Санаторно-курортное лечение

Коллеги, подскажите, пожалуйста, как вы отвечаете на вопрос постановления о необходимости санаторно-курортного лечения -
а) привлекаете соответствующего специалиста?
б) отказываетесь от ответа на данный вопрос, так как не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертизы; к примеру, ссылаетесь на приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 22.11.2004 года № 256 «О порядке отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение» и т.п.

С уважением

Любые вопросы, связанные с обоснованностью назначенного лечения и необходимостью последующего, в т.ч. в отношении санаторно-курортного лечения, решаются в нашем Бюро только в рамках комиссионных экспертиз с привлечением профильных специалистов.

т.е. Вы отвечаете на данный вопрос

Как правило такие вопросы возникают в рамках гражданского процесса. Некоторые пострадавшие очень любят сразу же начинать лечить все что относится к травме, причем самыми дорогими медикаментами, а также все что напрямую к ней не относится и еще всех своих родственников и знакомых. Потом представляют чеки и квитанции в суд и требуют компенсации.

Мне встречались случаи, например, лечения эхинококкоза печени после СГМ. Часто вызывают вопросы протезы тазобедренного сустава. Отечественные устанавливаются бесплатно за счет средств ОМС, а "забугорные" стоят довольно дорого. Мы обычно лишь указываем на этот факт, и суды, на сколько мне известно, еще ни разу не заставляли оплачивать установку "забугорных" протезов.

Противоположная сторона, естественно, возражает против оплаты лечения, не относящегося к травме, поэтому в нашем регионе давно сложилась практика постановки перед экспертами вопроса о необходимости и обоснованности проведенного лечения, в т.ч. санаторно-курортного. Решается этот вопрос, как я уже писал, только в рамках комиссионных экспертиз с привлечением соответствующих врачей-клиницистов.

Конечно же такие вопросы не будут решаться экспертом амбулатории, в этом нет соменений. А вот врачи клиницисты порой однозначного ответа (положено или не положено) и не дают. В таких случаях зачастую приходится давать уклончивый ответ типа "Пострадавшему не противопоказано санаторно-курортное лечение" или "Указанное лечение может быть проведено в том числе и на базе санаторно-курортного учреждения". При этом "перекладываем" ответсвенность на суд. Конечно это не совсем это хорошо, но что делать? Иначе по каждому сотрясению головного мозга, перелому или обострению остеохондроза придется назначать санаторно-курортное лечение.

Уважаемый Валерьич, интересует лишь вопрос о санаторно-курортном лечении и сложившаяся практика в экспертном учреждении.
Просматривая сборник тезисов докладов «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц» Всероссийской научно-практической конференции (г. Рязань 15 -16 марта 2007 года). – Москва - Рязань: РИО ГОУ ВПО «РГМУ имени академика И.П. Павлова Росздрава»; РИО ФГУ «РЦСМЭ Росздрава», 2007. - 239 с. я столкнулся с некоторым пространственным объяснением решения данной проблемы.

В частности в статье «ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ УТРАТЫ ОБЩЕЙ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ — ВАЖНЫЙ ВИД СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ» /Ривенсон М.С., Орданский И.З. (ГУ БСМЭ МЗ МО, г. Москва)/ указывается – « … До сих пор присутствуют разночтения при определении нуждаемости потерпевших в санаторно-курортном лечении… при определении нуждаемости в санаторно-курортном лечении просматриваются либеральные тенденции, что нередко вызывает справедливое недовольство ответчика. … Представляется целесообразным решение этого вопроса лечащими врачами стационара. В период амбулаторного лечения нуждаемость … определяется судебно-медицинской экспертизой.

А в статье «ПРАКТИКА ПРОВЕДЕНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОЦЕНТА УТРАТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ» /Ломовцева Л.М., Спиридонов В.А. (РБСМЭ МЗ РТ, г. Казань)/ указывается – «… Другие виды возмещения ущерба - … санаторно-курортном лечении, … решаются с обязательным привлечением врачей других специальностей. При этом учитывается характер травмы, ее клиническое течение и исход. Эти вопросы решаются на основании методических рекомендаций МСЭК...".

