Судебно-медицинская гистология



Форум судебных медиков России > Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза > Судебно-медицинская гистология
Валерий
гистология очень важна!
Я считаю, что ЭКСПЕРТИЗА трупа без гистологического исследования не значит ничего.


Andrey
Если
Цитата
ЭКСПЕРТИЗА трупа без гистологического исследования не значет ничего!!

то
что значит гистологическое исследование, без ЭКСПЕРТИЗЫ??

Другими словами, экспертизу еще как-то можно сделать без гистологии, а вот гистологию без экспертизы сделать вовсе никак невозможно.

Может быть Валерий хочет еще раз обратить наше внимание на неразрывность этих двух категорий и по сути паразитичность одной из них. Я неоднократно и на этом форуме и в реале заявлял, что считаю неправильным такое разделение, потому призываю молодежь потихоньку исправлять это недоразумение.


Печкуренко
Коллеги! О чем спор? Не надо забывать, что гистологическое исследование это ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ метод, Понимаете ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ! Хочу его приму, хочу нет. Он иногда выходит на первый план, но это не часто. Конечно экспертиза смотрится солидно с гистологическим исследованием, но если она добротно сшита, то и без неё ничего. Иногда гистологическое исследование похоже на перья петуха, взъерошенные для украшения и для устрашения. Я 10 лет отработал патанатомом и 23 экспертом, но очень редко выводил на перый план данные гистологического исследования. В условиях районных отделений при 1-2 методах окраски...


Сима
Кроме того, качество гистологических исследований нередко оставляет желать лучшего. Но когда повторно и прицельно попросишь, они сделают качественно. Как пример недавний случай у нас: Аспирация желудочным содержимым, но в направлении на гистологию причина смерти по недогляду указана не была. Так кроме отека в легком они ничего и не дали. Зато через неделю, после разгрома начальством, в этом же материале - признаки аспирации. Иногда думаешь: "Зачем вообще направлять, если смотрят в пол-глаза?"


Валерьич
Уважаемые коллиги!

Скажу Вам по секрету, что если причина смерти ненасильственная и особых сомнений не вызывает, то я указываю в направлении только диагноз (который сам хотел бы получить), без описания макросокопической картины и всего прочего. Гистологи у нас вполне и вполне грамотные, хотя и жутко перегружены работой, поэтому расхождение с моим диагнозом в таких случаях это БОЛЬШАЯ редкость.

С уважением. Валерьич.


Борода
Вопрос для меня очень больной, так как действительность в бюро СМЭ на постсоветском пространстве, по разным причинам, далека от совершенства. Вижу в проблеме два аспекта.
1. Нужна ли и важна ли гистология для судебного медика? Это всё равно что спросить про значимость "химии" для СМЭ. Ответ однозначный. В 80% случаев без гистологического заключения можно обойтись, но в 20% без гистологии просто никуда . Вывод: гистология, как и химия очень важны для судебного медика. Они заслуживают дальнейшего развития, поощрения и вкладывания денежных средств и бюджета по ставкам сотрудников.

2. Полезно ли отделение гистологии от танатологии?
За отделение говорит невозможность организации гистологических лабораторий в малых районных бюро, т.е. это вынужденная мера. Слышу снова и снова аргумент о высоком качестве гистологий в этой системе благодаря специализации врача и превращения его в смэ-гистолога. На практике этот аргумент практически срабатывает очень редко (см. такой знакомый, а потому "классический" пример от Симы).

Отделение гистологии от танатологии равносильно введению двух раздельных "Отделов наружных исследований трупов" и "Отделов внутренних исследований трупов". В первом отделении быстро появляются специалисты по ссадинам и телогрейкам с калошами. Во втором - по пятнам Тардье и переломам. Абсурд скажете, это же всё только усложнит. Один не может толком только по наружному осмотру с причиной смерти определиться. Другой если не знает, что снуружи было, то и травму толком понять не поймёт. Так с гистологией всё точно также. Посмотрите как работают патанатомы. Всё делают сами. В сложных случаях советуются с опытными коллегами, консультируют случаи, но стёкла, описание и, естественно, ответственность остаётся у того, кто труп вскрывал. Так можно и в судебной медицине на постсоветстком пространстве сделать. Во всём мире такого искуственного разделения гистологии и танатологии нет. Это конечно не аргумент, но если бы эта система была лучше той которая работает во всём мире и в патанатомии, то можно было бы ещё поразмышлять на эту тему. Но старая система из СССР с разделением гистологии и танатологии не только не доказала своего преимущества, но и явно отрицается опытными экспертами (см. Andrey).
Ломать надо это систему и молодых экспертов "насильно" учить судебно-медицинской гистологии. Конечно нельзя хорошего эксперта-гистолога за один год подготовить. Как в 6 номере журнала СМЭ за 2004 г. можно было прочитать для получения права подписи как эксперта например в ФРГ надо заниматься последипломной подготовкой и повышением квалификации, т.е дополнительно учиться минимум 6 лет и только потом там допускают врача на экзамен на судебно-медицинского эксперта. Очень похожая система в Канаде, Америке, Австралии (см. соответствующие разделы нашего форума).
Я понимаю, что находясь внутри системы очень трудно увидеть всё как бы со стороны, но я лично считаю эксперта за эксперта только если он и гистологию хотя бы на минимальном уровне, т.е. на уровне специализации по гистологии описывать может. Я тоже не гистолог, но с этим борюсь, описываю всё сам. Тяжело, но надо господа эксперты, надо...


FILIN
Уважаемый Валерьич!
Свое отношение к заявленной теме я уже высказал. Обсуждать, по сути дела, нечего.
Но Вам, как эксперту интересующегося и правовыми основами СМЭ и теорией доказательств предлагаю поразмыслить над следующей проблемой:
"А может ли эксперт-танатолог, в рамках проводимой им экспертизы, основывать свои Выводы (или часть из них) на данных гистологического исследования, которое было проведено другим экспертом (гистологом)?"
Думаю это будет не безынтересно и другим участникам Форума.

Я неоднократно встречал в экспертизах фразы типа " согласно гистологическому исследованию давность причинения повреждений - более 12 часов, но не более 24 часов" или "у гр-на N, согласно гистологическому исследованию имелось заболевание ...".
В этих случаях, фактически проводится комиссионная экспертиза, хотя в постановлении о назначении экспертизы она не поминается.
Не правильнее, в таком случае, перед экспертизой трупа, с учетом поставленных вопросов, эксперту предложить следователю сразу назначить КОМИССИОННУЮ судебно-медицинскую экспертизу с привлечением экспертов необходимого (для проведения данной экспертизы) профиля?

Это же относится и к случаям использования экспертом-танатологом данных МК-исследований.


Валерьич
Ой, FILIN!

Я не раз убеждался в Вашей всесторонней развитости и прозорливости. Это действительно очень интересный вопрос. Я сейчас в отупске и как раз хотел дописать статью посвещенную определению понятий "эксперт" и "специалист" (я немного оговорился об этом в другой ветке форума). В рамках этой статьи я обсуждал с начальником Бюро именно тот вопрос, который вы задали: где границы комиссионности? Это относится не только к гистологическому, но и к химическому и к биохимическому исследованиям. Кто в данном случае должен подписывать "Акт..." или "Заключение эксперта", один ли танатолог? Тот пример, который вы привели: " согласно гистологическому исследованию давность причинения повреждений - более 12 часов, но не более 24 часов", при единоличной подписи танатолога, совершенно не допустим. Эксперт танатолог должен сам хорошо ориентироваться в гистологии и делать вывод самостоятельно на основании описания гистолога. Т.е., например: "Выраженность клеточной реакции, отмеченная при судебно-гистологическом исследовании:....., соответствует обычной давности образования аналогичных повреждений....". Т.е. в данном случае танатолог использует лишь описание и делает вывод сам, в этом случае, наверное, допустима его единоличная подпись. Хотя вопрос действитеьлно очень интересный и требует серьезного обсуждения.

С уважением. Валерьич.


FILIN
Э, нет. Сразу небольшая ошибка (как мне кажется).

При провдении исследования ( то что на Форуме упорно называется "Актом", судебный медик (настаиваю на больше точности этого термина для работника Бюро СМЭ) использование дополнительных методов вполне допустимо, тк. речь идет именно об исследовании, которое регламентируется только Правилами ( в которых проведение этих дополнительных исследований допускается).

Другое дело экспертиза. Проведение которой поручается конкретному эксперту, который проводит самостоятельные иследования объектов и формулирует выводы только на основании тех исследований, которые проводил лично ( все из норм УПК).


Валерьич
Уважаемый FILIN!
Ценные замечания, надо "пораскинуть мозгами".
В принципе речь у нас с начальником шла именно о том, что все экспертизы, в рамках которых проводятся лабораторные исследования, должны быть изначально комиссионными. Кстати, в отношении МК экспертиз, в наше Бюро (в некоторых случаях не без моей помощи) уже несколько раз назначали комплексную медицинскую медико-криминалистическую судебную экспертизу. Получается так: если нам назначили "обычную" экспертизу и нам требуется проведение лабораторных методов исследования. То мы должны отказываться от дачи заключения на основании ст. 57 с формулировкой, что поставленные вопросы выходят за пределы наших специальных знаний (т.е. требуют специальных знаний в области судебной гистологии, химии и др.) и просить (требовать) назначения комиссионной экспертизы. На первый взгляд, может быть, бред. Но, если подумать, может так и должно быть?
С уважением. Валерьич.


FILIN
Проще. Если в постановлении имеются вопросы, на которые, как Вы полагаете ( с учетом особенностей исследования трупа) Вам невозможно ответить без данных гистологии или МК, то у Вас две возможности:
1. Ответить на те вопросы, на которые можете. А в отношении остальных - сослаться на невозможность ответа без привлечения экспертов соответствующей квалификации. В этом случае в уг. деле могут быть две экспертизы трупа - 1.танатологическая и 2.комиссионная-танатологическая.
2. Ознакомившись с постановлением и осмотрев труп (определяется примерный объем проводимых исследований) следователю сообщается о необходимости проведения комиссионной экспертизы.
Второй вариант представляется предпочтительным.


Сима
Уважаемый FILIN,
в таком случае у нас все танатологические экспертизы будут комиссионными, так как гистологически исследуются 95 -100 %. А если не гистология, то химия, биология. Что касается МК, то как правило стараемся чтобы следователь вынес их вопросы во второе постановление.
А вот с оценкой результатов гистологического исследования сложнее: нередко танатологи действительно просто переписывают диагноз (заключение) гистолога: "Согласно заключению гистолога ..." а не анализируют его. На каком-то из циклов коллега из другого региона поделилась требованием к их гистологам не выставлять диагноз, а только излагать подробное описание. Но тогда роль гистолога сведется к технической: залил-... покрасил-посмотрел.


FILIN
Ну, если не 100%, то 50 - почти наверняка.
А в чем сложности?
Это ведь не экспертизы проводимые комиссией по сложным делам.
Это не привычно - пожалуй самый серьезный аргумент "пртив".


