Предлагаю обсудить один случай.



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская танатология
Савельич
Интересный трупец сегодня вскрыл.
Поступает он ихз района. На голове в лобной области 4 ссадины под корочкой. Менты, его доставившие ничего про труп не знают.
При исследовании корочки от ссадин отваливаются и оказывается, что две из них - рубленые раны. Соответственно ранам (располагаются в лобной области справа и слева, непосредственно кпереди от проекции венечного шва) прерывистое грязно-красное тусклое кровоизлияние 18х12 см.
Соответственно ране в лобной области справа - повреждение лобной кости вдавленный перелом. Со стороны внутренней костной пластинки - ее перелом в виде трех исходящих из единого центра трещин, края компактного вещества на их уровне смещены в полость черепа на 1-2 мм. В общем картина удара пяточкой или носком топора, и небольшой силы удара средней частью лезвия тоже топора (вторая рана).

На уровне раны и перелома повреждений головного мозга нет. Ни ушиба, ни кровоизлияний над и под оболочками. Это справа. А вот слева картина интересная - на вентральной поверхности теменной височнои и затылочной долей левого полушария - слабое буроватое прокрашивание мягких мозговых оболочек. Внутренняя поверхность твердой мозговой оболочки слева тоже прокрашена в буроватый цвет.
Под твердой мозговой оболочкой на границе теменной и затылочной долей левого полушария сверток 5х4 толщиной 0,3 см, окруженный плотной капсулой.

Начинаю рассуждать - капсула образуется через 3-4 недели. Раны и кровоизлияния - ну чем черт не шутит, бывает, что кровоизлияния не сходят, а раны не заживают и до 3 недель. Правда странно - в зоне непосредственного занчительного воздействия с мозгом все в порядке, а в другом месте гематома... Даже на противоудар как-то не похоже...
Далее - причина смерти? Перелом без повреждения ГМ, вшивенькое кровоизлияние под ммо и сверток толщиной 0,3 под капсулой - от этого не похоронишь. Осложнения? Пневмонией, мнингоэнцефалитом - не пахнет. Я конечно поставил перед гистологами вопрос, но сомневаюсь, что они что-то найдут.

Звонит следак. Говорит - 5 дней назад его топором по голове ударили. Еще интересней получается. Оказвается у нас не черепно-мозговая травма, а две травмы - одна чисто черепная, другая чисто мозговая. Причем точки приложения мозговой трамы уже рассосались... Да, в довершение всего - хорошо консолидированный перелом костей носа, с относительно свежим кровоизлиянием в мягкие ткани на его уровне, размерами значительно меньшими, чем бывает при переломе вышеуказанных костей.

В принципе разобраться и разложить все по полочкам не составляет труда, есть только вопрос - найдется на гистологиии менингит или энцефалит - к какой из травм их привязывать? Могут они развиться через 5 дней? Можно ли умереть от менингоэнцефалита, подтвержденного лишь микроскопически?


Конечно, гистология внесет ясность в этот случай, но предварительно интересно услышать ваши мнения...





FILIN
Уважаемый Савельич.
1. Субдуральная гематома, судя по описанию, давностью более 2 недель. Уже не страшно.
2. Небольшие рубленные раны нередко приводят к гнойному менинго-энцефалиту и развиться за 5 дней он вполне может, но
- все же нагноение начинается с "входных ворот", т.е. с краев ран, а его не было;
- гнойный менингоэнцефалит - слишком яркая картина, что бы Вы просмотрели его.

Не удивлюсь, если причина смерти будет не связана с травмой вообще.
( Могучие у Вас мужики.)


Савельич
Цитата
2. Небольшие рубленные раны нередко приводят к гнойному менинго-энцефалиту


Согласен, об этом не подумал.
Цитата
- гнойный менингоэнцефалит - слишком яркая картина, что бы Вы просмотрели его.


Согласен, видел не раз, но... чем черт не шутит....

Цитата
Не удивлюсь, если причина смерти будет не связана с травмой вообще.


Есть еще надежда на алкоголь. А так - ИБС? Стыдно перед следователем будет ))))) Шутка.