Покажите мне человека,которому бы было противопоказано сан.кур.лечение. Вопрос лишь в профиле его. Хорошее отношение,лечение, климат - показан всем.
И как Вы будете отвечать, что такому - то гр-ну противопоказано сан.кур.лечение?

Активная форма туберкулеза, злокачественные новобразования, ... Есть четкий перечень. Изучается в курортологии.

А после окончания лечения? Не отправите же Вы в санаторий больного,у которого инфаркт в ходу,или с открытым переломом и т.д. и т.п. Сан.кур. лечение показано всем - по окончании лечения, ремиссии,
это - один из этапов лечения... сказано в той же курортологии....

Сочтет ли суд Ваши доводы убедительными?

Если решение прогнозируемо,то разумеется, их сочтут неубедительными.

По-моему СМЭ всегда говорила в настоящем времени, а не в будущем. Не будем строить прогнозов. Мы сможем лишь ответить на вопрос: "Нужно ли СЕЙЧАС проводить санаторно-курортное лечение данному человеку или нет?"

И все же коллеги, помимо выше указанного приказа МЗ Здрав и соц развития, не могли бы сослаться на какие-либо еще нормативные документы, позволяющие аргументировано ответить или отказаться от ответа на данный вопрос?

господа судебные медики!
Вопрос, который вы обсуждаете в компетенции экспертов учреждений медико-социальной экспертизы. Привлекая этих специалистов для решения вопроса о степени утраты проф трудоспособности "одновременно с установлением утраты проф трудоспособности учреждение МСЭ при наличии оснований определяет нуждаемость пострадавшего в медицинской, социальной и проф реабилитации" (п. 3 Правил установления степени утраты проф труд-ти... утв пост правит-ва РФ от 16.10.2000 № 789.
" В отдельных случаях до выявления признаков стойкой утраты проф труд-ти учреждение здравоохранения может направить пострадавшего в учреждение МСЭ для определения нуждаемости в отдельных видах реабилитации" (п. 9 абз 3 Правил). см. Индивидуальная программа реабилитации И т. д. и т.п
Само собой разумеется эти правила применяются "по аналогии" в случае бытовой травмы, т. к. других нет да и не требуется, если к производству таких СМЭ будут привлекаться специалисты- эксперты МСЭ.

Спасибо, но получается два варианта –
1) «Вопрос, который вы обсуждаете в компетенции экспертов учреждений медико-социальной экспертизы», т.е. не в нашей;
2) В нашей, но с включением в комиссию представителям МСЭК.

Ув. Березовский! Каждый защищает и будет защищать свои профессиональные интересы. Хочется быть значимым...
А по существу Ваш вопрос решит суд\судья - куда он назначит СМЭ, там и будут решать. Но СМЭ всегда будет конечной - так сказать истина в последней инстанции...

Спасибо за данное пояснение, но меня больше интересовали нормативные документы. Все-таки в суде это аргумент.

уважаемые судмед эксперты! Любой вопрос, требующий специальных медицинских знаний может быть поводом для назначения судмедэкспертизы. Однако, если этот вопрос выходит за рамки специалиста судебно-медицинского эксперта, то последний привлекает соответствующего специалиста (в данном случае по медико-социальной экспертизе), а сам выступает в роли врача-организатора данной экспертизы. При этом экспертиза остается судебной, т к проводится по определению суда и медицинской, т к отвечает на мед вопросы. В идеале (согласно ФЗ-73 о СЭД) штатный специалист должен обратиться с ходатайством к руководителю Бюро СМЭ, а тот в свою очередь к суду о привлечении нештатных специалистов.
Я думаю так.
Благодарю за внимание.

Штатный, не штатный....Были-бы мозги на месте....да и диплом врача у всех одинаковый.

Суд интересует санаторно-курортное лечение в отношении конкретных травм, полученных при конкретных событиях. А направление на санаторно-курортное лечение выдается человеку, у которого есть и сопутствующая патология. Выходит¸ что отвечая на подобный вопрос, мы начинаем лечить болезнь, а не больного. А лечение, что входит в компетенцию экспертизы? (я не беру в расчет вопрос о правильности лечения).