Сима
Кто будет формировать выводы? Они будут за двумя подписями? Тогда гистологу надо быть на секции. На мой взгляд - лучше танатолога проспециализировать и пусть в необходимых случаях сам делает гистологию, особенно в районах. Вот только за оборудованием опять дело станет, как всегда нет денег.


Andrey
А не получится так, что при каком-нибудь разборе такой комиссионной экспертизы в суде, гистолог (не совсем точно диагносцировавший, скажем, давность повреждений) преспокойно начнет валить все на танатолога, типа, неправильно материал взял, плохо зафиксировал и т.д.?


Валерьич
Уважаемый FILIN!

Цитата
Ознакомившись с постановлением и осмотрев труп (определяется примерный объем проводимых исследований) следователю сообщается о необходимости проведения комиссионной экспертизы.


Я немного поторопился, когда писал предыдущий топ. Ст. 57 УПК РФ ч.2 Эксперт вправе: п.2 "ходатайствовать о ....,либо привлечении к производству судебной экспертизы других экспертов". Т.о. этот механизм предусмотрен УПК, и удовлетворение данного ходатайства автоматически делает экспертизу либо комплексной, либо комиссионной. Мы практически не пользуемся этим механизмом, но это не означает, что его нет.

С уважением. Валерьич.


FILIN
Согласен.
Этой новеллы в старом УПК не было.
Тогда поучается уже три возможных варианта. Правда, ходатайство не обязательно подлежит удовлетворению.


Мих
Я думаю, что лучше заставлять химиков, гистологов, биологов давать не акты, а заключения. В своем заключении танатолог просто цитирует, что согласно заключения эксперта -гистолога Пупкина давность наступления смерти часов. А то у нас химики, биологи сидят в кабинете с кучей лабаранток и давай считать все свои виды исследований. В годовом отчете уних тысячи а у меня сотни. Анекто не сравнивает, труп исследовался или несколько исследований одной капли крови. Тогда и надобность танатологу становиться биологом, химиком и гистологом отпадет. Никто не запрещает ставить дополнительные вопросы по мимо имеющихся. Главное направление иметь, где вы поставили данный вопрос. А то как разбор полетов - виноват танатолог, он видите прочитал только выводы, не учел, что я химик туфту написала в исследовательской части.Дмитрий понял о чем ечь, или скоро поймет.


FILIN
Уважаемый Мих.

" лучше заставлять химиков, гистологов, биологов давать не акты, а заключения."

"Заставить" мы не можем. Это возможно только в рамках комиссионной экспертизы, по постановлению следователя (суда и пр.).

Кроме того, возможность эксперта-танатолога использовать в Выводах данные другой экспертизы ( не комиссионной, а проведенной самостоятельно - по отдельному постановлению) представляется сомнительным.


FILIN
Уважаемый myt.

Вот Вы и подумайте - как это лучше технически сделать в районных отделениях ( знаю, покажусь занудой - но это лучше чем по пусту с Таманцевым лаяться). Это как раз тот случай, когда СМЭ и право соприкасаются. Думайте.

Почему - "сомнительно" - да потому что экспертизу проводили не Вы, а УПК отрицает возможность дачи экспертом заключения по тем исследованиям, которые он не проводил лично.
Кроме того, формулируя какой-то пункт Выводов по данным другой экспертизы, Вы тем самым, хотя бы косвенно даете оценку этой экспертизе ( правильно/не правильно), а вот оценочный момент - исключительная прерогатива следователя или суда.

Что касается "экспертизы по материалам уголовного дела" - то это самостоятельный вид экспертизы, когда надлежащий объект для экспертного исследования отсуствует и экспертизу приходится проводить по протоколам допросов, фотографиям и пр. имеющимся в деле и пр.
Этот термин часто не совсем точно используют ( сам грешен) проводя Экспертизу после проведенного Исследования.


FILIN
ПОняли меня почти правильно.
Наличие экспертизы в уголовном деле не делает ее "истинной".
Когда Вы используете данные "чужой" экспертизы, Вы тем самым признаете ее "истинной"( правильной); то что это признал следователь, не снимает "оценочного момента" в действиях эксперта.
В я говорю исключительно о действиях эксперта.


Таманцев
Из одной посылки-проблемы выросла другая

Но, собственно, по моей части проблемы то и не существует
Не помню, чтобы на какой-либо стадии уголовного процесса подвергалась сомнению правильность (в процессуальном плане) проведения СМЭ, где приложен акт гистологии.


FILIN
Берем, разумеется. Но это не экспертиза, а исследование. Вот законность этого и ставится сейчас под вопрос.

Уважаемый Таманцев.
"Не помню, чтобы на какой-либо стадии уголовного процесса подвергалась сомнению правильность (в процессуальном плане) проведения СМЭ, где приложен акт гистологии."

К сожалению, уже начинают подвергать.
И проблемма, боюсь, как раз Ваша.
Хотя это больше касается убийств, где эксперт-танатолог, нередко использует в своих Выводах данные химического, гистологического, биохимического или МК-исследований.
Но сам-то эксперт-танатолог этих исследований не проводил. То есть для дачи закшлючения он использует не данные собственных исследований, а выводы другого лица - штатного сотрудника БЮро.
Вот в чем проблемма.


Таманцев
Уважаемый FILIN!

По моему разумению проблему нужно решать на месте, то есть инициировать совещание работников (руководителей) следственных подразделений ОВД и прокуратры с судебными медиками и договориться по вопросам комиссионности, соотвествию УПК и проч.
К сожалению, проблема взаимодействия чаще всего, в лучшем случае, сводится к телефонным звонкам (или визитам) следователя судебному медику и наоборот.


Валерий
Уважаемые коллеги, я открыл эту тему потому, что заметил в Ваших высказываниях легкое принебрежение к гистологии (согласен на 100% как к дополнительному методу исследования, не претендующему на приоритет, но как необходимому).
Я хотел узнать, много ли СМЭ гистологов учавствует на форуме, и можно ли проводить дисскуссии по вопроссам СМ гистологии.
Может я поступил довольно провокационно, эмоционально ... поставив этот вопрос на формум? biggrin.gif biggrin.gif biggrin.gif
Я это сделал намеренно, чтоб вызвать бурю гнева и эмоций, что и получил лично в свой адрес!
Сам я отработал танатологом 16 лет, патанатомом – 4, в судебной гистологии тоже 4 года.


Мы гистологи не «важные птицы», своего мнения танатологам не навязываем, тем более судебный гистолог должен отличино знать танатологию (я не говорю об общей патолгии -это обязательное знание), и при вызове в секционный зал (или при телефонном звонке районного эксперта) дать квалифицированный и обоснованный ответ только по морфологии (или описанию), и обговорить с танатолгогом вопросы гистологического исследования, посоветовать как и что брать на исследование, как правильно сформулировать диагноз и пр.

Доводилось часто (от 2 до 6 раз в месяц) будучи танатологом быть на суде, а качестве гистолога - две недели назад отвечал на вопросы суда вместе с танатологом, и работали мы с ним в одном тандеме. Так, что для г-на Филина сюрпризов не будет.

Я спецально не просматривал этот топ с 10.02, ждал реультатов! Получил только Ваши эмоции!
Цитата
массу судебно-медицинских экспертиз можно успешно проводить без гистологии. - Борода
- согласен, но от этого резко понизится их качество.
Вот я заглянул в годовые отчеты – у нас около 0,2% расхождений диагнозов +/- 0,05%, а это от 50 до 100 случаев в год! Хорошо без гистологии списывать покойников по своему, родному, поставленному сразу диагнозу!!!! И хлопот нет!

Цитата
У нас у всех бывает недержание эмоций, но у нас это исключение а у всеми уважаемого Валерия – правило ...  - Борода
- не согласен, Вы самый эмоциональный!

Уважаемый Андрей, ваше высказывание:
Цитата
Может быть Валерий хочет еще раз обратить наше внимание на неразрывность этих двух категорий (не категорий а действий при исследовании трупа) и по сути паразитичность одной из них.
как нельзя полно отображает мое мнение!

Цитата
Аспирация желудочным содержимым, но в направлении на гистологию причина смерти по недогляду указана не была. Так кроме отека в легком они ничего и не дали. Зато через неделю, после разгрома начальством, в этом же материале - признаки аспирации.


Вот поэтому тандем танатологов с гистологами просто необходим (ведь мы одной крови!), иначе один по недогляду, другой по перегляду – и получается .... . Нужно относиться коллегиально к гистологам, ведь если Вы не указываете вопросы, не пишите диагноз, не отмечаете, что Вы видели на всрытии – то не ждите от гистолога манны небестной!

Обосновываю случай с аспирацией желудочного содержимого (гипотетически): желудочное содержимое не всегда проникает в бронхиолы (а кусок мяса вобще застревает н области гортани или бифуркации); не известно гистологу и то – проводилось ли исскуственное дыхание; не известно гистологу – из какого участка легких взят материал (если из зоны гипостаза, то диагноз выставить трудно); не известно гистологу что вы хотите знать! Встречный вопрос – а Вы не ошибались?

Цитата
Скажу Вам по секрету, что если причина смерти ненасильственная и особых сомнений не вызывает, то я указываю в направлении только диагноз (который сам хотел бы получить), без описания макросокопической картины и всего прочего. Гитсологи у нас вполне и вполне грамотные, хотя и жутко перегружены работой, поэтому расхождение с моим диагнозом в таких случаях это БОЛЬШАЯ редкость.

Я Вам сочувствую!

Цитата
1. Нужна ли и важна ли гистология для судебного медика? Это всё равно что спросить про значимость "химии" для СМЭ. Ответ однозначный. В 80% случаев можно обойтись, но в 20% просто никуда без неё. Вывод: гистология, как и химия очень важны для судебного медика. Они заслуживают дальнейшего развития, поощрения и вкладывания денежных средств и бюджета по ставкам сотрудников.

Обойтись можно и без всктытий, исследуя только по наружке (как они проводились в азиатских странах, где религия не позволяет вскрытия, но позволяет дачу взятки).
Цитата
2. Полезно ли отделение гистологии от танатологии?

Не нужно и даже невозможно!
Цитата
"А может ли эксперт-танатолог, в рамках проводимой им экспертизы, основывать свои Выводы (или часть из них) на данных гистологического исследования, которое было проведено другим экспертом(гистологом)?"

Вы все говорите о комиссионнй экспертизе (принимая во внимание то, что Вы направляли материал на исследование в химию, гистологию и пр.), но это в сути не комисионная а комплексная экспертиза – имея в ввиду комплекс исследований.
Цитата
Другое дело экспертиза. Проведение которой поручается конкретному эксперту, который проводит самостоятельные иследования объектов и формулирует выводы только на основании тех исследований, которые проводил лично ( все из норм УПК).

Но конкретный эксперт (лично – это тот, кого можно подкупить! Группу экспертов купить трудно!!!), для проведения экспертизы может привлекать любого специалиста!
Насчет ЗАКЛЮЧЕНИЙ ЭКСПЕРТА, так мы и даем их иногда по Постановлениям (чаще суда), а так, без постановлений, по направлениям мы юридически не можем писать ЗЭ, но мы вправе привлекать патологов, детских патологов, и прочих квалифицированных и сертифицированных специалистов для дачи компитентного заключния в акте судебно-гистологического исследования, с 2 – 5 подписями.

