Аспирация кровью

Доброго Всем времени суток, Коллеги.

Поделитесь, пожалуйста, мыслями по поводу одного случая:
Молодой человек, 17 лет. Колото-резанное ранение правой щечной области, раневой канал идет сверху вниз, спереди назад, проходит спереди от угла нижней челюсти, где повреждает лицевую артерию, а затем выходит на правой боковой стенке ротовой части глотки (такое расположение канала возможно при запрокидывании головы назад и влево). В дыхательных путях кровь (вплоть до сегментарных бронхов). Макроскопически легкие пестрые, немного мраморные, но все-таки не классический вид аспирации кровью. Жидкое состояние крови, полнокровие внутренних органов. Острая эмфизема легких. Отек головного мозга.
Гистологи: спазм артерий, полнокровие вен во всех исследуемых органах, легкие - острая альвеолярная эмфизема, разрыв межальвеолярных перегородок, в бронхах эритроцитов не обнаружено. Кровоизлияния вокруг раневого конала: эритроциты с единичными клетками белой крови.
Плюс: ушибленная и колото-резанная рана волосистой части головы (повреждены только мягкие ткани, кости черепа целы, повреждений ткани головного мозга нет), резанные раны лица (неглубокие), Резанная рана шеи (только поверхностные слои кожи и клетчатки, без повреждения мышц, фасций и крупных сосудов).
Вопрос: от чего наступила смерть?
Т.к. лицевая артерия слишком мала в диаметре, чтобы ее повреждение привело к острой кровопотери. Массивная кровопотеря - мне представляется маловероятным с такими изменениями в органах.
А для аспирации полноты данных тоже не хватает.
PS: алкоголя нет, наркотиков, психотропных, снотворных - тоже нет

Уважаемый Горыныч.
Вопрос (для чистоты) - каков объем наружного кровотечения?

Ха... :-/
На месте происшествия меня не было, по протоколу не совсем понятно - оценить сложно, т.к. было 2-а трупа. И сколько от каждого - ответить сложно
То что на секционном столе и в мешке трупоперевозки - мл 400-600. Более точно, к сожалению, не отвечу

А фотографии к протоколу были? Может их посмотреть?

Таковых, к сожалению, нет

Эмфизема с разрывом межальвелоярных перегородок все-таки есть!... Только вопрос сколько бралось кусочков легких и откуда?
И еще, какой вред здоровью собираетесь выставлять?

Представить себе смерть человека, находящегося в сознании от гемаспирации - трудно (невозможно).
Но гемаспирация (судя по описанию) все же была и не малая.
Значит, были какие-то условия, вследствии которых пострадавший находился в бессознательном (коматозном) состоянии.

Причина комы? (Она же скорее всего и причина смерти).

Уважаемый Горыныч. Разве Вы не слышали о смерти в следствии аспирации кровью при прикусывании языка у больных эпилепсией. Думаю при повреждении лицевой артерии кровотечение ничуть не меньше, тем более, что по ходу раневого канала были повреждены и другие сосуды. Что же касается совершенно справедливого замечания FILINа - логично предположить, что потерпевший какое-то время удерживался в положении лежа на спине. В том же положении вероятно и было нанесено описанное Вами ранение лица. Остается только подтвердить гистологически аспирационную асфиксию и все сомнения будут рассеяны.
С вопросом боцмана "какой вред здоровью" выставлять очевидно - ранение прониткающее в просвет глотки - тяжкий вред. Кроме того и состояние асфиксии - опасно для жизни - соответственно тоже тяжкий вред. Сложнее, когда легкое повреждение вызывает смерть от асфиксии, например, был случай, когда человеку со связанными руками, ногами и замотанным скотчем ртом сломали нос. Умер от аспирационной асфиксии кровью. Следствию пришлось переквалифицировать намеренное убийство в убийство по неосторожности. Повреждение то причинено легкое, а то, что потерпевший на глазах у нападавших задохнулся - всего лишь неосторожность. Смеюсь и плачу над законами.


С уважением ДИН

Уважаемый ДИН.

Очень смелое предположение, не согласующееся с СМЭ-данными. Для аспирации кровью требуется не только положение на спине, но и полная или частичная блокада кашлевого рефлекса.

Как один из возможных вариантов - обратный: попадание крови (сильнейший раздражитель) на слизистую гортани - спазм голосовыхх связов - функциональная обтурация гортани - асфиктическое состояние - запредельная кома - снятие спазма связок - небольшая гемаспирация за счет единичных вздохов.

Спасибо большое всем за советы.

Молодой человек действительно спал, когда на него напали.

Что касаемо кровопотери: при повреждении лицевой артерии, т.к. калибр артерии не столь велик, однозначно сказать, что смерть наступила в результате острой кровопотери, нельзя. Поэтому такой диагноз можно подвергнуть сомнению. Но с другой стороны артерия отходит от наружной сонной, в которой давление достаточно высокое.
Поэтому вопрос дискутабелен.

А по поводу вреда - любые проникающие ранения глотки, гортани, трахеи и пищевода квалифицируются как тяжкий вред

Тем более, что (учитывая ход раневого канала) артерия была повреждена у места ее истока. Поэтому, на мой взгляд, пристальное внимание на признаки острого малокровия. Тем более гистология гемаспирацию не дала (если прицельно брали). А гистологи гемаспирацию видят хорошо.