Спасибо.


Vitalykk
Я демаю, что причина смерти вообще не будет связана с ЧМТ. Ну разве что какое-нибудь экзотическое диффкузно-аксональное повреждение (шутка).


Kaschanov Vitalya
Уважаемый Савелич!
Несомненно и САК и СДГ "второй свежести" и в 5 дней ни как не вписываются. Противоударными повреждениями тоже здесь не пахнет.
Если верить следователю, и признать перелом "свежим" на самом деле выходит вторая и чисто черепная травма.
Странно, но всегда считал, что отсутствие повреждений мозга при таких переломах свидетельствует об очень коротком промежутке между травмой и смертью - кровоизлияния просто не успевают развиться.
Второе допустимое условие отсутствия повреждений мозга в зоне контакта - воздействие массивного предмета, которое нередко симулирует картину инерционной травмы. Не удивлюсь, если гистология подтвердит одинаковую давность кровоизлияний в МТ и под ММО.
Третье, условие скудности кровоизляний - низкое капиллярное или онкотическое давление крови. Первое нередко встречается при ДТП.
Гнойный менингоэнцевфалит Вы конечно же не просмотрели бы. А столбняк? У него инкубация от нескольких часов до двух недель и чем меньше период инкубации тем тяжелее течение. Да и морфология головного мозга неспецифична.
Предупреждаю сразу, это личные умозаключения, и разносить его в клочки, равно как и базироваться не следует.
С уважением!



Савельич
Цитата
об очень коротком промежутке между травмой и смертью - кровоизлияния просто не успевают развиться.


Понимаете, тупой предмет воздействуя на голову, опосредованно вызывает смещение и мозга, из-за чего и получаются его травмы при целости костей и даже кожных покровов. Здесь же имело место погружения лезвия топора в мягкие ткани и кость, инерционное смещение головы и мозга тоже было, но не с таким ускорением как это быват в классике. А коль так - ТМО цела - единственный вариант - эпидуральное кровоизлияние, но для этого необходимо истечение крови в замкнутое пространство, дабы было достаточное давление, способное отслоить ТМО. Поскольку есть рана - кровь шла по пути наименьшего сопротивления - наружу.

Цитата
А столбняк? У него инкубация от нескольких часов до двух недель и чем меньше период инкубации тем тяжелее течение.


Думаю, что судорожные сокращения жевательных мышц, и мышц спины оставили после себя надрывы и кровоизлияния. А таковых не было.

Цитата
Второе допустимое условие отсутствия повреждений мозга в зоне контакта - воздействие массивного предмета, которое нередко симулирует картину инерционной травмы. Не удивлюсь, если гистология подтвердит одинаковую давность кровоизлияний в МТ и под ММО.


Читал-читал, не понял что вы хотели сказать... Если САК и под ТМО однозначно старые, а насчет ран мы верим следователю, то о каких кровоизлияниях идет речь? КРовоизлияния связанные с первой травмой уж рассосались...


for-tula
Вы ничего не написали про состояние ликворной системы. Некоторые авторы описывают бурные отеки мозга при минимальных повреждениях, а то и и во время диагностических трепанаций (не при травмах) лишь при дотрагивании до мозга. А всякие хронические СДГ которые образовывались при случайных ударах головой на которые не обращались внимания, например о притолоку, а через 5-6 месяцев - картина отека мазга и смерть. На вскрытии плоская маленькая капсулированная гематома и отек мозга.


Kaschanov Vitalya
Цитата
Понимаете, тупой предмет воздействуя на голову
Мы немного о разных вещах говорим. Я о МЦР и отвлеченно, а вы на органном уровне и конкретно.
Цитата
А коль так - ТМО цела - единственный вариант - эпидуральное кровоизлияние
я этом случае да. Но вы задали вопрос и я стал перебирать все возможные варианты отсутствия контактных повреждений ГМ.
Цитата
но не с таким ускорением как это быват в классике
Чем больше вскрываю ЧМТ, тем больше убеждаюсь, что опираться на теорию неблагодарное дело. Только выдал случай убийства, где удар трубой в теменную область повлек вдавленный перелом сопоставимых размеров и степени погружения отломков. Однако, когда показал выделенный мозг экспертам, все хором заявили о падении с контаком на затылке. Поэтому я категорически и не отрицаю возможность одномоментной травмы.
А противоречия по ходу моего поста, это ход размышления с первичной попыткой понять ваши рассуждения + собственный эвристический анализ. Я же просил, не судите строго. Вы же тоже про наличие-отсутствие отек мозга даже не намекнули.


