослагательным наклонением.

Не только. "С угрожающими для жизни" - встречается еще в нескольких пунктах.

Совершенно верно, но только в том случае, если о жизненных показаниях к операции говорит Виталий, как судебно-медицинский эксперт. Но если член комиссии хирург скажет, что без проведения операции больная умерла бы, то само наличие такого повреждения следует рассматривать как угрожающее жизни явление и, соответственно, отнести его к тяжким. Это все справедливо и в противоположной ситуации, когда хирург скажет, что такое повреждение не закончилось бы смертью.
Мое мнение таково, что в подобных случаях, когда у эксперта возникают сомнения об опасности для жизни повреждения, в связи с проведенными лечебными мероприятиями, эксперт должен отказаться от единоличного определения степени тяжести и переадресовать этот вопрос на разрешение комиссионной экспертизы. Вот такая методология.
Насколько я понял Ваш основной вопрос в первом посте касался именно методологии. Прошу меня простить, если я Вас неправильно понял.

Уважаемый Виталик.

Ну почему не написать это в своем первом топе - коротко и ясно. И методологически правильно.

Мое "взвывание" относилось исключительно к тому, что приходится повторять одно и то же по нескольку раз.

Если я правильно нонял Ваш последний топ - Вы так же полагаете, что "специалист" провел исследование с грубым нарушением методологии и его вывод вызывает серьезные соменения?
Или как?

О чём спор? Не известны, на вскидку 2 следующих,немаловажных момента:
- показания к лапаротомии (просто так, взяли и залезли в брюхо; или предшествовал центез? или чутьё-любопытство хирурга?);
-250мл. крови (граненый стакан) при 15 см. разрыве - сказка!!!,да и только. Возникает два вопроса - либо сверхбыстрая госпитализация или хирург фантазирует по поводу размеров или объема (хочет показать свою значимость ).
А насчёт методологии, то для эксперта основой должно быть одно: оценка настоящего факта!
В предыдущих высказываниях говорилось о возможных последствиях, только почему-то с наклонностью в более тяжелую сторону. Если так рассуждать - а если бы потерпевший умер при наличии помарок крови? Или ёще что-нибудь?
Моё мнение - СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ. (Оговорюсь: по исходным данным,что выложил ув.Филин).

Не созрела мысль сразу . Если это "специалист" в области судебной медицины, то он его никак не провел - набор предположений по вопросам выходлящим за пределы компетенции судебой медицыны + "храповатось" излозения = необоснованное заключение. Другое дело если это было написано с учетом консультации с хирургом.
Уважаемому Филину респект .
Уважаемый Арнольдарчебазов!
В том-то вся и сложность предложенного Филиным вопроса - оценка такого "факта" лежит вне компетенции судебно-медицинского эксперта.
Простите, но ИМХО, Вы повторяеете ошибку "специалиста". Не можем мы оценить степень тяжести таких повреждений бехз консультации хирурга.

Хирург - сторона субъективная,его оценка нам не нужна. При очевидных случаях мы же не спрашиваем мнение хирурга.

Уважаемый Виталик.
Давайте продолжим тогда уже новую идею.

Вы полагаете, что в Правила надо ввести пункт, примерно следующего содержания:"В отдельных случаях, когда оказание медицинской помощи могло существенно повлиять на развитие угрожающих для жизни состояний, возможно проведение комиссионной экспертизы с привлечением...."?

Не думаю. В Правилах уже есть: "Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при оценке опасности для жизни таких повреждений". Возможно это указание надо расширить. Например: "... В случая неочевидности исхода телесного повреждения без оказания медицинской помощи, решение этого вопроса есть компетенция комиссионной экспертизы с привлечением в состав экспертной комиссии соответствуюших специалистов".

Это уже не принципиально. Скорее вопрос техники формулировок ( моя мне кажтся более точной, емкой и конкретной - но это естественно).

Но пока такой специальной нормы (для кваличикации повреждения как тяжкого) нет, а имеющиеся и в 1208 и в 407пр. не очень подходят, приходится исходить из того, что имеем - действующих Правил.

