Ушибы туловища

Полная версия: Ушибы туловища


Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская экспертиза живых лиц
Alex
Уважаемые коллеги. В довольно большом количестве поступающих ко мне историй на освидетельствование срок нахождения в стационаре составляет 3-7 дней и в диагнозе, кроме ушибов туловища или конечностей ничего нет. Или еще может быть сотрясение мозга без осмотра невролога. Чем руководствоваться в этом случае при определении степени тяжести. С одной стороны я хорошо понимаю потерпевших, а с другой стороны лечащие врачи не совсем полно описывают имеющиеся повреждения или совсем не описывают. Недавно пришла история в которой травматолог ставит диагноз: Перелом правой ключицы; а рентгенолог почему-то пишет: Перелом левой седалищной кости. Как в таких случаях вы оцениваете тяжесть?


Алексей
Заставляю следователей нести меддокументы обратно в больничку и уточнять диагноз


DokRaduz
Я всегда стараюсь подтянуть человека на очный осмотр. Оно как то надёжнее. Иногда это не возможно сделать. Это плохо. А к тому, что пишут наши коллеги клиницисты мы всегда должны относится как? Правильно критически (см. правила). Очень часто они путают ноги, руки, стороны и т.д. Нужно их немного строить. Неразборчиво и непонятно написано - "... по представленным медицинским данным дать заключение о степени причинённого вреда здоровью не представляется возможным". И пусть потерпевшие предъявляют претензии к своим лечащим врачам. Ещё представление главному врачу написать, если злостно уклоняются от конструктивного контакта и совместной работы. Нужно же оказывать нашим учреждениям здравоохранения посильную помощь в совершенствовании методов диагностики и способов лечения smile.gif . Пару раз компетентные органы вызовут нерадивого доктора для расшифровки его каракулей и исправления ошибок и в 80% случаев ситуация радикально изменяется. Записи становятся подробными и аккуратными. Это и нам хорошо и больным польза. Dok


FILIN
Уважаемый Alex.
На Ваш вопрос - посмотрите снимки сами ( как я понял, Вы сами забираете их в стационаре). Уж ключицу от седалищной кости даже без спецподготовки по рентгенологии отличить можно.

Что касается диагноза "ушиб" - я в этих случаях не высказываюсь о наличии повреждений и ссылаюсь на неопределенность самого диагноза и краткость записи.


Alex
Не далее, как сегодня следователь принес постановление на 12 вопросов и небольшую выписку из истории с диагнозом. Очень сильно недоумевал, почему я не могу ответить на вопросы. По его мнению это-же так просто.
Насчет снимков. Мне их приносят следователи, а снимки грудной клетки затерялись и рентгенолог, ИМХО , решил, что перелом где то надо найти.wacko.gif
Лично я снимков гр. клетки не видел.


Nat
Про ушиб я обычно пишу: Диагноз "Ушиб....." не отражает морфологических особенностей повреждения (кровоподтек, ссадина, рана и т.п.) и, в этой связи, судебно-медицинской оценке не подлежит.


Василич
Ушиб мягких тканей имеет морфологические проявления. Такие как- отек, припухлость, болезненность при пальпации, изменение цвета кожных покровов за счет подкожного кровоизлияния. При наличии таковых оцениваю как повреждение образовавшееся в результате тупой травмы с точкой приложения травмирующей силы в данной области и непричинившее вреда.
Цитата
По его мнению это-же так просто.

В таких случаях предлагаю сесть за мой стол и самому написать что ему надо. Еще не один не согласился biggrin.gif


Мих
Цитата
В таких случаях предлагаю сесть за мой стол и самому написать что ему надо. Еще не один не согласился

А у меня порой уже готовые экспертизы приносили просили подписать и печать поставить. И всегда удивлялись, что я все переделываю. Всю эту практику, в некоторых случаяхи полезную, так как следователь выполнял работу машинистки пришлось безжалостно истреблять, чтобы соблазны следователей на большее не сподвигли.


Nat
[quote=Василич,19.03.2005 - 16:11]
Ушиб мягких тканей имеет морфологические проявления. Такие как- отек, припухлость, болезненность при пальпации, изменение цвета кожных покровов за счет подкожного кровоизлияния.

Очень часто из медицинских документов известен только диагноз "Ушиб" и какими признаками он проявился у данного конкретного пациента не известно.
Если же есть описание морфологических проявлений, то в Выводах пишу так же как Вы.


FILIN
Коллеги.

"Ушиб мягких тканей имеет морфологические проявления. Такие как- отек, припухлость, болезненность при пальпации, изменение цвета кожных покровов за счет подкожного кровоизлияния."

Методологически правильно в этих случаях смотреть в динамике - с обязательной повторной явкой свидетельствуемого через 1-2 дня.


Krim
Это хорошо, если приходят. А если нет?


FILIN
Стандарт. " Вследствии не явки пострадавшего для повторного осмотра решить вопрос о наличии повреждений не представляется возможным".


жора
Цитата(FILIN @ 23.03.2005 - 01:10)
Стандарт. " Вследствии не явки пострадавшего для повторного осмотра решить вопрос о наличии повреждений не представляется возможным".


лучше было бы писать не пострадавшего, а подэкспертного это ближе к суд.ед.экспертизе.


FILIN
Уважаемый Жора.
"Подэкспертный" - звучит достаточно не привычно; слух режет.
А если проводилась не экспертиза, а исследование, тогда получается - "исследуемого"?
Термин "пострадавший" не несет никакой специальной нагрузки (пострадавшим может быть и обвиняемый). Тем и хорош.
Но все это - опять вопрос личных предпочтений.


