солнечное сплетение

Уважаемый Админ, я вынужден вопрос вынести на всенородное обсуждение, уж необезсудь!
Сегодня (9.2.05.) было вскрытие 18 –него мужчины, наркомана, умершего в полицейском участке в присутствии 2-х реанимационных бригад скорой помощи. (проводилась длительная ? реанимация с интубацией и проч. мероприятиями).
Обстоятельства дела смутные, известно лишь то, что проводился допрос во время которого потерпевшему стало «плохо».

Известно, что повреждения были причинены в краткий промежуток времени один за другим, но не в разные «обозримые» промежутки времени.

На вскрытии:
при наружном исследовании ТП не видно. Молодой, с хорошо развитой мускулатурой, без видимых дефектов и нарушений окраски слизистых и наружных кож. покровов.
при внутреннем исследовании
- голова, шея, конечности, позвоночник – интактны;
- в области корней легких, на епикарде – точечные кровоизлияния;
- в области серповидной связки печени, хвостовом отделе поджелудочной железы, ворот селезенки, области солнечного сплетения – кровоизлияния; соответственно кровоизляния только со стороны мягких тканей спины, в подложечковой области нет; ребра, лопатки, грудина (над и под повр. нет), позвоночник – целы;
- на передней поверхности печени (между долей) с нижнего края имеются отдельные подкапсульные радиальные, направленые в паренхиму (длинной от 0,5 до 2 см., шириной от 0,1 до 0,5 см.) разрывы на участке дм. до 3 см. В разрывах плотные темно красные свертки крови, не вымывающиеся водой. Под капсулой селезенки небольшое 0,3 см. кровоизляние;
- Шоковые почки. Анемии нет, полнокровие. В моче следы морфина, кровь интактна. Небольшой отек легких, мозга. Желто-коричневая печень. Сердце в приделах нормы.

Во всем этом, как о травматической причине смерти может говорить кровозлияние в область солнечного сплетения.
Нетравматическая – острая сердечная смерть наркомана.

Есть ли у кого литературные данные о сроках развития рефлекторной смерти при повреждении солнечного сплетения? Может ли она развиться в отдаленный период - от последствий травмы (отека, сдавления, воспаления и пр.)?

Буду благодарен за содействие.

Валерий - по своему опыту и знанию неоднократных случаев коллег - если даже в моче нашли морфин - делу хана, особо - в таких случаях (побои, связанные с ментами) - смерть офрмляй как ...морфином, или веществом, в которое входит морфин, или веществом, в результате распада которого образуется мор... ну короче, как обычно. У нас действительно принято при обнаружении морфина в моче хоронить от отравления, а в таких сомнительных случаях травмы - тем паче, данные подтверждаются "склифасами", и, в данном случае, любой мало-мальски грамотный адвокат уроет твою версию убийства, не говоря уж, если дойдет до комиссионки в центре.
095

Реплика.
Можем ли мы ставить вопрос так, как он сформулирован выше?
Само понятие "рефлекторный", на мой взгляд, подразумевает мгновенный ответ на воздействие или точнее, задержка во времени должна соответствовать скорости прохождения некого импульса по рефлекторной дуге

Морфин - это серьёзный аргумент. Точной "смертельной" концентрации нет. Надо бы концентрацию в крови посмотреть. Если там только "следы морфина", тогда надо начинать себе голову ломать о причине смерти. Что дало хим. исследование крови?
Обстоятельства на "рефлекторную смерть" не очень похожи. Делали ЭКГ или нет. Если да, то что там писалось? Мерцание... или наоборот брадикардия?
Zovir, хоть это и печально, прав.

Уважаемые коллеги.
НЕ будите спящую собаку.
Валерий не задавал вопроса о возможной причине смерти.
Только о темпах рефлекторной смерти и возможности ее развития при нарастающей гематоме в области солнечного сплетения.
Наличие одной темы в двух разных разделах форума и создает, в том числе, путаницу в ответах.

Что-то описанная морфология не укладывется в обычные рамки передоза. И вряд ли реанимацию проводили с массажем передней брюшной стенки. Но и в однократное воздействие не верится, хотя бы по площади поражения. Если бы (а может быть) было произведено послойное исследование передней брюшной стенки - после разреза кожи она отсепаровывается по подкожной клетчатке - при этом на последней прекрасно видны в виде кровоизлияний и форма, и площадь, и количество воздействий и места контактов. С такими данными может спорить только упрямый адвокат. Если СМП стояла рядом, что мало вероятно, то она могла зафиксировать брадикардию - признак передозировки, а для рефлекторной остановки характерна - как ни странно - фибрилляция желудочков. Кстати интересно узнать, сколько времени полиция беседовала с пострадавшим, если явления передозировки развиваются в течение 5-15минут после введения, может они наркоту ему сами продали и вкололи?