Савельич
Да меня не спрашивали. Нет, отека не было.


Наталья
Уважаемый Савельич, пока по ходу рассуждений я с Вами согласна. Гистология поможет определиться. Если найдут менингоэнцефалит (вариант возможный), имеет смысл хоронить от рубленых ран с этим осложнением. Инкапсулированная СДГ, видимо, не при делах, раз нет признаков сдавления и дислокации.
И с рублеными ранами она, по идее, не связана. Если был очень большой отек легких, могут найти двустороннюю мелкоочаговую бронхопневмонию. Тогда может возникнуть вопрос - осложнение ли она травмы головы или может, недавно ОРВИ перенес и пневмония - его осложнение. Вполне реально, что после гистологии и наличии тяжкого вреда (перелома) причиной смерти будет какая-нибудь ИБС или АКМП, или отравление алкоголем. Прошу прощения, я не поняла, где вентральная поверхность у теменной доли. Мы обычно говорим - выпуклая или основная.
К Виталику - насчет шутки о ДАП, там клиника другая (утрата сразу и навсегда) и мех-м - тяжелая инерционная травма.
И последнее - абстрактное. Отсутствие повреждения мозга при рубленых повреждениях черепа не самое неприятное. Мы собирались у трупов, где вдавленные переломы от молотка исчерпывались повреждением черепа без тени повреждения головного мозга, ну, что делать - энергии воздействия не хватило.


FILIN
Уважаемый Савельич.
Цитата
Есть еще надежда на алкоголь

Продумайте вариант смерти от острого малокровия - такие раны, обычно, дают обильное кровотечение.
Уважаемый for-tula.
Цитата
а через 5-6 месяцев - картина отека мазга и смерть.

Думается, что это сомнительно.


Kaschanov Vitalya
Цитата
Мы собирались у трупов, где вдавленные переломы от молотка исчерпывались повреждением черепа без тени повреждения головного мозга, ну, что делать - энергии воздействия не хватило.
зеркально - но за отказ похоронить от чмт меня комиссия обвинила в подтасовке гист. кусочков и порвала в клочья. Но объяснить так и не могла почему повреждения только у одного, а трупа три и все, простите, обделалиь перед смертью по уши (последний из них в холле УВД прямо перед дежурным).

Но почему я про время говорю- собственное наблюдение - товарищу нанесли шесть ударов топором по голове, все с повреждением свода, даже часть отломков потеряли. По показаниям убийц сразу после ударов затащили труп в воду, ногами притоптали к дну, и закопали. На вскрытии смерть от асфиксии - ил "червяками" лез из мелких брохов. Я мозг - абсолютно интактный. Явно энергии было достаточно, а вот времени нет.
Цитата
Да меня не спрашивали. Нет, отека не было
Ну и чего тогда заморачиваемся. И вообще, дорогой Савелич, хватит нас кормить отрывками - дай нам пожалуйста протокольную полностью. А то было-небыло, чего гадаем?

Цитата
Уважаемый for-tula.

Цитата
а через 5-6 месяцев - картина отека мазга и смерть.

Думается, что это сомнительно.
мягко сказано. А ведь, кто-то не постыдился похоронить, прямую ПСС дать и еще статью опубликовал.


Наталья
Цитата
зеркально - но за отказ похоронить от чмт меня комиссия обвинила в подтасовке гист. кусочков и порвала в клочья.

Это надо выдерживать. Хотя тяжело, особенно если поддержки нет. Комиссии далеко не всегда правы.