Цитата
Вы считаете, что если мы используем результаты "чужой" экспертизы, то мы даем оценку этой экспертизе (но это, согласитесь, неочевидно).

Нет чужой экспертизы!!! Если все работают «в одном огороде», то и урожай общий!


Дмитрий
Все знают и говорят о пределах компетенции, но чем (каким документом) определены эти границы специальных познаний СМЭ-танатолога, СМЭ-гистолога и судебного медика вообще?


FILIN
Уважаемый Дмитрий.
Вы прекрасно знаете, что никакого документа, в котором бы четко и исчерпывающе были бы приведены пределы компетенции судмедэксперта не существует.
Да его и не может существовать.
Предметом экспертой ( не СМ-) деятельности являются те вопросы, для решения которых требуются специальные познания в области медицины или судебной медицины. Наверное - это первое и главное ограничение в компетенции СМэксперта. Если вопросы выходят за рамки медицинских или специальных медицинских познаний, то они выходят и за пределы СМэкспертной компетенции.

Но, честно говоря, вопрос для небольшой группы теоретиков.

На практике в большинстве случаев все реашет общепринятый стандарт вопросов( перечисленных в руководствах) и конвенциональность ( какие вопросы относить к компетенции СМэкспертов, какие - выходят за рамки компетенции).


Andrey
Я (будучи танатологом) смотрел гистологию, виной чему мое патанатомические прошлое. Затем, в результате смены начальников эти ставки у нас отобрали. Я предлагал и дальше присылать мне стекла (бесплатно), но отказали (тогдашние гистологи были резко настроены против меня, за всегдашнюю критику).
Можно меня назвать судебным гистологом?
Однако я всегда утверждал, что это деление - безобразие.
Ну не должен один человек резать (и видеть макро), другой смотреть в мелкоскоп, при том, что часто какой-то третий чел кусочки вырезает.
Кстати, кто-нить знает, как такое исторически получилось?


FILIN
Когда произошло разделение? Действительно интересно. Но точное время, пожалуй, не установить.
Еще в первых постоянных Правилах СМ-исследования трупа от 1928г. есть указание, что «предназначенные для микроскопического исследования кусочки помещаются… Стеклянные банки в которых ПОСЫЛАЮТСЯ кусочки органов ….В СОПРОВОДИТЕЛЬНОМ документе указывается…К сопроводительному документу прикладывается копия акта исследования трупа…». Но где проводится это самое «микроскопическое исследование» в Правилах не расшифровывается.

В 1939г. выходит постановление Совнаркома об организации судебно-медицинских лабораторий в областях, краях и пр. Конкретно судебно-гистологическая лаборатория не упоминается.

Первое упоминание этого термина – в 1940г. в приказе Наркомздрава «Формы препроводительных отношений в судебно-медицинскую лабораторию», где есть форма направления, озаглавленная « В …..судебно-медицинскую лабораторию. …»

В приказе МЗ СССР 1957г. есть указание, что судебно-гистологическое исследование проводит либо сам эксперт ( в том случае, если помимо общей судебно-медицинской подготовки он имеет дополнительно подготовку по патологической анатомии) либо в патогистологических отделениях моргов Бюро .

В приказе 694 (1978г.) судебно-гистологическое отделение упоминается как отделение танатологического отдела.

Так что на организационно-нормативном уровне лишь допускается такая возможность, но не декретируется.

Свертывание районных патогистологических лабораторий происходило, как видно, по инициативе начальников Бюро. В разных Бюро с разной интенсивностью. Например: если в Московском Областном Бюро они практически полностью были ликвидированы к концу 1970-х годов, то во Владимирском Бюро – продолжают существовать и сейчас, но с привлечением патологоанатома.

Причина такого разделения – самая банальная. Отсутствие качественной патолого-анатомической подготовки у СМ.

Это очень краткий экскурс. Сам я регулярно не смотрю с 1993г.


Борода
Не смотря на то, что, похоже, уже два поколения советстких судмедэкспертов сменилось с момента отделения гистологии от танатологии надо думать о переспективе развития службы и и подготовке новых кадров.

Мой тезис:
Подготовка интерна (1 год), в принципе, слишком коротка для допуска к самостоятельной экспертной деятельности. В подготовку интерна в будущем обязательно должно входить микроскопирование.

Давно у меня "чешуться руки" и по медико-криминалистическим отделениям "пройтись". А они нужны? Или в костях и в ранах должен каждый танатолог разбираться? Конечно не через год интернатуры, но в принципе не было ли бы это лучше чтобы в будущем танатолог на постсоветском пространстве владел по аналогии с Европой и Америкой гистологией и физико-техникой?


FILIN
Уважаемый Борода.
Посчитаем ( по моему личному опыту):
1 год - интернатура по СМ;
2мес. - подготовка по патанатомии (специализированная, с исключением опухолей);
1мес. - подг. по судебно-гинекологической экспертизе;
1мес. - подг. по экспертизе половых состояний мужчин;
2мес. - подготовка по МК.
Итого:1,5 года. Подготовка по патанатомии - явно редуцированная, должна быть не менее 4мес. По МК - так же желательно добавить как минимум месяц.

Т.е. получается около 2 лет. И это - минимум.

Есть и организационные проблеммы.
Оснащение. Патогистологическая лаборатория - сами прекрасно знаете: деньги+отдельный лаборант.
МК - если серьзно проводить исследования - деньги примерно те же + специальная подготовка лаборанта.

Окончательный итог: подготовка+финансирование+кадры.
О таких "мелочах" как помещение уже не говорю.


Andrey
Система образования, принятая в России, на мой взгляд, очень неэффективна в плане подготовки специалистов. 6 лет института из которых некая специализация только на 5 году. После - 1 год интернатуры (кому повезет 2 - ординатуры). Затем курсы, если опять же повезет.
Те, кто попадает в более-менее крупные отделения, особенно с научным уклоном, фактически продолжают свое образование под крылышком старших товарищей и лет через 5 могут стать хорошими специалистами.
Остальные - большая проблема, учитывая отсутствие адекватных учебников.
Тем не менее менять ситуацию надо. Вот только выгодно ли это начальству, да и самим гистологам?


FILIN
Система подготовки большинства экспертов соответствует ( по крайней мере должна) требованиям самой структуры судебно-медицинской службы.
Формально структурной единицей является Бюро, а фактически - на большей части территории РФ - районные отделения. Зачастую - 1 эксперт+1лаборант+1 санитар.

Ожидать при такой структуре, качественного проведение ВСЕХ экспертиз и иследований ( какая-бы подготовка не была у эксперта) - откровенная утопия.

Лет 15 назад предложил Начальнику БЮро сделать на территории области 5-6 межрайонных отделений с 3-4 экспертами в каждом ( сейчас уже можно и с 6-7). На словах - полное одобрение. На деле - все уперлось в организационные проблеммы и финансирование.


Andrey
Цитата
= это вызов на дисскуссию и отнють не оскорбление=

А предмет дискуссии?
О неошибаемости гистологов?
Открывайте новую тему, что в одну-то все лепить...


Валерий
А дело в том, что танатологи без гистологии и химии не могут выставить правильный диагноз.
И гистологи и химики без танатологов = 0
Поэтому нужно, чтобы было взаимопонимание.


Andrey
Цитата
А дело в том, что танатологи без гистологии и химии не могут выставить правильный диагноз.

Спорно
Цитата
И гистологи и химики без танатологов = 0

Спорно, но ближе к истине
Цитата
Поэтому нужно, чтобы было взаимопонимание.

А его разве нет?


Алексей
Цитата(Валерий @ 8.03.2005 - 22:58)
Только два отделения устанавливают правильно диагнозы -
это судебо химическое и судебно - гистологическое!
Танатологи видят "только топор в голове!"
= это вызов на дисскуссию и отнють не оскорбление=


Уважаемый Валерий - сколько угодно случаев, когда и химики и гистологи видят именно то. что написал им танатолог в направительном документе. И Вы наверное, об этом прекрасно знаете, так что не надо...
Это отнюдь не оскорбление.


FILIN
Цитата(Дмитрий @ 14.02.2005 - 18:07)
Все знают и говорят о пределах компетенции, но чем (каким документом) определены эти границы специальных познаний СМЭ-танатолога, СМЭ-гистолога и судебного медика вообще?



Никакого документа, определяющего пределы компетенции судебного медика ( и прочих по перечню) нет.

Псле выделения судебной психиатрии в самстоятельную дисциплину, повидимому, все вопросы, которые требуют для своего решения специальных познаний в области медицины( кроме вопросов связанных с психиатрией) - входят в компетенцию СМ.

Наверное, правильнее говорить не о "документе", в котором были бы прописаны пределы компетенции ( возможность составления такого документа представляется совершенно фантастической), а об ориентирах, на которые должен обращать внимание СМ и следователь (судья) при назначении и проведении экспертизы.

Такими ориентирами могут быть
- учебники и руководства по СМ;
- справочные руководства;
- методические указания;
- решения ВС по указанному вопросу.
(Длительная - на 20лет- дискуссия о праве СМ определять род смерти завершилась принятием постановления ВС, после которого все споры на эту тему прекратились).
Это очень примерный перечень.

Относительно компетенции эксперта-гистолога - здесь неразбериху зачастую устраиваем мы сами. Никаких нормативных докуметов нет; в различных Бюро разный уровень экспертов с-гистологического отделения; разный уровнь подготовки и самих экспертов-танатологов.
В идеале - в гистологическом отделении только готовят препараты, а просматривает их эксперт-танатолог.
Другой приемлемый вариант - эксперт-гистолог дает только описание микропрепаратов, без каких-либо выводов.
А вот составление т.н. судебно-гистологического диагноза - вопрос проблематичный.


FILIN
Цитата(Валерий @ 8.03.2005 - 20:40)
А дело в том, что танатологи без гистологии и химии не могут выставить правильный диагноз.



В такой постановке - совершенно не верно.
У меня в отделении процент гистологических исследований выше 25 никогда не поднимался. Это с учетом обязательнго гистологического исследования при инфартах миокарда, ТБЦ, при исследовании трупов детей и подростков, опухолей.
НЕ думаю, что в остальных 75проц. я выставляю не верный диагноз.

В некоторых случаях гистологическое исследование действительно необходимо - та же детская смерть, случаи с не ясной макроскопической патологией. В ряде случаев - крайне желательна - определение переживаемости.
Но в большинстве случаев - гистолог лишь подтверждает ( иногда - уточняет) диагноз танатолога.

Кстати, знающие и умные гистологи прекрасно знают относительность своей диагностики. Многие эксперты наверняка встречались с фразами типа "согласовать с обстоятельствами дела", "согласовать с данными вскрытия".


Andrey
У нас в Бюро периодически сверху спускались устные установки типа, теперь берем на гистологию все случаи... далее называется диагноз или пол с возрастом и т.д. На резонный вопрос "зачем?", обычно следовал глубокий по смыслу ответ: "так надо". Иногда следовал откат, типа, больше не надо в обязательном порядке брать гистологию в таких-то и таких-то случаях.
Идея этого в том, что таким образом регулировалась нагрузка на гистологическое отделение. Качество ответов не менялось...