жора
Цитата(FILIN @ 27.09.2005 - 22:31)
Уважаемый Жора.
"Подэкспертный" - звучит достаточно не привычно; слух режет.
А если проводилась не экспертиза, а исследование, тогда получается - "исследуемого"?
Термин "пострадавший" не несет никакой специальной нагрузки (пострадавшим может быть и обвиняемый). Тем и хорош.
Но все это - опять вопрос личных предпочтений.


"подекспертный" взят из коментариев о федеральном законе о судебной экспертизе, и надо постатартя привынуть выже пофессионал. Я считаю что мы оперируем как терминами так и понятиями( в юридическом смысле), так же проводим экспертное исследование (акт , эспертиза) и не нам решать пострадал он или нет , есть человек и надо провести исследование (диплом врача). Личное предпочтение? нет профессиональное отношение (но я не сухарь и т.д.)


FILIN
Цитата
нет профессиональное отношение

Спасибо за разъяснение.
Постараюсь в дальнейшем быть профессионалом.


ITPuls
я тоже заставляю следователей идти заново за документами..


Константин
Уважаемые коллеги!
От сотрудников ГИБДД стали поступать направления и справки из травмпункта лишь с указанием диагноза. На мое предложение направить ко мне больного- стандартный ответ: после ДТП осмотрен в травмпункте и после этого поехал дальше по трассе, направить не можем. Диагнозы как всегда: " ушиб шейного, поясничного отдела позвоночника; ушиб коленного сустава; перелом костей носа; растяжение ... и т.д.
На мой взгляд, просто диагноз СМ оценке не подлежит, т.к. по нему я не могу судить об объективном состоянии больного, течении и исходе, а также о проведенных обследованиях. О чем и указываю.
НО. Вся беда в том, что у милиции - сроки, им видишь ли нужно отказной направить в прокуратуру вовремя и списать. Прокуратура без Акта не позволяет, вдруг сокроют тяжкий вред. Наши ГИБДДшники "родили" следущую фишку-вопрос: "будут ли данные повреждения(-ие) расцениваться как ТЯЖКИЙ вред здоровью" Во!!!
Подскажите, пожалуйста, как правильно отучить милицию от таскания мне справок.
Сразу сообщу, что я запрашивал амб. журналы из травмпункта, но там тоже только диагнозы и фраза, которая меня всегда умиляет " Оказана помощь: даны рекомендации" !!! Почти как у сатирика Задорнова.
Заранее спасибо


Валерьич
Уважаемые коллеги!

Честное слово, мне уже надоело цитирование приказа 1208. Ну давайте прежде, чем задавать вопросы читать ХОТЯ БЫ его.
Цитата
25. Судебно-медицинская экспертиза в целях определения степени тяжести телесных повреждений проводится судебно-медицинским экспертом путем медицинского обследования потерпевших. Производство этой экспертизы только по медицинским документам (истории болезни, индивидуальной карты амбулаторного больного и др.) допускается в исключительных случаях и лишь, при наличии подлинных полноценных документов, содержащих исчерпывающие данные о характере повреждений, их клиническом течении и иные сведения, необходимые для производства экспертизы.


УПК РФ
Цитата
Ст. 57 "Эксперт" п.2 "эксперт вправе"
6) отказаться от дачи заключения по вопросам, выходящим за пределы специальных знаний, а так же в случаях, если представленные ему материалы недостаточны для дачи заключения


Проще говоря, пишите мотивированный отказ от дачи заключения, ссылаясь на соответствующие законы. Дальнейшие разбирательства - головная боль самих сотрудников ГИБДД.
Если речь идет о судебно-медицинском освидетельствовании, то подход тот же, только объясняться придется дольше.

С уважением, Валерьич.


Мих
Уважаемый Валерьич! Вы еще заставьте выучить их наизусть и сделайте возможность отправлять сообщения только тем, кто сдал экзамен. (шутка).
Уважаемый Константин! Фишка по поводу вопроса о наличии Тяжкого вреда здоровья не нова, особенно среди ГАИ. Уголовное дело возбуждается только при наличии Тяжкого вреда здоровью. Остальные - частное обвинение. По-моему так. Естественно, приучить целиком действовать по правилам можно только имея определенную монополию (один эксперт в городе, в районе). Когда два эксперта и более, то есть риск, что второй сделает и так. Пути два, если Вы не доверяете объективности выставленного диагноза в травмпункте, то можно потребовать от органов дознания протокол допроса врача, дежурившего в этот день. Но работа от этого у Вас не уменьшится. Допрос обязательно добудется и врач перечислить все те признаки, которые он знает по указанному в журнале повреждению. Так что, эти по этому пути как то не совсем верно если хотите уменьшить себе работу или показать зубы. То необходимо пару раз поучаствовать в допросе медика и указать, что врач путается об этом случае вспомнил, только из записи в амбулаторном журнале. Вообщем вести себя как адвокат на судебном процессе. Но это тоже несколько тупиковый путь. Просто отказывать тоже не выход, хоть и Валерьич и советует это Вам сделать, даже если ты и один в районе второй район, может быть и близко (речь идет о европейской части России) понятно, что в Сибири и на Урале, Дальнем востоке районы могут отделять несколько сот километров, так что смотаться в другой район за 100 км и договориться там с экспертом один из выходов органа дознания обойти Вашу принципиальность. А потом итоги года, ненужные разговоры, что Вы не можете поставить работу, Вашу работу делает эксперт другого района и тд и тп. Наиболее действенным видется путь, когда Вы беретесь делать экспертизу приостанавливаете ее аргументировано и затем через месяц, когда дознание обошло Вас пишите письмо в прокуратуру где указываете, что Вам были назначены экспертизы такие и такие, что они приостановлены, так как в приставленных документах отсутствуют данные об исходе травмы. И приводите пару гипотетических признаков, когда на первый взгляд незначительное повреждение может впоследующем иметь Тяжкий вред. После нескольких таких «подлянок» ГИБДД или договорится с Вами или (фанетастический вариант) будет работать по правилам. Другой вариант в проведенной Вами экспертизе указывайте всегда об осложнениях травмы, которые могут привезти к Тяжкому. Фантазируйте!


