Интересный трупец сегодня вскрыл. Поступает он ихз района. На голове в лобной области 4 ссадины под корочкой. Менты, его доставившие ничего про труп не знают. При исследовании корочки от ссадин отваливаются и оказывается, что две из них - рубленые раны. Соответственно ранам (располагаются в лобной области справа и слева, непосредственно кпереди от проекции венечного шва) прерывистое грязно-красное тусклое кровоизлияние 18х12 см. Соответственно ране в лобной области справа - повреждение лобной кости вдавленный перелом. Со стороны внутренней костной пластинки - ее перелом в виде трех исходящих из единого центра трещин, края компактного вещества на их уровне смещены в полость черепа на 1-2 мм. В общем картина удара пяточкой или носком топора, и небольшой силы удара средней частью лезвия тоже топора (вторая рана).
На уровне раны и перелома повреждений головного мозга нет. Ни ушиба, ни кровоизлияний над и под оболочками. Это справа. А вот слева картина интересная - на вентральной поверхности теменной височнои и затылочной долей левого полушария - слабое буроватое прокрашивание мягких мозговых оболочек. Внутренняя поверхность твердой мозговой оболочки слева тоже прокрашена в буроватый цвет. Под твердой мозговой оболочкой на границе теменной и затылочной долей левого полушария сверток 5х4 толщиной 0,3 см, окруженный плотной капсулой.
Начинаю рассуждать - капсула образуется через 3-4 недели. Раны и кровоизлияния - ну чем черт не шутит, бывает, что кровоизлияния не сходят, а раны не заживают и до 3 недель. Правда странно - в зоне непосредственного занчительного воздействия с мозгом все в порядке, а в другом месте гематома... Даже на противоудар как-то не похоже... Далее - причина смерти? Перелом без повреждения ГМ, вшивенькое кровоизлияние под ммо и сверток толщиной 0,3 под капсулой - от этого не похоронишь. Осложнения? Пневмонией, мнингоэнцефалитом - не пахнет. Я конечно поставил перед гистологами вопрос, но сомневаюсь, что они что-то найдут.
Звонит следак. Говорит - 5 дней назад его топором по голове ударили. Еще интересней получается. Оказвается у нас не черепно-мозговая травма, а две травмы - одна чисто черепная, другая чисто мозговая. Причем точки приложения мозговой трамы уже рассосались... Да, в довершение всего - хорошо консолидированный перелом костей носа, с относительно свежим кровоизлиянием в мягкие ткани на его уровне, размерами значительно меньшими, чем бывает при переломе вышеуказанных костей.
В принципе разобраться и разложить все по полочкам не составляет труда, есть только вопрос - найдется на гистологиии менингит или энцефалит - к какой из травм их привязывать? Могут они развиться через 5 дней? Можно ли умереть от менингоэнцефалита, подтвержденного лишь микроскопически?
Конечно, гистология внесет ясность в этот случай, но предварительно интересно услышать ваши мнения...
FILIN
22.02.2007 - 21:34
Уважаемый Савельич. 1. Субдуральная гематома, судя по описанию, давностью более 2 недель. Уже не страшно. 2. Небольшие рубленные раны нередко приводят к гнойному менинго-энцефалиту и развиться за 5 дней он вполне может, но - все же нагноение начинается с "входных ворот", т.е. с краев ран, а его не было; - гнойный менингоэнцефалит - слишком яркая картина, что бы Вы просмотрели его.
Не удивлюсь, если причина смерти будет не связана с травмой вообще. ( Могучие у Вас мужики.)
Савельич
22.02.2007 - 21:41
Цитата
2. Небольшие рубленные раны нередко приводят к гнойному менинго-энцефалиту
Согласен, об этом не подумал.
Цитата
- гнойный менингоэнцефалит - слишком яркая картина, что бы Вы просмотрели его.
Согласен, видел не раз, но... чем черт не шутит....
Цитата
Не удивлюсь, если причина смерти будет не связана с травмой вообще.
Есть еще надежда на алкоголь. А так - ИБС? Стыдно перед следователем будет ))))) Шутка.
Спасибо.
