Гематомы мягких тканей нижних конечностей

Коллеги интересует Ваше мнение по такому вопросу: После ДТП образовалась гематома мягких тканей голени (без повреждения кожных покровов), в дальнейшем она инфицировалась и потребовалась операция и длительное лечение (свыше 21 дня). Так вот какой по вашему мнению вред здоровью был причинен, и есть ли прямая причинно-следственная связь между ДТП и нагноением гематомы (если есть то просьба высказать свое мнение, а лучше с ссылками на литературу).

Уважаемый Vetrofan.
Если нет объективных данных за выраженное поражение имунной системы или наличии гнойных очагов, то думается, можно расценить как вред средней тяжести.
Нагноение межмышечных гематом не частое явление, но и не казуистика.
В качестве литературы можете сослаться хотя бы на 6-й том "Диагностикума", стр.43.

"Нагноение межмышечных гематом не частое явление, но и не казуистика"
Уважаемый FILIN, не противоречит ли это пункту 31 приказа 1208

Уважаемый Березовский.
А в чем противоречие?

Гаспода!!! Это все слова, а мне нужна прямая причинно-следственная связь, если такова имеется, поетому прошу поделиться своими мыслями…

Уважаемый Vetrofan.
Яснее я сказать не смогу.

Очень жаль, так как для суда это не аргумент ни в ту ни в другую сторону...

Такие случаи у меня встречались редко, но той аргументации, которую я привел и для следствия и для суда было более чем достаточно для того, что бы согласиться с мнением, что у пострадавшего имелись повреждения, причинившие вред здоровью средней тяжести.

Уважаемый Vetrofan.
А Вы действительно - СМЭ?
(ответ не обязателен - на Ваше усмотрение).

Уважаемый Vetrofan!
Гематома мягких тканей. Ее осложнение - нагноение. Осложнение (нагноение) патогенетически связано с первичным повреждением (гематомой), осложнение не является случайным и не является проявлением индивидуальных особеннстей организма пострадавшего. Исходя из вышеуказанного - между гематомой и нагноением имеется прямая причинно-следственная связь, следовательно - длительное расстройство здоровья.
Какие могут быть сомнения?

Вы уверены? А наличие, например, хронического сепсиса у подэкспертного?

Человек с хроническим сепсисом попадает в ДТП? Теоретически может быть, на практике - вряд ли.
Для того, что бы исключить заболевания/факторы могущие способствовать нагноению, нужно изучить меддокумены до травмы. Наверняка там ничего особенного.

Я бы тоже не спешил выставлять вред здоровью средней тяжести. А известно ли нам, когда потерпеший обратился за медпомощью или может занимался самолечением или был махровым алкоголиком без мало - малького иммунитета и т.д. и т.п. Все же прямой причинно-следственной связью считается не "осложнение", а "следствие" травмы. Это немного разные понятия. Вовремя и нормально (!) пролеченная гематома у здорового человека НЕ ДОЛЖНА вызвать нагноение. И срок лечения ее должен быть до 21 дня.

Тогда уж давайте начинать с "новомодного" СПИДа.
Из краткого изложения видно, что пострадавший находился на лечении. По крайней мере нализ крови ему уж точно делали.

Уважемый Remi.
Думается, что с "долженствованием" и "нормальностью" в медицине следует быть крайне осторожным.
Если развернуть Вашу идеологему, что в даном случае вообще надо проводить экспертизу правильности лечения.

А как вам такой вариант? Целостность кожных покровов не была нарушена, осложнение в виде нагноения не правило, а скорее исключение из правил. Причин для нагноения гематомы, чисто соматических, могло быть тысяча, причем не принемая во внимание лечение. И т.д. и т.п.

Совсем не обязательное условие для нагноения межмышечных гематом.
Обзательным условием - не рассасывание гематомы, формирование капсулы и гемолиз гематомы.

Это не "исключение". Это не часто встречающийся вариант развития травматической патологии.
Если Вы можете указать, что этот вариант был обсуловлен индивидуальными особенностями организма (конкретно - какими) - тогда, соглано Правилам, длительность расстройства здоровья устанавливаетсся исходя из общей условной "нормы" длительности расстройства здоровья при данной травме.

Укажите хотя бы одну для данного конкретного случая.

причину нагноения вызыает бактериальный агент, но кожные покровы без повреждений, мне кажется здесь нет ни какой причинно-следственной связи, и вред здоровью средней тяжести не обоснован, так как бактерия это же не травма.

О подобных случаях споры ведутся давненько, сторонники и противники прямой ПСС настаивают на своей правоте,и вроде аргументы у всех понятные. Но ведь правы должны быть только одни?
Адвокат спросит- а часто такое осложнение возникает? Ответ- нет. Тогда можно ли его назвать закономерным исходом?
Можно конечно ответить . что мы рассматриваем конкретный случай, а всякие проценты вероятности- не для нас, у конкретного пострадавшего именно так завершилась травма.Тоже, вроде, правильно. Хотя, если исключить неправильное лечение, наверняка, если все анализы на иммунный профиль провести, какое-то нарушение иммунной системы у пострадавшего будет, вряд ли при нормальном иммунитете нагноиться гематома.Я все таки склоняюсь к отсутствию прямой ПСС, сам в таком случае дал бы легкий вред.А то так можно далеко пойти- к примеру, укус за палец-патогенная флора ротовой полости и т.д. вполне может развиться флегмона, не дай бог руку ампутируют- по укусу пальца тяжкий дадим?