Василич
А вы, Константин, заготовьте бланки или забейте в комп что-то типа "установить степень не представляется возможным т.к. неясен исход, длительность лечения и последствия травмы. Сами по себе повреждения могут относиться к (варианты), однако нельзя полностью исключать возможности наступления последствий, которые могут ухудшить состояние здоровья потерпевшего и явиться поводом для изменения тяжести вреда здоровью"
Это так, на скору руку. Можно отшлифовать. Смысл в том, что даете ничего не значущую справку, где фактически говорите, что ни за что не отвечаете. Хотя это не совсем правильно, но с точки зрения УПК, вы чисты.


FILIN
Ув.Валерьич.
Трудно согласиться.
Сплошь и рядом приходится проводить ( к обоюдному удовольствию) исследования только по МД.
УПК к исследованиям ( как в даннм случае) никакого отношения не имеет.
Рациональнее всего предложение Василича - " не представляется возможным, вследствии кратксти запис в ....". Все.
Так же, коллеги, опять к тому же - обсуждали ведь уже этт впрос и не один раз.


Валерьич
Цитата
Сплошь и рядом приходится проводить ( к обоюдному удовольствию) исследования только по МД.

Уважаемый FILIN!
Речь не о том, что экспертиза проводиться только по МД, а о том, что ".... лишь, при наличии подлинных полноценных документов, содержащих исчерпывающие данные о характере повреждений, их клиническом течении и иные сведения, необходимые для производства экспертизы."
Полагаю, что наличие только диагноза, вообще без какого бы то ни было описания клиники, будет явно не достаточным.


FILIN
Ув. Валерьич.
И я не о том.
По Вашей логике в случае предоставлении только спраки из травмапункта с диагнозом - эксперт должен отказаться от прведения экспертизы.
По логике же Правил - эксперт должен првести осмотр, описать пвреждения, провести консультации и пр. и пр.
Если пойти по такому пути - мне придется только одними живыми заниматься.


Валерьич
Цитата
И я не о том.

Ну вот, опять sad.gif
Уважаемый FILIN, мы оба, по вашему же определению, ломимся в открытую дверь. Я совершенно согласен, что на практиеке лучше принимать, описывать и писать что не представляется возможным, потом консультировать и пр. и пр. Закон требует другого подхода, думаю, что вы с этим тоже согласны. О чем спорить-то?

С уважением, Валерьич.


Krim
Регулярно провожу экспертизы по таким справкам. Заготовлен шаблон типа "в представленной медицинской документации отсутствуют какие либо объективные признаки телесных повреждений", без расшифоровки.
У меня единица к годовому отчету, если кого не устраивает (потерпевшие, проверяющие) стрелки уже переведены на следствие, если им надо - они пусть ищут, делают запросы, предоставляют человека и пр. и пр.


drw
мы пишем следующим образом:
"... был поставлен диагноз "ушиб правого плеча", который оценить не представляется возможным ввиду того, что в представленных медицинских документах нет описания повреждений (ран, ссадин, кровоподтеков, отека мягких тканей), расцененых врачами как ушиб. Термин "ушиб" отражает механизм образования повреждения, а не его (повреждения) морфологические характеристики.

Если уж очень необходимо (субъективизм, увыsad.gif, никуды ниденешься), то можно написать что-то вроде "Обычно под ушибом врачи подразумевают отек, гематомы мягких тканей". отказаться от давности, конкретного травмирующего предмета и дать легкие не повлекшие.


Василич
Цитата
дать легкие не повлекшие.

В РФ такой категории повреждений нет.


FILIN
Цитата
Термин "ушиб" отражает механизм образования повреждения, а не его (повреждения) морфологические характеристики.

Извините, коллега. Это чья точка зрения?


Цитата
дать легкие не повлекшие.


Цитата
В РФ такой категории повреждений нет.

Есть повреждений, не причинившие легкого вреда здоровью.
Или этой категории то же нет?


drw
Цитата(Василич @ 12.10.2005 - 23:53)
В РФ такой категории повреждений нет.


к чему цепляться к словам-то?smile.gif суть не в этом.


drw
Цитата(FILIN @ 13.10.2005 - 00:06)
Извините, коллега. Это чья точка зрения?


Открываем Подоляко, к примеру. Читаем:
-ссадины
-кровоподтеки
-раны
-...

И нигде нет описания "ушиба" как морфологической единицы.

Ну, так-то точка зрения общая, тасскать. Весь отдел подобной формулировкой пользуется.


FILIN
Предпочитаю более серьезное.

