Карта стационарного больного

Коллеги!
Как ассистент кафедры, я часто говорю студентам о том, как правильно они должны заполнять карту стационарного больного, как она важна нам. Но мне самому,признаться, не попадались эти самые правила заполнения. то что вбили учителя, то и передаю. Хотелось бы на занятиях сослаться на какой-то приказ. более того, если он имеется я бы с радостью сделал из него информационный плакат для студентов (и ясно поделюсь с библиотекой ФСМ).
Просьба !!!
Поделитесь с инструкцией, правилами и т.п., скажите, где почитать. скажите мнение.

С аналогичной проблемой столкнулся не давно, понимаешь из описани "специалистов" редко когда можно извлечь что нибудь полезного относительномеханизма образования повреждений. Занялся поиском, нужно их было во что то носом ткнуть, самостоятельно ничего не получилось, попросил человека из Гаранта оказалось что таких документов Минздрав не выпускал, единственное что удалось найти это приказ о введние учетных форм т.е. истории болезни причем приказа как выяснилось два и каким пользоваться не понятно. Этим объясняется разная документация в разных лечебных учреждениях - история болезни или карта стационарного больного и т.д. В этих приказах написано что должна содержать форма, какие графы и разделы и ничего про описание.
Разъяснения о важости поробного описания ничего как правило не дают, говорят мол вам надо вы и описываете.
После недолгих раздумий вспомнил, что всему этому обучали на профильных кафедрах, в частности на хирургии... видимо это и есть то откуда должно все начинаться - т.е. с обучения.
Обычно я делаю все следующим образом: пишу следователю ходатайство о допросе врача на предмет интересующих вопросов, это кстати и относиться к расшифровке историй болезни, после пары таких допросов качество осмотров заметно улучшается.

находится в разделе форума "в помощь студенту" в топике Материалы для самоподготовки студентов (в файле Медицинская_первичная_документация.rar).

Вот вот, про то и речь, сослаться то на данную инструкцию можно, но там же ничего не сказано относительно качественного содержания документа, а просто указано где и что должно быть написано.

Спасибо Дмитрий, но я полностью согласен с Eхpertom. Это не помощь, а голимая бюрократия: надо, следует и т.п. А меня интересует само содержание инструкции. Что именно он должен указать, описывая раны? Написать просто "обнаружена рана,... множество кровоподтеков тела... ссадины тела"? Почему мы говорим, что врач должен описать хотя бы края, концы, точнее указал локализацию. Если нет такого положения или инструкции, тогда получается мы себя и будующих врачей обманываем - никто никому и ничего не должен.
Врачи ведь как и мы - если ты поставил клинический диагноз, то он у тебя должен быть доказан объективно. но простите за мою назойливость, где это написано. ситуация похожая с дисскусией на ветке о стандартах качества.
А что на это скажут наши корифеи форума?

Я не корифей, но мнение свое выскажу
Хирург будет описывать рану, кровоподтек, ссадину, только в том объеме, который будет достаточен для выбора тактики и объема лечения. Он видит колото-резанную рану, будет писать "ножевое", и ни кто из его наставников и начальников не сочтут это за недостаток. Другое дело если он не различит проникающий или непроникающий характер ранения. Это его работа. Все остальное - назойливые домогательства судмедэкспертов. "Пишите края, пишите концы, пишите направления и длину раневых каналов...". На практике, пару раз ласково предупредить. о том, что если все что Вам надо не будет описано - будете излагать на допросе у следователя, и не в родной больнице, а в прокуратуре, после 2-х часового ожидания в коридоре, вместе с арестованными, бомжами и прочими "радостями", да еще и в не рабочее время, после суточного дежурства. Как правило, такая тактика работает.
На приказы ссылаться в данном случае дело неблагодарное, все равно как доказывать адвокатом правомерность 1208 и 407.
По обоснованности клинических диагнозов - совершенно правильно, они должны быть обоснованными. но.... опять же не наше это дело - давать оценку качества заполнения медицинских карт. Наше - критически отнестись к диагнозу (что прописанов наших приказах), достоверно исключить или подтвердить его. И в случае грубых дефектов, довести до сведения руководства своего и врачебного местного.
Вот здесь не надо забывать о разнице трактовки тех или иных повреждений с клинических и судебно-медицинских позиций. Если для травматолога отрытый перелом это перелом с ссадиной на коже - для нас - это перелом, края которого сообщаются в внешней средой через рану.
Эксперт, на то и Эксперт, что должен знать о-о-очень много, и не только в своей специальности.
С уважением!