Уважаемый 'FILIN' ! Позвольте не согласиться с Вами. Во-первых, я уверен, что если потрепевший был относительно здоров ( нет фоновых заболеваний) и если ему вовремя сделали бы пункцию и удалили кровь(а скорее всего надо было бы), то нагноения не было бы. А если идти Вашими рассуждениями, то можно усмотреть прямую причинную связь в следующем случае. Молодой человек летом босиком запнулся, загнал себе занозу, вытащил. Через неделю развилась флегмона нижней конечности - сепсис- летальный исход (реальный случай). А теперь представим себе, что не сам человек запнулся, а в результате ссоры, получил бы удар штакетиной ( наше поколение в молодости этим грешило в клубах!) по стопе и т.д. с подобным исходом. И что? Расценивать ссадину стопы или сепсис?
Сложность в том, что не всегда мы можем выявить такой фон, не всегда можем объяснить, почему в данном конкретном случае, произошла неадекватная реакция (гиперреакция) организма. Точно так же часто невозможно объяснить причину возникновения острой надпочечниковой недостаточностью при заболеваниях, течение которых обычно не вызывает таковую. Нет, я бы в разбираемом случае (нагноение гематомы), расценил бы как легкий вред здоровью, а длительность лечения объяснил бы факторами, не относящиеся к травме (без их детализации).

Уважаемый Oleggek.
Не поленитесь просмотреть ФСМ. Есть несколько ( кажется 4) дискуссии по ПСС. В одной из них уважаемый йцук довольно точно подметил, что бактериальный агент - это не причина, а условие для нагноения.

Уважаемый Remi.
Отсылка на иной, да еще гипотетический случай, безусловно не аргумент.

Не стоило бы тратить 2 веба на обсуждение данного случая, если бы он не касался методологии СМ-экспертизы живых лиц вообще.

Поэтому, думается, начинать надо с соответствующего раздела Правил.
Не стану приводить здесь п.31 третьего раздела (он неоднократно цитировался).
Попробуйте обосновать свой вывод в соответствии с требованиямии этого пункта.
( Я это сделал в #3).

Сразу одно замечание -
не пройдет.
Эту самую детализацию (если ее не будет в Выводах) Вам наверняка предложат привести в суде.

31. Обострение предшествующих заболеваний после причинения телесных повреждений, а также другие последствия телесных повреждений, возникающие в силу случайных обстоятельств, индивидуальных особенностей организма или дефектов при оказании медицинской помощи и т. п., сами по себе не должны служить основанием для изменения квалификации тяжести телесных повреждений.
В подобных случаях судебно-медицинский эксперт обязан указать в своем заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и в какой причинной связи оно находится с данным телесным повреждением.

Довольно противоречиый пункт- с одной стороны, нет здоровых людей, есть недостаточно обследованные, у любого человека с таким осложнением наверняка можно выявить какой-нибудь недостаток Т-хелперов или токсокароз с хламидиозом, что теоретически ослабило иммунитет и вызвало данное осложнение.
С другой стороны, в какой еще связи может состоять нагноение гематомы с причинением этой самой гематомы, как не в прямой?

Уважаемый Джек.
А в чем противоречие?
Расхожую медицинскую шутку ( в милицейском варианте Вы знаете как она звучит) в серьез не принимаем.

Этот пункт Правил достаточно четко определяет, есть случаи, когда длительность расстройства здоровья обусловлена не самой травмой, а обострением предшествующих заболеваний, случайными обстоятельствами, индивидуальными особенностями организма и пр.
Заметьте - здесь открытый перечень ( "...и пр.").
Но эти превходящие факторы ( если они имеются и оказали влиние на длительность расстройства здоровья) всегда надо конкретизировать или укзать на невозможность конкретизации в силу тех или иных объективных причин.

Уважаемый FILIN !
Если я Вас правильно понял, то, если нет никаких данных об ослабленном иммунитете пострадавшего, то мы всякие нагноения и т.д. ставим в прямой причинной связи с травмой,даже если травма сама по себе вроде незначительная (та же заноза или укус)?Или это все таки "случайное обстоятельство без возможности конкретизации"?

Уважаемый Джек.
Прежде всего, укус я бы не отнес к "незначительным травмам". Тем более, что любой укус ( не комара, разумеется - зубами), как и все огнестрельные - первично инфицированные повреждения.

Что касается Вашего вопроса - думается, что как общая рекомендация - "Да".
Практика идет по несколько иному пути - всеми возможностями избегать "вреда средней тяжести".