Валерий
Действительно есть громадные трудности дифдиагностики КМП и ИБС, и действительно, если танатолог намисал КМП, а мы склонны по патоморфологической картине поставить ИБС, но не всегда ставим - только в крайних случаях (танатологу виднее - он и серде измеряет, проводит изолировчанное взвешивание и коронары все просматривает и пр.).
Но миокардит (гепатит ...ит) танатолог не увидит, иногда проскакивает пневмония (иногда не подтверждается), опять же инфаркт миокарда (особенно досуточный), диссиминированный ТБС без казеоза, опухоли.
А из насильственной - очень важен вопрос переживаемости травмы (кстати очень сырой!), прижизненности повреждений, отравление этиленгликолем (более 3 суток), подтверждение асфиксий, электротравмы, охлаждений, прижизненности ожегов, осложнений травмы (ранних или поздних) и пр.

Но главное в том, что танатолог часть своей ответственности перекладывает на плечи гистолога (химика, криминалиста, биолога ...), экспертиза выглядет солидней. А то на суде спросят: "а почему Вы не взяли гистологию???" biggrin.gif

Несовпадения в нашем отделении отнють не редки, но чаще это дополнения и разъяснения.

И мы не пришем заключения или диагноза - а пишем - выводы, чаще по принципу построения диагноза, но в трудных случаях - описательно: в головном мозге ..., сердце ..., легких и пр. найдено ... . biggrin.gif


Алексей
Цитата(Валерий @ 9.03.2005 - 19:25)

Но главное в том, что танатолог часть своей ответственности перекладывает на плечи гистолога (химика, криминалиста, биолога ...), экспертиза выглядет солидней. А то на суде спросят: "а почему Вы не взяли гистологию???" biggrin.gif




Уважаемый Валерий! Да никакой своей ответственности танатолог на вас, химиков, криминалистов и т.д. не перекладывает. Все заключения – гистологическое, химическое, медико-криминалистическое (именно заключения, потому, что они проводятся по направлениям врача, производящего вскрытие) являются лишь частью Заключения эксперта. Другими словами – только эксперт танатолог, который пишет Выводы и подписывается под статьями УК, оценивает ваши заключения. Причём тут «солидность» экспертизы??? Я согласен, что в некоторых случаях (особенно – давность повреждений) гистология очень помогает, по-моему, Вы немного переоцениваете ситуацию.


FILIN
Опять же, как показывает практика, эксперту лучше не писать "согласно гистологическому исследованию данные повреждения прижизненные и длительность переживания около 12 часов".
Точнее ( и избавляет от лишних хлопот) " согласно морфологическим особенностям, учитывая данные гистологического исследования, прихожу к выводу, что ..."

Что касается возможного вопроса суда - это из области СМ-фантастики. Или судейского идиотизма.


qweyk
Уважаемые коллеги! А чем так плоха ситуация с разделением гистологии и танатологии? Мне кажется что большинство присутствующих здесь,безусловно высококлассных специалистов, в прошлом были патанатомами,посему заниматься гитологией самостоятельно просто привычка.Но ведь судебная медицина и патанатомия не одно и то же,хоть и в чем- то и переплетаются. Поправьте меня.если я не прав.Гистология это дополнительный метод исследования и эту ситуацию можно сравнить например с клиницистами,где врач ведет больного,обследует его по своему,а(например УЗИст) обследует дополнительно по своему,но историю оформляет врач. Та же ситуация и у нас-танатолог+гистолог=акт (заключение) Никто же не требует от лечащего врача.чтобы он разбирался и делал УЗИ? Разве это плохо,что одну ситуацию рассматривают два специалиста? Как говорится-одна голова хорошо,а две еще лучше.
Хотя конечно трудно отчасти не согласится с Бородой по поводу обучения молодых специалистов (коим являюсь и я) гистологии. "Отчасти" потому, что я себе это обучение представляю в базисном объеме, а "трудно не согласится" потому что в условиях современного развития науки(в том числе и медицины,в том числе и судебной) и "рыночных отношений и конкуренции smile.gif " нужно все больше развивать себя.


Andrey
Уважаемый qweyk!
Если сравнивать с клиницистами, то это будет примерно как если один врач сделает осмотр больного, затем кратенько напишет диагноз и передаст его другому врачу, который больного не видел, но будет назначать лечение, прописывать конкретные лекарства.
Макро- и микро- неразрывны и все-таки должны смотреться одним человеком.
Это не аксиома. Система же существует. А темп в котором работают многие и вовсе не позволит им еще и гистологию смотреть.


Валерий
Отделение танатологии от гистологии правильно, но это отделение условно, т.к. никто не запрещает (даже поощряет) многостороннее образование СМЭ, пусть (если возникнет желание) присутствует на вырезке и исследовании микропрепаратов - от этого будет только двойная польза.
Но согласитесь - нельзя объять необъятное! Нельзя быть 100% специалистом во всех областях!
СМЭ должен знать и ориентировааться (помимо СМЭ) в следущих дисциплинах:
1. Травматологии;
2. Терапии и реанимационной патологии;
3. Рентгенологии;
4. Патологии;
5. Гинекологии;
6. Педиатрии и патологии новорожденных;
7. Инфектологии и паразитологии;
8. Биологии;
9. Физиологии и патофизиологии процессов, происходящих в организме;
10. Юриспруденции.
11. и т.д.
Согласитесь- нельзя быть "докой" во всех отраслях, потому и нужно разделение. И еще разделение нужно, чтоб придать ВЕС заключению. smile.gif
Если Вы даете единоличное заключение без дополнительных исследований, то у адвоката могут возникнуть к Вам очень нелицепрятные вопросы, а у прочих - подозрения в нечистоплотности! biggrin.gif


Мих
Уважаемый Валерий! Разделение на гистологию и танатологию не совсем верно. Танатолог должен смотреть и видеть все купе собственными глазами. А не так что имеется картина полученная при вскрытии, затем имеется мнение другого человека (неответственного за свое заключение) относительно микроскопической картины внутренних органов. Может необходимо иметь своего очень опытного гистолога, который будет дополнительно смотреть (пересматривать) гистологию, подключая новые окраски. Но это все необходимо, когда рядавая гистология не сможет помочь достоверно установить причину смерти. Имеющаяся у нас в настоящем ситуация - не решает вопрос, так как танатолог после вскрытия обязан определить об окрасках, которые необходимо применить, да и ему лучше знать и он чувствует, что ему нужно искать. Имеющаяся в настоящее время ситуация, как то принижает гистологов до уровня лаборантов, которые смотрю - пишу, подводя под ту куцую информацию, которую дал танатолог. Уважаемый Валерий извините, если мой топ обижает Вас, не хотел обидеть никого из гистологов, но с такими профессионалами как Вы не работал, поэтому и имею такое мнение. .


Валерий
Цитата
Танатолог должен смотреть и видеть все купе собственными глазами. А не так что имеется картина полученная при вскрытии, затем имеется мнение другого человека

У нас дело поставлено немного иначе - танатолог, при необходилости, вызывает гистолога в зал; гистолог зовет танатолога к микроскопу, если возникает необходимость (благо у меня есть возможнось на экране монитора показывать всем микроизображение). Можно даже созвать маленький консилиум. biggrin.gif


Мих
Валерий! это хорошо для крупного заведения и когда все находится в одном здании. У меня за несколько км морг и базовое здание. Да и гистолога заманить необходимо сначала с начальством согласовать. У других так вообще за 500 км расположено.


Валерий
Уважаемый Мих, в случае, указанном Вами необходимо привлечь патолога на 0,25 ставки (с прохождением им курсов по СМЭ) и простые исследования делать на месте, сложные случае дублировать в центр.
Если СМЭ пришел в эту специальность не из патанатомии, то научить его правильно смотреть микропрепараты сложно и долго, не говоря даже о макропатологии болезненно измененных органов!


FILIN
Уважаемые коллеги.

Ааналогия, которую провел уважаемый Andrey, мне не кажется убедительной. Многие врачи пользуются, например, заключениями рентгенолога, не присутствуя при рентгеноскопии желудка. Тем не менее если рентгенолог обнаружит язву в желудке, то и диагноз и лечение будут соответствовать рентгенологическому заключению.
Так что использование инструментальных методов исследования в современной медицине вполне легализовано и уже теряет приставку "дополнительный". Компьютерная томография - давно уже "самостоятельный" метод исследования. Биохимия гормонов - так же. Генетическое исследование хромосомных аномалий - так же.

Эксперту задаются десятки разнообразных вопрсов, а в каких случаях гистолог может помочь ему? Пожалуй, только в двух - переживаемость и прижизненость. Всего-то.

Да и надежность этих двух исследований - велика ли?
На Форуме обсуждался случай, когда гистолог описал не только прижизненность, но и переживаемость длительностью где-то пару десятков минут. А в действительности оказалось - посмертные.

У меня в архиве есть экспертиза, в которой один из основателей отечественной СМ-гистологии Касьянов дал заключение о переживаемости 2-4 часа, а оказалось - около 2-х суток.

В собственной практике имею случай, когда гистолог принял 3-х недельный ушиб головного мозга за опухоль - олигодендроглиому (к счастью, хватило ума ему не поверить, а то ведь - и похоронил бы от опухоли мозга).

Раз такие ошибки случаются у очень квалифицированных патогистологов, то "отдавать" это исследование в малоподготовленные руки ( то бишь глаза) - представяется просто сомнительным.


Алексей
В идеале, конечно, полезнее было бы смотреть препараты самому. Но это только в идеале. Когда вырабатываешь по трупам ставок5-6, времени почти не остаёт даже на вырезку (у нас так - вырезку делаем в отделении, потом кусочки транспортируем в область). А заключение гистологическое очень часто можно получить такое например : "кровоизлияние с прижизненной сосудистой реакцией" и всё.

Уважаемые коллеги, есть ли у кого сканировнные методические рекомендации оценки давности травмы по микроскопической картине? Оценка давности субдуральной (эпидуральной) гематомы? У меня есть, составленные в нашем Бюро, интересно было бы прочитать другиею


Алексей
Первый текст – Методические рекомендации гистологического отделения ЧОБСМЭ г. Челябинск – 1995г.
Таблица – выдержка из методических рекомендаций, подготовленных сотрудниками танатологического отделения Российского центра СМЭ МЗ РФ (Пиголкин, Касымова, Туманов, Ольховик, Баранова, Богомолов, Аманмурадов).


Игорь0
Цитата(Валерий @ 14.02.2005 - 17:30)
У судебно медицинских гистологов возникают тоже вопросы о трудности своей работы, потому прошу - будем общаться! biggrin.gif
И пусть остальные эксперты в этом разделе задают нам вопросы!