Vitalykk
22.02.2007 - 21:41
Я демаю, что причина смерти вообще не будет связана с ЧМТ. Ну разве что какое-нибудь экзотическое диффкузно-аксональное повреждение (шутка).
Kaschanov Vitalya
22.02.2007 - 22:19
Уважаемый Савелич! Несомненно и САК и СДГ "второй свежести" и в 5 дней ни как не вписываются. Противоударными повреждениями тоже здесь не пахнет. Если верить следователю, и признать перелом "свежим" на самом деле выходит вторая и чисто черепная травма. Странно, но всегда считал, что отсутствие повреждений мозга при таких переломах свидетельствует об очень коротком промежутке между травмой и смертью - кровоизлияния просто не успевают развиться. Второе допустимое условие отсутствия повреждений мозга в зоне контакта - воздействие массивного предмета, которое нередко симулирует картину инерционной травмы. Не удивлюсь, если гистология подтвердит одинаковую давность кровоизлияний в МТ и под ММО. Третье, условие скудности кровоизляний - низкое капиллярное или онкотическое давление крови. Первое нередко встречается при ДТП. Гнойный менингоэнцевфалит Вы конечно же не просмотрели бы. А столбняк? У него инкубация от нескольких часов до двух недель и чем меньше период инкубации тем тяжелее течение. Да и морфология головного мозга неспецифична. Предупреждаю сразу, это личные умозаключения, и разносить его в клочки, равно как и базироваться не следует. С уважением!
Савельич
22.02.2007 - 22:34
Цитата
об очень коротком промежутке между травмой и смертью - кровоизлияния просто не успевают развиться.
Понимаете, тупой предмет воздействуя на голову, опосредованно вызывает смещение и мозга, из-за чего и получаются его травмы при целости костей и даже кожных покровов. Здесь же имело место погружения лезвия топора в мягкие ткани и кость, инерционное смещение головы и мозга тоже было, но не с таким ускорением как это быват в классике. А коль так - ТМО цела - единственный вариант - эпидуральное кровоизлияние, но для этого необходимо истечение крови в замкнутое пространство, дабы было достаточное давление, способное отслоить ТМО. Поскольку есть рана - кровь шла по пути наименьшего сопротивления - наружу.
Цитата
А столбняк? У него инкубация от нескольких часов до двух недель и чем меньше период инкубации тем тяжелее течение.
Думаю, что судорожные сокращения жевательных мышц, и мышц спины оставили после себя надрывы и кровоизлияния. А таковых не было.
Цитата
Второе допустимое условие отсутствия повреждений мозга в зоне контакта - воздействие массивного предмета, которое нередко симулирует картину инерционной травмы. Не удивлюсь, если гистология подтвердит одинаковую давность кровоизлияний в МТ и под ММО.
Читал-читал, не понял что вы хотели сказать... Если САК и под ТМО однозначно старые, а насчет ран мы верим следователю, то о каких кровоизлияниях идет речь? КРовоизлияния связанные с первой травмой уж рассосались...
for-tula
22.02.2007 - 22:49
Вы ничего не написали про состояние ликворной системы. Некоторые авторы описывают бурные отеки мозга при минимальных повреждениях, а то и и во время диагностических трепанаций (не при травмах) лишь при дотрагивании до мозга. А всякие хронические СДГ которые образовывались при случайных ударах головой на которые не обращались внимания, например о притолоку, а через 5-6 месяцев - картина отека мазга и смерть. На вскрытии плоская маленькая капсулированная гематома и отек мозга.
Kaschanov Vitalya
22.02.2007 - 23:12
Цитата
Понимаете, тупой предмет воздействуя на голову
Мы немного о разных вещах говорим. Я о МЦР и отвлеченно, а вы на органном уровне и конкретно.
Цитата
А коль так - ТМО цела - единственный вариант - эпидуральное кровоизлияние
я этом случае да. Но вы задали вопрос и я стал перебирать все возможные варианты отсутствия контактных повреждений ГМ.