Коллеги, не лень писать длинные посты!
Запонение ИБ от руки, в произвольной форме, так было, так и будет всегда
Наши претензии - пустой звук

Хоть инструкции и нет такой, но я считаю, что данные азы преподают в институте (академии), взять например учебник по общей хирургии, там наверняка отражено как врач должен описывать повреждения, да что хирургия, не зря ведь введен цикл судебной медицины, не для тех ведь кто хочет стать экспертом, а для всех обязателен. Поэтому я считаю, что если на предыдущих этапах не научили правильно описывать повреждения, то это нужно сделать именно там. А если у кого то нет желания изучать нормально, то нужно поступать как пояснил Kaschanov Vitalya, с Бомжами и т.д., максимум на второй раз понимают, проверено.


Сколько раз я выявлял дефекты оказания медицинской помощи в нашем смежном лечебном учреждении, докладывал на КИЛИ, доктор один сказал, все равно меня не накажут, нет такой статьи в уголовном кодексе, короче полный пофигизм, да самое обидное что руководство все на тормазах спускает. Остается только начать писать анонимки родственникам, чтобы иск подавали не на ЛПУ а на конкретного врача-рвача

Может быть разобраться в этом вопросе в какой-то степени помогут "Правила заполнения медицинской документации в Новгородской областной клинической больнице", разработанные на основании "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан", Приказов N 1030 от 14.10.80 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения", N 818 от 09.06.86 "О сокращении затрат времени на ведение медицинской документации и упразднение ряда учетных форм", N 82 от 29.04.94 "Положение о порядке проведения патологоанатомических вскрытий", N 5 от 13.01.95 "О мерах по совершенствованию временной нетрудоспособности" и инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан.

С уважением, Макарыч.


Нажмите для просмотра прикрепленного файла

Посмотрел документ, конечно неплохо что рождаются такие документы, но все что интересует эксперта уложенов одной фразе: "...В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно...". К сожалению не указано что конкретно нужно описывать, разные люди слово "подробно" понимают по разному. Вот если бы например было написано: при описании раны нужно описать характер краев, концов, размеры при сведенных краях, стенки и ребра раневого канала, дно раневого канала, глубина раневого канала, тогда разноглачий было бы меньше.

Кстати, в примечаниях к документу, данных Консультант Плюс, говориться, что Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 №1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" формально отменён Приказом Минздрава СССР от 05.10.88 №750. Однако, начиная с 1993 г., Минздрав РФ несколько раз ссылался на него, изменяя и дополняя, тем самым признавая приказ фактически действующим.
При этом "Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030" (утв. Минздравом СССР от 20.06.1983 г. № 27-14/70-83) (ред. от 25.01.1988) продолжала действовать и действует сейчас.
Но это, наверное, интересно только для юристов.

Как же только для юристов?
Посмотрел, и действительно в списке кучи приказов и 1030 есть.
Данный прказ регламентирует или регламентировал формы документов которые выпускает любое БСМЭ. Получается так, что судебно-медицинская экспериза выпускает учетные формы которые отменены самим же Минздравом. Где законность?
По-моему в самом Минздраве полный бардак твориться, они сами не знают какие приказы у них есть.
Не удивительно если найдется приказ, который отменяет 750.