не совсем поняла сказанное Вами, но попробую ответить.
во-первых надо понимать, для чего суду необходимо знать нуждался или нет в СКЛ: для того, чтобы взыскать с виновного стоимость путевки. Т Е пострадавший уже был у врача-лечебника, получил справку на получение путевки, купил путевку, получит СККарту, может быть уже и пролечился, а теперь он хочет получить деньги с виновного.
Задача врача судебного эксперта определить какие повреждения у больного получены в связи с данным случаем (это понятно), у врача экперта по МСЭ определить степень утраты проф трудоспособности, если она будет установлена в каком-либо %, то - план реабилитационных мероприятий (куда входит и СКЛ). Если комиссия экспертов придет к выводу, что пострадавший нуждался в СКЛ в связи с данным случаем, а СКЛ (или путевку, справку) он получил у своего лечащего врача по другому заболеванию, то вы это и указываете в заключении. А почему леч врач не направил больного в санаторий этого или другого профиля, то это вопрос качества мед помощи и в рамках данной экспертизы вы этот вопрос не исследуете. Кстати экспертиза качества - лицензируемая мед услуга и судмедэкспертиза такой лицензии не имеет.
А если пострадавший сам купил путевку каким-то образом, без направления врача и вы это выясняете, то в комиссию следует включить специалиста (или специалистов типа КЭК)-клинициста, который и отразит лечебные вопросы. Я бы сделала так, если бы была судмеэкспертом. Кесарю - кесарево, а...


Уважаемый арнольдарчебазов - это не я придумала, это закон о судебно-экспертной деятельности так требует!! Ваш закон!! ФЗ-73 Если экспертиза не законна, то она недопустимое доказательство.
medi

Уважаемая medi. Спасибо Вам. В нашем Бюро по вопросу СКЛ всех экспертов можно подразделить на две категории – 1) это не наша проблема и ссылаемся на приказ № 256 МЗ от 2004 года «О порядке отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение» 2) мы решаем комиссией с привлечением специалистов. К сожалению копии ломаются до сих пор. Обсудив данную проблему, пришел к выводу, что это не в нашей компетенции, но коль вопрос задан, то так на него и отвечаем. Правда, пришлось сгладить острые углы.

Прошу прощения за излишнюю активность, но это и наша проблема, т к хотелось бы от СМЭ получать правильные выводы. К сожалению приказ 256 можно использовать только в комиссионной или комплексной экспертизе, потому что он отражает только показания и противопоказания к СКЛ. А вопрос задается о нуждаемоcти в СКЛ. Известно, что постражавший. например после ЧМТ или УГМ всю свою оставшуюся жизнь будет иметь показания для СКЛ, но это не означает, что он будет нуждаться в нем. Повторюсь: нуждаться в СКЛ (как и в других реабилитационных мероприятиях) он будет до восстановления трудоспособности (стойкой или временной).
спасибо за внимание и прошу подумать над моими словами, возможно вместе с экспертами по МСЭ.
с уваж medi

Уважаемые коллеги,вопрос о сан-кур лечении очень интересен тем,что его можно рассматривать со всех сторон и ответить так как считает врач нужным,нуждается - да и это надо по таким-то критериям,если нет,значит не нуждается и тоже по каким критериям,а вот если ответ не нравится,то тогда пусть назначают дополнительную,комиссионную и массу доугих экспертиз - главное отстоять грамотно свою точку зрения везде,как в бюро так и в суде.

прошу Вас привести пример грамотного "отстаивания" своей (.) зрения как в бюро так и в суде. Или Вы пользуетесь тем, что довольно сложно оспорить заключение первичной экспертизы и добиться повторной. Просто не было еще прецедента... Прошу Вас и вас помнить о том, что от ваших выводов зависит будет ли оплачено СКЛ или др виды мед услуг ответчиком. Напомню, что ответчиком может быть и лицо невиновное в причинении вреда - например владелец источника повышенной опасности (лифта, авто и т.п.), сбивший в неположенном месте пьяного идиота пешехода. По док ГИБДД пешеход со всех сторон виноват, а вред здоровью все равно должен быть возмещен причинителем вреда по закону. Вот тогда очень принципиально нуждался ли этот пешеход в СКЛ или оно ему было не противопоказано или показано или др!!.

