Переломы ребер и пневмония

Уважаемые коллеги, вопрос немножко не в тему, но ладно.
травма грудной клетки (закрытый перелом некольких ребер (ну допустим односторонний)) без повреждения плевры и органов грудной полости) больной находится на лечинии несколько дней, затем у него развивается пневмония, заканчивающаяся летальным исходом. Какова степень тяжести и причина смерти.

Пневмония пневмонии рознь. Определите вид (гипостатическая, посттравматическая, бактериальная - в смысле простудно-случайная), определитесь с фоном - алкоголизм, иммунитет, бронхит, исключите жировую эмболию, влияние магнитных бурь и фаз луны и вопросы отпадут.

бактериальная

А по локализации переломам ребер соответствует? И жировой эмболии нет? и объем - какой? (доля, две?)

тотальная правостороняя пневмония, переломы 4-8 ребер справа по лопаточной линии. жировой эмболии нет.

Конечно, из пальца высасываю ... Но пока корифеи спят - почему бы и нет ... Получается так: Перелом пяти ребер - для нарушения каркасной функции мало, признаков повреждения плевры и ткани легкого в области переломов нет, признаков жировой эмболии нет, несколько дней (а кстати - сколько?) для развития тотальной пневмонии на фоне лечения - маловато. Вывод: Подтверждать связь травмы с пневмонией нечем, пневмония - первична и является причиной смерти, переломы ребер - сопутствующее заболевание и средний вред. Аминь.

Уважаемый Oleggek.

Если это гипотетический случай - так и напишите.

Если это консультация реального случая, то соблююдайте формат консультации, а именно
- либо выложите полностью текст протокола ( с даными из истории болезни, данные патогистологии) в виде прикрепленного файла);
- либо кратко изложите случай;
- либо объедините (предпочтительнее) оба варианта).

Может для арушения каркасной функции и мало, а для развитя гипостатической пневмонии вполне может хватить, нужно еще учесть возраст пациента и сопутсвующую хронь.
И ктати гипостатическая в данном случае будет бактериальной, да я думаю как не называй ее пусть даже постравматическая все равно как правило будет бактериальная, если не брать случаи грибка и микст при ослаблении иммунитета (ВИЧ)

Как говорилось выше действительно надо определиться с пневмонией, предшествующими заболаваниями, посмотреть срок данной пневмонии и т.д., не буду повторяться.
При таких травмах действительно часто развивается пневмония носящая гипостетический характер, развивается она как правило на 2-ой - 3-ий день до недели. Патогенез ее связан с болями при дыхании, в следствии этого получается неполная эскурсия легкого, да еще радом воспаление после травмы, которое может заинтересовать плевру и легкое. Из-за плохой вентиляции нарушается отток мокроты, ухудшается кровообращние, вот и новое воспаление, или застойная пневмония, но это только что касается пневмонии травматического характера. Так следует помнить что легкое может повреждаться при целостности плевры. Пример: удар в грудную клетку при вдохе, и закрытых дыхательных путях.

Уважаемый FILIN
да это гипотетический случай. я на счет той же причинно-следственой связи, вполле согласен с Раулем в его ответе, причина все же бактеряи - следчтвие пневмония. но впринципе и патофизиологически, можно согласиться и с Ira 82 ведь нарушение дыхатьных функций в этом случае то же есть.

Уважаемый гуру прав. рассматривать гипотетические случаи из разряда, "А вот если бы, да ка бы" просто нет времени. Уважайте время своих коллег. Реальная помощь. консультация или плодотворная дисскусия возможна на реальных фактах.
Прошу не воспринимать это как назидание. Но выкладываться впустую тоже не хочется...
С уважением ко ВСЕМ!

ВИЧ можно сражу откинуть, так, как пневмония у них обычно пневмоцистная, на сколько практика мне позволяет.А как гипостатическая, и на ослабленном фоне скорее всего.