МКБ-10
"Блоки раздела S так же как рубрики Т00-Т14 и Т90-Т98 включают в себя травмы, которые на уров-не трехзначных рубрик классифицируются по типам следующим образом:

Поверхностная травма, в том числе:
ссадина
водяной пузырь (не термический)
ушиб, включая синяк, кровоподтек и гематому..."


drw
Цитата(FILIN @ 13.10.2005 - 01:07)
Предпочитаю более серьезное.

МКБ-10
"Блоки раздела S так же как рубрики Т00-Т14 и Т90-Т98 включают в себя травмы,  которые  на  уров-не трехзначных рубрик классифицируются по типам следующим образом:

Поверхностная травма, в том числе:
ссадина
водяной пузырь (не термический)
ушиб, включая синяк, кровоподтек и гематому..."


а морфологически оно как выглядит-то? анекдотичный "ушиб всей бабушки" вобщем-то имеет наверное под собой и реальную основу...


Krim
В учебнике по хирургии нашел такое определение ушиба - болезненная припухлость мягких тканей, в центре которой кровоподтек.


drw
Цитата(Krim @ 13.10.2005 - 14:14)
В учебнике по хирургии нашел такое определение ушиба - болезненная припухлость мягких тканей, в центре которой кровоподтек.


дык... это и есть кровоподтек давностью около 1 суток - на фоне умеренного отека мягких тканей.


Скипин Дмитрий
Мне нравится, как определен ушиб в БМЭ


FILIN
Что за странная дискуссия.
Как будто никто из дискутирующих никогда не ударялся рукой(ногой, головой и пр.), без образования ссадин, кровоподтеков, ран и пр.
Ничего нет, а больно. Вот это и называется ушибом ( начальный курс травматологии).
Иногда - сопровождается травматическим отеком (без других видимых повреждений).
В первом случае (согласно Правилам) только указываем на болезненность, без ее СМ-оценки.
Во-втором - указываем как "ушиб мягких тканей" и классифицируем как легкие, не причинившие.
Методологически правильно проводить осмотр пострадавшего дважды.


alexa
Ну это мы так привыкли думать, что при ушибе не должно быть внешних проявлений. А хирурги (и травматологи) думают по-другому, потому что учат их по-другому. Я пару месяцев назад заходил в мед. книгу (надо было к суду подготовиться). Так вот, в одном из последних учебников по хирургии (Общая хирургия, С.В. Петров, 2005 год, Питер): ушиб (contusio) – закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности. Основными клиническими проявлениями являются боль, припухлость, гематома и нарушение функции поврежденного органа. Также указано, что поверхностная гематома (в коже) проявляется сразу, а глубокая может проявляться снаружи лишь на 2-3 сутки.
А в учебнике "Травматология и ортопедия" по ред. Шоповалова В.М., Грицанова А.И., 2004.- с. 311-312 очень подробно написано, как должен проводиться осмотр, пальпация и т.д., перечислено множество симптомов. И здесь тоже гематома отнесена к ушибу, и в разделе об ушибах говорится о симптомах обширной гематомы - флюктуации, нарушении функции конечности, возможном нагноении и развитием флегмоны! Да еще и в МКБ тто же самое, кровоподтеки и гематомы отнесены к ушибу.


FILIN
Уважаемый alexa.
Вопрос немного не в этом.
Как воспринимают повреждения травматологи и воспринимают ли они их вообще ( иногда я в этом сомневаюсь) - вопрос сторонний.
Обсуждаются фактически два вопроса:
а) существует ли такое повреждение "ушиб мягких тканей" без других повреждений (кровоподтеков, ссадин,ран). Я полагаю, что существует.
б) как оценивать запись в медицинских документах типа "ушиб мягких тканей [грудной клетки]".
Я полагаю, что в этом случае эксперт должен указать в Выводах на наличие такой записи и, отметив, краткость записи, указать, что объективных данных, свидетельствующих о наличии телесных повреждений в представленных медицинских документах не имеется.


Krim
Как мне кажется, мы подошли к тому, что при принятии новых правил, отдельным разделом должны ыть изложены основные термины и определения - кровоподтек, садина, ушиб, и т.д., в том числе - открытый перелом.


Константин
Уважаемые коллеги!!!
Каждый из нас видел кровоизлияния в кожно-мышечнй лоскут головы, при отсутствии контактных повреждений на коже головы. Разве это не проявления ушиба?, с нашей точки зрения. Кстати, в учебнике Авдеева есть определение ушиба


фен
[
б) как оценивать запись в медицинских документах типа "ушиб мягких тканей [грудной клетки]".
Я полагаю, что в этом случае эксперт должен указать в Выводах на наличие такой записи и, отметив, краткость записи, указать, что объективных данных, свидетельствующих о наличии телесных повреждений в представленных медицинских документах не имеется.

[/quote]

Если каждый раз писать о отсутствии объективных данных, то благодаря записям клиницистов, у 80% потерпевших повреждений не будет. Ведь пишем в том числе на основании справок травмпункта. Не правильней ли в таких случаях "ушиба мягких тканей" вынести "легкие не повлекшие" и не морочить голову (всем, в первую очередь побитому).


FILIN
Цитата
Не правильней ли в таких случаях "ушиба мягких тканей" вынести "легкие не повлекшие"

Нет, не правильно.
"Ушиб" подразумевает прежде всего болезненность в определенной анатомической области, без наличия внешних повреждений.
Так как болезненность - исключительно субъективное восприятие, то она не может быть предметом судебно-медицинской оценки.(Возможость симмуляции).

Если при осмотре врач, видя кровоподтеки или ссадины, описывает все повреждения под термином "ушиб" - грех на нем. Эксперт вовсе не отрицает наличия повреждений, он лишь указывает на отсутствие их объективных признаков в записях в медицинских документах.

