Пневмомедиастинум

Полная версия: Пневмомедиастинум


Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская экспертиза живых лиц
вездеход
Освидетельствовал жен., 18 лет. На грудной клетке слева, по задней подмышечной линии, на границе в подмышечной областью, ушитая одним швом рана, линейная,под корочкой. Несколько дней назад - ножевое ранение. Жалоб нет. Лечение амбулаторное. В поликлинике, при рентгенографии-подкождная эмфизема слева до уровня 7-8 ребер, воздух в средостении. Пнвмоторакса, гемоторакса, переломов нет. Ваше мнение о квалификации тяжести вреда здоровью. В поисквой системе Форума слово пневмомедиастинум отсутствует. Склоняюсь к ЛЕГКОЙ степени вреда.


Konst&INN
Цитата(вездеход @ 25.03.2007 - 08:28)

Несколько дней назад - ножевое ранение. Жалоб нет. Лечение амбулаторное. В поликлинике, при рентгенографии-подкождная эмфизема слева до уровня 7-8 ребер, воздух в средостении. Пнвмоторакса, гемоторакса, переломов нет.

1. Сколько дней? Точно.
2. Лечение закончено? Какие записи в карте?
3. Рентгенограмму сами смотрели? Границы эмфиземы (от и до).


Рауль2006
В примечаниик приказу № 1208 указано: Ограниченная подкожная эмфизема вокруг раны грудной клетки не может являться признаком проникающего характера раны. Однако до 7-8 ребра (сверху вниз, я полагаю) - это не ограниченная, а достаточно распространенная эмфизема, и кроме как из плевральной полости, воздуху взяться больше неоткуда. Отсутствие пневмоторакса в данном случае может объясняться массой причин. Для принятия решения необходимо изучить документы о первичном осмотре и оказании первой медицинской помощи, самостоятельно исследовать рентгенограммы, при неинформативности записей о первой помощи - попросить следователя о допросе хирурга с Вашим участием. А вред скорее всего все-таки тяжкий.


Kaschanov Vitalya
Средостенье - достаточно пакостное образование и при наличии каких-либо изменений в нем надо быть очень внимательным и осторожным. если рана у подмышечной впадины, а воздух уже в средостенье ни о какой ограниченной эмфиземе речь идти не может.
Постарался бы обязательно покопаться в амбулаторной карте, посмотрел бы сам и отправил бы консультанту-рентгенологу снимки на предмет плевральных сращений. Как и предложил ув. рауль, допросил бы хирурга для уточнения глубины и направления раневого канала, как он исключал проникающий характер.
Загадывать о вреде здоровью не стал бы. но будте очень осмотрительны. По крайней мере дождитесь исхода.


FILIN
Цитата
воздух в средостении

Тяжкий вред.
Но нужна "железная" уверенность, что газ именно в средостении ( кстати, укажите - в каком - их все же 4).

Уважаемый Рауль2006.
Цитируемое Вами примечание безусловно относится к проникающим ранениям плевральной полости и обнаружения подкожной эмфиземы только в мягких тканях грудной клетки.
При проникающем ранении грудной клетки с повреждением средостения и речи быть не может о гема-пневматораксе (чисто анатомически).


Наталья
Рана-то где? Может, главный бронх поврежден или трахея- отсюда и эмфизема, и воздух в средостении.
Тяжкий вред.

Прошу прощенья, упустила указанное расположение раны. Тогда все не вяжется. При отсутствии пневмо и гемоторакса воздуха в средостении вообще не может быть. Артефакт какой-то. А до 7-8 ребра от раны не так уж и далеко, может, подкожная эмфизема действительно ограниченная (как пишут, присасывающее действие при наличии раны). Все ли в порядке с описанием рентгенограмм, может, показать опытному рентгенологу? И насчет тяжкого вреда сомнение, поскольку неясность с воздухом.


FILIN
Уважаемая Наталья.
Цитата
При отсутствии пневмо и гемоторакса воздуха в средостении вообще не может быть.

Извините за напоминание, но средостения - это участки между плевральными мешками.
Воздух может быть - из атмосферы, за счет экскурсии грудной клетки через раневый канал.
(Вот направление и примерная длина раневого канала не указаны).



Наталья
Цитата
Воздух может быть - из атмосферы, за счет экскурсии грудной клетки через раневый канал.

Уважаемый FILIN, если раневой канал от раны по заднеподмышечной линии не сообщается с плевральной полостью и со средостением (а в последнее прямолинейный канал не через плевральную полость попасть не может), то воздух в средостение не попадет ни при каких экскурсиях грудной клетки. Анатомических условий для этого при имеющейся локализации раны нет.


FILIN
Уважаемая Наталья.
Вы не приводите никаких аргументов в пользу ключевого тезиса: "раневый канал не может из этой области проникнуть в средостение не задев плевральную полость".
Обращаю Ваше внимание, что
- область расположения раны крайне подвижна (в следствии чего установить, какой анатомической зоне каркаса грудной клетки соответствовало место вкола, с приемлемой точностью, не возможно);
- "прямолинейность" к/р раневого канала - больше метафора, нежели реальность;
- как Вы объясняете наличие газа в заднем(?) средостении? Артефакт? - в своем самом первом топе я специально отметил:
Цитата
Но нужна "железная" уверенность, что газ именно в средостении ( кстати, укажите - в каком - их все же 4).

Так что все последующее, априори предполагало, что такая уверенность есть.