Ну так пусть лечащий врач этим и занимается, зачем нам выходить за пределы компетенции?

Компетенция судебной экспертизы - оказывать содействие судам в решении вопросов, касающихся спец (мед) знаний!! Как же тогда судам решать мед вопросы? Все сводится к тому, что бы судебные медики умели и знали как провести и как организовать такую экспертизу. Выход один: привлекать в качестве экспертов нештатных специалистов в области лечения и обладающих спец знаниями по определению нуждаемости и показаний и противопоказаний к СКЛ и др и др и др...
От этих проблем все равно не уйти и ихнадо решать в соответствии с законом № 73 и др нормативными актами в обл здравоохранения!

Хорошо, Вы уже считаете, что решение этого вопроса в компетенции судебно-медицинской экспертизы. Как Вам вот такой проект выводов по заданному судом вопросу: «В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 22.11.2004 года № 256 «О порядке отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение», направление больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении осуществляется лечащим врачом и заведующим отделением (при их отсутствии главным врачом лечебно-профилактического учреждения), либо амбулаторно в поликлинике по месту жительства или МСЧ по месту работы, учебы и т.п. В конфликтных ситуациях по представлению врача и зав отделением заключение о показании к санаторно-курортному лечению решается врачебной комиссией лечебно-профилактического учреждения. Эксперты считают необходимым обратить внимание суда на врачебную запись в предоставленной медицинской карте амбулаторного больного на имя гр. ___ от ____200? года об отсутствии необходимости в санаторно-курортном лечении по поводу травм, полученных при событиях _____200? года. По мнению экспертной комиссии, в данном конкретном случае, гр. _____ по поводу повреждений полученных при событиях ______ 200? года и их последствий, не нуждается в санаторно-курортном лечении».
С уважением

А можно по-любопытствовать мотивировочными моментами комиссии о "ненуждаемости" СКЛ?

Вот именно: просто переписал карточку. Какая же это экспертиза???Нет исследовательской части.
Надо определить трудоспособность (временная или стойкая), затем нуждается ли в реабилитации, может ли получить по ОМС (реабилитационное отделение), по бюджету (долечивание после стационара), а потом уже санаторий по профилю.

Пожалуйста
года гр. _________, 19 г.р. обследована в условиях ___________ Бюро СМЭ. На день настоящей экспертизы предъявляет жалобы на боли умеренной интенсивности в области левого плечевого, локтевого и лучезапястного суставов. Объективно: … Пальпация области левого локтевого сустава умеренно болезненна, движения в левом локтевом суставе как активные, так и пассивные - в полном объеме. Движения в левом плечевом и лучезапястном суставах в полном объеме. Ось левого предплечья правильная. Контуры левого локтевого сустава правильные. На рентгенограммах левого предплечья от __________ — спиралевидно-оскольчатый перелом верхней трети лучевой кости со смещением отломков. На рентгенограммах левого предплечья от _____ неправильно консолидированный перелом верхней трети лучевой кости со смещением по ширине на диаметр.


Ответ на вопрос № 1.
У гр. ________имелись телесные повреждения –
1. Закрытый перелом левой лучевой кости.
2. Закрытый перелом четвертого левого ребра.
3. Кровоподтеки спинки носа, левой ушной раковины, кистей и предплечий, передней поверхности средней трети левого бедра.