Т.е. возращаемся к моему первому топу.
============================================================================
Так как, видимо, все кто хотел высказаться - уже выскались, могу немного отвлечься от темы и дать больше иинформации по данному случаю.

Ж., 34л. ДТП - трама внутри автомашины. При поступлении - АД 120/80, пульс 86, ЧД 18, живот мягкий, болезненный во всех отделах. Через 13 часов, в связи с постоянными жалобами на боли в животе (гемодинамика стабильная) был произведен диагностический лапароцентез - получена жидкая кровь. Сразу проведена срединная лапаротомия, вв брюшной полости около 250мл. крови, обнаружен разрыв брыжейки тощей кишки в 40см. от илеоцекального угла; разрыв неправильной формы, с участками сквозного повреждения, общей длиной около 15см. Разрыв ушит. Послеопераицонное течение без существенных особенностей.

Таким образом, за 13 часов из разрыва "натекло" 250мл. крови и признаков нарастающего кровотечения не было.
Не отмечено так же продолжающееся кровотечение из разрыва.
Операция была проведена не по "жизненным показаниям", а для установления и ушивания источника кровотечения.
Разрыв не сопровождался повреждением артерий (кровотечение было бы большим), т.е. нарушения кровоснабжения кишечника не было. ( Кстати, ушивание разрыва само по себе кровоснабжение не восстанавливает).
Сам разрыв - это не скозная "дыра" в 15см., а всего лишь имеющий участки сквозного разрыва.

Думаю, даже без консультации с хирургом можно прийти к выводу, что никакого нарастающего кровотечения не было и в дальнешем не предвиделось, а характер рарыва не вызвал бы в последствии нарушения кровоснабжения кишечника ( лишний раз поражаюсь проницательности уважаемой Натальи).

ИМХО вред здоровью расценен без ошибки. Но квалифицирующие признаки не верны в принципе. Строятся одни предположения.
В данном случае оценивать надо было по признаку опаности для для жизни - разрыв органа брюшной полости. Ведь уже само понятие брыжейка тонкого кишечника предполагает, что тонкий кишечник не только "трубочка". Единый это орган.
Непонятно, почему коллеги придерживающиеся иной точки зрения, предлагают средний вред. Послеоперационный период протекал гладко, врядли пострадавшая лечилась свыше 3 недель. Тогда уж ставьте легкий.

С извинениями, с пониманием, что не по теме, вопрос автору поста, не как судмедэксперту, а как выпуснику лечфака: Ваш прогноз пострадавшей без оперативного вмешательства?

Уважаемый Hass-A.

Это уже совсем не по теме.
Но раз разговор зашел.

Брыжейка - орган брюшины и является по существу - связочным аппаратом. Таких брыжеек 8.
Связочный аппарат органа не является частью органа и никогда его повреждение не рассматривалось как тяжкий вред.
В частности, в теперь уже хорошо всем известном письме Плаксина 1992г. разрыв ни одной из брыжеек не рассматривается как тяжкий вред по признаку опасности для жизни.

Что касается " прогноза" - личное мнение в данном случае никакого значения не имеет ( ни мое, ни хирурга, ни Ваше).

Господа коллеги, не пойму я столь длинного спора. Согласна с уважаемым FILINом. Брыжейка не орган. Операция не свидетельствует о тяжком вреде здоровью. Угрожающего жизни состояния на момент операции не было. Поскольку человека успели доставить в стационар и при этом нашли стакан крови в животе, это свидетельствует о том, что кровотечение практически не прогрессировало. Так что вопрос, который можно обсуждать - это вред средней тяжести или легкий (по длительности расстройства здоровья). Скорее легкий.

Господа коллеги, а давайте пойдем еще дальше - операция ведь по сути диагностическая была, брыжейку можно было не зашивать, ведь разрывчик-то так небольшой был, сам бы зажил. Так что давайте расценим его как повреждение, вреда здоровью не причинившее.

Уважаемый Чехов.
Такой разрыв действительно пограничный между средней тяжести и легким вредом.