Давайте,я расскажу Вам как у нас в районе делается. Расслабитесь заодно.
Как я уже говорил,командировали меня в Питер на учебу, СМЭ сказал, "повскрывает" за меня. Ну, хорошо. Приезжаю, на столе кучи стекол,
звоню главнейшему- стекла -то,говорю,смотреть?- Конечно!
Я - к экономисту - так мол итак, стекол на 1,5 ставки в месяц, извольте уплатить, экономист на меня огромные глаза - говорит,что СМЭ взял аж 200%
совместительства., он пусть и смотрит. Я -к СМЭ -он говорит,что "по долгу службы он не имеет прав смотреть биопсии, а на счет 200 %-ошибочка вышла."
Звоню главнейшему - так мол и так, Вы, уважаемый,разве не знали, что у экспертов несколько иная специфика. Что тепереча делать? Нешто я могу ставить подписи в бланках,у которых входящие приходятся на момент моего физического отсутствия?
Придумали - biggrin.gif - судмедэксперт ставит свою подпись под пустыми заключениями-, а если у клиницистов появятся вопросы,они де возьмут
повторные.


FILIN
Это, конечно, очередной уход от темы.
Ну раз так выходит.

Уважаемый ИгорьО.

Из многих Ваших постингов видно, что у Вас с СМ нормальные деловые коллегиальные отношения не складываются. Не знаю, кто в этом виноват, но практика показывает - обычно - оба.

И конфликт носит уже какой-то патологический характер.

Судите сами.

Вы уезжаете, не обеспечив нормального функционирования патанатомического отделения. Вы прекрасно знаете, что биопсии СМ смо треть не будет. Также прекрасно знаете, что не часто, но просмотр некоторых биопсий носит срочный характер (подозрение на онкологию).

Кто же больше всего пострадал в результате Ваших конфликтов?
Вы? Нет. СМ? Еще меньше.
Пострадали (надеюсь, все же - НЕ пострадали, но могли пострадать) больные, которые не получили своевременного заключения по биопсиям. Этично ли заставлять страдать тертьих лиц из-за Ваших конфликтов, в них не участвующих?

И как-то легко Ваша администрация смотрит на повторное взятие биопсий. Манипуляция малоприятная. Опять та же "диктатура врачей", в которой меня пытался разуверить ув. Борода.


Игорь0
.....Надо же,оказывается мои постинги у кого-то остались в памяти.
Я это просто как анекдот рассказал, но эти анекдоты на самом деле происходят.
Я Вам больше скажу. В прошлую такую мою командировку ,когда я тоже возвратился к куче стекол и очень сильно задержал с ответом соскоба эндометрия, мне влепили выговор. Родственница больной ждала-ждала ответа,
потом, видимо подумала, что надо доплатить. Приходит, просит посмотреть,
я, конечно же смотрю при ней совершенно бесплатно, обьявляю
,что её мамы атипическая гиперплазия. Родственница нажаловалась на поздний ответ, а мне выговор.
А кто должен по должностным инструкциям готовить себе замену при уходе в отпуск-работодатель или работник ?


FILIN
ИгорьО.
"А кто должен по должностным инструкциям готовить себе замену при уходе в отпуск-работодатель или работник ?"

Уважаемый коллега.
Вы прекрасно знаете, что работодатель. Вы так же прекрасно понимаете, что на практике это происходит совместно - администрация+патанатом.


vulture
Совмещаю работу танатологом и гистологом... Ничего крамольного в этом не вижу. Более того - ловлю кайф smile.gif. Считаю что такой подход к нашей работе наиболее "физиологичный" smile.gif. Во всем мире судмедэксперты вырастают из патологоанатомов - и ЭТО ПРАВИЛЬНО!!!!! Только у нас некоторые супер-пупер умные корифеи считают, что судмедэкспертиза -\эхто нечто особенное. Дураки они все sad.gif
ЗЫ. А тех кто работает в маленьких районных отделениях жалею... smile.gif


Борода
Цитата
Во всем мире судмедэксперты вырастают из патологоанатомов - и ЭТО ПРАВИЛЬНО!!!!!

Это может и правильно, но Вы какие конкретно страны имеете в виду. Мне такие не известны. Прошу поделиться информацией.


vulture
Цитата(Борода @ 26.03.2005 - 04:26)
Это может и правильно, но Вы какие конкретно страны имеете в виду. Мне такие не известны. Прошу поделиться информацией.


В Великобритании, например, действует следующая система: выпускник медвуза, решивший посвятить ссебя патоморфологии, минимум 4 года стажируется по патологической анатомии, сдает экзамен. Затем, если отважится стать судмедэкспертом-танатологом, стажируется еще два года по судебной медицине и сдает два экзамена- по судебной медицине и юриспруденции. Вот так вот.
Аналогичным образом судмедэксперты готовятся и в США, Канаде, Автралии, а также в бывших английских колониях (самая большая - Индия), где система здравоохранения построена по английскому образцу.
Иными словами, у них судебная медицина - ветвь одного дерева - патологической анатомии, а не как в нашей стране - отдельно стоящее дерево.


FILIN
Уважаемый коллега.

Разумеется - первый вопрос - откуда такие сведения?

Второе. Вы не учитываете, что в РФ сохраняется уникальная система Бюро СМЭ, которая выполняет все экспертные исследования, связанные с человеком (живым или мертвым) и биологическими материалами ( имеющие юридически ревалентное значение). Ни в одной другой стране такой системы нет. Нет, вследствии этого, и такой тесной привязки СМ к патанатомической службе ( около 1/2 всех повторных комиссионных экспертиз в Бюро связано с живыми лицами).

А вопросы соотношения СМ/патанатом - на Форуме длительно обсуждался и в нескольких ветках. Повторяться не буду.


Edward
В Великобритании, например, действует следующая система: Иными словами, у них судебная медицина - ветвь одного дерева - патологической анатомии, а не как в нашей стране - отдельно стоящее дерево.

Согласен на 200%. Для особо настойчивых опонентов добавлю, что в Великобритании наша профессия называется "королевский судебный патологоанатом". Аналогичная английской система подготовки специалистов в ФРГ (сам видел). Разделение судебных экспертов на гистологов, криминалистов и танатологов огромная беда всей советской и соответсвенно постсоветской судебной медицины. Экспертов выросших в этой ситеме уже не изменить. Надо менять систему. Радует одно. Несмотря на уничижительное в целом отношение к судебной медицине (мелкие, немощные межрайоны, поготовка экспертов, владеющих только фрагментарными знаниями и т.д. и т.п.) оказывается есть достаточно много экспертов - специалистов, которые что-пытаются сделать. "А пока в городе есть хоть один праведник, то есть и город". Значит есть надежда и на возрождение судебной медицины...
autopsy.gif


FILIN
Добре.

Для начала - давайте верно указывать на подразделения Бюро ( у Вас полчается "разделение на гистологов, криминалистов (???) и танатологов").

Напомню, что разделение другое: танатологичекий отдел(куда включены и гистологи), отдел исследования живых лиц и лаборатории(куда входят и МК).

И как Вы хотите ее изменить?


vulture
Цитата(FILIN @ 26.03.2005 - 19:44)
Уважаемый коллега.
Разумеется - первый вопрос - откуда такие сведения?


http://www.studentbmj.com/back_issues/0402/carrers/107.html

Цитата
Второе. Вы не учитываете, что в РФ сохраняется уникальная система Бюро СМЭ, которая выполняет все экспертные исследования, связанные с человеком (живым или мертвым) и биологическими материалами ( имеющие юридически ревалентное значение). Ни в одной другой стране такой системы нет. Нет, вследствии этого, и такой тесной привязки СМ к патанатомической службе ( около 1/2 всех повторных комиссионных экспертиз в Бюро связано с живыми лицами).
Не могу согласиться с утверждением об "уникальности" нашей системы. Все необходимые специалисты в развитых странах дальнего зарубежья имеются. Различия, конечно тоже есть. ИМХО наиболее значимы следующие два:
1. Из-за различий в законодательстве методология судебно-медицинской экспертизы отличается, она довольно непривычна для нас, но нельзя говорить о том, что менее эффективна. Иначе они бы там имели худшую криминальную ситуацию, чем у нас, а этого, как известно, нет.
2. Трупов там вскрывается гораздо меньше, чем у нас. В Бюро СМЭ американского штата Коннектикут с населением немноим более 3-х млн. человек в 1996 г. работало всего шесть (!) экспертов-танатологов (по совместительству гистологов smile.gif ), вскрывали они по 200-300 трупов в год. В Великобритании, как следует из информации, ссылку на которую я поместил выше в некоторых малонаселенных районах работу судмедэксперта выполняют part-time работающие клиницисты. Согласен, что лучше бы эту работу выполнял полноценный специалист. Причины экономические и наша система здравоохранения от этого тоже не застрахована. Еще до перестройки помню байку про одного хирурга в районнной больнице, которого за пьянку на рабочем месте в наказание временно перевели в эксперты, место которого пустовало.
И вообще, мы довольно часто слышим, что мы "уникальны" в этом или в том.
Но хочу заметить, что и зарплата у нас тоже "уникальная" по сравнению с развитыми (и не очень развитыми) странами. Может быть хватит пользоваться изобретенным во второй раз велосипедом, а взять пример с тех, у кого лучше получается?

Цитата
А вопросы соотношения СМ/патанатом - на Форуме длительно обсуждался и в нескольких ветках. Повторяться не буду.
А вот здесь, уважаемый FILIN, хочу перед ВАми извиниться. Когда я на прошлой неделе впервые попал на этот сайт - просто глаза разбежались. Что ни тема - животрепещущий вопрос! Следовало бы поподробнее ознакомиться с содержанием всего сайта, но не удержался и поспешил "вставить" свое мнение. Крайне полезный информационный ресурс! Уже порекомендовал его всем знакомым начинающим экспертам. Могу только догадываться, сколько времени это отнимает, "рулить" темами. В этой связи разрешите пожать ВАм руку он-лайн.
Ознакомившись с дискуссией по затронутому вопросу, понял, что мы с ВАми идейные противники, к сожалению. Но убежден, что это не помешает совпадению моего мнения с ВАшим по другим вопросам, благо судебная медицина такая многогранная smile.gif. Особо хочу отметить, что когда я писал вот это "...Только у нас некоторые супер-пупер умные корифеи считают, что судмедэкспертиза -\эхто нечто особенное. Дураки они все..." я НИКОГО из участников форума не имел ввиду. Мои слова - это отголоски прошлых дискуссий с преподами курсов усовершенствования и коллегами по работе за "чашкой чая". Признаю, что должен был быть сдержаннее. Каюсь. Обещаю исправиться.
По сути вопроса о соотношении СМ/патанатом не могу удержаться, чтобы не вставить небольшую реплику. Утверждение, что предметом изучения в судебной медицине являются телесные повреждения, ИМХО узковато. Точнее было бы говорить о реакции организма человека на причинение телесных по вреждений. С этой точки зрения определение причины смерти, оценка тяжести вреда здоровоью, прижизненность повреждений и реакция прилежащих тканей на них подразумевают основательные знания по патологической анатомии и патологической физиологии. Причем это отчасти справедливо и для таких узких СМЭ специализаций как освидетельствование потерпевших и медицинская криминалистика. К сожалению, судебных медиков по патологической анатомии специально не готовят. За время интернатуры они, конечно, получают представление о судебной гистологии (в течение 1-го месяца!), но это совсем не то, что требуется. В результате если на конференции в Бюро обсуждается механизм образования перелома или фазу автомобильной травмы, все выглядит довольно прилично. Но стоит только попутно затронуть какой-нибудь "патологоанатомический вопрос" ( как правило при "переживании" травмы), например, дифф. диагностика острой и хронической язвы, давность пневмонии и т.д., и такую ахинею услышишь даже от маститых экспертов - диву даешься!
Отсюда мое ИМХО. Да, нет необходимости сливать две разные профессии - судмедэксперта и патологоанатома. Да, это в целом полезно иметь узких специалистов где-нибудь в "центре" при наличии достаточного количества специалистов широкого профиля "на земле". Но специализации по судебной медицине обязательно должна предшествовать как минимум годичная подготовка по патологической анатомии и не на кафедре, а лучше на рабочем месте где-нибудь в крупной больнице.
ЗЫ. Информация о Бюро СМЭ штата Коннектикут получена лично от его сотрудника, бывшего эксперта Ленинградского областного бюро, которого в числе других курсантов СПбМАПО в 1996 г. слушал на лекции, которую от устроил для своих бывших коллег.