Но, думается, это связано не с Правилами и не какими-то логическими или патофизиологическими построениями, а с известным нежеланием экспертов расценивать повреждения как "средней тяжести", когда можно(?) расценить как "легкие".

Логика здесь чисто "бурсацкая" - "лучше недосолить, чем пересолить". Будет повторная - изменят на "средней тяжести" - особых претензий к эксперту нет. В обратном случае - претензии к эксперту могут быть очень серьезные, прежде всего со стороны руководства Бюро.

Ув. Джек! Этот свой пример я уже когда-то приводила. Перелом нижней челюсти, нагноение с распространением заглоточно, острая дыхательная недостаточность. Я рассудила, что инфекционное осложнение имеет право на существование, процент их в этих случаях лицевой травмы до 25. И поставила тяжкий вред. Комиссионка расценила иначе, написала случайную связь и определила вред средней тяжести. Подумав около года, я с ними согласилась. Конечно, рот - рассадник микробов. С другой стороны, за прошлый год у нас прошли 2 случая травм с закрытыми переломами костей скелета (множественными, которые сами по себе - к тяжким не относятся). В обоих случаях развился сепсис. Мы в обоих случаях написали вред здоровью средней тяжести, а развитие сепсиса объяснили личными проблемами пострадавших. В обоих случаях были повторные комиссионные экспертизы, повторившие нас практически слово в слово. Так что в случае с нагноившейся гематомой я бы склонялась к легкому вреду.

Согласен с Натальей. У меня был случай идентичный только с предплечьем – после гематомы – загноения , чуть до ампутации не дошло. Но все же это не помешало мне склонится к легкой степени.

Тупая травма живота, разрыв кишки, перитонит. Исходя из Вашей логики, перитонит тоже должен быть "случайным" осложнением, так как кишка - тоже "рассадник микробов"?

Насколько я помню, причинами гнойного воспаления являются не только гноеродные бактерии. Например, химические факторы.

Ну зачем Вы всё в одну кучу? Какая же здесь случайность?
А насчет перелома нижней челюсти... Наблюдений за всю мою экспертную и неэкспертную жизнь несколько десятков - и ни одного случае, подобного описанного Натальей. И если бы такое встретилось бы, обязательно искал причины - случай НЕТИПИЧНЫЙ.

Вопрос в том, каким критерием руководствоваться в установлении "закономерности" или "нетипичности" осложнения. Нужели частотой встречаемости случаев в личной практике эксперта? По тем же переломам челюстей - ознакомтесь с данными из крупных специализированных стационаров - иллюзия об исключительной редкости этого осложнения исчезнет

Уважаемые коллеги.
А где в п.31 Правил Вы усмотрели такие термины как "закономерность" или "нетипичность/типичность"?
Если " не закономерность" еще с натяжкой можно расценивать как "последствия телесных повреждений, возникающие в силу случайных обстоятельств", то "не типичность" уже никуда.

А случайно ли нагноение при травме?
Напомню (лишнее, но все же):
- на кожных покровах всегда имеется десятки штомов патогенных, условно патогенных и сапрофитирующих бактерий (последние два в любой момент могут стать патогенными);
- все предметы, которыми причиняются повреждения - заведомо инфицированы;
- отсутствие видимых повреждений кожи не исключается ( в данном случае - предполагает) наличие микротрещин, через которые инфект проникает в глубокие ткани ( кто не верит - вспомните механизм заражения сифилисом - ни повреждений на коже или слиистой, ни особо сильной травмы);
- ПХО предполагает иссечение краев ран, а у огнестрельных - их рассечение; это помимо обработки кожи всякими бактерицидами от эт. спирта до диоксина.
- при боле-менее серьезной травме сразу же назначаются противомикробные препараты ( ссылки на лобби фармфирм не принмаются).

Частные случаи и заключения комиссий разбирать не стану.
Каждый такой случай - отдельная тема.

Ну-ну-ну, господин Veter! Вы сами себе ответьте. И вообще вернитесь к литературе по ПСС и к "Правилам".

И тем не менее... Почему гнойное осложнение повреждения в одной анатомической области Вы рассматриваете как закономерное, а в другой - нет? И по каким критериям?
Что касается литературы по ПСС - Вы не хуже меня знаете, что единого мнения среди авторов нет.
А что в "Правилах"? Вы хорошо себе представляете, что означет " ... в силу случайных обстоятельств, индивидуальных особенностей организма..."?

А не далеко ли мы зашли, уважаемый FILIN' ? ! Ну, посудите сами. Ссадина у обычного человека в зависимости от возраста и локализации в основном, заживает во вполне определенные дни и мы вполне определенно ее оценивать. И если у бомжа, который забыл, когда последний раз мылся и употреблял в пищу белки, эта ссадина нагноилась -расплавилась клетчатка и мышцы и т.д. вплоть до смертельного исхода - неужели мы БУДЕМ ПО-ДРУГОМУ оценивать эту ссадину и ВЫСТАВЛЯТЬ ДРУГОЙ ВРЕД ЗДОРОВЬЮ? В классическом случае судья прислушивается к нашему заключению и делает соответствующие выводы по отношению к лицу вольно или невольно нанесшему эту ссадину .

