Компетентность

Как ответить на вопрос:Предотвратима ли смерть потерпевшей при оказании ей своевременной квалифицированной медицинской помощи?
Причина смерти острое малокровие ,внутреннее крвотечение(в левой плевральной полости 2,5 литра крови),колото-резаное ранение грудной клетки с повреждением левого предсердия сердца .
Заранее благодарен.

Я бы не стал отвечать на этот вопрос. Сказал бы "не знаю". Очень он провокационный.

Знаете, если задаваться таким вопросом. то можно предположить, что если вам не отгубили голову или не приченили каких либо других смертельных во время приченения повреждений, смерть можно предотвратить. Согласна с ув. Василичем.

Специфика у нас в отделении особая, но при постановке следователем подобных вопросов отвечаю приблизительно так:

Для решения вопроса о том, соответствует ли проведенный курс лечения требуемому, и возможно ли было проведение реанимационных мероприятий, которые могли бы предотвратить наступление смерти, необходимо проведение комиссионной экспертизы с участием врачей соответствующих специальностей.

Судя по вопросу - спрашивают о смерти вообще. Поэтому ответ может быть один один - Х.З. И никакая комиссия не поможет.

Встречаются такие вопросы ( но не в случаях к/р с повреждением сердца - это уже за гранью).

Ответ стандартен (для меня) - " Решение данного вопроса входит в компетенцию комиссии по сложным делам с привлечением соответствующих специалистов. Однако, судя по литературным данным и результатам повседневной экспертной практики, такие повреждений обычно заканчиваются смертельным исходом, даже при оказании квалифицированной медицинской помощи в специализированном стационаре".

(Похоже на ответ ув. sopiens, но немного по другому).

В Склифе, хотя и не часто (единичные случаи, но они имеют место быть), пострадавшие с проникающими колото-резаными ранениями сердца выживают. А что делать? Недосмотр врачей: как они не стараются - стремление больного к жизни побороть нельзя.

Уважаемый sopiens.

Нашей Областной больнице далеко до Склифа, но и там иногда такие больные выживают.
Не знаю, что подразумеваете Вы, своей ремаркой.
Но я писал об обычном исходе таких повреждений.

При таком вопросе я к комиссии не посылаю. Потому что комиссия решает вопросы о правильности и своевременности оказания медпомощи. Когда медпомощь не оказывалась, мы эти вопросы решаем самостоятельно по принципу, указанному Konst&INN, но несколько в иной форме. Иногда я пишу, что такое-то повреждение квалифицируется как тяжкий вред по признаку опасности для жизни, а это означает, что смерть может наступить и при своевременном квалифицированном оказании медицинской помощи. Иногда что-нибудь еще изобретаю в зависимости от случая, используя великий и могучий русский язык и общее образование. Ответ, предложенный уважаемым FILINом, тоже очень хорош (ну, насчет комиссии только я не соглашусь).

Подобные вопросы просто так не задают, обычно в таких ситуациях решается вопрос о привелечении кого-то, возможно, даже, кроме лица нанесшего повреждения к отвественности за "неоказание" или за "оставление в опасности". Так что не стоит отвечать формально. Единолично эксперт конечно может ответить на такой вопрос, но тогда он должен учесть ряд моментов, кроме самой возможности или невозможности предотвращения смертельного исхода: 1) своевременное оказание - это в каком временном промежутке?; 2) квалифицированной мед. помощи - какой именно и в каком мед. учреждении? (на ФАПе тоже помощь оказывают).

Очень не советую. Именно потому что

Очень авторитетные участники ФСМ берут на себя такую ответственность. См выше.

в суде отвечают не "авторитетные участники ФСМ", а конкретный эксперт.

Обычно такие вопросы задают с подачи адвоката или самого злодея, мол я причинил повреждение, а умерла она (он) от того, что не вовремя помощь оказали. Задавая такие вопросы обычно имеется в виду: Есть ли причиная связь между поздним оказанием медицинской помощи и наступлением смерти.
Я бы ответил так, что в данном конкретном случае между нанесением повреждения и смертью имеется прямая связь, медицинская помощь "вмешиваясь" в течение данного процесса старается его разорвать, и ни что не гарантирует, что даже и при своевременном оказании медицинской помощи данное повреждение не приведет к смертельному исходу, поэтому причинной связи между наступлением смерти и поздним оказанием медицинской помощи нет.

