случай из практики

Здраствуйте, коллеги. Я зав ОИТР. Случай: Ребенок 7 месяцев. Перенес родовую травму с поражением головного и спинного мозга С1-С4 с тетрапарезом, парезом правого купола диафрагмы. Ателектаз пр. легкого, бульбарные нарушения , кистозно-атрофические изменения в ГМ. ИВЛ 6 месяцев, безусловно с выходом на БЛД, + отводящая контрактура обоих тазобедр. суставов ("шпагат"). Выражена бронхоррея, ИВЛ - ассоциированная пневмония. Нарастание ДН и неврологии - снова ИВЛ ичерез 6 часов смерть.
Закл. патологоанатома: причина : БЛД на фоне родового гипоксически- травматического поражения ЦНС.
Вопрос: Можно ли на первом месте ставить поражение ЦНС и как правильно его трактовать и шифровать в этом возрасте по МКБ-10 (ведь родовая травма была 7 мес назад)

Уважаемый Странник.
Очень трудно понять Ваш пост из-за множества аббревиатур. В частности мне не совсем понятно, что есть БЛД. Поясните пожалуйста.

Приношу извинения: ОИТР - отделение интенсивной терапии и реанимации детской больницы, БЛД - бронхолегочная дисплазия

Получается вот что мы имеем: с одной стороны бронхо-легочная дисплазия - тяжелейшая патология, способная самостоятельно привести к наступлению смерти. С другой стороны тяжелейшая родовая травма, которая в свою очередь могла привести к смерти тоже.
Мое мнение - это две конкурирующие патологии, которые можно внести в основной диагноз.


Если травма сыграла решающую роль в танатогенезе, то шифровать ее следует вне зависимости от давности ее образования.

С уважением.

да,если такого ребенка тянули семь месяцев,то честь и хвала вам,а вот каким образом возникла родовая травма надо еще разобраться - у кого руки вырасли из вертлужных впадин.А если по сути то действительно имеем две конкурирующие патологии,каждая из которыз могла послужить причиной смерти.но травма никуда не делась и ее тоже надо шифровать.

Премного благодарен за участие. Мы действительно давно не ставили комбинированных диагнозов в основной. Согласен на 100%.

Что касается 7-ми месяцев, то это, к сожалению, - следствие ... А двигателя 2: золотые руки сестер (уход) и нежелание получить "галочку", хотя прекрано осознаешь, что это уже не гражданин. Просто делаешь свою работу и стараешься делать ее хорошо.
С уважением.

А какие имеено травмы головного и спинного мозга были? Были ли переломы шейного отдела позвоночника?
На каком основании был поставлен диагноз бронхо-легочной дисплазии?

Что касается спинного мозга - то тут проблема: я сам был на вскрытии и визуальных типичных данных за травму шейного отдела не было, т. е. ни диапедеза, ни разрывов связочного аппарата, единственное, что смущало - это разительно меньший размер межпозвоночного диска С1-С2, но если нет травмы в шейном отделе - откуда парез купола дифрагмы?

Что касается ГМ, то в левой теменно-затылочной области имел место кистозное образование 2х2см, со слов патологоанатома характерное для очагов ишемии инфарктов у взрослых, и напротив этой кисты четкий диапедез.
Ну и по БЛД - бронхи "жесткие", четко выделяющиеся на срезе (я бы это сравнил со срезом пуповины - т. е. сама пуповина на фоне сосудов как минус ткань, такая же картина была при срезе легких относительно бронхов). Ну а микроскопическая картина типичная для бронхо-легочной дисплазии.

Уважаемый Странник.

Да какие же кровоизлияния (хотя бы и диапедезные - как Вы их ad oculus различаете?) через 7 месяцев? Макро - скорее всего ничего и не увидите, а гистологически глиальный рубец должен быть.
Связочный аппарат у детей исключительно растяжим.

Видимо - опечатка. Может быть С2-С3?.

А каким образом иннервация диафрагмы связана с шейным отделом позвоночника?

Уважаемый Странник, если вообще интересует родовая травма шейного отдела, поищите книгу А.Ю. Ратнера "Родовые повреждения спинного мозга у детей", 1978 г, издательство Казанского университета.
Симптоматика классно изложена.

Спасибо за совет, непременно постараюсь воспользоваться, если найду книгу.

Уважаемый Филин, очень рад, что и вы приняли частие. Почему-то именно вашего резюме ждал больше всего. Скорее всего умудренные рассудительные, проверенные опытом ответы коллегам тому причиной.

Да какие же кровоизлияния (хотя бы и диапедезные - как Вы их ad oculus различаете?) через 7 месяцев? Макро - скорее всего ничего и не увидите, а гистологически глиальный рубец должен быть.
Связочный аппарат у детей исключительно растяжим.

Я не патологоанатом, и институтского курса 15 лет назад конечно недостаточно, чтоб владеть лаконично особенностями при вскрытии, но поскольку именно у меня в отделении дети заканчивают свой жизненный цикл, то 6-10 раз в год я посещаю вскрытие, и всегда с огромным интересом. Ибо всегда "истина где-то рядом". Что-то приходится принимать на веру со слов специалиста, а порой приходится и отстаивать свои позиции. В данном случае по литературе в подтверждение ваших слов указывается на дискордантность между связочным аппаратом и тканью мозга у детей (т. е. связки могут растянуться ... шокирующие цифры). Да и по логике, если порваны связки, то это как Жан-Клод Вандам да и только. А мозг... Фраза звучит: "Четких данных за травму спинного мозга нет". Хотя мне кажется, что при колоссальных репаративных возможностях детского организма 7 месяцев - это срок, чтобы измененения, если они и были, то за это время нужно поискать иголку и именно в стоге сена. Но это все жажда исследователя, а с точки зрения коллегиальности я прекрасно понимаю, что на связке: Роддом-реанимация передпатологоанатомом всегда будет стоять делема, где поставить запятую: "Казнить нельзя помиловать".


Видимо - опечатка. Может быть С2-С3?.
Действительно опечатка.

А каким образом иннервация диафрагмы связана с шейным отделом позвоночника?
[/quote]

Шейное сплетение образовано передними ветвями четырех верхних шейных спинномозговых нервов и лежит на глубоких мышцах шеи сбоку от поперечных отростков позвонков. От сплетения отходят кожные, мышечные нервы и диафрагмальный нерв. Кожные нервы иннервируют кожу боковых отделов затылка, ушной раковины, шеи и верхней части груди. Мышечные нервы направляются к мышцам шеи. Диафрагмальный нерв проникает в грудную полость и достигает диафрагмы. Иннервация диафрагмы из шейного сплетения объясняется развитием этой мышцы во внутриутробном периоде в области шеи.