Уважаемый Remi!
Фантазии все это. Вы много раз вскрывали умерших от нагноившихся ссадин? Я - ни разу

Уважаемый Remi.
А вот для этого в Правилах и есть п.31 - "индивидуальные особенности", ссылаясь на которые, Вы такую нагноившуюся ссадину и не зажившую в течении более 3-х недель и сможете отнести к легким, сославшись на то, что длительность заживления обусловлена не характером травмы, а индивидуальными особенностями организма.
Разумеется при этом указав - какими. А не просто - "Он же БОМЖ".

Разделяю мнение уважаемого Veter - давайте моменьше гипотетики и (нередко) откровенной схоластики.
Мы же практические экспертиы.

Я, например, написала так: " Развившиеся гнойные осложнения травмы не являются закономерным осложнением установленных повреждений, так как связаны с индивидуальным состоянием организма (снижением реактивности), обусловившим неадекватную реакцию организма на полученную травму". (Это в случае, где меня подтвердила комиссионка). И этого вполне достаточно. Мы никогда не сможем "количественно и материально" доказать, в чем именно состояло снижение реактивности, обусловившее неадекватную реакцию. Само по себе развившееся гнойное осложнение в ситуации, где его закономерно не должно быть и есть свидетельство дефекта организма, который к тому же, кроме анамнеза, имеет желтую печень и прочие "прелести". Для того и существует перечень тяжкого вреда здоровью, чтобы нагноившиеся раны головы с флегмоной мягких тканей и далее - менингитом (было у нас такое) с ходу к тяжким не относить.

Какими такими "индивидуальными состояниями?" Где?

Наташенька! Не обольщайтесь. В комиссии, как нигде, выраженно влияние "политики партии" (личный опыт)

Вот!

А Вы откуда знаете где ДОЛЖНО, а где НЕ ДОЛЖНО?

Уважаемая Наталья.
Это для суда/следствия, возможно и сойдет ( и то сейчас - уже вряд ли).
Но мы-то СМЭ.
Нас такими словами как "снижение реактивности организма" не испугаешь.

В Вашем варианте получается логический круг:
- вначале постулируется, что нагноениие свидетельствует о снижении реактивности организма ( в самом тексте нет, но подразумевается);
- потом вы объясняете нагноение снижением реактивности организма.

Если посмотреть литературу доантибиотиковой эры, то нагноение - обычное, едва ли не обязательное явление.

За последний год попалось два практически одинаковых случая: Колото-резаное ранение шеи (одно) без повреждений сосудов, нервов и органов шеи, смерть через 7 дней (оба случая раскрыты - показания злодеев) без оказания медицинской помощи. Раневой кана в обоих случаях 5-6 см, повреждены кожа, мышцы и жировая клетчатка. В одном случае отмечено распространение гноя по межфасциальным пространствам (вниз) с вовлечением в процесс сердечной сумки - развитием гнойного перикардита и генерализацией инфекции. Во втором - флегмона шеи с выраженным отеком и (опять же) генерализацией. Основной диагноз в обоих случаях поставил колото-резаное ранение шеи, непосредственная причина смерти - осложнение. Должно или не должно было развиться осложнение - вопрос риторический, поскольку оно развилось. И колото-резаные раны шеи без повреждения сосудов и органов шеи в обоих случаях расцениваются как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Ну вот снова те же.... вид сбоку. По -моему, 407, где гнойно-септические осложнения названы опасным для жизни осложением травмы, влекущим тяжкий вред- временно(или постоянно?) отменен.
Или все же работает?
Уважаемый Рауль2006 !
Вы так же легко дали бы тяжкий, к примеру, при таком же ранении в область ноги, плеча и т.д. , с той же генерализацией ?Вроде,генерализация от места внесения агента не зависит?
О том сейчас спор и идет.Только от личного видения конкретным экспертом (ну, или БЮРО) этого вопроса зависит чьё-то местожительство на несколько лет вперед.
Так-то вроде логично- негодяй в шею ножом бил, по случайности просто ничего не задел, но человек от осложнения умер- надо бы в тюрьму негодяя. А вот если он просто попугать в ногу ножом ударил(с тем же эффектом в конечном итоге)- индивидуальные особенности организма.Мы закон, в данном случае, своим, пусть и весьма авторитетным мнением- не подменяем ли ?

Уважаемый Джек.
В своем #30 я специально сконцентрировался на вопросе: " Случайно ли нагноение при травме?".
Привел несколько аргументов в правильность вывода "не случайно".
Никто ( в т.ч. и Вы) контраргументов не привели.

Что писать/ не писать на форуме - Ваше право.
Но все же - как личная просьба к Вам - приведите контраргументы.

Огромное спасибо!!! Посмотрел, подумал, почитал, дал легкий вред, "прямой" причинной связи с травмой нет.