Да нет же!
Пара примеров из жизни.
1. Мальчику на плечо дома упало разбитое стекло, пересечение плечевой артерии, смерть до приезда СП, жалоба на нее. Можно предотрвратить? - конечно. Когда? - секунды - десятки секунд. Виновны? - отвяжись.
2. Человека сбивают на трассе, живой пока еще. Виновник садит его к знакомому в машину, тот, чтобы не попасться в ГАИ, везет его окольными путями, где застревает в грязи, больной через 2 часа помирает от шока. На вскрытии - только шок, ЖЭ - слабо. Можно предотвратить? - Скорее всего да, при своевренном оказании. Когда? - минуты - до 30-40 где-то. Где? - да в любой машине СП.

Вот это "скорее всего" все равно ведет к "отвяжись".

Нет, не ведет. Знаю по результатам следствий и судов.

Спорить не стану, но у меня другой опыт.

На ФСМ уже сотню раз повторено, что ссылка на "следствие и суд", как на аргумент - не серьезно.

Поделитесь, если Вас не затруднит, Вашим опытом.

А Вы знаете, что норма доезда бригады скорой медицинской помощи до больного 15-20 минут? Это норма по городу, а не на трассе. Судя по Вашим выводам - смерть человека из Вашего примера на совести была бы на "скорой помощи" (если их бы вызвали), хотя они реально сделать тоже ничего не могли.

Сами свой пост почитайте, пожалуйста, внимательно. А лучше закончим, спор ради спора уже.
Если уж очень интересно - могу пояснить, в чем Вы неправы.

Спасибо господа коллеги .
Но,не дождавшись Вашей дискуссии ,я дал ответы на поставленные вопросы примерно следующим образом:Да,при своевременном оказании квалифицированной медицинской помощи пострадавшей,смерть в данном условно предотвратима.(Я думаю этот ответ самодостаточный ).
Сразу же возник вопрос :что включает в себя своевременная квалифицированная медицинская помощь?
Ответ:В короткий промежуток времени с момента причинения повреждения,госпитализация потерпевшей и срочное оперативное вмешательство.

Да,изначально такой вопрос возник у следствия по причине какое обвинение предъявить:не преднамеренное убийство или причинение тяжкого вреда здоровью повлекшего смерть .
И еще информация,согласно заключению судебного гистолога с момента причинения повреждения до наступления смерти мог пройти период времени от 30 минут до 1 часа.

Это при к/р ранении левого желудочка сердца-то.
Очень "условно".

Ранение левого предсердия!!!!!!

Обычно такие вопросы задаются к чисто конкретной целью- перейти со статьи "убийство" на "причинение тяжкого вреда", где наказание ниже. И филосовские размышления эксперта на тему жизни и смерти, дают адвокату неплохой козырь. Что и оказалось на самом деле (ответ судмеда увидел, когда уже написал ответ)
Когда речь идет о дефектах мед. помощи комиссионку назначают еще на следствии (статья подразумевает) и в суде такую фигню никто не спрашивает.
Еще вариант- оставление в опасности. Тоже адвокатский ход с целю "растащить" вину и уйти на тяжкие.

Извините, но не ради спора. Можете ответить мне в личку или откройте новую тему. Если хотите остаться при своем мнении - промолчите.

Извините за опечатку. Буду внимателеней.
В данном случае - она ничего не меняет.
Хоть правого предсердия.

И наступление/не наступление смерти при таких ранениях больше зависят от везения, чем от характера оказываемой медицинской помощи.

Нравится мне такая точность! А период от 22 минут до 1 часа 3 минут мог пройти? Неужели кто-то позволяет себе такие выводы?



Я думаю, что это очень неудачный ответ. До места, где возможно оказание квалифицированной медицинской помощи, такого пострадавшего просто не успеют доставить. И потом, что такое "условно предотвратима"? Игра слов для адвоката?

Много "НО". 1.При дифференциации убийства и тяжких телесных законодательства разных стран подразумевают не продолжительность жизни после травмы, а - умысел. Связывание же этого условия с продолжительностью жизни это - ментовско-прокурорские методики, смысла которых простым врачам не понять. 2.Да хоть комиссия ,хоть кто , но в некоторых случаях сам господь бог только (Господи Прости!) может определить мог бы выжить или нет. В отношении ранений предсердий - любое раздражение межлредсердной перегородки в зоне узлов Кис-Фляка и Ашофф-Тавара может вызвать непредсказуемую реакцию со стороны указанных водителей ритма с соответствующими последствиями.3. Индивидуальная реакция 4 и т.д.

А нельзя ли здесь ответить - "рассмотрение вариантов не произошедших в действительности событий не входит в компетенцию СМЭ"?
Заявляя, что при колото-резаном сердца "смерть предотвратима", мы далеко пойдем, если наносить ранения больному в развернутой операционной с готовой квалифрицированной бригадой, то почти все случаи предотвратить можно,статью за убийство надо из УК убирать совсем..

Вот именно. Поэтому ответ должен быть иным.