Через две недели будут готовы гистопрепататы по данному случаю, в т.ч. окрашенные Зербино. Тогда поговорим дальше!

Валерий, в общем-то, перечисленные Вами повреждения, обнаруженные при исследовании трупа (в области серповидной связки печени, хвостовом отделе поджелудочной железы, ворот селезенки, области солнечного сплетения – кровоизлияния; на передней поверхности печени (между долей) с нижнего края имеются отдельные подкапсульные радиальные, направленые в паренхиму разрывы на участке дм. до 3 см. Под капсулой селезенки небольшое 0,3 см. кровоизляние...) нельзя однозначно расценить как следствие ударов по телу, и наоборот, эти повреждения - в основе в связочные аппараты органов, свидетельствуют скорее об общем сотрясении тела - это раз. Второе - было уже сказано в одном из обсуждений, - надо было послойно сепаровать стенку живота, опять таки, без таких данных толковый адвокат "припусит" Вас на суде, да и четко, обосновано сформировать выводы будет достаточно сложно, мало того, "кровоизлияния в солнечное сплетение" - это было видно как? - уж очень расплывчатая фраза, ведь в этом случае сепаровка вообще филигранная, можно сказать, - и кровоизлияния прослеживаются непосредственно в хорошо видимые макроскопически нервные волокна - иначе - может это были кровоизлияния в \\\области\\\ солнечного сплетения? в жировую клетчатку? Третье - хорошо бы иметь гистологию на руках, чтобы сверить давность этих кровоизлияний и давность повреждений остальной локализации (всех кровоизлияний в мягкие ткани - особенно, + всех наружных повреждений). Если разница есть (естественно, соответствующая), то я бы подумывал об оказанной мед.помощи - картина достаточно похожая, единственное - нет переломов ребер - но здесь можно учитывать возраст и подвижность грудного каркаса.
С уважением, Zovir

Доброе утро коллеги!
По поводу данного вопроса удовлетворительно написано у СОСЕДКО-96г., насколько я помню его отсканировал многоуважаемый MARAT.
Валерий, моя работа по редакционным проволочкам еще не вышла, но существенного отличия с СОСЕДКО не имеет(только в деталях), так что читай его.

Считаю, что рассчитывать на данные гистологического исследования в отношении давности кровоизлияний это большая самонадеятельность. Поясню. Разные ткани в зависимости от их характера, расположения, кровоснабжения, близости к лимфатическим протокам имеют разную степень реакции на повреждения, учесть которую мы не сможем, если речь идет о коротком промежутке времени. Другое дело несколько минут, или несколько часов, или суток - тогда более смело можно опираться на данные гистологии. У нас делают биохимию кровоизлияний, сравнивая с кровью из кровяного русла, и то результаты не всегла соответствуют имеющимся фактическим материалам дела. В данном случае я уверен, что воздействий на брюшную стенку было несколько, но с точностью определить, от какого удара было воздействие на область солнечного сплетения, не представляется возможным.

vad, странно как-то вы сообщаете -
"рассчитывать на данные гистологического исследования в отношении давности кровоизлияний это большая самонадеятельность". Пожалуй это для меня открытие, всем сообщу))). А я думал, существуют различные таблички там, в том числе по различным тканям, и, если, правильно взять кусочки, то информативность всегда отличная, а кроме того, без таких данных и выводы то у нас не строят. Хотя конечно согласен - менее 30-40 минут - все будет едино, но вдруг вылезет разница? Все встанет на свои места. Повторюсь - если не было свидетельств локальной травмы в области брюшной стенки - кровоизлияния в мягкие ткани, то все же, картинка более похожа на реанимацию или общий сотряс тела, иначе - как вы вообще докажите что - грубо - били по животу, а наружных повреждений нет, нет кровоизлияний в мягкие ткани при послойной сепаровке брюшной стенки - будете травить истории про супер удары или отделаетесь в суде великоумной фразой с началом типа "так бывает"? - не серьезно.
Еще - при проведении реанимации, в том числе непрямого массажа сердца - всегда имеются кровоизлияния в области приложения - на трупе почему-то их не обнаружено?

Ув. Zovir!

О наличии или отсутствии кровоизлияний в передней брюшной стенке Валерий не сообщил. А о кровоизлиянии в области хвоста поджелудочной железы как о признаке общего сотрясения тела это уж слишком! Да и об остальных кровоизлияниях, которые возникли в помещении полицейского участка, говорить как о признаках сотрясения тела - это из области научной фантастики.

Повреждения печени при экстраторакальном массаже сердца встречаются крайне редко. В моей выборке около 200 наблюдений и повреждения печени встречались лишь 3 раза. Повреждений селезёнки не видел ни разу!

Что с переломами ребёр и грудины? Были? Если нет.. то версию с реанимацией, как причиной разрывов печени и селезёнки можно забыть.

