Как быть, когда диагноз неясен?

Решил вынести на форум один случай 2-х летней давности. Актуальность уже прошла, но вопросы остались (у меня). На рецензию мне, как неонатологу перинатального центра, были представлены медицинские документы новорожденного из районной больницы. Это был первый случай, когда мне необходимо было дать оценку работе моих коллег. Дожили.

Доношенная девочка от 3 беременности у женщины 28 лет с отягощенным акушерским анамнезом - 2 м/а, состояла на учете в женской консультации с 34-35 недель. Водянка беременных, анемия, употребление алкоголя, курение. Роды 2 срочные в головном предлежании, быстрые. Родилась живая девочка вес 3500, длина 50см. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Состояние в роддоме расценивалось как удовлетворительное. На грудном вскармливании с 1-х суток. Общий анализ крови на 2-е сутки без особенностей. Были сделаны прививки против гепатита B, и БЦЖ. Была выписана домой в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки.
На следующее утро ребенок был найден "мертвым в кроватке". Смерть констатирована фельдшером на дому. Реанимационные мероприятия не проводились. Конечно, везде описывается и неблагоприятное социальное окружение.

Было проведено судебно - медицинское исследование трупа и патогистологическое исследование.
При макроскопическом описании внешних повреждений нет. Полнокровие внутренних органов, легкие увеличены в размерах, вздуты с участками уплотнения, полнокровные, вишнево - цианотичного цвета. Других патологических изменений внутренних органов не описано, поэтому не останавливаюсь.
Заключение: смерть ребенка наступила вследствие заболевания - пневмонии.

При патогистологическом исследовании:
Легкие: дисателектазы, полнокровие сосудов, очагово-диффузные кровоизлияния в просвет альвеол и строму. Данных за пневмонию в пределах препарата не выявлено. Отек мозга в сочетании с очаговыми и периваскулярными кровоизлияниями. Акцидентальная трансформация тимуса 2 фаза. Далее следовало заключение РДС.

Единственное, что я мог сказать по представленным документам, что смерть ребенка наступила остро от дыхательной недостаточности. А причина? Достаточно ли обосновано заключение? Какие исследования необходимо было провести? Как сформулировать заключение, если все иследования остановились на данном этапе?

Ребенок так и прошел с диагнозом пневмония, под слабые возражения педиатров, которые не видели ребенка больным за 18 часов до смерти. По врачебному наблюдению ребенка и ведению медицинской документации у меня замечаний не возникло.

Денис.

Уважаемый Денис.
Думаю, что без бактериологического, вирусологического и судебно-химического исследований даже предполагать возможность установления истинной причины смерти, не возможно.

Уважаемый Денис!
Тут еще важно кто смотрит стекла. Мы, в основном, не специалисты по неонатологии, а вот гистологи часто нам могут помочь. Как по мне, то пневмонию исключить нельзя.

На будущее:

Так Вы пневмонию только случайно найти можете. Надо на гистологию больше кусочков брать. Одного среза мало. Доли лёгких у младенцев крошечные, так что хотя бы с каждой доли надо было срез заказать и, обязательно, трахею и бронхи (ну конечно если гистологи не начнут нехорошими словами Вас поминать и готовы много препаратов сделать).

Изредка надпочечники "срабатывают" в подобных случаях. Тоже бы послал для отмазки.

Выпота в сердечной сумке не было? Судя по всему у Вас из всех находок один не специфический геморрагический отёк лёгких наблюдался. Я бы наверное тоже, как и Вы поступил. Остальное, просто не в наших силах.

Тут у меня похожий случай был на неделе, так я поставил подозрение на Influenza, но на вирусы трахею послал. Пока молчат. Но собственно, тоже диагноза не было. Отделался туманными рассказами о "воспалительном процессе дыхательных путей", возможно, вирусной природы. Следователь отвязался, а я жду вирусологию, но скорее всего не дождусь ничего хорошего. Редко что от них полезного приходит.