Вот и именно! А эксперта спрашивают- мог ли выжить? Если эксперт говорит что теоритечески мог, то злодей значит убивать не хотел (читай - не наносил ЗАВЕДОМО смертельных ударов). Значит возможен уход от убийства. Не поддавайтесь на адвокатские провокации!

Уважаемый Konst&INN! Да нет же! Рричем здесь время доезда и подобные факторы? Как Вы себе представляете вину в смерти человека медработников в подобной ситуации? "Виноват" травмирующий фактор, причинивший смертельное повреждение (в юридические тонкости вдаваться не будем). Работкики СП могут быть виновны, если, из серии "не ту капельницу поставили", да и то, еще доказать надо.
Другое, дело, медработника могут привлечь (теоретически!) за "неоказание", но это в отдельном производстве, и они никак не виновны именно в наступлении смерти.
А то что там себе думают адвакаты и, иногда, прокуроры - это показатель их невысокого профессионализма.

Я рекомендовал открыть новую тему... Но все же...

Если я правильно понял - смерть могла быть предотвращена, если бы машина "скорой медицинской помощи" была бы вызвана, а не "катали" бы пострадавшего "окольными путями". То есть мы начинаем играть с юристами в "кошки-мышки". Представьте теперь ситуацию, когда вызвали машину СП, но по дороге в больницу линейная бригада не смогла вывести из шока больного и он умирает. А в суде появляется экспертиза, где черным по белому написано, что "Можно предотвратить? - Скорее всего да, при своевременном оказании". Подсудимый с адвокатом задает вопрос: "Был ли шок тяжелой степени у потерпевшего до приезда бригады СМП?" Ответ: "За такой короткий промежуток времени шок тяжелой степени (читай - который смог бы привести к смерти) не развивается". Подсудимый и адвокат расслабляются и дело переходит в разряд частного обвинения. При этом все косо смотрят на работников СМП.

Вопрос о времени. Откуда эти границы в 30-40 минут, а не 2-3 часа? Или 5-10 минут. Вы знаете заранее, как будет развиваться шок у конкретного человека?

Вопрос любой машины СМП. Какая из бригад СМП будет ближе к месту ДТП на трассе и окажет медицинскую помощь? Или Вы считаете, что нет разницы между оснащением линейной бригады и реанимационной? А если реанимационная бригада в это время "откачивает" наркомана, а свободна только фельдшерская бригада перевозки, состоящая из фельдшера-пенсионера и водителя?

Правильно говорит Наталья:

Мы не Боги, чтобы прогнозировать ситуацию.

И что? А они-то причем? Не получилось

И кто же даст такой ответ? Он будет не "не развивается" а "почему бы нет?" ... или "а я знаю?" и все, вопрос закрыт, адвокат и подсудимый не расслабляются, а понимают, что все кончено. "Несвоевременность" обусловлена действиями подсудимого, но никак не медработников. Откуда у Вас такие представления о врачебных экспертизах?

Да я же Вам говорю - никто не обвинит медработников (СП, или других) без ОЧЕНЬ существенных оснований. У нас подобные поползновения пресекались сразу.

Если помощь оказывается, но человек умирает, то, по Вашим критериям, она может оказаться либо "своевременной" либо "несвоевременной". Ведь в Вашем примере не указан даже объем помощи. А это и есть повод для назначения "врачебной" (в данном случае "фельдшерской" ) экспертизы.
А на Ваш вопрос:

Ваш же ответ:

Ведь нетяжелый шок не приведет к смерти. Ведь у Вас есть "30-40 минут".

Не нужно представлять, что один ответ в суде не будет изменять представление о СМЭ-зе в дальнейшем. По Вашему ответу в данном деле будет строиться представление у судьи, адвоката и прокурора о действии в других уголовных делах. Это и есть опыт. И если Вы сказали "А" (может выжить в этом случае), то говорите и "Б" (чем это обусловлено).


Её при таком ответе должны назначить обязательно, чем Вы просто затянете процесс.

Вы не ответили на конкретный мой вопрос о времени.

Она, врачебная помощь, может быть и несовременной, и неполной, и некачественной, и приведшей к наступлению смерти, но не в данном случае. Я же писал - никакой медпомощи не оказывалось ВООБЩЕ!

Уважаемый! Ваш вопрос и Ваш же ответ: "Подсудимый с адвокатом задает вопрос: "Был ли шок тяжелой степени у потерпевшего до приезда бригады СМП?" Ответ: "За такой короткий промежуток времени шок тяжелой степени (читай - который смог бы привести к смерти) не развивается".

За 2 часа не разовьется?
Я бы под страхом расстрела не дал бы такой категоричный ответ.

Дейстительно, время наступения шока варибельно. Там было время, из одной из экспертиз, с учетом ряда факторов, но заметьте, это не время наступленя смерти от шока, а "времени, в которое могла быть оказана эффективная медпомощь".