Не вижу повода для иронии. По-моему, некоторые забыли о свертывающей и противосвертывающей системах. Вот именно, не полезли бы в живот, так оно и было бы. Разве каждый разрыв легкого, например, лечат операционно? А насчет консультации с хирургом (кто-то упоминал) - с чего бы это он нам советовал, как степень тяжести определять? Мы ведь не устанавливаем правильность лечения. Так что кузнец нам не нужен. Еще бы у невропатолога, который выдавал больничный по сотрясению мозга без клинических симптомов на 1,5 месяца мы бы спрашивали, какую степень вреда давать! А насчет среднего вреда при этом разрыве брыжейки я погорячилась, нечего там лечить свыше 3-х недель. Легкий вред (за то, что живот болел и в него полезли).

Легкий?!
Ну вы блин даете.. если бы такая травма не влекла бы за собой малокровие внутренних органов с возможным летальным исходом, я может и согласилась бы

Уважаемый LostB.

Начинаем по второму кругу?
Даже если и так - то хотя бы обосновывайте свои высказывания.

Привожу пример:
Согласно заключения эксперта судебно-медицинской экспертизы сделаны выводы:
1. Смерть гр-ки С наступила более суток ко времени экспертизы трупа.
2. Причиной смерти явилось острая кровопотеря, развившаяся в результате слепого проникающего колото-резаного ранения передней стенки живота с повреждением брыжейки тонкого кишечника, с последующим наружным и внутренним кровотечением, что подтверждается наличием раны на брыжейке тонкого кишечника, наличием в животе около 2000 мл крови сгустками, малокровием внутренних органов, и судебно-гистологическим методом исследования.
3. При экспертизе трупа гр-ки С обнаружены следующие телесные повреждения: слепое проникающее колото-резаное ранение передней стенки живота с повреждением брыжейки кишечника; 2 поверхностные колото-резаные раны живота; поверхностная резаная рана 3-го пальца правой кисти, 3 царапины грудной клетки.
4. Все повреждения, обнаруженные при экспертизы трупа, являются прижизненными.
5. Колото-резаные ранения причинены от действия колюще-режущего орудия; резаная рана причинена от действия режущего орудия; царапины причинены от действия тупого предмета с ограниченной площадью соприкосновения; повреждения причинены, возможно, в срок, не противоречащий указанному в постановлении.
6. Проникающее колото-резаное ранение живота с повреждением брыжейки тонкого кишечника является квалификационным признаком ТЯЖКОГО вреда здоровью как опасное для жизни в момент причинения (применительно к живым лицам); две поверхностные колото-резаные раны живота, поверхностная резаная рана 3 пальца правой кисти, три царапины грудной клетки НЕ ПОВЛЕКЛИ кратковременного расстройства здоровья (применительно к живым лицам).

Это что, образец написания выводов при колото-резаном ранении?

1. Уважаемая LostB "Есть" и "может быть" две больших разницы. Приказами в разделе опасные для жизни перечисленны повреждения которые закономерно (т.е. статистически в большинстве случаев) влекут наступление смерти. Повреждения брыжейки там нет.
2. На разделе опасные... есть проникающие ранения серозных полостей - мы же говорим о закрытойт равме
3. если в брюшной полости море крови - значит повреждены крупные ветви магистральных артерий или вен - и тогда надо говорить именно о них, а не о повреждении брыжейки.
В приведеном вами примере "страшны" как раз ПРОНИКАЮЩИЙ характер и повреждение СОСУДА. Таким образом Ваши аргументы в разбираемом случае несколько не лад.

Коллега.
Я Вам про обоснование, а Вы - пример ( да еще из совсем другого раздела).
Примерами, обычно, в средней школе объясняют.
Вы, как СМЭ обоснуйте свой вывод.

Брыжеечная часть тонкой кишки. так наз. брыжейка в атласе анатомии человека Синельникова. Тонкая кишка это орган брюшной полости я полагаю...


Их не должно быть вообще, ведь: "Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов" (ВОЗ).