[quote name='denis' date='27.02.2007 - 22:45' post='37919']
..... Была выписана домой в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки......На следующее утро ребенок был найден "мертвым в кроватке". . Конечно, везде описывается и неблагоприятное социальное окружение. ...... Было проведено судебно - медицинское исследование трупа и патогистологическое исследование. ..... При макроскопическом описании внешних повреждений нет. Полнокровие внутренних органов, легкие увеличены в размерах, вздуты с участками уплотнения, полнокровные, вишнево - цианотичного цвета. Других патологических изменений внутренних органов не описано, поэтому не останавливаюсь. ..... При патогистологическом исследовании:
Легкие: дисателектазы, полнокровие сосудов, очагово-диффузные кровоизлияния в просвет альвеол и строму. Данных за пневмонию в пределах препарата не выявлено. Отек мозга в сочетании с очаговыми и периваскулярными кровоизлияниями. ..... Единственное, что я мог сказать по представленным документам, что смерть ребенка наступила остро от дыхательной недостаточности. А причина? .... Ребенок так и прошел с диагнозом пневмония, под слабые возражения педиатров, которые не видели ребенка больным за 18 часов до смерти. По врачебному наблюдению ребенка и ведению медицинской документации у меня замечаний не возникло.


Уважаемый Денис,
а как насчет асфиксии во всех ее формах?
У меня за прошедший год и начало этого две случая убийства взрослых людей с подушкой. Причем в первом случае у человека были и довольно серезные заболевания от которых тоже можно умереть. Во втором случае сравнительно молодой человек- 49лет. Следы при подобной асфиксии минимальные. Только кропотливые иследования и хорошое сотрудничество с полиции помогли делу. А так, прошли бы случаи незаметно В обоих случаях делал ексхумацию. В первом первоначально человек был похоронен без вскрытия, во втором эксперт проморгал важные детайли.
Так, что всякое бывает.

[quote name='denis' date='27.02.2007 - 21:15' post='37919']
...Была выписана домой в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки.
На следующее утро ребенок был найден "мертвым в кроватке". ...Было проведено судебно - медицинское исследование трупа и патогистологическое исследование.
...Заключение: смерть ребенка наступила вследствие заболевания - пневмонии.
[/quote/]

Дело ясное, что дело тёмное...
Здесь может быть все что угодно, от молниеносно протекающих инфекций до механической асфиксии (как указывалось выше). Понятно, что матушка не сознается в "присыпании", тем более, что придушила ребенка (если совесть не замучиет).

В таких случаях приходится выствлять "синдром внезапной смерти грудного ребенка"... а что делать? Исключить всего выше указнного нельзя, так же как нельзя и подтвердить.
Думю пересмотр гистопрепаратов принципиально ни чего не изменить... ну найдут вшивую пневмонийку и что?