Единственно что может сделать эксперт - не менее 1 р/год проводить занятия с медработниками.


alexa
Если в районах все врачи доступны для беседы, то в крупных городах попробуй побеседовать. Это все-таки задача учебных заведений. Вот если бы на кафедрах судебной медицины всем студентам втолковывали истины о повреждениях, да заставить именно по этой теме сдать какой-нибудь зачет... А если еще донести эти мысли до преподавателей по хирургии, травматологии, тогда и проблем не будет, и врачи не будут писать диагноз "ушиб и подкожная гематома", абсолютно не будучи уверенными в правильности этого. Да и учебники по этим вопросам пишут кафедралы - надо с ними и общаться. Вот такие мечты...
С уважением, alexa.


FILIN
Цитата
то в крупных городах попробуй побеседовать.

Во-первых, можно и в крупных. "Поток" некачественной меддокументации идет, как правило, из 2-3 больниц.
Во-вторых есть прокуратуры и УВД.

Мечтать, конечно можно ( может быть - даже нужно), но..."покуда травка подрастет лошадка с голоду умрет".


Толстый
С точки зрения судебной медицины,"ушиб",за исключением нзологической единицы "ушиб головного мозга",не является знаком телесного повреждения,а является лишь показателем воздействия на ту или иную область травмирующей силы.Судебно-медицинской оценке подлежит субстрат,возникший,как результат этого воздействия(ссадина,кровоподтек и т.п.)
Иногда в мед.документах встречаю: "болезненная припухлость с синюшным оттенком"...Диагноз:"ушиб мягких тканей ......".И кто поручится за то,что это было повреждение,а не,скажем,кожное заболевание,когда при осмотре экспертом через пару-тройку месяцев повреждений,естественно,не обнаружено?..


Джек
Ну уж к такому то описанию можно не цепляться,терпимо,часто и хуже пишут,все таки на 99% это след удара


FILIN
Цитата
Судебно-медицинской оценке подлежит субстрат,возникший,как результат этого воздействия(ссадина,кровоподтек и т.п.)

Уважаемый коллега.
Спорить не стану.
Но откуды Вы это взяли? Укажите источник.


fansme
Цитата(Толстый @ 6.04.2006 - 10:31)

С точки зрения судебной медицины,"ушиб",за исключением нзологической единицы "ушиб головного мозга",не является знаком телесного повреждения,а является лишь показателем воздействия на ту или иную область травмирующей силы.Судебно-медицинской оценке подлежит субстрат,возникший,как результат этого воздействия(ссадина,кровоподтек и т.п.)
Иногда в мед.документах встречаю: "болезненная припухлость с синюшным оттенком"...Диагноз:"ушиб мягких тканей ......".И кто поручится за то,что это было повреждение,а не,скажем,кожное заболевание,когда при осмотре экспертом через пару-тройку месяцев повреждений,естественно,не обнаружено?..



Извините за компьютерную безграмотность -

Я писал о том, что лечебники тоже люди и они в ответ на субъективные (возможная агравация) жалобы в амбулаторной карте должны что-то написать, а поскольку ничего нет - пишут УШИБ
У нас ДЗ:"Ушиб" не принимается к оценке степени тяжести


FILIN
Цитата
У нас ДЗ:"Ушиб" не принимается к оценке степени тяжести

1. "Ушиб" самостоятельный таксон в МКБ.
2. "Ушиб мягких тканей" встречается в некоторых СМ_квалификациях тупой травмы.
3. Гипотетический пример.
Вы, при осмотре человека, обнаруживаете локальную гиперемию, отек, локальное повышение температуры (тактильно) в области левой щеки. На других участках тела таких участков нет. Осматриваете этого же человека через 2 суток и никаких изменений в щечной области не находите.
Как Вы будете расценивать эти изменения?


Джек
не пойму,что обсуждается? Если врач какой -либо поликлиники и т.д. написал просто "ушиб",а судебника заставляют по этому слову давать заключение?Я сам много раз сидел на таких приемах,до судебки,и знаю,что ушиб часто пишут только на субъективных жалобах- стонет человек, движение ограничены,ничего не видно- а нас учили,что больному надо верить- ну и даешь больничный по "ушибу". Я,правда,в таких случаях,вопрос после диагноза ставил,а многие не ставят.Естественно,симуляцию исключить нельзя,поэтому ,я считаю,- не оценивать,пускай следаки врача опросят,и он уже в опросе скажет- да,были отек и т.д.,т.е. пусть это на его совести будет.
По гипотетическому примеру-я бы не стал оценивать описанное,как проявления травмы,удар,который вызывает отек и гиперемию,на лице крайне редко проходит за 2 дня без каких-либо следов,хоть что-то бледненькое должно остаться.


Severina
Цитата(FILIN @ 7.04.2006 - 22:27)


Вы, при осмотре человека, обнаруживаете локальную гиперемию, отек, локальное повышение температуры (тактильно) в области левой щеки. На других участках тела таких участков нет. Осматриваете этого же человека через 2 суток и никаких изменений в щечной области не находите.
Как Вы будете расценивать эти изменения?


Да всё что угодно - например осложнение кариеса.
Почему бы и нет?!


FILIN
Цитата
Да всё что угодно - например осложнение кариеса.
Почему бы и нет?!

Уважаемая Severina.
В таких случаях не ленитесь осмотреть ротовую полось. Отек десны все разъяснит.
Чтто еще?