Увожаемый FILIN!!! А квам вопро: Беременная женщина при переходе дороги "почти" поподает под машину, ей становится плохо, вызывают 03, у женщины в стационаре выкидыш.... Прямая причиннщ-следственная связь есть?

Заранее прошу прощения за опечатки...

Опять 25 за рыбу деньги
Стоит через РЦ СМЭ данный вопрос (о ПСС между травмой и гнойными осложнениями) провести
Придется по своим каналам прозондировать

Уважаемый Vetrofan.
Выводы по проводимой экспертизы - это Ваша профессиональная обязанность и персональная ответственность.
Только Ваша.

Но если Вы высказались о них на форуме - желательно все же обоснование (не для следователя, типа "снижение реактивности, потому что БОМЖ").

Гипотетический пример с беременной женщиной, на мой взгляд, не имеет никаого отношения к обсуждаемой теме ( "нагноение - причинная связь").
Поэтому счтаю себя в праве не отвечать на Ваш вопрос.
(Тем более, что прерывание беременности - очень сложная экспертиза).

Ну, вообще оттуда, что в пунктах тяжкого вреда Правил гематомы мягких тканей или закрытые переломы немногих ребер или костей предплечий не числятся.
Насчет случая Рауля - я задумалась. Первое желание - дать тоже тяжкий вред. Не знаю. Дело даже не в том, что 407 приказ отменен. Ну, не был бы отменен. Что это меняет? Может быть, открытое повреждение имеет больше шансов нагноиться - ворота для инфекции, а закрытое - при обычных условиях к флегмонам не ведет? Кстати (или не кстати) что имелось в 407-м в виду под сердечно-сосудистой недостаточностью в качестве тяжкого вреда?

Уважаемый FILIN, я рассматриваю это таким образом. Гнойное осложнение при моем виде травмы, как правило, не возникает. Понятно, что при любой травме идет реакция в виде скопления лейкоцитов, но адекватная. Если поперло так, что это превратилось во флегмоны и катит к сепсису, значит, реакция организма неадекватная. Значит, в прямую причинную связь вмешался иной фактор и разрушил эту связь.
Знаю, совершенно точно одно - дай я другую степень тяжести, комиссионка выводы бы изменила, как в случае с моим переломом челюсти. А так (как я уже писала) в обоих случаях (моем и коллеги) наши выводы были подтверждены.

Спасибо, Veter. Я не столь наивна, чтобы мнение комиссии за аксиому принимать. В моем анамнезе имеется активная борьба с этим мнением.

Возвращаемся к гнойным осложнениям. Не бывает разрыва кишки без перитонита, двестипроцентно. А что касается колото-резаных нелеченных шеи, пожалуй, большой вопрос. Подумав, уже не склоняюсь к тяжкому вреду, учитывая здравые рассуждения Джека.

Уважаемый Oleggek,
Причинно-следственая связь между ссадиной и развитием усложнении которые привели к смерти есть!
По нашим /В Болгарии/ правилам, это можно определить как легкий вред здоровию который привел к смерти. /есть у нас в Уголовном кодексе такое понятие/. Настоящии случай точно подходит. В принципе разницы не должно быть если человек бомж, министр, ВИЧ- больная VIP- персона или кто то другой еще. Бить человека не хорошо и каждый кто это делает должен отвечать за то что натворил.

Уважаемый Дока!
Он-то "натворил" ссадину, а сепсис просто так от ссадины не развивается. Речь идет о прямой связи, а не о накрученных сложных философских рассуждениях о вариантах связей.

Уважаемая Наталья.
Моя скромная просьба прокоментировать (согласиться/не согласиться) мой #30 относится ко всем участникам дискусии.
Но это желание/нежелание каждого участника, поэтому, разумеется, не настаиваю.

Ваше
не верно изначально.
Любое повреждение предметом, сопряженное с повреждением кожных покровов, всегда вызывает нагноение (локальное развитие патогеной микрофлоры). и "занос" микрофлоры ( либо создание условий для ее проникновения в более глубокие ткани) возникает в МОМЕНТ причинения повреждения.

Нагноение: клинически не выраженное/выраженное слабо/ выраженное умеренно/выраженно резко - всего лишь варианты течения этого ОБЯЗАТЕЛЬНОГО процесса.

Участие врача (лечение) влияет на вариант протекания в сторону его облегчения.

И тяжелое нагноение много проще объяснить слабой чувствительностью к антибактериальным препаратам ( или вообще их не применением), чем к каким-то полу-мифимческим и предельно не определенным " снижением реактивности", "нарушением каких-то связей" и пр.

Все это я уже писал.

Мое участие в этой дискуссии более чем достаточно.

ПАолностью согласен с Наташей. Мы должны быть объективными, а причинную связь можно найти и с укусом блохи при желании...

Да есчо, очень плохо когда человек пытается навизать вое мнение полностью отрицая другие точки зрения (мое субъективное мнение).... (вроде без ошибок)

А сепсис от чего получился?