боцман 03.03.07
"...Дело ясное, что дело тёмное..."
не хочу понтоваться, но за прошлый год было 2 подобных случая - проведеннное через 4-10 часов судебно-медицинское исследование трупов детей с последующим гистологическим исследованием в вышеуказанном объеме позволило выставить диагноз "Механическая асфиксия от сдавления груди и живота .... (макро и микроскопические критерии)...". В одном случае мать совершенно социально благополучная и вся эта беда случилась по её неопытности (возраст 19 лет, ожирение 2 ст.) - уголовное дело прокуратура возбуждать не стала. Во втором случае - "красивее". В холодном бомжатнике пьяная мамаша спала в соседней комнате на полу - чему было ещё 4-ро свидетелей (таким образом у мамаши было практически 100 % "алиби"), один из которых с утреца, зайдя в соседнюю комнату попить водички и обнаружил полу-месячную девочку мертвой (одно из существеннейших обстоятельств, которое тут же увидела и мамаша - сначала скрыли). После СМ диагноза прокуратура естественно стала "работать" - весьма быстро выяснилось, что собутыльник обнаружил старшего ребенка мамаши (4-х летнего мальчика) спящего (от холода) на сестре. Видимая часть лица последней была синюшной, ребенок не дышал. Пьяный, с похмелья, а сообразил, что тут что-то "не то". Растолкал мамашу... В итоге её судили, но дали немного и условно, но факт, есть факт...
"...приходится выствлять "синдром внезапной смерти грудного ребенка"... а что делать? ..." Ну представляется что вот-этого то лучше и не делать - выставлять СВС - бо в существующих методических указаниях на эту тему однозначно определено, что данный диагноз оправдан, когда всем объёмом внедренных в России исследований (макроскопическим, микроскопическим, бактериологическим, вирусологическим...) ничего найти не удается. Как видим в исследуемом случае ничего это сделано не было. Ставить СВС (его ещё иной раз неправильно "подменяют" РДС новорожденных ) значит сваливать организационные и материальные проблемы учреждения, проводившего исследование на "непознанность мироздания"...
"так же как нельзя и подтвердить" ну если не смотреть, то и подтвердить нельзя - это факт .
"Думю пересмотр гистопрепаратов принципиально ни чего не изменить... ну найдут вшивую пневмонийку и что?" - это зависит от цели исследующего. А таковых часто 3: "провести объективное исследование", ""отписаться" пусть там без меня разбираются", "подтвердить вшивую пневмонийку, представить её причиной смерти и будет Всем щастье"... ТОлько так ли это ?

Уважаемый dimetros, Вы абсолютно правы. У взрослых в точности такая же картина. На общую химию не посылают (некоторые начальники даже запрещают посылать если в постановлении нет такого вопроса в целях экономии средств), на бактериологическое и вирусологическое исследовние не посылают, материалы проверок не запрашивают. Зато ссылаются на данные гистологии о спазме коронарных артерий и выставляют острую коронарную недостаточность.

Проблема действительно организационная и связна в первую очередь с недостаточно хорошо отрегулированными связями как с лечебными учреждениями, так и с правоохранительными органами. В Германии, например, ни за что не будут начинать вскрытие, пока у эксперта не появится максимально возможной информации об обстоятельствах случая. У нас же, в подавляющем большинастве, всё ограничивается стандартной записью в направлении "обнаружен дома без внешних признаков насильственной смерти".

Для взрослых это и не обязательно во всех случаях.
Для детей - обязательно.
Собственно, и СВС можно выставить только когда все возможные исследования не дали никакого существенного результата.

Действительно, организационные проблемы есть. Это видно. Здесь очень много аспектов, на которые можно было бы обратить внимание. Думаю, что из тех мнений, которые прозвучали, можно сделать определенные выводы на будущее и лучше ориентироваться в подобной ситуации.

А как Вам такая запись: "...обнаружен повешенным труп Х без видимых признаков насильственной смерти..." ... у меня коллекция таких перлов ...

Ещё один перл: "...обнаружен дома без признаков смерти..."

Коллеги.
Брек.
Эта тема не для дубовых милицейсих направлений.

А как насчет исследования мазков-соскобов с поверхностей разрезов легких, окрашенных по Павловскому? Именно соскобов, а не отпечатков. Со слизистой оболочки трахеи? Их кто-нибудь делал? Они очень информативны при постановке диагноза вирусных респираторных инфекций, от которых чаще всего и умирают внезапно груднички.

Я не делаю.
Платиновой петли нет.