Толстый
Цитата(FILIN @ 7.04.2006 - 17:25)

Уважаемый коллега.
Спорить не стану.
Но откуды Вы это взяли? Укажите источник.

Простите,но литературный источник назвать не могу-просто помню как цитату
-меня так учил профессор.Если он(а значит,и я) ошибаемся,то прошу прощения-приведите аргументы против данного тезиса.

Цитата(Джек @ 8.04.2006 - 10:41)

Я,правда,в таких случаях,вопрос после диагноза ставил,а многие не ставят.

Ув.Джек!Диагноз с вопросом-не диагноз!Не должно быть никаких вопросов в диагнозе,однозначно.То,что подобным образом формулируют,это называется-круг заболеваний для дифференциальной дигностики.А то мне,например,не понятно,у кого врач спрашивает,когда ставит в диагнозе знак вопроса-у другого врача?Или может,у Бога?


Дмитрий
Цитата
В таких случаях не ленитесь осмотреть ротовую полось. Отек десны все разъяснит.
Чтто еще?

слюнокаменная болезнь, например.


FILIN
Цитата
слюнокаменная болезнь, например.

Уважаемый Дмитрий.
В моем гипотетическом примере вопрос был поставлен так:
Цитата
Как Вы будете расценивать эти изменения?

Уважаемая Severina расценила эти изменения
Цитата
Да всё что угодно

( Искреннее надеюсь, что в своих выводах она так не напишет).
А как Вы их расцениваете?


Дмитрий
Цитата
А как Вы их расцениваете?

Уклонюсь от оценки, сославшись на п. 36 приказа № 1208.


FILIN
Цитата
Уклонюсь от оценки, сославшись на п. 36 приказа № 1208

Уважаемый Дмитрий.
В этом пункте еще 4 части.
Рискну предположить, что ссылка будет на ч.1 п.36 приказа.
(неясность клинической картины или недостаточного клинического или лабораторного обследования)

Что Вам мешает воспользоваться ч.1 п.29 этого же приказа? Собственно этот пункт настаивает как раз на привлечении при проведении врачей других профилей и проведение лабораторных исследованй.
А конкретно
- если сомневаетесь в травматическом происхождении этих изменений, то согласно ч.1 п.29 Вы обязаны либо исключить эти сомнения, либо сделать сомнения уверенностью, т.е. послать свидетельстуемого хотя бы к травматологу (все разговоры о стоматолгической патологии - не очень серьезны. НЕ раз мне пытались начинающийся флюс ( а он ко всему прочему еще и с небольшим фиолетовым оттенком) выдать за последствия удара).


shamanka
Цитата(Severina @ 8.04.2006 - 15:24)

Да всё что угодно - например осложнение кариеса.
Почему бы и нет?!


А еще как острый сиалоаденит. Или обострение хронического сиалоаденита оклоушной слюной железы слева. Может быть и сиалостаз при слюной колике ( калькулезныйсиалоаденит околоушной слюной железы слева) . Такая же картина. Тогда рассматривать лучше слизистую щеки в месте выхода протока слюной железы. wink.gif

Извинитеза слияние слов. Это общая проблема на Форуме, похоже.


Дмитрий
Уважаемый Filin.
Эта тема обсуждалась когда-то, не будем повторяться.


FILIN
Цитата
Эта тема обсуждалась когда-то,

Уважаемый Дмитрий.
Да в этой ветке она и начала обсуждаться, начиная с #27 и обсуждается уже пол-года.


дормидонт
Уважаемые коллеги.
Цитата(FILIN @ 9.04.2006 - 20:44)

Да в этой ветке она и начала обсуждаться, начиная с #27 и обсуждается уже пол-года.

Эта тема судя по длительности ее обсуждения не исчерпает ся до тех пор, пока мы не определимся с понятиями, потому что каждый мо моему говорит о чем-то своем вспоминая об ушибе мягких тканей. Считаю вполне приемлемым и точно отражающим суть его следующее - ушиб это закрытое механическое повреждение тканей без видимого нарушения их анатомической целости. Возникает обычно в результате удара тупым твердым предметом или при падении на него.
При ушибе развиваются локальные нарушения микроциркуляции из-за повреждения нервных окончаний и стенок капилляров, что приводит к парезу стенок микроциркуляторного русла, что проявляется застойной гиперемией, локальным отеком, умеренной болезненностью и ограничением функции. Таким образом ни какого излияния крови под кожу при ушибе быть не может, тем более не следует путать ушибы со ссадинами, ранами и т.д. Учитывая вышеизложенное можно по наличию ушиба мягких тканей делать вывод только о действии тупого твердого предмета, и ценить его как не повлекшее вреда здоровью.


Дмитрий
Цитата
Да в этой ветке она и начала обсуждаться, начиная с #27 и обсуждается уже пол-года.

Ой, правда ваша. Вот что бывает, если долго быть на форуме призраком.


Severina
Цитата(дормидонт @ 9.04.2006 - 22:34)

...пока мы не определимся с понятиями...
Считаю вполне приемлемым и точно отражающим суть его следующее - ушиб это закрытое механическое повреждение тканей без видимого нарушения их анатомической целости , что проявляется
- застойной гиперемией, локальным отеком, умеренной болезненностью и ограничением функции.


Так вот в этом то и вся сложность.
Например всё, что вы перечислили возможно при миозите не травматического генеза.
Цитата из справочника пр. вр. - Острый миозит возникает сразу, часто неожиданно, во время острых инфекций... Клиническая картина характеризуется локальными болями... Боли резко усиливаются при движениях... часто появляется припухлость, отечность мягких тканей, покраснение кожи....