Vitalykk
Цитата
Но нужна "железная" уверенность, что газ именно в средостении
И был бы еще более осторожным: нужна "железная" уверенность, что раневой канал проник в полость средостения, т.е. исключить возможность попадания воздуха в средостение без проникающего туда раневого канала. Возможно Вам это покажется излишним "крючкотворством", но после того как я видел ограниченные п/к эмфиземы без повреждения плевры и легких, к грудной клетке стал относиться более осторожно.


FILIN
Уважаемый Виталик.
Цитата
т.е. исключить возможность попадания воздуха в средостение без проникающего туда раневого канала.

А как он проникнет туда без раневого канала?
(Ссылка на ограниченную подкожную эмфизему при слепом к/р ранении - не проходит - воздух "подсасывается" как раз в сренки канала и на значительное расстояние от них не распространяется.
Да и вспомнить о межфасциальных пространствах не мешает).


Наталья
Цитата
На грудной клетке слева, по задней подмышечной линии, на границе с подмышечной областью, ушитая одним швом рана
Цитата

Вы не приводите никаких аргументов в пользу ключевого тезиса: "раневый канал не может из этой области проникнуть в средостение не задев плевральную полость"


Уважаемый FILIN, а какой может быть аргумент, кроме анатомии? В доступных мне учебниках и атласах и на доступных мне ежедневно трупах, прошу прощения, средостение (переднее и заднее - где их четыре - читать не приходилось) расположено между грудиной и позвоночником, сверху апертура, снизу диафрагма, ребра сзади выпуклые. Я не представляю, как канал от указанной локализации раны может попасть в средостение, минуя плевральную полость и легкое.


FILIN
Уважаемая Наталья.
Цитата
Я не представляю, как канал от указанной локализации раны может попасть в средостение, минуя плевральную полость и легкое.

Когда я чего-то не могу представить, то провожу ряд экспериментов.
( Сейчас, кстати так же провожу, т.к. не могу себе представить, как округлый шарик диаметром 0,8см. может причинить ссадину овальной формы диаметром 1,3см.). Но последнее, так. К слову.


Наталья
Уважаемый FILIN, имея простую возможность ножом пройти от подмышки в любом направлении (или зондом), я неточно выразилась. Я утверждаю, что такой канал не может существовать, это же не огнестрел с внутренним рикошетом. А насчет шарика, а как пуля 9 мм (сидящая в трупе) дает на входе поясок осаднения до 1,6 см? Заканчиваю спор, пока его не прекратил модератор.


Vitalykk
Цитата
Заканчиваю спор, пока его не прекратил модератор.
Да ради Бога. Всегда приятно Вас читать smile.gif .
Лично для меня тоже сомнительно существование такого раневого канала. Ночего только в жизни и смерти не бывает wink.gif . Спинным мозгом чувствую, в конце-концов выяснится, что или пневмомедиастинума небыло, или проникновение в плевральную полость было.


Konst&INN
Предлагаю дождаться ответов от вездехода на наши вопросы.


вездеход
Цитата(Vitalykk @ 28.03.2007 - 17:58)

Да ради Бога. Всегда приятно Вас читать :) .
Лично для меня тоже сомнительно существование такого раневого канала. Ночего только в жизни и смерти не бывает ;) . Спинным мозгом чувствую, в конце-концов выяснится, что или пневмомедиастинума небыло, или проникновение в плевральную полость было.

Вы чувствовали верно. В конце-концов расценили рану как непроникающую. А полоску воздуха всредостении (и только слева) расценили как наложения подкожной эмфиземы. Посчитали, что односторонний пневмомедиастинум, если повреждены трахея или пищевод, маловероятен. А "девушка" все время была весела и пьяна, скакала как козочка. Утолщения плевры на снимках нет, только усиление легочного рисунка. Спасибо всем.


свт
Цитата(FILIN @ 27.03.2007 - 23:57)

Уважаемая Наталья.

Когда я чего-то не могу представить, то провожу ряд экспериментов.
( Сейчас, кстати так же провожу, т.к. не могу себе представить, как округлый шарик диаметром 0,8см. может причинить ссадину овальной формы диаметром 1,3см.). Но последнее, так. К слову.

УВ,я полагаю, что шарик круглой формы может оставить овальную ссадину при касательном воздействии и в этом нет ничего удивительного


FILIN
Думается, поле последнего постинга ув. вездеход"а, обсуждение можно прекратить.

( Не надо обсуждать "шарик". Когда разберусь, возможно, выложу на ФСМ этот случай).


ахмед аутопсия
[ На грудной клетке слева, по задней подмышечной линии, на границе в подмышечной областью, ушитая одним швом рана, линейная,под корочкой.
Уважаемый вездеход! А я что-то не понял врачебной тактики-как это так"рана ушитая одним швом"при таком страшном диагнозе?ведь пневмомедиастинум подразумевает(если я правильно помню торакальную хирургию и мне жена-реаниматолог говорит)повреждение трахеи или на худой конец пищевода, соответственно потом подразумевается развитие медиастинита.Такая тактика из разряда истории про(см.Попова СМказуистика)хирурга,ушившего при огнестрельном ранении живоота входное и выходное отверстия и отправившего на амбулаторное лечение.Из чего следует:либо не было пневмомедиастинума,либо врачей лишат диплома, и советую их построить через начмеда ЛПУ, как у нас делают, чтобы в последующем не забивать себе голову ерундой,написанной идиотом в белом халате.
[/quote]


Русская версия Invision Power Board © 2001-2022 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!