Прошу прощения, я имела ввиду к/р, возражений больше не имею

И все же, В.Л. Попов - "Опасным следует считать такой вред здоровью, который вызывает состояние, угрожающее жизни, и может закончиться смертью. При этом предотвращение смертельного исхода при оказании медицинской помощи не изменяет оценку тяжести вреда здоровью как опасного для жизни."

Конспектирую Синельникова почти дословно - Тонкая кишка - отдел пищеварительного тракта... от привратника желудка - до илеоцекального угла . ТК состояит из двух частей - 12-перстная и брыжеечная часть(Т2, стр.60, М,М.1966).
Читаем стр.65. дословно "Тонкая кишка начинается у двеннадцатиперстнокишечного изгиба..."
Ну вот пытался выяснить, что такое брыжека - органа или связочный аппарат, и нарвался на противоречия... Да и Синельников иногда дает противоречивые показания...

Уважаемая LostB.
Вы уже цитировали этот кусочек Правил, только взятый у Томилина (почему не пользуетесь первоисточником - самими Правилами?). Как сами понимаете - смена Томилина на Попова ничего не меняет.

И я Вам ответил. Прочитайте соответствующий пост.

Если будут аргументированные возражения - изложите.

Обсуждать "можно ли брыжейку тонкого кишечника отнести к перечню органов, указанных в п. "П" Правил" (кажется только так должен сформулирован этот вопрос) - отдельная тема, обсуждение которой в данной - не предполагается.

Напомню название темы - "Методология опеделения тяжкого вреда", а не "Мое представление о методологии".

Чесно говоря, уважаемый ФИЛИН, не понял этого Вашего замечания.
ИМХО - форум существует как раз для того, чтобы коллеги имели возможность высказать свое представление или мнение. Ну это так, к слову.
Возможно, но этот "связочный аппарат" органически сочетает в себе функцию кровеснабжения и именно об этой функции идет речь, а не о "связачном аппарате".
т.е. исходя из Правил вы опираетесь на длительность расстройства здоровья или на утрату общей трудоспособности т.к. других критериев нет. На основании каких судебно-медицинских знаний Вы будете конкретизировать "пограничность"?

Позволю себе проиллюстрировать свою точку зрения.

Пострадавший во время драки получил повреждения груди по механизму динамического сдавления (когда лежал на земле в положении на спине ему нападающий сел на грудь и начал подпрыгивать). Потерял сознание. Скорая помощь прибыла через 15 мин, еще через 10 мин пострадавший уже находился в приемном покое. На момент осмотра: пульс – 130 ударов в мин. АД 120/80. ЧДД – 40 в мин. На рентгенограмме органов грудной полости – правосторонний субтотальный пневмоторакс, малый гемоторакс; слева малый пневмоторакс. Произведена пункция плевральной полости справа, получен воздух и 200 мл крови, установлен дренаж. После эвакуации воздуха и крови из правой плевральной полости ЧДД 20. Пострадавший выписан на 5 сутки. На амбулаторном лечении 7 дней, далее к труду. Сидя в районе, я первым делом от правил рентгенограммы на консультацию. Кроме подтверждения диагноза в части правой плевральной полости, консультант расценил изменения слева как средний пневмоторакс и малый гемоторакс. Повреждений ребер не выявлено. Вот такие исходные данные.
Нутром чувствую, что вариант тяжких возможен, а опереться не на что. Пошел к другу реаниматологу, который его принимал и вел историю болезни и спрашиваю его,
- Можно его состояние на момент поступления в приемный покой расценить как опасное для жизни?
- Конечно.
- Подпишешь консультационное заключение?
- Конечно, нет.
-Хорошо, у тебя есть специальная литература, где черным по белому написано, что такое состояние опасно для жизни?
- Да, завтра принесу.
Назавтра захожу к нему,
- Книгу принес?
- Нет. Не нашел я у себя в библиотеке таких данных, но точно помню, что где-то читал.
Так дело с консультацией и закончилось.
С высоты сегодняшнего дня понимаю, что мне надо было бы отказаться от определения степени тяжести и отправить все на комиссию. Но тогда, по молодости, дал самостоятельно тяжкие.
Первая комиссия (область) сняла тяжкие, вторая комиссия (Главное бюро) дала тяжкие. Член комиссии – главный торакальный хирург Украины на вопрос : «можно ли расценить его состояние как опасное для жизни?» ответил примерно следующее: «такое состояние не просто опасно для жизни. Без своевременного оказания помощи он бы просто умер».
Вот так я в свое время грубо нарушил методологию, что привело к проведению двух повторных экспертиз.
P.S. За давностью всех цифр точно не помню, но они отражают общую картину.
Я этот пример выложил не в противовес примеру Филина, но как аргумент своего тезиса о том, что в случаях, когда у эксперта возникают сомнения (а с годами сомнений все больше  ) в опасности для жизни состояния пострадавшего на момент оказания ему своевременной и эффективной медицинской помощи, установление степени тяжести без консультации с соответствующим специалистом методологически не правильно.
Прошу уважаемых коллег не коментировать мой пример т.к. это - только иллюстрация. А мое мнение по поводу необходимости проведения комиссионной экспертизы в подобных случаях, естественно, при желании коллег, подлежит "нещадному" обсуждению .