М.б. стоит для начала вспомнить какие бывают пневмонии?
Например:
1. Пневмония, как нозологическая форма инфекционного генеза.( сегментарная, долевая, крупозная)
2. Пневмония, как проявление другого тяжелого инфекционного заболевания (септическая пневмония). Характерны септические отсевы- "милиарная пневмония".
3. Пневмония. как осложнение тяжелой травмы с переломами костей, разможжениями подкожно-жировой клетчатки, сопросовждавшейся тканевой или жировой эмболией (микроэмболией). Развивается после эмболической атаки на 2-3 сутки (сама атака чаще всего на 3-4 сутки после травмы). Массивная эмболия диагностируется без проблем. При микроэмболии характерна начальная локализация пневмонии на уровне микроциркуляторного русла т.е. в краевых отделах обеих легких. Затем процесс может распространяться и принимать более распространенную локализацию.
4. Пневмония, как осложнение тяжелой ЧМТ или отравления (пневмония центрального генеза). Очень давно эти пневмонии называли "гипостатическими". По-существу они являются аспирационными пневмониями, поскольку у таких больных угнетены кашлевые рефлексы и дренажная функция, нарушена естественная санация бронхиального дерева . Инфицированное содержимое полости рта (выделяется до 3 литров в сутки) частично аспирируется в дыхательные пути. Двухсторонняя локализация. Весьма агрессивная, поскольку аспират содержит не только смешанный инфект, но и активные ферменты слюны.
5. Пневмония, плевропневмония в зоне ушиба легкого, сугубо в месте травмы грудной клетки.
6. Пневмония, как проявление термического или химического ожога дыхательбных путей (танатогенез и локализация очевидны).
7. Пневмония у детей ( отдельная песня).

Может что забыл ? Да, все без исключения пневмонии инфекционного генеза (бактериальные).
Так. какая пневмония в Вашем случае?

Уважаемый йцук.
В данном случае не указанный Вами вид - "гипотетическая".

пункт 1 Пневмония, как нозологическая форма инфекционного генеза.( сегментарная, долевая, крупозная)

Ну раз решили поиграться.

Уважаемый Oleggek.
А почему не п.5 с последующей генерализацией воспалительного процесса?

Я склонен тоже так полагать. Генерализация процесса (при п.5) до "тотальных размероов" весьма сомнительна.

А R-снимков ,случаем, в динамике нет?

Если пункт 1. то как установить взаимосвязь с травмой? Может так совпало, пока шел инкубационный период,товарищ получил травму. Возращаясь к теме первого вопроса при таком варианте нужно будет оценить только перелом - средний вред.

Опять все сводится к прослеживанию ПСС между травмой и инфекцией.
Вероятно здесь также должны быть учтены индивидуальные особенности организма.
Я бы похоронил от пневмонии а переломы ребер указал как сопутствующую патологию и дал бы Средний вред здоровью.

Пневмония, как самостоятельная нозологическая форма, нмкак не связана с травмой. ПСС отсутствует.

давно хотела спросить по поводу сочетанной травмы и пневмонии
моя коллега всегда утверждала, что между пневмонией и травмой нет ПСС, на что заведующий и начальник возражали, что не было бы травмы не было бы пневмонии. Коллега парировала, что это гипотетические моменты и эксперт на них не отвечает.
так для меня остался не понятен этот вопрос. Возможно этот вопрос уже освещался, только не нашла, кстати поиск на форуме для меня вообще из области фантастики.

Ну, смотря какая травма- например при переломе позвоночника , и смерти от пневмонии я написал что-то вроде-" травма состоит в опосредованной причинной связи со смертью, так как при таких травмах развитие пневмонии происходит очень часто"-вопросов у прокуратуры не возникло,правда,позвоночник- само по себе тяжкие.
При тяжелой травме пневмония встречается настолько часто, что это можно назвать и закономерностью- не помню уже название и автора монографии, где это описано, уже давненько попадалась в руки, может кто из корифеев напомнит?

У кого более вероятно развитие и тяжелое течение правосторонней пневмонии- у прохожего с улицы, даже БОМЖа,но не битого , или у человека с переломом справа 3-4-5 ребер,даже леченого по всем правилам медицины? Ответ, по -моему очевиден.