Уважаемый Филин,
на 100% с вами согласен!

Вот-вот, мы и дошли.... А Вы, уважаемый FILIN' как бы все это расценили? Тоже "тяжкий" со ссылкой на "плохое питание", "больную печень" и пр. ? А будет ли судья учитывать (и как?) эти ссылки, и не становимся мы в этом случае сами судьями, не берем ли грех на душу (пусть даже перед мерзавцами)?

Уважаемый Remi и все коллеги.
Приходится повторяться.
1. Я не даю оценок конкретным случаям "нАскоро". Мне подробности нужны, время для обдумывания.
2. В данной теме я участия уже не принимаю.
(Сказал все что мог сказать. Ходить по 2,3,...кругам нет желания.).

Можно чуточку разбавить напряжение и подойти квопросу с другой стороны.
Как вы считаете логика наших правил определния вреда здоровью предусматривает влияние оказания медицинской помощи? Например опасные для жизни повреждения представлены списком и никакие варианты оказания медицинской помощи и всякие индивидуальные реакции исключены из анализа. А вот средний и легкий вред! Если следовать логике предыдущего раздела правил, то существует виртуальный список повреждений, который вроде бы закономерно, без всякой медпомощи должен вылечиваться в срок до 21 дня и свыше 21 дня. Но списка-то нет, есть в руководствах (например Хохлов) таблицы с ориентировочными сроками. Попытка восполнить пробелы правил в которых авторы не удосужились написать этот список? Ведь правила-то были написаны для определения тяжести повреждений, а потом автоматом все признаки перенесли на вред здоровью.
Вот наверно и сложились два подхода использования правил. 1. Сторонники виртуального списка, все отклонения объясняющие плохой медпомощью, сниженым иммунитетом и т.п. - а что делать, если правила в этих вопросах пустые (я сам сторонник этого подхода). 2. Сторонники оценки реального вреда не заморачиваясь на причинно-следственные отношения и т.п.
С уважением!

Коллеги, честное слово, бред какой-то!
Посмотрите посты - ведь никто не привел сколь либо разумных аргументов в опровержение позиции FILINа (да и моей), кроме мифической "сниженной реактивности".
Одна из главных мыслей - причина относительной редкости гнойных осложнений многих травм - это не отсутствие прямой ПСС, а оказание медицинской помощи, в первую очередь, антибиотикотерапии. Не будь ее - осолжнения были бы сплошь и рядом.
Так все-таки почему вы считаете, что гнойное осложнение - это "незакономерное", хоть одну здравую мысль приведите!

Уважаемый Дока про ссадину а вообще ни чего не писал, вопрос изначально был задан, "образовалась гематома без повреждения кожных покровов" попом инфицирование.

смотрел сегодня в рукаводстве для врачей по судебной медицине под редакцией Мтышева "методика установления степени тяжести вреда здоровью(телесных повреждений)" цитирую " при определении опасности для жизни повреждений принимают во внимание их обычное течение без оказания медицинской помощи. иное дело при оценке исхода повреждения. в данном случае должен оцениваться реальный вред, причиненный здоровью освидетельствуемого" " Осложнения возникшие при производстве операции или применении сложных методов диагностики, квалифицируются как вред здоровью, если они явились следствтем дефектов при указанных врачебных вмешетельствах. Если эти осложнения явились следствтем других причин (тяжесть состояния больного, непредвиденные особенности реакции его организма), то они не подлежат судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью" "действующие правила звкрепляют сложившуюся экспертную практику, указывая,что обострение предшествующих заболеваний после причинения телесных повреждений, а так же другие последствия повреждений, возникающие в силу случайных обстоятельств, индивидуальных особенностей организма или дефектов оказания медицинской помощи, сами поо себе не должны служить основанием для изменения квалификации тяжести вреда здоровью."

Прямых и однозначных ссылок на литературу в СМЭ по этой проблеие ПСС не существует.

По теме:
ПСС между травмой и нагноением гематомы (применительно к заданным условиями задачи) нет.
Почему? Ответ существует. но это отдельная тема с экскурсом в теорию причинности. что здесь не приветствуется.

Медпомощь является не патогенетическим, а социальным фактором, способным изменить закономерности патогенеза и поэтому в решении задач по причинности не учитывается (если только не является самостоятельным видом экспертизы по оказанию медпомощи)

Социум влияиет на патогенез процесса в организме человека
Ну точно, бред коллективный, бывает

Да полноте, уважаемый йцук.
Уж Вам-то не знать, что по ПСС на ФСМ с десяток самостоятельных тем существует . И в двух десятках обсуждений иной тематики.

Да,зависла тема. И аргументы уважаемого FILINа вроде понятны и правильны - не бей человека, и не будет у него всяких гнойно-септических осложнений,и личный опыт участников(мой в том числе)- комиссионки, в таких ситуациях прямую причинную не дают.
Будем ждать замену 1208, может, корифеи этот вопрос законодательно прояснят, а пока каждый при своем мнении остается..

