Cудебно-медицинская стоматология

Мужчине 45 лет, стоял на учете по ГБ, аллергологический анамнез без особенностей. После удаления 8-го зуба на нижней челюсти справа по поводу периодонтита, в течение 3-х дней развилась асимметрия лица справа за счет припухлости поднижнечелюстной области и шеи справа. При пальпации плотная болезненная припухлость округлой формы без четких границ. Рот практически не открывается. Температура тела 38.6 град. Ц. АД 120/80. Хирург при «поддержке» стоматолога выставляет диагноз «Состояние после удаления 8-го зуба на нижней челюсти справа. Заглоточный абсцесс справа. Флегмона нижней челюсти справа» и решается пойти на вскрытие гнойника. Обезболивание – внутривенным наркозом (Диприван 200 мг). Риск анестезии II «э».

На начало наркоза АД 115/70, во время операции производится пункция в центре инфильтрата, гноя не получено. Разрез кожи, ревизия мягких тканей, гноя не получено, дренирование раны марлевым тампоном. Через 2 минуты после окончания операции (по объяснению хирурга и анестезиолога), при попытке вывести из наркоза – остановка сердечной деятельности. Начаты реанимационные мероприятия. Попытка интубировать неудачная из-за отечности ротоглотки. Устанавливают трахеостому. Неоднократно производится дефибриляция. В течение 2-х часов интенсивной терапии положительного эффекта нет. Констатирована смерть. Диагноз заключительный: «Состояние после удаления 8-го зуба на нижней челюсти справа. Заглоточный абсцесс справа. Флегмона нижней челюсти справа. Сепсис. Анафилактический шок».

На вскрытии конъюнктивы век и слизистая оболочка полости рта без кровоизлияний. Мягкие ткани шеи и правой подчелюстной области припухшие. В заглоточной области гнойно-некротическое изменение тканей без полости (абсцесса). На надгортаннике отслойка эпидермиса в виде пузыря, заполненного желтоватой массой типа фибрина. Аналогичные пузыри в области глотки и верхней части гортани справа. Голосовая щель разомкнута, голосовые связки отечны. Кровоизлияний под легочную плевру и наружную оболочку сердца нет. Мышца сердца неравномерного кровенаполнения. Аорта и коронарные артерии с умеренным количеством атеросклеротических бляшек, режущихся без хруста. Почки, печень – полнокровие. Кровь в трупе жидкая.
Гистологически – Гнойное воспаление (флегмона) фиброзно-мышечной клетчатки заглоточной области с крайне выраженным субэпителиальным отеком стромы; Острая субплевральная эмфизема легких, нерезко выраженный альвеолярный отек ткани с макрофагальным компанентом, неравномерное полнокровие с лейкоцитозом в сосудах, слабо выраженный бронхоспазм с картиной серозного бронхита. Паретическое венозное полнокровие миокарда со стазом эритроцитов в капиллярах, региональный артериолоспазм, очаги волнообразной деформации кардиомиоцитов, нестенозирующий липосклероз коронарных артерий, мелкоочаговый сетчатый миокардиосклероз с перифокальной гипертрофией кардиомиоцитов. Надпочечники – просветление цитоплазмы коркового вещества, сетчатая зона с бледно базофильной цитоплазмой.



Хотелось бы узнать ваше мнение о непосредственной причине смерти, её патогенезе с вашей точки зрения?
Есть ли информация как часто (в процентном отношении) умирают пациенты при подобного рода операциях и каковы наиболее часто встречающиеся при этом осложнения?

А операция сколько длилась?И вводили ли еще что, кроме дипривана?Что значит- при попытке вывести из наркоза- при похлопыванию по щеке или что-то ещё делали?
Умирающий при риске анестезии 2 больной-должен быть редчайшим исключением, литературных данных я не знаю.Осложнения-то могут быть разные- тот же сепсис, и медиастинит, и прочее, но все они потом, а во время операции- была или ОКН или анафилаксия, вряд ли анастезиолог мог просмотреть гипоксию,настолько выраженную, что вызвала смерть, хотя чего только не бывает.

Таких случаев достаточно много, лично я знаю два
1. Женьщина около 60 лет, скончалась на 2ой день после удаления зуба, все той же 8ки, ассиметрия лица, абсцесс, итд, итп, смерть от асфиксии, опухло все у бабульки
2. Мужчина 30 лет, удалили зубик, опять же 8ку, ушел домой, вечером стало плохо, анафилактический шок.

Вы уверены?

Длительность операции 16 мин.
Премедикация - атропин, димедрол, преднизолон (60 мг), промедол.
Как выводили не знаю, может похлопывали по щекам, а может и по другому. "При попытке вывести из наркоза" это прямой текст

Уважаемый боцман.
Экспертиза для комиссии.
Сами не решите.

Особо.
Ув. LostB.
Анафилаксия либо развивается сразу ( после введения препарата), либо не развивается вообще.

Ув. LostB, анафилактический шок развивается сразу.
Уважаемый боцман, можно, конечно, спихнуть на первичную комиссионную, тем более все равно потом назначат. У меня два года назад была смерть ребенка при стомат. операции. У девочки было заболевание сердца, иммунные нарушения и в итоге сердечная смерть. Но я дифференцировала с анафилактическим шоком. Не знаю, есть ли у Вас такая счастливая возможность, как у меня - дать кровь от трупа в лабораторию МЧС для исследования на иммуноглобулин Е. Количественный результат сразу либо подтверждает либо исключает анафилаксию. И был другой случай в институте онкологии, где по иммуноглобулину Е вылез анафилактический шок. Если такой возможности нет, надо красить на тучные клетки, разбираться с клиникой и в итоге двигаться в сторону ОКН (судя по описанной клинике).

Уточняю, принимал Лидокаин, прописаный в стоматологии :/
Его же использовали при удалении, в больнице реакция на препарат была нормальной. Случай не мой, могу уточнить, если интересно.

Не люблю лидокаин. Много лет назад у нас кучками шли смертельные осложнения на нем. Вспомнила случай того же периода, где ребенку собирались подрезать уздечку верхней губы. Я тогда очень долго возилась, про иммуноглобулин тогда и не слыхала, поставила анафилактоидно-токсический шок. У лидокаина широта между лечебным и токсическим действием, насколько помню, маленькая. Был шум в газетах, комиссия из Москвы в горздраве, вроде бы я их убедила, но потом они все равно поставили передозировку лидокаина. Тогда же мы с химиками статью написали об этих лидокаиновых случаях (Veter, в одном из ленинградских сборников, год не помню).

Интересно, пациенту с гипертонической болезнью и гнойным процессом в области глотки в премедикацию включают преднизолон 2 ампулы.Странная тактика анестезиолога,для чего он это сделал- спросить бы надо, может, аллергологический анамнез все же был?