а про мозг больше ничего? локализация отека, масштаб, в сером/белом веществе, время возникновения (до/после травмы)...? если отек возник до травмы, а не после, состояние мозга могло повлиять на реакцию (вернее, ее отсутствие) на попадание крови в дыхательные пути?

/извините, если что, в патфизиологии не очень сильна...

Уважаемая valkiria.rg.

За счет чего?

Для развития отека мозга со сдавлением продолговатого мозга (с последующим витальным нарушением кровообращения) требуются часы.

Конечно же способ определения отека головного мозга методом высушивания существует, но применять его на практике крайне неудобно да и нереально, учитывая объем вскрытий.



Можно глупый вопрос: а как я узнаю - был ли отек головного мозга до травмы?

На мой взгляд это самое логически правильное обьяснение тому,что нет аспирации,но имеются признаки асфиксии и быстро наступившей смерти.А так же отсутствуют признаки малокровия.Причина смерти наиболее вероятна-спазм голосовых связок,в результате-обтурационная асфиксия.

Вот спазма то как раз и не было - проверено во время вскрытия

Уважаемый Горыныч.

А его на секции и не должно уже быть.
Перечитайте мой пост.
Да и какой "спазм" у трупа кроме окоченения?
( Вы обращаетесь с консультацией и не находите времени что бы внимательно читать, что Вам отвечают коллеги).

Уважаемые коллеги. Консультируюсь в этой теме в попытке отдифференцировать смертельное осложнение: обильная кровопотеря или обтурационная асфиксия (спазм гортани при попадании крови в гортаноглотку).
Фабула. Лежащему на спине наносят 11 ножевых ран в шею в сенях дома, сразу же перетаскивают волоком в комнату, где он «хрипит и затихает» в течение нескольких минут. На месте ранений крови нет, след волочения со скудными полосами крови, на месте смерти «лужица крови 10*12 см». По ходу ран сквозное ранение глотки (3 раны), одно из них со сквозным ранением надгортанника, пересечение левой лицевой вены, слюной железы слева. Ранений других сосудов и органов не обнаружено. В ротовой полости, носовых ходах, глотке обильная кровь, в гортани, трахее, бронхах серо-красные слизистые пристеночные массы, тёмно-красные мелкие свёртки в дистальных разветвлениях бронхиального дерева, ткань лёгких неравномерной плотности, с рассеянными нечёткими очажками уплотнений по всей поверхности, на разрезе тёмно-серокрасная, пёстрая, с диффузными более тёмными вкраплениями. С поверхностей разрезов стекает жидкая тёмная кровь и пенистая красно-розовая жидкость, обильно в верхних долях. Почки, печень умеренно полнокровные, миокард и головной мозг малокровны. Остальные органы умеренного кровенаполнения, в аорте и н.п. вене жидкая кровь. Гистология отмечает малокровие органов. Болен ВИЧ, постконтузионная киста г. мозга. Алкоголь 2,3 и 3,2 (кровь и моча).
За кровопотерю на аутопсии впечатление не сложилось, но гистология, вроде бы, позволяет. В свете давно обсуждаемой темы прошу помощи. В приложении – описание ран и гистология.

а что Вас интересует? непосредственная причина смерти? ставьте кровопотерб - не ошибетесь

Одиннадцать ножевых ран шеи по необходимости приведет к острой наружной обильной кровопотери.
Признаков острого малокровия при такой форме кровопотерия Вы ни макро- ни микро не обнаружите.
Органы и системы не успеют ответить.

Первое.В желудке сколько крови?

"В пищеводе тёмно-красные мелкие свёртки и красные жидко-слизистые массы, слизистая оболочка его серая складчатая. В полости желудка около 100 мл тёмно-зелёных жидко-слизистых масс с красноватыми мелкими свёртками, слизистая оболочка серо-розовая складчатая".

Теоретически так, но этой крови снаружи нет. Осмотр по свежим следам.

в сенях- значит. дом деревенский... а между досок не натекло в подполье. не проверяли?Я бы тоже не заморачивался с аспирацией, поставил бы кровопотерю

Anton
А Вы нанесите ТРУПУ одиннадцать ножевых ран в область шеи и посмотрите сколько кровушки начетет.
Нерадивые следопуты - не моя головная боль, а Бастрыкина.

Внемлю; не стоит искать черную кошку. Похоже, для асфиксии нужны более веские основания, чем отсутствие видимого обескровливания трупа и ранения крупных сосудов. Вот только какие? И почему он массивно не аспирировал кровь, ведь в глотке она обильно? Оставляю эти вопросы на собственное разрешение. Спасибо.

Anton
Не забывайте, что с наступлением смерти кровотечение не прекращается.
И посмертные свертки могут образоваться.

аспирировал то наверняка, но в достаточном ли для наступления смерти объеме?Ну,хотите в перспективе возможной головной боли с адвокатами( "ребята не хотели убивать. они только слегка порезали ножиком, а он сам случайно кровью захлебнулся т.к. пьяный был -вот и эксперт так считает...")-ставьте аспирацию...