А мы ее не прогнозируем. Закономерность наступления смерти заложена в самом определении тяжкого вреда по признаку ОПАСНОСТИ ДЛЯ ЖИЗНИ. Что мы и излагаем.




Неудачно Вы, Veter, выразились. Эректильная фаза наступает сразу. Течение действительно вариабельно, т.к. зависит от объема травмы и уровня компенсаторных реакций. На развитие ДВС-синдрома при шоке (когда помощь уже неэффективна) действительно требуется время, но какое - покрыто мраком. Мы что-то отклонились от темы и решаем какие-то фантазийные вопросы. Поскольку мы действительно не боги, рассуждения на тему "мог ли выжить" в экспертизе должны быть сведены к минимуму.

Наталья, и я о том же. Если развилось опасное для жизни состояние или имеется повреждение, опасное для жизни, то и мудрствовать нечего. Как развивалось бы мы не можем знать.

Поэтому-то и предлагал открыть новую тему. Поэтому-то и возник вопрос по времени. Может у Уважаемого Veter есть другие данные.

Угу.



Откуда бы? Только про подопытных животных не надо. У меня судороги начинаются - так садистов от науки не люблю.

Откуда же тогда такие точные промежутки времени "своевременности" оказания медицинской помощи? Мне пока тоже не ясно. Я таких данных не встречал. Может кто-нибудь другой поделится?

Уважаемый Konst&INN.

Так открывайте.

Поздно... Уже переносить надо... И заканчивать

Господа коллеги!

Спор я думаю удался.
Но,хочу добавить чтоб картина стала ясной.
Во-первых:сам вопрос-входит в компентенцию судебно-медицинского эксперта т.е.он медицинского характера или нет?
Во-вторых:Мы говорим о конкретном случае,и он получается немного казусным,со слов подозреваемого(из материалов дела),на почве внезапно возникших неприязненых отношений он нанес один удар ножом в грудь,нож сразу извлек,Потерпевшая не потеряла сознание,не упала,а пошла в дом,а подозреваемый ушел.Труп был обнаружен в доме лежа на диване.
Сам подозреваемый где-то через часа два пошел в дежурную часть и первому встретившемуся дяде в форме заявил:"я убил человека".На что дядя в форме сказал иди отсюда подальше.
Еще чрез некоторое время подозреваемый пошел в другое отделение милиции и снова заявил ,что он убил человека.На этот раз решили проверить,выехали по адресу и действительно обнаружили труп.
Таким образом СМП ни кем не вызывалась и речи ,даже мысли о вине медработников о несвоевременном оказании мед помощи нет.
У следствия возник такой вопрос,чтобы определится со статьями обвинения.
Еще раз большое спасибо за Ваши мысли вслух.

Входит. Ставится в случаях дефектов или неоказания мед. помощи. Решается комиссионной экспертизой.

Извините уважаемый Василич, но при чем тут дефект мед. помощи?
Как я понимаю дефект оказания медицинской помощи - недостаток ее оказания по разным причинам приведший к смерти больного (пострадавшего). В данном случае речь идет о том, можно ли было предотвратить смерть, если своевременно оказать медицинскую помощь. В случае дефекта же сама медицинская помощь является причиной наступления смерти. Считаю, что в данном конкретном случае речи о дефектах и недостатках идти не может, а то получается так, что сама медицинская помощь привела к наступлению смерти, а не ранение сердца.

Так в чем и дело, что абсолютно не при чем! В данном конкретном случае. Я говорил про другие случаи

Спасибо что разъяснили!

Такой вопрос частая уловка адвокатов, чтобы сказать в суде,что их подопечный нанес повредение,откоторого смерть потерпевшего могла и не наступить , если ему вовремя была оказана медицинская помощь.Потерпевшему нанесено тяжкое телесное повредение, которое при своем обычном течении всегда заканчивается смертью.Оказание или неоказание помощи потерпевшему не влияет на степень тяжести нанесенного повреждения.А что бы было если бы потерпевшему вовремя была оказана медицинская помощь даже ну очень квалифицированная при опасном для жизни повреждении зает только БОГ.Вопрос здесь даже и не судебно-медицинский,как мне кажется, потому что и ребенок знает, что чем раньше начаты реанимационные мероприятия,то тем больше шансов на выздоровление,спасение потерпевшего.С ув.Valllen

Сразу пришел в голову такой вариант(да и кажется я что -то такое в этом роде уже отвечал когда-то : "такое-то повреждение относится к тяжким телесным повреждениям, так как является опасным для жизни. Исход при оказании мед помощи зависит от множества факторов, поэтому ответить на него не представляется возможным".