Цитата
но не с таким ускорением как это быват в классике
Чем больше вскрываю ЧМТ, тем больше убеждаюсь, что опираться на теорию неблагодарное дело. Только выдал случай убийства, где удар трубой в теменную область повлек вдавленный перелом сопоставимых размеров и степени погружения отломков. Однако, когда показал выделенный мозг экспертам, все хором заявили о падении с контаком на затылке. Поэтому я категорически и не отрицаю возможность одномоментной травмы. А противоречия по ходу моего поста, это ход размышления с первичной попыткой понять ваши рассуждения + собственный эвристический анализ. Я же просил, не судите строго. Вы же тоже про наличие-отсутствие отек мозга даже не намекнули.
Савельич
22.02.2007 - 23:31
Да меня не спрашивали. Нет, отека не было.
Наталья
22.02.2007 - 23:35
Уважаемый Савельич, пока по ходу рассуждений я с Вами согласна. Гистология поможет определиться. Если найдут менингоэнцефалит (вариант возможный), имеет смысл хоронить от рубленых ран с этим осложнением. Инкапсулированная СДГ, видимо, не при делах, раз нет признаков сдавления и дислокации. И с рублеными ранами она, по идее, не связана. Если был очень большой отек легких, могут найти двустороннюю мелкоочаговую бронхопневмонию. Тогда может возникнуть вопрос - осложнение ли она травмы головы или может, недавно ОРВИ перенес и пневмония - его осложнение. Вполне реально, что после гистологии и наличии тяжкого вреда (перелома) причиной смерти будет какая-нибудь ИБС или АКМП, или отравление алкоголем. Прошу прощения, я не поняла, где вентральная поверхность у теменной доли. Мы обычно говорим - выпуклая или основная. К Виталику - насчет шутки о ДАП, там клиника другая (утрата сразу и навсегда) и мех-м - тяжелая инерционная травма. И последнее - абстрактное. Отсутствие повреждения мозга при рубленых повреждениях черепа не самое неприятное. Мы собирались у трупов, где вдавленные переломы от молотка исчерпывались повреждением черепа без тени повреждения головного мозга, ну, что делать - энергии воздействия не хватило.
FILIN
22.02.2007 - 23:39
Уважаемый Савельич.
Цитата
Есть еще надежда на алкоголь
Продумайте вариант смерти от острого малокровия - такие раны, обычно, дают обильное кровотечение. Уважаемый for-tula.
Цитата
а через 5-6 месяцев - картина отека мазга и смерть.
Думается, что это сомнительно.
Kaschanov Vitalya
23.02.2007 - 00:08
Цитата
Мы собирались у трупов, где вдавленные переломы от молотка исчерпывались повреждением черепа без тени повреждения головного мозга, ну, что делать - энергии воздействия не хватило.
зеркально - но за отказ похоронить от чмт меня комиссия обвинила в подтасовке гист. кусочков и порвала в клочья. Но объяснить так и не могла почему повреждения только у одного, а трупа три и все, простите, обделалиь перед смертью по уши (последний из них в холле УВД прямо перед дежурным).
Но почему я про время говорю- собственное наблюдение - товарищу нанесли шесть ударов топором по голове, все с повреждением свода, даже часть отломков потеряли. По показаниям убийц сразу после ударов затащили труп в воду, ногами притоптали к дну, и закопали. На вскрытии смерть от асфиксии - ил "червяками" лез из мелких брохов. Я мозг - абсолютно интактный. Явно энергии было достаточно, а вот времени нет.
Цитата
Да меня не спрашивали. Нет, отека не было
Ну и чего тогда заморачиваемся. И вообще, дорогой Савелич, хватит нас кормить отрывками - дай нам пожалуйста протокольную полностью. А то было-небыло, чего гадаем?
Цитата
Уважаемый for-tula.
Цитата а через 5-6 месяцев - картина отека мазга и смерть.
Думается, что это сомнительно.
мягко сказано. А ведь, кто-то не постыдился похоронить, прямую ПСС дать и еще статью опубликовал.
Наталья
23.02.2007 - 00:39
Цитата
зеркально - но за отказ похоронить от чмт меня комиссия обвинила в подтасовке гист. кусочков и порвала в клочья.
Это надо выдерживать. Хотя тяжело, особенно если поддержки нет. Комиссии далеко не всегда правы.
Наталья
23.02.2007 - 00:51
Цитата
Несомненно и САК и СДГ "второй свежести" ...