Воспользовавшись этим случаем - я прийду к Вам на освидетельствование и скажу, что меня ударил по шее муж, пытался душить, до этого устрою скандал, громко покричу и при свидетелях потреплю его за рубашку. В итоге.
Мужа за решётку - а мне квартиру после развода.
Добиться цели помог миозит и Вы.
Спасибо.


FILIN
Уважаемая Severina.
Цитата
Так вот в этом то и вся сложность.

А разве задача СМЭ не в том ли и состоит, что бы вот такие сложности разрешать?
В противном случае зачем СМЭ?
Патологоанатом+фельдшер - вполне достаточно.

Острый негатив многих экспертов, как думается, не в отсутствии четкой дефиниции (давно она есть) и не в трудности диагностики. В выписках из журнала травмапункта и приемного покоя этот диагноз - сплошь да рядом.
Вот и приходится всякий раз указывать на его необоснованность.
Надоело всем.

Но я говорю о непосредственном осмотре лица. Так что давайте попробуем отбросить этот негатив ( он и у меня есть, правда, последние годы эмоционально не окрашен).


дормидонт
[quote name='Severina' date='9.04.2006 - 23:09' post='24930']
Трудно не согласиться с цитатой из справочника, т.к. это действительно так и есть. Однако если проанализировать Ваш пример, то в этом случае речь идет о подтасовке фактов, буквально об имитации преступного деяния. Тут наверное динамическое наблюдение даст свои результаты. Наверняка в практике сталкивались со случаями банальной симуляции, не редки в этих случаях агграваций, но уверен при ушибах мягких тканей, которые по УК - побои, ни о какаих перспективах жизни за решеткой говорить не прихидится. Все равно не пойму до конца почему такая дискуссия развернулась из-за такого, на мой взгляд, пустяшного повреждения. Думаю скучно нам всем.


FILIN
Цитата
на мой взгляд, пустяшного повреждения

Думаю, что дискуссия развернулась потому что с таким "пустяшным повреждением" практические ээксперты каждый день встречаются.
И, как видно из дискуссии, решается вопрос о трактовке этого "пустяшного повреждения" в разных Бюро по разному.
Цитата
Думаю скучно нам всем

Желательно, только о своих чувствах.


Наталья
"при ушибе развиваются локальные нарушения микроциркуляции из-за повреждения нервных окончаний и стенок капилляров, что приводит к парезу стенок микроциркуляторного русла, что проявляется застойной гиперемией, локальным отеком, умеренной болезненностью и ограничением функции".

Такой ушиб еще надо донести до доктора - за пять минут покраснение пройдет. Вообще - это симптомы воспаления, дальше пойдет лейкоцитарная реакция.
Ушиб мягких тканей клиницисты ставят либо, когда нечего поставить, либо - не знают, что он кровоподтеком называется. Не припомню, чтобы когда-нибудь расценивала такой диагноз как достоверный признак травмы.


FILIN
В моей практике встречались, хотя и редко.
Быстро могу спомнить несколько случаев избиения детей в школе, детском доме и детском саду (родители или представители разу же привозили их для проведения экспертизы).


дормидонт
Цитата
Ушиб мягких тканей клиницисты ставят либо, когда нечего поставить, либо - не знают, что он кровоподтеком называется.

Уважаемая Наталья. Ну допустим за 5 мин. ушиб мягких тканей не пройдет, причем обращвю Ваше внимание, что под этим термином я поминимаю именно результат воздействия тупого твердого предмета при котором не происходит видимых повреждений анатомическиз структур, кожи, сосудов и др.. Вы абсолютно правы - по признакам это симптомы воспальтельной реакции. Но мне хочется при этом сделать акцент на принципиальную разницу понятий ушиба и кровоподтека. Вот почему клиницисты путают эти понятия - вопрос. Наверное на это надо бы обратить внимание писателям учебников по предмету, в которых не всегда уделяется должное внимание указанному вопросу.
А вообще хорошая фраза: "клиницисты не знают что ушиб кровоподтеком называется" от души.


Рыба
Прочитав Ваш "крик души" очень Вас понимаю,т.к. заведую отделом экспертизы живых и лиц и по медицинским документам провожу исследования и экспертизы - к сожалению подобная ахинея приходит очень часто в виде историй болезней,где хирурги ставят неврологические диагнозы,а невропатологи пишут ортопедические заключения,поэтому мой Вам совет,при оценке степени тяжести телесных повреждений принимайте только объективные данные,подтвержденные дополнительными методами исследования.В данном случае я бы запросила р-снимки и их описание и возможно амбулаторную карту больного для установления чтоже ему всетаки поломали таз или ключицу,а диагноз - "ушиб туловища" это не экспертный диагноз в последней классификации МКБ 10 такого диагноза или понятия нет,поэтому привет неграмотным врачам!!!!!!! blink.gif


FILIN
Цитата
"ушиб туловища" это не экспертный диагноз в последней классификацииМКБ 10 такого диагноза или понятия нет,

Уважаемый(мая) Рыба.
Давате придерживаться все же обсуждаемой темы (раз уж начали обсуждать ушибы).
Мы не рассматриваем "ушибы туловища" ( в некорректности такого диагноза вроде, никто не сомневается), мы обсуждаем "ушиб мягких тканей".

Пожелание коллегам, котрые хотят высказаться - перечитайте хотя бы последние двадцать постов обсуждаемой темы. (Это примерно 2 веба, не так и много).