К сожалению во многих подобных случаях истина где-то рядом..
99,9% останавливаются на диагнозах пневмонии или СВС; опять все упирается в объем и возможности дополнительных методов исследований. В моей практике был случай, когда окончательная причина смерти не была установлена (проводились лабораторные исследования материала), а мамашка покололась, что придушила ребенка подушкой. Самое грустное, что там потом нашли пневмонию, а ребенка мать задушила потому что кашлял и мешал спать. Мать осудили, хотя при другом раскладе все было бы совсем иначе

Уважаемый FILIN, мы с Вами, видно, друг друга не поняли. Я про платиновую петлю ничего не знаю.
Я про обычные мазки соскобы. Извините, если напишу то, что все, кроме самых молодых, знают. Просто у нас молодым надо показывать, как берут мазки соскобы с поверхности разрезов легких. Некоторые пытались делать отпечатки, т.е. прикладывать стекла к разрезам. Но в отпечатках ничего путного найти нельзя. Делается разрез, набираются куски на гистологию, а остальное - можно "портить". Поверхность разрезов насухо промокается тряпкой, берется предметное стекло и концом его рвется, царапается ткань легкого. Потом этим стеклом делается очень тонкий почти прозрачный мазок на другом предметоном стекле, высушивается, потом красится по Павловскому. Также берутся мазки соскобы со слизистой трахеи. Патологи берут еще и с печени. Я не брала. Эти мазки очень информативны. Цинзерлинг (средний) на занятиях учил нас, что по ним можно многое диагностировать. Во всяком случае, на иммерсии прекрасно видны фуксинофильные и базофильные вирусные включения, гриппозные клетки, микоплазменные клетки. В сочетании с изменениями бронхиол и наличии соответствующих изменений в респираторных отделах легких можно без серологии (которая до полугода жизни неинформативна- мамины антитела) более-менее дифференцировать вид ОРВИ (ДНК,РНК-овая, грипп, парагрипп, РС, аденовирусная).
А насчет присыпания и сдавления груди и живота, я думаю, это позапрошлый век и при наличии патологии и отсутствии повреждений - за пределами компетенции СМЭ (при грамотном подходе). А насчет признаний - если эксперт скажет, да прокуратура нажмет - неизвестно, кто и в чем признается.

Спасибо уважаемая Наталья! Приятно почувствовать себя молодым . Я этой техники не знал.

Хм... хотя и отношу себя, возможно и не к самым, но "молодым", позволю мнение:
"мазки соскобы с поверхности разрезов легких" - это мазки-соскобы (техника описана кратко и по существу - всё так), а "мазки-отпечатки" - это мазки отпечатки, при взятии их с нужного (выбирается на глаз) места и окраске по Цилю-Нельсону прекрасно и быстро (при накатанности методики - в секционной) диагностируется туберкулез. Так что сбрасывать сей метод в старину наверное не нужно.
" насчет присыпания и сдавления груди и живота, я думаю, это позапрошлый век" - уверяю Вас не пазопрошлый, а печальная реальность. Примерно 2-3 случая на 300 трупов в районном отделении в год - достаточно стабильно. Естественно никто и не пытается утверждать, что не проведя лучше всего рекомендованного (топики выше), а уж, как минимум, тщательного доступного объема гистологического исследования и изучения мед. документов нужно "держать и не пущать" (стучать и садить).
"При наличии патологии и отсутствии повреждений" - наверное имелось в виду отсутствие патоморфологии механической асфиксии от сдавления груди и живота - вопросов нет. А при отсутствии патологии ? и наличии признаков ?
"насчет признаний - если эксперт скажет, да прокуратура нажмет - неизвестно, кто и в чем признается" - естественно никто не призывает "говорить" для перестраховки - это уже вопрос личной ответственности говорящего (в том числе и моральной). А признание как таковое на сегодня далеко не всё. Не знаю как где, а в известных мне случаях пока всё не перепроверят и не добудут другие доказательства по делу к реальной ответственности никто привлечен не будет.

Не хотел касаться этой темы (уход от основной), но т.к. это уже повторяется в нескольких топах.

"Присыпание" - действительно 19 век, тогда этот термин появился и с этим веком связан. В то время под "присыпанием" понимали закрытие грудью рта и носа младенца при кормлении уснувшей (от трудов и бессонных ночей) матерью.
"Тяжелая,налитая молоком грудь распластывается на лице малютки и не дает ему дышать".
В наши дни матери при кормлении младенца грудью все же не засыпают.