Виталик, согласитесь, но это уже несколько другая тема.
Но, если Вы, как модератор полагаете, что это продолжение уместно - спорить не стану.
Отвечу, как и обычно - по существу.

Методология четко изложена в Правилах. Так что обсуждать, действительно нечего.
Нравится она Вам или нет - вопрос иного порядка.

Это к вопросу о методологии установления вреда здоровью средней тяжести и легкогго вреда.
Как обычно - прежде всего по длительности расстройства зздоровья.


1. В формальной логике, как Вам прекрасно известно, эта логическая ошибка называется argumentum ad hominem - довод к человеку.
Он Вам показал литературу, в которой прямо цитируются его слова?
А сли бы он сказал: "Чепуха, можно было и амбулаторно вылечить" - легкий вред дали бы?
2. Какова истинная ценность таких "мнений" мы убеждаемся в повседневной практике ежедневно: "Состояние больного тяжелое. Кожные покровы розовые, контактен, ориентирован, жалуется на слабость; пульс 86 ув. наполн., АД 125/80, ЧД 18...".
3. Следуя Вашей логике во всех случаях, когда было применено хирургическое вмешаельство ( остеосинтез, например - любят его сейчас), следует швырять экспертизу в Комисию и пытать хирурга/травматолога вопросом: "А что было бы если бы операции не было бы? А ложный сустав не образовался бы? - тяжкий вред".

Уважаемый Виталик.
Вы явно злоупотреляете и расширительно толкуете часть п.7 Правил - "Предотвращение смертельного исхода, обсуловленного оказанием медицинской помощи....".
А ведь это сказано т.с. в преамбуле к перечню повреждений, которые относятся к категории опасных для жизни. К ПЕРЕЧНЮ.

[quote] Легкий?! Ну вы блин даете.. если бы такая травма не влекла бы за собой малокровие внутренних органов с возможным летальным исходом, я может и согласилась бы [quote]
Госпожа LostB, мы же обсуждаем не вообще варианты разрывов брыжейки, а данный конкретный. И по данному конкретному случаю (как и в других случаях определения степени тяжести) сослагательное наклонение неуместно. А степень тяжести при разрыве брыжейки, ПРИВЕДШЕМ (а не могущем привести) к острой массивное кровопотере, определяется не по факту повреждения органа (брыжейка - не орган), а по состоянию кровопотери. А легкий вред - потому, что стакан крови в животе рассосется брюшиной и заживление серозной оболочки с подкожной клетчаткой заживет быстрее, чем за 3 недели. И данных для среднего вреда здесь набрать не удастся.