Спасибо Джек за ответ
моя коллега ссылалась на Вермеля, Вы не его имеете в виду???
У меня был случай: женщина, 34лет, после ДТП, бампер перелом левой голени, отрыв желчного пузыря (операция), ушибы мягких тканей (пишу по памяти), умирает через 3 недели после травмы. Так вот, я поставила пневмонию без ПСС, на что заведущий завернул мне акт.

Уважаемый йцук.

Разумеется.
И спорить никто не станет (предположение).

Вот только как идентифицировать и верифицировать пневмонию "как нозологическую форму" при наличии травмы грудной клетки?

Т.е. вначале мы должны заявить примерно следующее:
"Мы безусловно точно знаем патогенез и морфологию пневмонии, как "нозологической формы". Мы безусловно точно знаем патогенез и морфологию пневмонии, возникаюшей при травме грудной клетки.
Мы безусловно точно можем провести различие между ними".

А есть ли у нас уверенность в этой "безусловности"?

Уважаемый Джек.
Убдительная личная просьба как к коллеге - никогда не ссылайтесь на действия прокуратуры как на боле/менее весомый аргумент.


А не проще/точнее? было написать:
" Смерть гр-на N наступила от ушиба спинного мозга, осложнившегося воспалением легких"?

Уважаемый FILIN!
Наверное, так написать было проще и точнее,но это та простота , что приходит с опытом, мне по небольшому стажу все охота написать "поумнее", а получается просто "позаковыристее".

На прокуратуру я сослался в том смысле, что никто не прицепился к формулировке и не стал долго и нудно выспрашивать её смысл.
Согласен, ссылаться на прокуратуру глупо. Больше не буду.

Уважаемые коллеги!
Помогите развеять и мои сомнения по подобной ситуации. \ экспертиза по чужому акту\.
Труп мужчины около 40 лет умирает дома через 21 сутки после установленного избиения.
Обнаружено: прямые переломы 7-12 ребер по задней подмышечной справа \ 4 из них с повреждением плевры\, непрямые переломы 5-6 по передней подмышечной справа. 2000мл гнойной жидкости справа, эмпиема плевры справа, тотальная правосторонняя пневмония \ на гистологии не подтвержден в виду далеко зашедших\. Алкоголь около 1.00
Обстоятельства жизни в эти 21 день не известны \ в больнице не был\.
СМД \уже мой\: а. Общая интоксикация. Легочная недостаточность.
б. Правосторонняя пневмония, эмпиема плевры, пиоторакс.
в. Множественные переломы ребер.
г. Закрытая тупая травма груди.
Прямая ПСС. Тяжкие по критерию опасности для жизни в своем течении.
Сомнения: 1.При 4 разрывах плевры почему не было крови..?
2.Экспертом не описаны признаки костной\ хрящевой\ мозоли. Выраженного смещения ребер не было, хорошо описаны мелко- и крупнозубчатые края на всех ребрах.
3. Нет повреждений на легком.
4. Принципиальная возможность и частота встречаемости конструкционных переломов ребер при ударах кулаками или ногами.

Уважаемый практик.
По пунктам.
1. На 21-й день и при наличии 2л. гноя - кая может быть кровь?
2. Либо это не 21-й день, либо такой эксперт.
3. а) На висцеральной плевре должны быть обильные наложения фибрина и гнойных масс. Небольшие разрывы можно и не увидеть.
б) Опять же - 21-й день.
4. При ударах кулаком - не встречал.
При ударе обутыми ногами - не редкость.
Возможен еще и вариант повторной травматизации, когда "отламывается" фрагмент ранее сломанного ребра - морфология при этом как у конструкционного перелома.

Дойдя до ответов уважаемого FILINa, я засмеялась. Потому, что по ходу чтения вопросов практика, первая фраза ответа у меня была:, а вторая:. Клянусь. Так что с господином FILINом мы думаем одинаково.
Ну, в качестве совета могу добавить: если кровоизлияний вокруг переломов в мягких тканях нет, значит, все-таки переломы старые (просто мозоли не описаны) или посмертные (шучу).