FILIN
Ув. vulture.
"И вообще, мы довольно часто слышим, что мы "уникальны" в этом или в том."

"Уникальный" не обязательно значит "лучший".
Уникальная струтура Бюро создавалась на протяжении нескольких десятилетий.
Вначале в СССР были государственные судмедэксперты и химическая лаборатория.
Позже добавилась биологическая лаборатория.
Создание Бюро (объединяющая и судмедэкспертов и лабортаории) произошло только в период 45-53 годов. Тогда же и произошло то разделение на отделы, о которых я поминал.
В середине 50-х годов в танатологическом отделе было выделено гистологическое отделение.
Физико-техническое отделение (лабораторного отдела) возникли только в 1964г.

Как видите этот процесс действительно был длительным. Одним из специальных пунктов этого процесса было устранение совместителей, как правило - патанатомов, процесс, который завершился в основном только в середине 70-х годов.

Такая организационная форма СМЭ довольно тесно связана и с уголовным процессом в РФ, в котором вопрос о характере повреждений и причине смерти полностью преадресован СМ ( в других странах, насколько мне известно, этого нет).

Ваше предложение о предварительной годичной стажировке по ПА не кажется продуктивным. Экспертных ошибок, имеющих существенное значение для дачи заключения и связанных со слабым знанием ПА. практически не встречал. А вот ошибок, связанных с плохим знанием судебно-гинекологической экспертизы и судебно-медицинской экспертизы мужчин - встречал часто и последствия этих ошибок, иногда бывали не устранимые.


vulture
Цитата(FILIN @ 27.03.2005 - 21:09)

Ваше предложение о предварительной годичной стажировке по ПА не кажется продуктивным. Экспертных ошибок, имеющих существенное значение для дачи заключения и связанных со слабым знанием ПА. практически не встречал. А вот ошибок, связанных с плохим знанием судебно-гинекологической экспертизы и судебно-медицинской экспертизы мужчин - встречал часто и последствия этих ошибок, иногда бывали не устранимые.



Уважаемый FILIN, не могу принять ВАш аргумент по обсуждаемому вопросу. Как я уже говорил, вероятность ошибки при решении краеугольных вопросов о причине смерти, прижизненности и давности причинения телесных повреждений, дифференциальной диагностике черепно-мозговой травмы и цереброваскулярной болезни и т.п. (список могу продолжитьsmile.gif ) без солидной подготовки по патологической анатомии довольно высока. Последний год совмещаю в отделе сложных экспертиз и встречать их приходится довольно часто. Справделивости ради "чистым" танатологам часто помогают гистологи, многие из которых в прошлом патологоанатомы smile.gif. Но все равно это хуже, чем если бы всю задачу выполнял бы один специалист. На звене танатолог-гистолог зачастую происходит потеря части информации (что-то не написал в направлении, или описал, но не так, как это выглядело).
Ошибки, связанные с выполнением судебнол-гинекологических экспертиз и экспертиз по определению половых состояний у мужчин тоже встречались, но в общем объеме проходящих через наш отдел экспертиз ощутимо реже. Вообще ИМХО эти экспертизы - удел узких специалистов, а не районных экспертов. У нас в районе, например, при общем количестве вскрытий более 1000 трупов в год, из которых около 80-90 случаи убийств и около 150-200 - черепно-мозговые травмы, по поводу изнасилований обращаются не более 20-30 потерпевших в год, а по поводу половых состояний у мужчин - максимум 1-2 случая в год. Научиться на таком объеме невозможно. Нужны центры с соответствующими специалистами. Но и им не повредят базовые знания по патологической анатомии - мое ИМХО smile.gif.


FILIN
Уважаемый коллега.
"решении краеугольных вопросов о причине смерти, прижизненности и давности причинения телесных повреждений, дифференциальной диагностике черепно-мозговой травмы и цереброваскулярной болезни и т.п."

Мы здесь, что говорится, все свои.
Поэтому не будем лукавить.
Все Вами перечисленные задачи решаются на микроскопическом уровне крайне неоднозначно.
У Вас есть четкая схема позволяющая разграничить прижизненность и посмертность повреждений?
У Вас есть аналогичная непротиворечивая схема установления давности причинения повреждений (кожи, межреберных мышц, внутренних органов и пр.)?
У Вас есть надежные признаки отличия на микроскопическом уровне травматического подоболочечного в/черепного кровоизлияния от самопроизвольного?

Сомневаюсь.

Вы пишите, что нечастые и специфические случаи лучше отдавать в руки специалистов, имеющих специальную подготовку.

Но то же самое можно сказать и о специфичности и нечастости микроскопического исследования.
В реальной практике такое исследование требуется довольно редко, но когда без него действительно не обойтись - лучше доверить это исследование профессионалам, а не СМ, лишь время от времени глядящих в микроскоп.


vulture
Цитата(FILIN @ 27.03.2005 - 22:57)
Уважаемый коллега.
"решении краеугольных вопросов о причине смерти, прижизненности и давности причинения телесных повреждений, дифференциальной диагностике черепно-мозговой травмы и цереброваскулярной болезни и т.п."

Мы здесь, что говорится, все свои.
Поэтому не будем лукавить.
Все Вами перечисленные задачи решаются на микроскопическом уровне крайне неоднозначно.
У Вас есть четкая схема позволяющая разграничить прижизненность и посмертность повреждений?
У Вас есть аналогичная непротиворечивая схема установления давности причинения повреждений (кожи, межреберных мышц, внутренних органов и пр.)?
У Вас есть надежные признаки отличия на микроскопическом уровне травматического подоболочечного в/черепного кровоизлияния от самопроизвольного?

Сомневаюсь.

Вы пишите, что нечастые и специфические случаи лучше отдавать в руки специалистов, имеющих специальную подготовку.

Но то же самое можно сказать и о специфичности и нечастости микроскопического исследования.
В реальной практике такое исследование требуется довольно редко, но когда без него действительно не обойтись - лучше доверить это исследование профессионалам, а не СМ, лишь время от времени глядящих в микроскоп.


Уважаемый FILIN, речь не об ограниченности наших знаний в том или ином разделе нашей специальности. Чем дольше работаю, тем меньше у меня остается однозначных решений. Странная штука - опыт smile.gif. Ваша точка зрения понятна и, увы, довольно распространена среди отечественных судебных медиков. ИМХО показателен ваш взгляд на патологическую анатомию как на микроскопическое исследование. Хотя в действительности значительный пласт в работе патологоанатома занимает макроскопическая диагностика. В нашем о тделении, например, монография патологоанатома Калитеевского "Макроскопическая диагностика" является обязательным настольным пособием для начинающих экспертов, поскольку ничего лучшего ни в о дном учебнике по СМ не встретишь. Очень многое в становлении специалиста зависит от первых учителей. И любые знания и навыки со знаком + или - сохраняются годами и избавиться от них, даже при наличии желания, нелегко - знаю по собственному опыту. Если человеку внушили, что исследовать труп двоем, в связке танатолог-гистолог, это правильно - он и будет нести это утверждение как знамя всю свою жизнь. Хочу ВАм пожелать одного (без ехидства - искренне) - поработать хотя бы месяц-два где-нибудь в Европе (Америка худший вариант, поскольку у них специалисты по судебной медицине появились только в 20-м веке) по специальности - не для того, чтобы поменять свое мнение, а просто для того, чтобы увидеть, что и по-другому бывает.


FILIN
Коллега.
В свое время я получил, как мне кажется, хорошую подготовку по патанатомии. В первые годы работы экспертом все случаи смотрел сам. И в процессе работы убедился, что в текущей работе ( тогда вскрывал около 300трупов) районного эксперта, качественно посмотреть стекла - занятие утопическое.

Ваше замечание "человеку внушили" - не совсем коректное. У меня давно уже свое видение СМ, мало связанное с теми установками, которым меня "учили".

Мне не кажется безусловно правильным и тактичным давать рекомендации незнакомому человеку, если нет соответствующей просьбы.

Что касается монографии Калитиевского - так у кого же ее нет?


vulture
[quote=FILIN,27.03.2005 - 23:47]

Мне не кажется безусловно правильным и тактичным давать рекомендации незнакомому человеку, если нет соответствующей просьбы.

Обидеть Вас не хотел, прошу прощенья.


Игорь0
Цитата(FILIN @ 23.03.2005 - 17:16)
Вы уезжаете, не обеспечив нормального функционирования патанатомического отделения. Вы прекрасно знаете, что биопсии СМ смо треть не будет. Также прекрасно знаете, что не часто, но просмотр некоторых биопсий носит срочный характер (подозрение на онкологию).

Кто же больше всего пострадал в результате Ваших конфликтов?
Вы? Нет. СМ? Еще меньше.
Пострадали (надеюсь, все же - НЕ пострадали, но могли пострадать) больные, которые не получили своевременного заключения по биопсиям. Этично ли заставлять страдать тертьих лиц из-за Ваших конфликтов, в них не участвующих?



Боже мой, как низко я пал! Вы раскрыли мне глаза на мое недостойное поведение. Как же мне теперь людям без стыда в аватары смотреть?
Руки, что ли на себя наложить ...


AFV
Если на разрешение эксперта поставлены вопросы, которые без гистологии нельзя решить, то конечно, да.
Но что ценного может дать гистологическое исследование мумии более чем 5-летней давности?
К сожалению не все танатологи свои диагнозы обосновывают, чаще, особенно без гистологии, пишут обрезанный абстрактный диагноз от балды, поставленный методом исключения, а не верификации. Следователь эту ахинею охотно проглатывает. До суда дело ведь может и не дойти, тогда все довольны. А вот если доходит, то ведь и судья это может пропустить, особенно если эксперт красноречиво убедит его (а иногда даже убеждать не призодится), следователя и адвокатов в свеоей правоте, и у тех даже не возникнет мысли о дополнительной или повторной экспертизе и проверке соответствия эксперта своей должности.
Следователей надо и адвокатов хороших готовить (Юрфаки, ВШМ), тогда они не дадут эксперту возможности быть псевдопрофессионалом (307 УК), и будут грамотно фильтровать все через них проходит. Тогда и эксперты будут получать удовлетворение от работы (те которые действительно эксперты, а не пластаторы трупов), и не посадят никого необоснованно.