Притихла ветка. Возьму на себя смелость вновь замутить воду...
Дускуссия по данному вопросу возникает не первый раз и кажды раз вязнет, что свидетельствует о ее незавершенности, отсутствии единого методического подхода и равной неудовлетворенности сторон. Стало быть ни кто ни кому ни чего не доказал и кратко и ясно не обосновал. Не хочу показаться перебежчиком. просто вчера услышал один очень веский краткий и ясный аргумент, который изменил мое мнение. Излагаю:
1. Брыжейка тонкой кишки не является органом брюшной полости, а неотемлемой частью органа брюшной полости - брыжеечной части тонкой кишки, т.е. тощей и подвздошной кишок.
2. Кишечник не может существовать и выполнять своих функций без брыжейки. и этом принципиальная разница между брыжейкой и любой связкой.
Утрируя, можно назвать корни легких, сосудистый пучок сердца, селезенки, почек "подвешивающим аппаратом". Но ни у кого не поднимется рука оценивать их повреждения как легкий вред.
3. Повреждение части органа брюшной полости рассматривается как опасное для жизни повреждение, т.е. как причинившее ТЯЖКИЙ вред здоровью.
Господа, найдите ошибку в моей аргументации
С уважением!

Виталий.

Но это же очевидно.

Это не верно.
Брыжейка - самостоятельное образование брюшины - орган брюшины ( заметьте - не кишечника, а брюшины). Таких брыжеек в брюшной полости 8.
Извините, но это нормальная анатомия.

Нет, это относится не к брыжейке, а к кишечной трубке: свбодная часть и брыжжеечная.

Любая связка в брюшноой полости - дубликатура брюшины, в которой нередко содержатся сосудисто-нервный пучек и жировая клечатка.
ОРган не может существовать без такой связки. НО это не дает основания отнсить повреждение такой связки к заведомо тяжкому вреду.
Повреждение связки и ее включений оценивается по исходу, хотя полный разрыв связки и ее включений безусловно может привести к тяжким последствиям - разрыв желдочно-селезеночной связки, например.
( Данные взяты из "Карманного атласа анатомии человека" Ханца Фениша, составленного на основе NAI, пер. в нем., 2002г.)

Правила - формальны. Применять к понятиям " тяжкий вред" клиническую практику - методологическая ошибка.

Замечательно, На то и щука в пруду, чтоб карась не дремал... Не по себе когда тишина, мозги застаиваются. К делу:
Да. Но Синельников не говорит о брыжейке как о органе вообще и пояснет: "Брыжейка тонкой кишки... и представляет собой дупликатуру брюшины". Понятное, но неполное определение, из-за которого и разгарается весь сыр - бор.
В то же время - брюшина - это серозная оболочка брюшной полости, а не орган, и как следствие не может сама иметь органов, а может лишь образовывать анатомические образования под названием связки и брыжейки. И те и другие имеют близкое строение, и там и там совуды, нервы и т.д.В чем же разница? Разница как раз в функции. Связки выполняют, в первую очерель, механическую ф-ю, брыжейки - трофическую.
Опять же, ни одна связка органа в нормальной анатомии не является безусловно необходимой для функционирования органа. Вы сами пишите:
А может ли функционировать селезенка при пересечении диафрагмальной или желудочной связки, печень без венечной или серповидной связки - может безусловно. Прошу заметить, я не говорю о грубой травме с повреждением капсулы и ткани органа.
Поэтому брыжейка - это часть органа, но не связка. Ее механические функции вторичны, равно как и сосудистае ножки - подвешивают, но основная функция совсем другая.
Как я и писал ранее и Синельников грешен -определение "Брыжеечная часть ТК" описана им дважды - и как край кишечной трубки, противоположный свободному, и как часть кишечника от связки Трейца до илеоцекального угла.
С уважением!

Виталий.
(Все же надеюсь, что Вы считате, что я пишу).

У Ханца Фениша по другому.

Это орган брюшины.
Все, больше уже не могу.

Виталя, не хулиганьте, гуру форума довели. Брыжейка - не орган. Если поврежден сосуд, проходящий в брыжейке и из него натекло много крови, то тяжкий вред определяется не по опасности для жизни, а по второй части - по угрожающему для жизни состоянию.