За эксперта не ручаюсь, но, что написано то и есть.
Так таки описана кровоподтечность мягких тканей \ без подробностей\.
И учитывая ее и характер перелома, о каком сроке максимум можно говорить, или не нужно?
ППСС вне подозрений?

Может, хоть на гистологию взял?

Гистологию кровоподтечности эксперт не брала.
Труп исследовался на 3 день после обнаружения \31.12\, был найден в собств теплой квартире с признаками давности около 1сут + недельку в отделении анализы пробыли. Избиение -10.12.
Написал о низкой вероятности возможности возникновения травмы груди в указанный предполагаемый срок.
Посмотрим что будет \ я как раз на ПАЦ ухожу\.

Уважаемые коллеги!
Пока исследовал труп, вопросов не возникало. Пришла гистология - появились сомнения.
Труп мужчины 39 лет. От родственников известно, что избит неизвестными, после чего лежал в больнице с диагнозом перелом 7 ребра около недели. Затем умер дома еще через несколько дней (примерно около 2-х недель после травмы). Кроме того хроническая наркомания, состоял на учете в СПИД-центре.
При исследовании трупа в сером веществе мозга киста, заполненная полупрозрачной жидкостью, объемом 1 мл с "ржавыми" стенками; полупрозрачная жидкость в плевральных полостях (слева 1л, справа 3,5л); переломы 6-10 ребер слева от задней до средней подмышечной, отломки с образованием костной мозоли, подвижные, окружающие мышцы с гнойным воспалением; плевра правого легкого резко утолщена, легкое поджато к корню, с поверхности и на разрезе коричневое, мясистое, кусочки тонут, с поверхности разрезов обильная серая жидкость; левое легкое серо-красное, тестоватое. Других патологических изменений, кроме небольшого увеличения лимфоузлов, не выявлено. Микроскопически "Розповсюджене ексудативне (гнійне) запалення у міжреберному м’язі та проліферація макрофагально-фібробластичних елементів у його перимізію. Підгострий плеврит з переважно продуктивною (проліферативною) запальною реакцією. Ателектаз субплевральних відділів легеневої паренхіми та недокрів’я судин у цих ділянках мікропрепаратів легенів. Набряк та автолітичні зміни у інших мікропаратах легенів. Нерівномірне кровонаповнення, помірна гіпертрофія, вогнищева фрагментація та автолітичні зміни у міокарді. Примітка: морфологічні ознаки пневмонії, у надісланих на дослідження шматочках легенів не знайдені".

И какова же причина смерти, травма или заболевание?
Помогите развеять сомнения. Заранее всем спасибо.

Вопрос на всякий случай - на ВИЧ проверяли ( в стационаре или после секции)?

У нас практически все трупы проверяются по базе СПИД-центра, т.е. регистратор каждый день пофамильно (прописка и т.д.) проверяет состоял ли на учете. На момент вскрытия о ВИЧ информации не было (если не считать "шахты" и увеличение лимфоузлов).

Проверьте.
Я сталкивался с такими случаями раз 10. В кадом - какая-то тяжелая хроническая патология или очень преклонный возраст.
Собственно, одного только токсического поражения печени, почек, головного мозга, сердца, эндокринных органов ( а они все страдают и у алкоголиков и у наркоманов - мы просто хороним от "алкогольной кардиомиопатии", хотя хоронить должны от "алкогольной мультипатологии вн. органов").
ПО случаю на сей момент - высказался бы за заболевание - как основную патологию - наркоманию (уточнить можно и в милиции и у родственников).

Похоже на наркомана с сепсисом

Уважаемый Аesculape.
А что с венами в местах инъекций наркотиков.Флебит,тромбофлебит?

Уважаемые коллеги, спасибо всем за участие! Кусочки перерезали - нашли плевропневмонию справа, СПИД подтвердился.

В данном случае по-моему к причине смерти ни то ни другое отношения не имеет. Кроме того, следов свежих инъекций нет.