Валерьич
Уважаемый AFV!
Цитата
Следователей надо и адвокатов хороших готовить (Юрфаки, ВШМ), тогда они не дадут эксперту возможности быть псевдопрофессионалом (307 УК), и будут грамотно фильтровать все через них проходит.
Вы что имели в виду? Ст. 307 УК РФ - дача ЗАВЕДОМО ложного заключения. Т.е. если эксперт знал, что причина смерти, например, ЧМТ, а поставил ОКН. Если он "тупой" и сделал это по незнанию, то это совсем другая парафия.

Уважаемый vulture!
Ваша ссылка (у меня во всяком случае) не работает.
Я не учавствовал в вашем споре с FILIN"ом, но позвольте все же кое-что вставить. Конечно, лучше если один "спец" проводит полное исследование одного объекта, тут и говорить не о чем. Но, постоянно растущий объем знаний, рано или поздно приведет (помоему уже давно привел) к тому, что один человек будет просто не в состоянии им овладеть. Следовательно, речь нужно вести о том, как налидить взаимосвязь между специалистами, как обеспечить их совместную работу. А совмещение в одном лице всех специалистов, на мой взгляд, уже сейчас - утопия, не говоря о будующем.

С уважением, Валерьич.


vulture
Уважаемые колллеги! В приведенной мною ссылке вкралась досадная ошибка.
http://www.studentbmj.com/back_issues/0402/careers/107.html
Исправленному верить. Vulture. smile.gif

Цитата
А совмещение в одном лице всех специалистов, на мой взгляд, уже сейчас - утопия, не говоря о будующем
Речь в дискуссии (я бы предпочел назвать так smile.gif ) шла не о совмещении профессии танатолога и гистолога. В нашей стране это чревато и экономическими последствиями. Лучше посовмещать, чем делать два дела на одну ставку wink.gif .
На самом деле предмет обсуждения - взаимоотношение патологической анатомии и судебной медицины и оценка подготовки специалистов в этих областях в нашей стране в сравнении с зарубежным опытом.
ЗЫ. Я тоже ВАс уважаю.


Vitalykk
Сейчас подготовка специалистов (и не только в судебной) медицине проходит ужасно по сравнению с временами 15-ти ле тней давности. И я волею судеб учавствую в этом процессе sad.gif blush.gif .
НЕ буду ностальгировать, но поверьте, коллеги, преподаватели в этом не виноваты. Можно списать все на систему, на министерство или еще на кого-то. Анализ причин такого положениЯ вещей достоин отдельного серьезного доклада. В Украине после померанчевой революции в медицине вообще начались странные дела, посмотрите в сети высказывания нашего нового минисстра г-на Полищука Н.Е., особенно про перспективы нынешнего выпуска институтов и их распределения wacko.gif
Соотношение и взаимоотношение патанатомии и СМЭ мы уже где-то на форуме обсуждали. Лично мое мнен ие, что это совершенно разные вещи в пределах медицины, приблизительно как абдоминальная хирургия и нейрохирургия. Скажите какой смысл сперва готовить абдоминального хирурга, а потом из него делать нейрохирурга? Изначально перед патанатомом и СМЭ стоят разные задачи, они работают в разных режимах.
Сейчас у нас "сверху" пытаются приживить в медицинское образование Болонский процесс. Лично я ничего от этого хорошего не жду. Все заключается в декларациях о намерениях и по меткому замечанию моего учителя "посадкой голландских тюльпанов за полярным кругом"


Алексей
Что касается монографии Калитиевского - так у кого же ее нет?

У меня нет!!! Помогите, кто может!!!


Andrey
>>У меня нет!!! Помогите, кто может!!!
Я помню два издания: первое черное в твердом переплете, другое в виде брошюры с синей обложкой.
Весчь полезная, жалко краткая, особенно для начинающих, ибо снабжает их самыми необходимыми сведениями и нужными словами.


FILIN
"У меня нет!!! Помогите, кто может!!! "

Следите на alib.ru. Переиздаваться уже наверняка не будет, а там может и проскочит.


vad
Работа в районе интересна тем, что мы как сельские врачи - на все руки понемногу. Пришел, вскрыл, еще, к обеду подтянулись потерпевшие, осмотрел, еще вскрыл. В это время уже ждут на месте происшествия, съездил, хорошо, что сначала труп описал и уехал. Потом додиктовал протокол вскрытия или медицинские документы после приема. Хорошо, если перекусил. Звонки из милиции, прокурорских, хорошо если лаборантка стоит всем телом, берет на себя часть несущественных вопросов. А на завтра в суд приглашают, ладно бы по делу, а чаще всего адвокат перед своими спонсЕрами рисуется. И при этом ритме гистологию смотреть уже не хочется, или не можется. А если учесть, что действительная важность гистологии примерно составляет 5-15% от общего числа исследований, то лучше все направить к гистологу. Но чтобы он не задохнулся сложными исследованиями, для ставок, отсылаешь и всю скоропостижку.
Отсюда вывод - знать надо, но не все нужно делать самому.


Игорь0
Цитата(Vitalykk @ 28.03.2005 - 20:34)
Соотношение и взаимоотношение патанатомии и СМЭ мы уже где-то на форуме обсуждали. Лично мое мнен ие, что это совершенно разные вещи в пределах медицины, приблизительно как абдоминальная хирургия и нейрохирургия. Скажите какой смысл сперва готовить абдоминального хирурга, а потом из него делать нейрохирурга? Изначально перед патанатомом и СМЭ стоят разные задачи, они работают в разных режимах.

Задачи стоят разные, но они полностью пересекаются по танатологии, ибо механизмы умирания - это такая неисследованная глыба, которую можно обсуждать на всем форуме, а не на отд ветках.


vulture
Цитата(vad @ 29.03.2005 - 01:40)
Работа в районе интересна тем, что мы как сельские врачи - на все руки понемногу. Пришел, вскрыл, еще, к обеду подтянулись потерпевшие, осмотрел, еще вскрыл. В это время уже ждут на месте происшествия, съездил, хорошо, что сначала труп описал и уехал. Потом додиктовал протокол вскрытия или медицинские документы после приема. Хорошо, если перекусил. Звонки из милиции, прокурорских, хорошо если лаборантка стоит всем телом, берет на себя часть несущественных вопросов. А на завтра в суд приглашают, ладно бы по делу, а чаще всего адвокат перед своими спонсЕрами рисуется. И при этом ритме гистологию смотреть уже не хочется, или не можется. А если учесть, что действительная важность гистологии примерно составляет 5-15% от общего числа исследований, то лучше все направить к гистологу.


С первой частью Вашего поста абсолютно согласен. В свое время работал в небольшом районе, где экспертов было - всего два физических лица. Так что ситуацию, которую Вы обрисовали чувствую, что называется, кожей. Слава Богу теперь в нашем отделениии 5 экспертов. Практически все со стажем больше 2-х лет - внутренние совместители в центральных подразделениях Бюро. "Дышать" стало легче и в Центре теперь пчти везде "свои" люди wink.gif .
А вот за 10-15% от общего числа исследований в нашем Бюро на меня все показывали бы пальцем. Причем не только администрация, но и другие коллеги. ИМХО 50-60% - минимум!!!


Игорь0
Цитата(vad @ 29.03.2005 - 00:40)
Но чтобы он не задохнулся сложными исследованиями, для ставок, отсылаешь и всю скоропостижку.
Вы знаете. меня очень сильно убивает именно рутина. Люблю, когда нахожу какой-нибудь интересный рак, да еще с интересной дифференцировкой,
но хоть убей, не могу понять, за каким х#@ доктора присылают всякие там грыжевые мешки, обычная зрелая ткань, ну венозное полнокровие, ну ,бывает, воспаление. Ну не могу я подтвердить по стеклам диагноз "грыжа",
ибо это клиническое понятие. Пишу, что "гистологическая картина не противоречит кл диагнозу". У иных докторов такое заключение вызывает
сомнения в моей компетентности. sad.gif
Оно понятно, что "все,что удалено,должно быть исследовано", но вот у нас не
направляют ампут конечности, их почему-то родственники забирают.
А ведь по сосудам можно мно-ого выводов сделать, в т.ч. по обоснованности
ампутации и правильности выбора уровня.
Один раз больной после такой ампутации не проснулся. Конечность оказалась неисследована.
Я написал : Основное : АМПУТАЦИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.
Ятрогения.


FILIN
vulture.
"А вот за 10-15% от общего числа исследований в нашем Бюро на меня все показывали бы пальцем. Причем не только администрация, но и другие коллеги. ИМХО 50-60% - минимум!!!"

А вам не все равно? Как Вы сами считатете - требуется ли Вам в конкретном случае гистологическое исследование или нет. Можете Вы прийти к правильному решению задачи без этого исследоования или не можете?


Vitalykk
ИгорюО
Цитата
но хоть убей, не могу понять, за каким х#@ доктора присылают всякие там грыжевые мешки, обычная зрелая ткань, ну венозное полнокровие, ну ,бывает, воспаление

что бы прикрыть свою ass1.gif в случае возможного онко. И мне кажется, что это у них прописано в нормативных документах - все, что отрезали к Игорю smile.gif
Цитата
но вот у нас не направляют ампут конечности, их почему-то родственники забирают.

А у нас и ноги прут. Тут вспомнилось: один больной после ампутации пошел в церьковь поставить свечку за докторов, а заодно спросить у батбшки, что делать с ампутированной ногой. Батюшка, не долго думая, говорит ему: "Тело - храм Божий, а нога часть этого храма. Ее (ногу) надо похоронить. Так это чтоже получается, теперь я буду одной ногой уже в могиле?!!
А, вообще, Ваш "живой" стиль изложения наболевших проблем меня порадовал biggrin.gif, чувствуется, что достали до глубины души wink.gif


vulture
Уважаемые коллеги! опять допустил описку... "ИМХО 50-60% - оптимум!!!" Вот теперь правильно. Извините, писал в перерыве между вскрытиями smile.gif .

To FILIN
Цитата(FILIN @ 29.03.2005 - 15:56)
А вам не все равно? Как Вы сами считатете - требуется ли Вам в конкретном случае гистологическое исследование или нет. Можете Вы прийти к правильному решению задачи без этого исследоования или не можете?