Виталик, комиссия в Вашем случае не нужна и мучится так сильно не стоило. Сами подумайте - откуда пневмоторакс может быть при закрытой травме - только из легких (Крупный бронх - вряд ли, так бы легко не кончилось). А поскольку гемопневмоторакс - это симптом разрыва легкого, то разрыв внутреннего органа грудной полости - тяжкий по признаку опасности для жизни.

Kaschanov Vitalya, весьма рад, что нас (сторонников тяжкого в данном случае) все больше и больше. Ваши аргументы железобетонные.

Ха. У вас в РФ по 161 Приказу так и есть, а у нас в Украине тяжкие, при повреждении внутренних органов, только при наличии угрожающих жизни состояний. По 1208, кстати, тоже так.
Наша дискуссия интересна для меня тем, что она позволяет на практике сравнить корректность различных трактований тяжких по разным документам. Например в моем случае на нашей Украинской нормативной базе приходится попотеть, в то время как тот же случай где-то в Питтере, например, решается очень просто: есть повреждение легкого - тяжкие. Напротив, установление степени тяжести повреждения брыжейки свелось к схоластическомму спору, что есть брыжейка огран или не орган.
Возвращаясь к истокам этой дискуссии думаю, что уважаемый Филин поднял очень важный и неоднозначный вопрос о методологии, за что ему поклон.
Лично мне было интересно сравнить мнения экспертов в зависимости от того на какой нормативной базе они работают.

Насколько я понимаю, администрация ФСМ каким-то образом связана с РЦ. В РЦ есть "специально обученные люди", которые должны расставлять точки над нашими спорами. Наше дело поднять проблему - их решить. Возможно ли такое?

Виталь.

Верно подмечено.
Только в данном случае - это не проблема, а частный случай.
Таких случаев - с сотню наберется.

Да связываться сейчас никто не станет. Не резон. В этом-следующем году все равно будут новые Правила. Вот по ним придется голову поломать, пока дров не наломали.

Слыхала я, что их не будет никогда. Мотивировка - чтобы сами думали, УК есть. Жаль, если так.

Сироты мы.

С этой брыжейкой у меня на работе у всех крыша поехала , каждый с пеной у рта что-то доказывает другому , вчера пришли к такому вот заключению:
к/р травма +повреждение брыжейки - тяжкий
т травма + повреждение брыжейки с обильной кровопотерей - средний
т травма + повреждение брыжейки незначительное (пройдет само без вмешательства) - легкий
Ну и конечно по стойкой утрате трудоспособности смотреть.
Вот.

Уважаемая LostB.

Уточнение - если не вызвало опасного для жизни состояния ( тяжелый обратимый геморрагический шок). В этом случае - тяжкий.

А вот и нет. Лично я и всё наше отделение полностью поддерживает мнение гуру. У нас на этой недели появился аналогичный случай. Жаль только, что наше областное начальство (2-ая инстанция и орг.-метод. отдел) придерживаются Вашей точки зрения, причем, голословно и в приказном порядке, типа сказали "тяжкий" вам дуракам, значит тяжкий, а спорить с ними себе дороже.

Причем тут стойкая утрата? Если вопрос о ней, значит полкишки выключено, изначально по опасности тяжкий вред.

Не могу больше. Как и господин FILIN. Еще голосованием будем степень тяжести определять!

По примеру с пневмотораксом- считаю,что было опасное для жизни осложнение- дыхательная недостаточность, и,следовательно, тяжкий вред..А разрыва легкого никто не видел- опять, по разъясняющему письму(для РФ)- надрыв там был, разрыв , или что?Если бы пневмо- и гемоторакс были незначительными, не угрожающими-сами по себе и на средний не потянут.
А по брыжейке- не вижу промежутка между легким и тяжким- что это за "обильная кровопотеря", которая не вызывает опасного для жизни состояния?Тогда уже надо определяться в мл- допустим- 500- легкий, а 600- средний?Может,я плохо знаю хирургию- к примеру, стакан крови брюшиной рассосется, а больше- непременно вызовет перитонит?