Наталья
Цитата
Несомненно и САК и СДГ "второй свежести" ...

Виталя, я думаю, что это не САК, именно прокрашивание, как написал Савельич, из-за прилежавшего свертка.
Цитата
Только выдал случай убийства, где удар трубой в теменную область повлек вдавленный перелом сопоставимых размеров и степени погружения отломков. Однако, когда показал выделенный мозг экспертам, все хором заявили о падении с контаком на затылке. Поэтому я категорически и не отрицаю возможность одномоментной травмы.

Если эта труба не 1,5 см диаметром, а предмет массивный с большой энергией воздействия сверху вниз, почему же не быть элементам инерционной травмы? Вспомните сосульки (глыбы) на голову или удар частью качелей по голове - мозг напрочь сносит от места приложения до противоположной стороны и по ходу направления силы в ткани дорога из кровоизлияний.


tanatolog
Рано делать предположения без химии гистологии; согласен что ЧМТ может быть вообще ни причем.
Приходил ко мне как то мужик на освидетельствование, нормально себя чувствовал (не считая похмелья), как раз 5 дней назад "чем-то ударили в лоб, чем не помню пьяный был, чуть чуть полежал, на утро похмелился и все нормально". На лбу ушибленная рана с сильным нагноением и больше ничего. Месяцев через пять привозят этого мужичка на вскрытие, на лбу рубец, в лобной кости дырка около 2 см с осколками, туда припаяна ТМО, мозг интактен. На гистологии в веществе мозга (как в проекции раны так и в других отделах) ни каких изменений; химия 5,6. Потом выяснилось, ржавой арматурой в лоб получил, пил и прекрасно себя чувствовал.



Савельич
Да... прав FILIN, крепкие на Руси мужики


Vitalykk
Цитата
Чем больше вскрываю ЧМТ, тем больше убеждаюсь, что опираться на теорию неблагодарное дело. Только выдал случай убийства, где удар трубой в теменную область повлек вдавленный перелом сопоставимых размеров и степени погружения отломков. Однако, когда показал выделенный мозг экспертам, все хором заявили о падении с контаком на затылке. Поэтому я категорически и не отрицаю возможность одномоментной травмы.

Уважаемый Виталий, а фотографий нет?


Kaschanov Vitalya
А куда ложить?


FILIN
Коллеги.
Это конечно, крайне интересно, но все же каждый случай требует своего разбора.
Если ув. Виталий согласен, то его случай может (должен) быть выделен в отдельную тему.

А выкладывать фотографии можно просто в топе (последовательность опций 1."Обзор" и 2."Прикрепить файл").


Савельич
Гистологию ждем-с..
А вот насчте химии - не утерпел я, посмотрел - алкоголь в крови 6,9, в моче 8,5.

При конкурренции алкоголя и ЧМТ выбор в пользу последней осуществляется не "от балды", а вполне обоснованно: ну и что, тчо в крови 6 промилле, человек ведь вел машину/дрался/просто шел - значит не настолько велко было влияние алкоголя в даннном конкретном случае, чтобы вызвать наступление смерти. Был бы алкоголь виновен - то наступлению смерти предшествовала бы кома.

Думаю, что из этого же нужно исходить и в моем случае - прошло 5 дней с момента получения повреждений. Под определение светлого промежутка этот период не подходит, так как нарастающих являений (сдавления гематомой, отека) не было. И если человек через 5 дней был в состоянии принять большое количество алкоголя - имеет ли отношение к причине смерти травма, пусть даже это небольшой ушиб, САК ?

К тому же в данном случае повреждения мозга (в результате второй травмы) не было - все надежды были на гистологическую находку чего-нибудь эдакого...А находка оказалась химической...

Ваши мнения?


P.S. А фразу FILIN'a надо переделать - не мужики у нас крепкие, а водка ))))



FILIN
Уважаемый Севельич.
Цитата
Ваши мнения?

Примерно это и ожидал.
Решать Вам.
Я, наверняка, похоронил бы от отравления алкоголем.



Русская версия Invision Power Board © 2001-2024 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!