Виталя, я думаю, что это не САК, именно прокрашивание, как написал Савельич, из-за прилежавшего свертка.
Цитата
Только выдал случай убийства, где удар трубой в теменную область повлек вдавленный перелом сопоставимых размеров и степени погружения отломков. Однако, когда показал выделенный мозг экспертам, все хором заявили о падении с контаком на затылке. Поэтому я категорически и не отрицаю возможность одномоментной травмы.
Если эта труба не 1,5 см диаметром, а предмет массивный с большой энергией воздействия сверху вниз, почему же не быть элементам инерционной травмы? Вспомните сосульки (глыбы) на голову или удар частью качелей по голове - мозг напрочь сносит от места приложения до противоположной стороны и по ходу направления силы в ткани дорога из кровоизлияний.
tanatolog
23.02.2007 - 13:18
Рано делать предположения без химии гистологии; согласен что ЧМТ может быть вообще ни причем. Приходил ко мне как то мужик на освидетельствование, нормально себя чувствовал (не считая похмелья), как раз 5 дней назад "чем-то ударили в лоб, чем не помню пьяный был, чуть чуть полежал, на утро похмелился и все нормально". На лбу ушибленная рана с сильным нагноением и больше ничего. Месяцев через пять привозят этого мужичка на вскрытие, на лбу рубец, в лобной кости дырка около 2 см с осколками, туда припаяна ТМО, мозг интактен. На гистологии в веществе мозга (как в проекции раны так и в других отделах) ни каких изменений; химия 5,6. Потом выяснилось, ржавой арматурой в лоб получил, пил и прекрасно себя чувствовал.
Савельич
24.02.2007 - 08:28
Да... прав FILIN, крепкие на Руси мужики
Vitalykk
24.02.2007 - 10:32
Цитата
Чем больше вскрываю ЧМТ, тем больше убеждаюсь, что опираться на теорию неблагодарное дело. Только выдал случай убийства, где удар трубой в теменную область повлек вдавленный перелом сопоставимых размеров и степени погружения отломков. Однако, когда показал выделенный мозг экспертам, все хором заявили о падении с контаком на затылке. Поэтому я категорически и не отрицаю возможность одномоментной травмы.
Уважаемый Виталий, а фотографий нет?
Kaschanov Vitalya
24.02.2007 - 10:39
А куда ложить?
FILIN
24.02.2007 - 10:51
Коллеги. Это конечно, крайне интересно, но все же каждый случай требует своего разбора. Если ув. Виталий согласен, то его случай может (должен) быть выделен в отдельную тему.
А выкладывать фотографии можно просто в топе (последовательность опций 1."Обзор" и 2."Прикрепить файл").
Савельич
2.03.2007 - 12:53
Гистологию ждем-с.. А вот насчте химии - не утерпел я, посмотрел - алкоголь в крови 6,9, в моче 8,5.
При конкурренции алкоголя и ЧМТ выбор в пользу последней осуществляется не "от балды", а вполне обоснованно: ну и что, тчо в крови 6 промилле, человек ведь вел машину/дрался/просто шел - значит не настолько велко было влияние алкоголя в даннном конкретном случае, чтобы вызвать наступление смерти. Был бы алкоголь виновен - то наступлению смерти предшествовала бы кома.
Думаю, что из этого же нужно исходить и в моем случае - прошло 5 дней с момента получения повреждений. Под определение светлого промежутка этот период не подходит, так как нарастающих являений (сдавления гематомой, отека) не было. И если человек через 5 дней был в состоянии принять большое количество алкоголя - имеет ли отношение к причине смерти травма, пусть даже это небольшой ушиб, САК ?
К тому же в данном случае повреждения мозга (в результате второй травмы) не было - все надежды были на гистологическую находку чего-нибудь эдакого...А находка оказалась химической...
Ваши мнения?
P.S. А фразу FILIN'a надо переделать - не мужики у нас крепкие, а водка ))))
FILIN
2.03.2007 - 13:51
Уважаемый Севельич.
Цитата
Ваши мнения?
Примерно это и ожидал. Решать Вам. Я, наверняка, похоронил бы от отравления алкоголем.