Если хотите, могу предоставить, но суть вопроса от этого не поменяется

Я конечно не судмед, но мне кажется , что дальше д.б. так:
пострадавшая в настояшее время работает например секретарем -машинисткой
в соответстви с п.п. ХХХ правил пост правит № 789 и пост мин труда № 56 ппХХХ у пострадавшей имеется степень утраты проф труд-ти составляет 10 % с 01.01.06 по 01.01.07. В этот период
пострадавшая нуждается в медико-социальной реабилитации, а именно лек-ва, СКЛ, и ХХХХ.
В соответствии с приказом № 256 и с учетом сопутствующей патологии (ххххх) у б-й имеются противопоказания для СКЛ в виде ХХХХХХ или отсутствуют . Тогда больной показано СКЛ в ХХ курортах (местных или др) в период осень, зима, весна (или др) 1 раз в год. Переосвидетельствование ч/з год.

коряво немножко, но если это изложит профи, то будет очень убедительно!

Коллега, а почему Вы считаете, что вышеперечисленные повреждения, и в равной степени их исход повлек утрату профессиональной трудоспособности?
Спасибо

Когда заходит речь об санаторно-курортном лечении всегда приходит на память курс физио-терапии в родном вузе по учебникам 40-х годов (не знаю, где их нашли, но факт был, причем один на всю группу),то там была глава о лечении ринитов прожекторами. В принципе наверное помогало. Так это же относится и к санаторно-куротному лечению, как правильно уже говорили, отдых, чистый воздух, куротные впечатления, то есть хорошее время препровождение лекарство от всех болезней. И противопоказаний к нему нет. Просто данное СКЛ отсрачивается по причине острого периода как правильно тоже уже говорилось. Что касается травм конечностей, то объясните мне как СКЛ (отдых, чистый воздух, куротные впечатления) повлияет на уменьшение болевого синдома, который возник в результате неправильно сросшегося перелома? Просто давайте выкачаем побольше денег и съездим отдохнуть куда-нибудь. СКЛ снова в расвете, когда появились дурные деньги в результате монетизации льгот.

Попутно, а как решается вопрос СКЛ у военных судмедэкспертов?
С уважением

Я привела толь ко пример возможной формулировки выводов. Безусловно следует обосновывать утрату проф труд-ти в соответствии с Правилами (постановление прав-ва № 789) и временными критериями (мин труда № 56). Применять эти правила я не умею и не имею права, т к не эксперт учреждения МСЭ. Поэтому то и необходимо привлекать этих специалистов.
Почему 10 %?? конечно приблизительно: она по легенде - машинистка, рабочий орган - руки, после перелома могут быть к-л ограничения движений (а могут и не быть). Еслибы она была певицей, то утраты проф трудоспособности не наступило бы при переломе руки, т. к. может выполнять работу в полном объеме.
Еще раз поясняю: я больную не видела, не освидетельствовала - все это возможные варианты выводов.
С уважением, medi

[quote name='Мих' date='24.06.2007 - 01:46' post='41141']
Просто давайте выкачаем побольше денег и съездим отдохнуть куда-нибудь. СКЛ снова в расвете, когда появились дурные деньги в результате монетизации льгот.
[/quot
Неправильно рассуждаете! Кроме климатотерапии есть еще водолечение, грязи...
Другой вопрос нуждается ли больной или сам хочет поехать в санаторий?!
А нуждаемость напрямую связана с трудоспособностью! Если она утрачена хоть на 10 % значит больной нуждается в реабилитации. В какой именно решать комиссии. Я думаю (уверена), что СКЛ необходимо тогда, когда использованы все возможности бесплатной медицины: например реабилитационное отделение стационара или амбулаторного типа (в СПБ в курортной зоне есть такая больница, оплачивает ОМС).В общем можно много говорить по этому поводу, думаю пока хватит. Если есть вопросы задавайте отвечу.

Доброго времени суток!
Уважаемый Березовский,
* Только при наличии заключения ВТЭК о нуждаемости потерпевшего в санаторно - курортном лечении ему предоставляется отпуск для лечения сверх ежегодного отпуска.

*"Бухгалтерский учет", 1999, N 11 Включаются ли в состав затрат на производство продукции (работ, услуг) выплаты, связанные с возмещением вреда, причиненного работникам увечьем, профессиональным заболеванием либо иным повреждением здоровья, связанным с исполнением ими трудовых обязанностей?
("Бухгалтерский учет", 1999, N 11)