Ув. Vad и еще раз ув., несмотря на все ниже сказанное))).
Первое - интересное заявление вы сделали -
"А о кровоизлиянии в области хвоста поджелудочной железы как о признаке общего сотрясения тела это уж слишком" - вообще-то я оценил полностью всю картину, обратите взор к первоисточнику, а не отдельно к этим кровоизлияниям, думается мне, что аналитически надо подходить именно к всему трупу, ко всей картине - наружные, внутренние повреждения и все остальное причитающееся, а ваш подход - вдруг не с того ни с сего заявлять об отдельно взятом кровоизлиянии как о не характерном, или создавать из него признак механизма травмы - вот это уж слишком - в целом попахивает академическим подходом студента или кафедрала к решению тестов с заранее заданными ответами, ну знаете а)б)в) - поставте плюсики))). И опять-таки, я не говорил ни о каких "признаках".
Второе - по поводу поджелудочной железы и "ваще научной фантастики" - отсылаю к спец.литературе - М.А.Сапожникова - "Морфология закрытой травмы груди и живота", глава - повреждение поджелудочной железы... : "Закрытые повреждения поджелудочной железы встречаются редко: что объясняется глубоким расположением железы и прикрытием ее органами брюшной полости... Она наблюдается при автомобильных катострофах, падениях с большой высоты, сдавлении тела на уровне верхней половины живота и ударах в живот, которые чаще встречаются у детей...
В наших материалах почти в половине наблюдений травма железы возникала при падении с большой высоты... в 10% случаев травмируется хвост..." ну и всякого еще куча, в т.ч. что еще бывает и не бывает иногда - почитайте на досуге))). Так вот уж если вашему сердцу мила практика прямой и твердой мысли, то, - ПРИЗНАК КРОВОИЗЛИЯНИЯ В ПОДЖЕЛУДОЧНУЮ ЖЕЛЕЗУ ПРИ ОБЩЕМ СОТРЯСЕНИИ ТЕЛА ЯВЛЯЕТСЯ 50%-ным, а вовсе не \это уж слишком\. Четко да?))). И потому он (то есть повашему - признак)) встречается довольно часто при сотрясе тела - потому что железа ближе расположена к твердому позвоночнику сзади, а не к передней стенке живота, когда ударная сила минует мягкие и неоднородные, гасящие удары переднюю стенку живота, большой сальник, желдок (кстати иногда чем нибудь тож наполненный) Ну вообщем, Судебку Хохлова можно еще почитать в соответствующем разделе - не буду вбивать - ломы))), короче - большинство кровоизлияний в этом случае - в пределах связочных аппаратов органов, а в случае с ПЖ - в наиболее подвижной чати органа, смещаемой при сотрясе или сдавлении и ваша заява "это уж слишком! ... это из области научной фантастики" - профонация.

Ув. Zovir!

В примере с поджелудочной железой хочу разделить мух от котлет. Вообще, читая литературу, мало запомнить содержание, неоходимо применять эти знания на практике, используя серое вещество. Наверное вы знаете, просто хочу напомнить, что признаком сотрясения тела являются кровоизлияния в подвешивающий аппарат печени, селезенки, легких, сердца, в брыжейку кишечника и т.д. А вот поджелудочная железа находится в забрюшинной клетчатке, довольно плотно, и надо сказать связок у нее нет, более того, масса железы не позволяет в силу инерции покоя или движения смещаться в забрюшинном пространстве в тех пределах, что бы потом по образованным кровоизлияниям можно было считать это как явный признак сотрясения тела. А если поджелудочная железа повредилась при падении с большой высоты и ударе о "твердый позвоночник", (при этом кровоизлияния были бы в области тела железы, а не хвоста), то остальных повреждений хватит на то, чтобы раз 8 можно было похоронить. Но обсуждается другой случай. Который очень похож на удар в живот.

Уважаемые vad и Zovir.
Я не высказываюсь по заявленной теме пока не будет гистологии (покажет/не покажет, убедительно/не убедительно - вопросы второстепенные; в данном случае результат гистологического исследования оценивать обязательно).

По поводу Вашего спора не могу не высказаться.
Мне кажется, Вы оба и правы и не правы.

"Общее сотрясение тела" - метафора, придуманная в 60-х годах для обозначения кровоизлияний ( или разрывов) в органы(нов) и связочный аппарат, расположенные на отдалении от места приложения силы. В действительно, "сотрясается" не все тело, а какая-то область или несколько соседствующих областей.

НАличие связочного аппарата не является безусловной необходимостью для образования таких кровоизлияний - вспомните кровоизлияния в клетчатку корней легких, ворота селезенки или почек.

Повреждение хвостового отдела поджелудочной железы на отдалении от места приложения силы - давно и хорошо известны. Встречаются довольно редко.

