Алкогольная гипогликемия.

Коллеги, интересно ваше мнение по нижеописанному случаю.

МОлодой человек 26 лет задержан сотрудниками милиции, приведен в РОВД, допрошен, перемещен в камеру. Через 1-2 часа обнаружен мертвым. При вскрытии массу опасений вызвала подвижность подъязычной кости и щитовидного хряща (в МКО переломы подтвердились - подъязычка разрывы капсул полусуставо от бокового сдавления, щитовидный хрящ - перелом от воздействия в передне-заднем направлении). ОДнако ни одного признака асфиксии найдено не было, осматривалась даже слизистая полости рта и параорбитальная клетчатка. Учитывая обстоятельства смерти, сведения о криках родственников "убили" исследование было проведено по полной программе - вплоть до вскрытия позвоночного канала. Исследованы, в том числе и гистологически шокогенные зоны - сосудисто-нервные пучки шеи, область солнечного сплетения, яички - кровоизлияний не обнаружено.
Голосовая щель зияет, никаких признаков отека, кровоизлияний ни по макро- ни по микро-. Не в пользу асфиксии также давность кровоизлиняний в мягких тканях шеи - 3 часа.

Таким образом связь повреждений органов шеи с наступлением смерти маловероятна.

Так отчего же умер молодой человек?

На гистологии найдена вшивенькая правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Химическое исследование - этиловый спирт в крови не обнаружен. А при исследовании частей внутренних органов обнаружены следы этилового, пропилового, бутилового и амилового спиртов.

Дальше самое интересное - биохимия глюкоза и гликоген отсутствуют. Думаю, это еще один жирный минус против возможно недиагностированной асфиксии. В запрошенных материалах дела есть показания сотрудников милиции, согласно котороым задержанный был бледен, покрыт потом, испытывал дрожь. Клиника гипогликемии налицо.

Так отчего же наступила гипогликемия? Сведений о том, что он болел диабетом нет. На гистологии с поджелудочной железой все нормально. Могла ли поджелудочная железа сыграть свою роль в данном случае? Инсулин ведь не сжигает глюкозу, он просто открывает для нее каналы в клетках и дальше глюкоза идет на синтетические или энергетические задачи. А здесь кроме гипогликемии еще и агликогеноз. То есть какой-то фактор вызвал повышенную потребность в глюкозе и распад гликогена.

Еще на вскрытии показались подозрительно толстыми надпочечники - нарезал на гистологию по максимуму - ничего особенного гистологи не нашли.

Стал смотреть в сторону алкогольной гипогликемии. Все перерыл в интернете - есть прозрачные намеки на то, что при этой форме гипогликемии с гликогеном не все в порядке, да и характерна она для тех, кто пьет и не закусывает. Из материалов дела известно, что покойный длительное время употреблял опий внутривенно, за два месяца до смерти стал употреблять каждый день по бутылке водки, чтобы избавиться от наркотической зависимости.

Ваше мнение? Какова могла быть причина гипогликемии, можно ли ее выставить на основании вышеописанных лабораторных находок. И как бы вы сформулировали заключение?
Спасибо.

Уважаемый Савельич.
И хроническая опийная и алкогольная интоксикации и их острые формы могут преводить к гипогликемии.
Но не к агликимии и тем более агликогенемии. Это возможно только при гипотермии или тяжелом шоке.

Постмортальные биохимические исследования, до сих пор не имеющие за собой солидной методологической основы, всегда будут давать время от времени "ложные" результаты, в связи с чем результаты этого исследования брать за основу для установления причины смерти - сомнительно.

Вы не указали, в каком месте на шее было кровоизлияние (3-х часовой давности).
Помимо механической асфиксии, при травме шеи возможна еще и рефлекторная остановка сердца ( судя по заключению МК - было как минимум два механизма воздействия на шею, в том чиасле и возможный удар.)

Я бы думал прежде всего в этом направлении.

кровоизлияния - в подкожно-жировой клетчатке шеи в проекции щитовидного хряща, по одному кровоизлиянию в правой и левой щитоподъязычных мышцах вблизи полусуставов и одно кровоизлияние в левой грудинно-подъязычной мышце.

Ну а на что опираться если думать в направлении рефлекторной остановки сердца? На литературные данные?

Уважаемый Савельич.
И во всех четырех кровоизлияниях - 3-х часовая давность?
( Если не затруднит - приведите описание).

Да. Привести описание сегодня затруднит.

Уважаемый Савельич!
Бледный , покрыт потом и дрожь- опийная или алкогольная абстиненция, типичный вид.
А при подобной травме гортани я бы сильно поостерегся выставлять другую первопричину, рефлекторная остановка здесь вполне вероятна, травма, судя по описанию, была не из слабеньких, плюс воздействие на "абстинентный" организм,т.е. на вегетативно лабильный.
Хотя Вам, конечно, виднее.
Да и пневмония , если она не мелкоочаговая, а нижнеДОЛЕВАЯ- я правильно понял? то же не подарок для такого организма.Вшивенькая-= это как? Не совсем долевая?Или очаги размером с гниды?

нули в биохимии - слишком сложно поверить! Организм уж слишком мудрая штука, чтобы не зарезервировать энергетические субстраты троекратно. Ну глюкозу сжечь можно, ну а гликоген? Кстати, откуда он исчез - из печени? сердца? мышцы?
На основе собственного опыта склоняюсь к вещам осязаемым - косточкам, хрящам, стеклышкам. И от них бы и отталкивался.
Не силен в МКИ - мне показалось, что подъязычка и щитовидный хрящ поломались по разному. Вызывает "дискомфорт" такое заключение - уж слишком близко эти две штуки друг от друга - а что собственно поломалось верхние рожки или пластины?

Выдвину такие версии:
а) неправильное изъятие и хранение объектов
б) техническая ошибка врача биохимика (лаборанта биохимика)


Таким образом брать за основу построения СМЭ диагноза только лишь одну биохимию рисковано.
А вот удар в область шеи вполне мог закончиться рефлекторной остановкой сердца

Доказать смерть от рефлекторной остановки сердца практически нереально. Во всяком случае, выводы эксперта (а они обязательно будут предположительными, иначе никак) легко будут опровергнуты. "Вшивенькая" пневмония - из серии "чужая голова не болит". Вполне может дать отек легких и послужить причиной смерти. Насчет удара в область шеи - еще надо определиться, удар или давление. Реально разделить эти воздействия (я не говорю о двустороннем, просто по скорости воздействия) практически невозможно. Тем более асфиктических признаков нет. С биохимией неясно, но в травму шеи и рефлексы она не вписывается. В общем, просчитав варианты и перспективы, полагаю наиболее разумным остановиться на нижнедолевой пневмонии с развитием отека легких и ОЛСН.

Уважаемая Наталья!
Вы хотите сказать, что смерть от рефлекторной остановки доказать малореально вообще или в этом конкретном случае?
хотя если при :
-- переломы подтвердились - подъязычка разрывы капсул полусуставо от бокового сдавления, щитовидный хрящ - перелом от воздействия в передне-заднем направлении-
плюс-
кровоизлияния - в подкожно-жировой клетчатке шеи в проекции щитовидного хряща, по одному кровоизлиянию в правой и левой щитоподъязычных мышцах вблизи полусуставов и одно кровоизлияние в левой грудинно-подъязычной мышце-
плюс- отсутствие видимое других причин смерти( всё таки я думаю. что вшивенькая- это очень слабо выраженная или что-то подобное)
и при этом
малореально выставить рефлекторную остановку, то когда её вообще тогда выставлять?