Я не имел в виду администрацию, уважаемый FILIN. Я имел в виду отношение участников обсуждений к этой тематике. Слишком много неконтролируемых эмоций и не очень много конструктивизма и терпимости.

Уважаемый Filin абсолютно прав, но, явно, не в Российском правовом пространстве.

conditio sine quanon

Это принцип определения ПСС, которым, собственно уважаемый Filin и пользуется. Это и мой принцип. Поэтому полностью поддерживаю его точку зрения.

Проблема оценки, на мой взгляд, заключается именно в том, что СМЭ вынужден брать на себя юридическую оценку повреждения. Это как раз, то о чём пишут некоторые уважаемые оппоненты. Ткнул в шею - сепсис - смерть - надо сажать надолго
ткнул в голень - сепсис - смерть - надо пожурить

Не должны бы СМЭ этот вопрос решать. Куда тыкать и насколько это плохо должны юристы решать. А врач должен отвечать на вопрос: Он умер от того, что его ткнули ножом?

Ответьте, как врач на первый пример (Умер оттого, что ножом в шею ткнули?), а потом на второй (Умер оттого, что ножом в голень ткнули?). Ответы разные у вас получились?

Должны одинаковые вообще-то. С медицинской точки зрения всё ясно, как белый день. Не тыкнул бы ножом - жили бы потерпевшие № 1 и № 2.

Т.е. если мысленно убрать причину (тыкнул ножом), то конечный эффект причинно-следственной цепочки (смерть) не наступает. Это и есть conditio sine quanon.

Но понятие "прямая" ПСС, ломает этот простой принцип. Встаёт вопрос о закономерности, но нет никаких критериев "Закономерности". Отсюда кто в лес, а кто по дрова. Вопрос о закономерности лукав, так как вообще-то не имеет никакого смысла. Преступник чего-то там сделал - человек умер. Вопрос-то не в том закономерно он умер и должен был бы при таком повреждении умереть. Вопрос в том умер он от этого или нет! Вот это врач может определить, а вот должен ли был он умереть - это вообще уже гадание на кофейной гуще.

Вот уважаемая Наталья, со свойственной ей практичностью и мудростью правильно почувствовала всё и правильно квалификацию дала в примере с ротовой полостью, ну а потом началась "заумь" и политические игры в юристов членов комиссии. Уважаемой Наталье потребовался целый год, чтобы простое и верное решение, которое она приняла руководствуясь здравым смыслом, так в голове искривить, чтобы изогнуть его в угоду комиссии.

Я бы наверняка также сделал, так что я не осуждаю, а пытаюсь понять

Может быть, уважаемые FILIN и Борода поделяться, ну хоть в закрытом разделе, своим личным опытом, когда в схожем случае давали прямую ПСС при гнойно-септических осложенниях, и это дошло до суда и закончилось обвинительным приговором?
Может, оттолкнувшись от такого прецедента, и остальные будут отстаивать подобную точку зрения?

Я, например, не знаю случаев, когда в подобных случаях не доходило до до суда и суды НЕ заканчивались обвинительным заключением

У менябыл случай с такой ПСС, с таким выводом:

ДТП - закрытый перелом бедра - остеомиелит - ампутация Н/к - ТЯЖКИЙ вред - суд - наказание.

Интересно, это выходит, и в этих случаях (ну, как например тяжесть при переломе 1 ребра или носа) всё зависит от точки зрения, принятой в конкретном Бюро?
В нашем, например,не дают прямую ПСС при гнойно-септических осложнениях-такая установка, а кто пытается- комиссионно поправят.
Приведенный уважаемым ЗЕЛ пример не совсем то- все таки перелом бедра это не нагноение гематомы-само по себе достаточно тяжелая травма,которая и без остеомиелита может ампутацией закончится, по исходу здесь бы и я тяжкий дал.
А что, адвокат не смог за весь период лечения, от перелома до ампутации, найти в этом лечении огрехов и свалить вину на медиков? Это сейчас модно.

Как повседневная практика - терпимо.
Как принципиальная установка - сомнительно.

Уважаемый Борода, тем, кто меня знает, тень мысли в голову не придет, что меня можно заставить, что-то изогнуть в угоду комиссии. Другое дело, что до сих пор приходится задумываться, есть ли грань неадекватных реакций организма, которая отделяет гнойные осложнения ссадины и гнойные осложнения закрытого перелома или колото-резаной раны шеи, которая ничего, кроме мышц не повреждает. Для каких случаев выделены в отмененном приказе гнойно-септические осложнения? И я действительно уверена, что закрытый краевой перелом головки плечевой кости, переломы пары ребер и кучка ссадин нагноились во всех местах и привели к септическим осложнениям потому, что организм ненормальный, ослабленный, с извращенной реактивностью. Мы же при определении вреда здоровью, не учитываем фоновые заболячки, вернее, учитываем в минус степени тяжести. Возьмите другой пример, флеботромбоз - ТЭЛА. Без всякой травмы - сколько угодно. При злокачественных опухолях - вообще косяком. А при переломе голени и гипсе - начинаем думать. Причем прекрасный ход рассуждений. Если есть огромное кровоизлияние, значит, повредился сосуд. Как стенка сосуда себя лечит? Тромбоцитами и так далее. То есть тромбоз закономерен? А если есть тромб, почему бы ему не пуститься в маленькое путешествие? - Да, ну, что Вы, гипс и вынужденная обездвиженность виноваты. Вмешались посторонние факторы - внешние.
А при сепсисе от ерунды (или почти ерунды) вмешались посторонние факторы - внутренние. И тем самым разрушили жесткую сцепку "причина - следствие". А вот если вкатить грудничку в мышцу (вместо рта) колибактерин и получить махровый сепсис с ДВС (мой случай многолетней давности) - это уже закономерная ситуация. Такую дозу дерьма в крови ни один организм закономерно не обязан выдерживать.