В данном случае, хотя большинство повреждений и представлены в связочном аппарате, как верно подметил уважаемый Zovir, безусловно говорить о "сотрясении" мне кажется сложновато - локализация кровоизлияний только в области верхнего этажа брюшной полости и забрюшинного пространства, больше указывает на локальную травму этой области.

Почти вся гистология готова (не хватет Зербино - дал перекрасить, потому, что краска была старая). Немного сошел туман с обстоятельств дела: 4 часа в КПЗ, стал плохо упал животом на выступающий ТТП, СМП через 15 мин. на ЭКГ изолиния. Реанимация трупа 2 часа. Остальное обсудим в закрытом форуме через несколько дней.

Ув. Vad! Копья ломать болш с Вами не буду - видать дело это бесполезное - Ваши вездесущие "признаки" меня несколько впечатляют в плане огорчения себя же самого))). Велика страна!
Никаких "остальных повреждений, от которых похоронить можно" я собственно говоря не вижу. И цифра 8 кстати примечательна, - эт наверно тестинговый признак?))). Да, а "инерция покоя" - млин, это вещь!!!!! Я млин запишу на память))). Признаки сотрясения тела... да уж... Пришлось мне как то на этом деле съесть собаку очень грязную, с большой ссорой с комиссией и уголовным делом на две стороны. Вдоваться в подробности не буду, однако, хочу сказать, что судебка в нынешних социальных условиях отходит от сугубо научного и четкого подхода к исследованию - да, есть такое понятие "признаки" но они разделяются на специфические и характерные. И не при всякой травме различной по характеру они есть. То о чем Вы говорите по поводу железы - чушь. А Ваши, попахивающие детской самоуверенностью на взлете заявы со стопроцентным заверением или отрицанием, повторюсь - профонация. Случай исследования - ясен с самого начала - это Морфин + мало данных сообщено, скажем так - о полноте исследования трупа, которая вероятно, - не позволит размышлять о чем-либо другом.
Вот, млин, хотел же не ломать копья, ладно - на всякий случай еще раз Ув. и Ув., всеж. праздник - 23 февраля, я вот виски сижу пью, кстати, - не плохой))))

Просто неприятно читать! Выпить вместе, было бы интереснее, заодно бы и поучился молчать!

-----------------------------------
Ответ Zovir:
Nik, вместе - лицо треснет))), учится молчать не помишало бы, а то - интерес один - выпить, да вместе.
Nik, в качестве познания для меня - "неприятно читать" это:
- о том что один, а не вместе (без Nik)?
- о том что кто-то, а не Nik?
- о том что уже нельзя Nik - ни вместе, ни один?
- о том что молчать Nik не умеет?
Nik, напрягись, сформируй мысль, поставь галочку, эт для будущих поколений, им еще жить да жить)))))

Прочитал "старый" материал и понял что опять "отмазали"ментов и надо посадить "ТТП"! Тема-то сама по себе интересная, я бы сказал,"жизненная", надо бы продолжать Как-то отдаленно напоминает Клумбиса; все-таки смерть от удара в рефлексогенные зоны! Неужели все будем списывать на "ТТП"? И еще: все-таки у наркомана был удар в "рефлексы" об "ТТП" и смерть или тело похронили в "морфинной кладьбище"? Уважаемый эксперт наверное уже забыл эту историю

ural_musa
А я вот ничего в Вашем постинге не понял, кроме того, что "тема интересная".

Потерпевший после получения удара в область солнечного сплетения может сделать несколько шагов и практически сразу умирает. Так что в отдалённый период смерть не развивается.

В целом согласен – при отсутствии имевшейся кардиологической патологии, т. е. только вследствии удара в рефлексогенную зону – солнечное сплетение – сердце либо остановится «почти» сразу, либо продолжит биться, давая возможность продолжить допрос его владельца… Но принципиального расхождения с этим «почти» в приведенных обстоятельствах не вижу, похоже, «скорая» приехала на агонизировавшего пациента, 2 часа реанимации бригадой СП – вопрос традиций на данной «скорой» и , в конце концов, личное дело реанимировавших.
Коллеги, по-моему, особой проблемы в дифференцировке механизма образования описанных ЗДЕСЬ повреждений нет: описана множественная тупая закрытая тавма груди и живота тупым твердым предметом (-ами) с ограниченной… - ну, и так далее. Возможность получения их от сотрясения тела В ДАННОМ СЛУЧАЕ – чисто теоретическая (кстати, в той же степени, как и возможность получения их при однократном падении в камере на возникший в ней «выступающий ТТП»).
Написал бы я это все также категорично не на формуме, а в выводах, при изначально описанной топикстартером ситуации? – Не знаю…
Но тянуть за уши отравление опиатами только на обнаружении следов морфина в моче и нежелании писать «проблемное» заключение – тоже, вроде, не вариант… -?