судмед
Цитата(FILIN @ 16.04.2006 - 13:39)

Уважаемый(мая) Рыба.
Давате придерживаться все же обсуждаемой темы (раз уж начали обсуждать ушибы).
Мы не рассматриваем "ушибы туловища" ( в некорректности такого диагноза вроде, никто не сомневается), мы обсуждаем "ушиб мягких тканей".

Пожелание коллегам, котрые хотят высказаться - перечитайте хотя бы последние двадцать постов обсуждаемой темы. (Это примерно 2 веба, не так и много).


Согласен с утверждениями:ушиб мягких тканей -это повреждение,оценке степени тяжести подлежит(но какой).

Я столкнулся с подобным случаем :освидетельствуемый является на 12 день после травмы,объективно-припухлость мягких тканей правой скуловой области размером 5х6 см,кожные покровы бледно-розовой окраски,при пальпации болезненный,определяется слабо-контурируещее уплотнение,со стороны слизистой полости рта никаких изменений,отмечает болезненность при жевании.Вопрос :мог ли так долго сохраняться ушиб?Если да,то как оценивать?


FILIN
Цитата
мог ли так долго сохраняться ушиб?

Нет, не может.
Я бы сделал рентгенографию лицевого скелета.


судмед
Цитата(FILIN @ 5.06.2007 - 17:46)

Нет, не может.
Я бы сделал рентгенографию лицевого скелета.


Сделал-костной патологии нет.


Джек
Да гематома какая-нибудь мелкая и глубокая может такую картину давать.
А еще- из опыта работы в зоне- многократные слабые удары каким-либо легким предметом- не хочет осужденный на работу. и калечится серьезно не хочет- посидит, длительно постучит себе где нибудь по ноге ложкой- отек неплохой вырастает и без кровоподтека на коже.


Наталья
Цитата
застойной гиперемией, локальным отеком, умеренной болезненностью и ограничением функции.


В школе латынь учили? Классика признаков воспаления: rubor, tumor, calor, dolor .. и т.д. Помним, что перечислено в учебнике в качестве повреждений? Резюмирую: пусть клиницисты себе на здоровье ставят ушибы мягких тканей, для судебного медика это не повреждение и оценке не подлежит по причине отсутствия объективных критериев наличия морфологических следов травмы (Ох, и завернула: отсутствия - наличия!).

Цитата
Да гематома какая-нибудь мелкая и глубокая может такую картину давать.


Ага. И организующееся воспаление, флюс от верхнего коренного зуба. Какая гематома в скуловой области не вылезет в ближайшее время синяком под глазом? И где там она глубокая?


судмед
Цитата(Наталья @ 7.06.2007 - 00:13)

В школе латынь учили? Классика признаков воспаления: rubor, tumor, calor, dolor .. и т.д. Помним, что перечислено в учебнике в качестве повреждений? Резюмирую: пусть клиницисты себе на здоровье ставят ушибы мягких тканей, для судебного медика это не повреждение и оценке не подлежит по причине отсутствия объективных критериев наличия морфологических следов травмы (Ох, и завернула: отсутствия - наличия!).
Ага. И организующееся воспаление, флюс от верхнего коренного зуба. Какая гематома в скуловой области не вылезет в ближайшее время синяком под глазом? И где там она глубокая?


Уважаемая Наталья ,я с Вами не согласен и вот почему-ушиб как уже неоднократно цитировали имеет свои проявления и вы тоже их трактуете.Вот если при освидетельствовании вы обнаружите такую картину-припухлость мягких тканей со всеми признаками воспаления,в заключении вы укажите повреждение как ушиб мягких тканей или нет?
И второй пример:обращается потерпевший в травмпункт,выставлен диагноз ушиб мягких тканей головы.ЗЧМТ.Сотрясение головного мозга(с описанием клинической картины).Ушиб мягких тканей головы является местом приложения силы ,соотвественно повреждением или как ВЫ думаете?


FILIN
Цитата
припухлость мягких тканей со всеми признаками воспаления,в заключении вы укажите повреждение как ушиб мягких тканей или нет?

Эти сипмтомы держатся не более суток, а обычно, исчезают в первые 12 часов.
Давайте меньше "рассуждательства".
Мы все же практики прежде всего.

( Со случаями, когда флюс пытались выдать за повреждение встречался. Один раз почти "попался".)


Наталья
Цитата
Вот если при освидетельствовании вы обнаружите такую картину-припухлость мягких тканей со всеми признаками воспаления,в заключении вы укажите повреждение как ушиб мягких тканей или нет?


Нет.

Цитата
Сотрясение головного мозга(с описанием клинической картины).Ушиб мягких тканей головы является местом приложения силы ,соотвественно повреждением или как ВЫ думаете?


При отсутствии нормальных мест приложения силы, буду очень тщательно разбираться с сотрясением с помощью невропатолога, анализируя сведения о состоянии здоровья до предъявляемой травмы и результаты повторных осмотров невропатолога, в том числе и в процессе проведения экспертизы (штатного консультанта БСМЭ). И то при условии, что будут предъявлять удары по волосистой части головы, поскольку кровоизлияние в ее мягких покровах снаружи чаще не видно. И еще неизвестно, как буду писать выводы. Еще раз повторяю, для меня как для судебного медика диагноза "ушиб мягких тканей" не существует.

Цитата
и вы тоже их трактуете


Где это я их трактую в качестве повреждения?


Русская версия Invision Power Board © 2001-2024 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!