У нас "установка" одна - закономерности патогенеза, а не чье-то мнение

Не спорю, есть такой момент в нашей работе. Мне в этом плане несколько проще

Ой! Неужели у вас такие знающие в медицине адвокаты?

Кто Вас в этом убедил? ОСЭ? А если (отвлеченно) посмотреть с точки зрения патогенеза травматической болезни?

Да при чем тут адвокаты- за небольшой интерес (ну, я имею в виду непреодолимую тягу к истине )
легко проконсультироваться у авторитетного хирурга, да и СМЭ.

Извиняюсь, свое сообщение случайно вставил в цитату.

Конечно, мысль о том, что сел он просто по повседневной практике , а не по принципиальной установке будет согревать человека на лесоповале

Уважаемый FILIN!
Не могли бы Вы пояснить свою мысль- я почему-то думал,что принципиальные установки как раз и должны определять повседневную практику?

Не будем заниматься схоластикой.

Угу. Спасибо.

Уважаемый Джек.
Принципиальная установка - решение задачи до ее формулирования.
Повседневная практика - решение конкретной задачи с учетом всех превходящих моментов.

Особо.
Воля Ваша, но не люблю цинизма.

Уважаемый FILIN!
Я извиняюсь, но мне цинизм видится как раз в том, что в одной и той же стране при одних и тех же законах за одно и то же преступление человек может как надолго сесть, так и выйти на свободу, и это только потому что ученые мужи никак не придут к единой точке зрения на вопрос.

Уважаемый Джек.
Хороший пример - данное обсуждение.

Сколько раз просил прокомментировать ( не согласных) аргументацию моего #30.
( Я на все аргументы своих оппонентов ответил и возражений на них не последовало).
Кто прокомментировал?
Никто.

И тем не менее
А как можно прийти к конвенциональному соглашению, если вместо аргументации - только " я так считаю", "у нас в Бюро так принято" и пр. ?

Уважаемый FILIN!
Лично я считаю, что человека бить нехорошо в принципе, и все возникшие после удара осложнения на совести (вине), того,кто ударил,независимо от того,чем потерпевший болен. Нагноилась после удара гематома, могла и не нагноиться, конечно, но удар мог прийтись, к примеру, в область артерии , закончится кровотечением и смертью, не бил же виновный " с точностью до миллиметра".Так что всякое может быть, а рассматриваем мы то, что случилось здесь и сейчас.То есть в принципе я с Вами полностью согласен. Но практика... Ведь не мне с мизерным своим стажем "бодаться" по этому вопросу с руководством Бюро.

Уважаемый йцук.
Знакомое мнение, посколько сам его высказал в одной из дискуссий.
И добавил, что много ли в медицине безусловно установленных и всеми признанных патогенетических цепочек?

Вот и в данном случае.

А какое "повреждение кожных покровов" необходимо и достаточно для "повреждения защитного барьера"?
Разрыхление эпидермиса (не увидите макро, но при травме, вызвавшей межмышечную гематому - безусловно имеется) или обязательно ссадина или рана?
Как пример такого проникновения инфекта через видимо не поврежденную кожу я привел заражение сифилисом.

Извините, кровь считается стерильной.
Все приведенные Вами примеры ( сами обратите внимание) связаны с органами имеющими связь с внешней средой. Исключение - ревматизм. Но как и любой другой коллагеноз - в нем еще очень много не ясного.

Дискутировать не буду, уважаемый FILIN. Поскольку, если исключить "натяжки", типа "ревматизм-коллагеноз" (а не инфекционно-аутоиммунное заболевание) или о том, что полости кист сообщаются с внешней средой, отвечать то, собственно, нечего. Не разъяснять же в самом деле СМЭ, как отличить поврежденную кожу от неповрежденной или чем бледная трепонема отличается от синегнойной палочки.

Уважаемый йцук.
И я не стану.
Уже не о чем.

Иногда полезно напомнить.
И уж точно полезно напомнить, что отсутствие ссадины или раны не означает отсутствие повреждения кожнх покровов.

В конктексте прошедшей дискуссии - ничем.