Откровенно говоря, мне довольно часто приходилось оставаться в меньшинстве и, благодаря этому, у меня появились некоторые навыки оставаться равнодушным как при несправедливом порицании так и при незаслуженной похвале. Считаю, что для эксперта важно уметь отстаивать свое мнение, за которое он несет ответственность как перед Богом так и перед Законом. В этом я с Вами абсолютно согласен. Хотя, с другой стороны оставаться глухим к чужим аргументам (прежде всего имеюю ввиду коллег с опытом и знаниями), прикрываясь тезисом о процессуальной независимости, защищенной УПК - тоже крайность ИМХО.
Что касается количества гистологических исследований по отношению к объему вскрытий - это не только установка начальства, но и мое убеждение, как я об этом и сказал.
Следует, наверно, пояснить, что мы исследуем:
1. Все случаи смерти от тупой травмы при наличии сведений о переживаемости для помощи в решении вопросов о прижизненности и давности причинения повреждений;
2. Все случаи смерти в стационаре для объективизации макроскопической картины с прицелом на возможную в последующем КАК или КИЛИ в случае расхождения диагнозов (протокол исследования - это хорошо, но стекло, которое можно самому посмотреть или проконсультировать через ...лет - лучше);
3. все случаи смерти о т отравления, в т.ч. наркотиками и этиловым спиртом для дифференциальной диагностики с заболеваниями;
4. все случаи смерти на открытом пространстве в осенне-зимне-весенний период для дифференцилаьной диагностики с переохлаждением;
5. Случаи скоропостижной смерти лиц трудоспособного возраста;
6. все случаи детской смертности от заболеваний;
7. Случаи смерти от асфиксии при удавлении, естессно;
8. Все случаи БСК;
+9. Случаи смерти от асфиксии при повешении (для количества и чтобы легче жилось wink.gif );
+10. все случаи неверифицированных (иногда и верифицированных) при жизни опухолей, даже если они не связаны напрямую со смертью (рудимент "патлогоанатомического" прошлого - никак не могу избавиться smile.gif ).
Мы НЕ ИССЛЕДУЕМ материал от трупов в случаях причинения тупой травмы, огнестрельных и колото-резаных повреждений при смерти на месте, асфиксии от утопления и отравления окисью углерода, скоропостижной смерти от разрыва аорты и гемотампонады сердца, как осложнения острого ИМ, внутримозгового кровоизлияния при ЦВБ. Крайне НЕ ЛЮБЛЮ исследовать гнилой материал, но иногда приходится, чтобы не подставлять танатологов.
Вроде все...


FILIN
Уважаемый коллега.
Судя по перечню, в Вашем Бюро было не мало скандальных случаев с ошибочной диагностикой в районных отделениях.

К перечню можно добавить еше и обязательые ( по приказам МЗ, еще действующим):
- в случаях смерти от ТБЦ,
- смерти от инфаркта миокарда,
- смерти от любых опухолей,
- всю подростковую ( не тльк детскую) смерть от заболеваний.

Но мне хотелось узнать не какие случаи в Вашем Бюро подлежат гистологическому исследованию, а какие Вы считате таковыми.


vulture
To FILIN
Пардон-те. про ТБЦ, инфаркты без гемоперикарда и пневмонии забыл - тоже берем.
Приведенный перечень я составим на основе своего опыта и полностью его разделяю. Советую следовать ему всем начинающим экспертам. Дело в том, что в нашем Бюро не существует единого утвержденного перечня, обязательного для исполнения. Но существуют МНЕНИЯ отдельных руководителей подразделений и экспертов с большим стажем, как гистологов, так и танатологов. Некоторые я лично не разделяю, как, например, обязательное проведение гистологического исследования в случаях убийств. Это ИМХО явный шаблон. При смерти на месте от КРР, например, гистологическое исследование ничем не поможет, более того, удлинит сроки проведения экспертизы, следовательно, не только не нужно, но и вредно!
ЗЫ. Про приказы МЗ, регламентирующие обязательные гистологические исследования ничего не слышал. Если не затруднит, дайте ссылочку, пожалуйста. Буду премного благодарен.


vad
Забавный случай.
Эксперт одного районного отделения брал "стандартный" набор органов во всех случаях, именно 100%. Начальство с вопросом - зачем. Грит - на всякий случай. Ему - ты загружаешь лабораторию ненужными исследованиями. После беседы с одним из Зубров ситуация с количеством исследований не изменилась, но ответ "Для полносты исследования" начальству понравился.


FILIN
Коллеги.
Мы, кажется, отклонились и здорово отклонились от темы.
Вопрос-то не в том, В СКОЛЬКИХ случаях берется материал для гистологического исследования, а В КАКИХ случаях его имеет смысл брать для решения экспертной задачи.

Если в Бюро "недобор" по гистологии - все станут брать странгуляционные борозды и по кусочку сердца у каждого скрпстижного. Но это формалистика. Не о ней речь.

vad хороший пример привел. Эксперт просто не понимает задачи, которую он должен решить. Не уверен в правильности своего решения, не испытывает доверия к себе и окружающие ему не доверяют (как профессионалу).


Игорь0
Коллеги, тупые травмы или странгуляционную борозду действительно
можно исследовать 1-2 кусочка.
Но вот насчет гемоперикарда, что де хватит только из сердца.....
Или детская смерть. Берите кусочки из всех органов,ну из парных не нужно если они макроскопически одинаковые. Взять ту же ГБ, ИБС-почки поражаются ?-поражаются при ГБ.
Артериолы ГМ при ГБ-поражаются? -да, при ИБС- не обязательно.
Панкреас- артериолы очень показательны при ГБ.
Считаю, что если СМЭ подозревает болезнь, то КАК ПРАВИЛО болезнь проявляется в нескольких органах. И для танатогенеза может помоч.
Все выпоты- обязательно центрифугирование и в КДЛ
После реанимации- обяз содерж воды и электролитов в жизн важн органах
путем взвешивания и высушивания.


vulture
Случаи, подобные тому, что привел vad на предыдущей странице, случались и случаются и в нашем Бюро. Думаю, что будут встречаться и в будущем. Причина - своеобразие подготовки экспертов в нашей стране, когда за один месяц пребывания в судебно-гистологической лаборатории во время интернатуры он может лишь получить самое общее представление о микроскопической технике и ее возможностях. Эти пробелы эксперты в последующем восполняют, кто быстрее, кто медленнее, а есть и такие, кто за все время работы так и не достигает требуемого уровня подготовки. Причем это не мешает им пользоваться авторитетом в своем районе. АВторитет вообще - понятие из многих составляющих и профессионализм - лишь одна из них. По опыту работы в отделе сложных экспертиз могу сказать, что наиболее часто ошибки допускают эксперты с большим стажем работы. Молодежь всего боится, перестраховывается (100% охват гист. исследованиями по 10-15 кусков на случай, безусловно надо пресекать smile.gif ), а "старикам" - море по колено.
To ИгорьО.
Очень интересно, как Вы исследуете содержание воды и электролитов. Если не трудно, расскажите поподробнее. Можете писать мне на "мыло", чтобы тему не офф-топить smile.gif .
И еще - что такое КДЛ ??


FILIN
vulture.
" Причина - своеобразие подготовки экспертов в нашей стране".

На мой вгляд - причина в переоценке возможности метода. С этой позиции, недостаток знаний по п/а при первичной подготовки эксперта, может иметь определенное значение.

Но в значительно большей степени - это "навязывание" ценности этого метода уже в самом БЮро.


Krim
А всегда найдется спец, который скажет, что Вы недостаточно исследовали, взяли кусочки не из той области, потому как не обладали на момент исследования всей информацией. А посему, надо весь объект исследования сохранять до вступления приговора в законную силу либо окончания всех жалоб и передряг, после чего, по письменному предложению органов следствия, дознания или суда, отдавать объект исследования родственникам. (Это хи-хи такое).


AFV
Вы что имели в виду? Ст. 307 УК РФ - дача ЗАВЕДОМО ложного заключения. Т.е. если эксперт знал, что причина смерти, например, ЧМТ, а поставил ОКН. Если он "тупой" и сделал это по незнанию, то это совсем другая парафия.

Я специально не полностью написал, что думаю.
Важный момент - когда эксперт претендует на категорию, или еще хуже имеет и не вторую, а первую или высшую, тогда для внешних людей (юристы и т.д.) он априорно качественный специалист и не может допустить косяка. А если это косяк (некомпетентность), то надо с эксперта категорию снимать, но это уже головная боль руководства бюро. Причем, может быть снятие категории и спасет этого эксперта от ответственности по ст. 307, хотя им очень обидно, чтобы их дисквалифицировали. Решать тут все равно начальнику бюро, что ему важнее - дутый имидж бюро (по количество "спецов" с категориями) или качество экспертиз и работа эакспертов хоть если на за совесть, то за страх. Но второй вариант ведь для правосудия важнее, хотя весьма трудоемкий. А перераздутые пузыри очень часто лопаются, когда сами того не ждут.


Игорь0
Цитата(vulture @ 30.03.2005 - 19:35)
To ИгорьО.
Очень интересно, как Вы исследуете содержание воды и электролитов. Если не трудно, расскажите поподробнее. Можете писать мне на "мыло", чтобы тему не офф-топить  smile.gif .
И еще - что такое КДЛ ??


У нас была дискуссия под названием "Везде ли парят мозги", много было высказываний, есть тут некий Andrey, так вот об строго следит за ресурсами, чтобы ресурсы не разбазаривались и дважды одно не повторялось.
Вкрадце, сначала взвешивается кусочек ткани в сыром виде, а после - термостат до полного высушивания - и снова взвешивание. например, в ГМ воды должно бытьне более 73 проц,( Вы же понимаете, что черепная коробка не резиновая). Кто хочет узнать электролиты, то сжигает сухой остаток - и в анализатор (но у нас такого нет sad.gif )
КДЛ -клинико-диагност лаборат (мочевина,креатинин и т п...)


Andrey
Этот Andrey не только строго следит, но еще и постоянно исправляет чужие сообщения smile.gif cool2.gif smile.gif
Вверху есть ссылка "Поиск". Заходим. Вводим слово "высушивание", отмечаем "все форумы". Получаем:
http://www.sudmed.ru/index.php?showtopic=240
Игорь0 имел ввиду именно этот топ.
От себя. Пробовал этот метод. Несмотря на тщательное высушивание - сыроват и требует проверки. Была статья в Архиве патологии (примерно 86-88 год)


Валерий
При смерти от общего охлаждения организма, наряду с пятнами Вишневского очень доказательным является гистохимическое исследование печени (окраска про Шиффу или Бесту) Мне больше приглянулся Шифф реагент.
На представленом микрофото печени вдно, что гранулы гликогена в гепаточитах видны только в отдельных группах (островках) гепатоцитов, цитоплазма большинства - гранул вовсе не содержит.


FILIN
Валерий.
Это общеизвестная окраска.
К тому же плохо работающая при минимальном загнивании трупов.
Кроме того, приходится диффиренцировать с травматическим шоком, пронгированной асфиксией и попросту с диабетом пожилых.


Валерий
Позвольте не согласиться насчет аутолиза и дифференциации.
Цитата
Это общеизвестная окраска.
К тому же плохо работающая при минимальном загнивании трупов.
Кроме того, приходится диффиренцировать с травматическим шоком, пронгированной асфиксией и попросту с диабетом пожилых.


При длительном ТШ имеет место прибывание в стационаре и вынужденное голодание (относительное). при кратковременном - до десятков минут- гликоген не "выгорает". Схожая картина при пролангированной асфиксии (я думаю Вы имели в виду постасфиктический синдром).
Диабет пожилых, также как и алиментарная дистрофия брошенных на произвол, практически обездвиженных, стариков и старух, которые умирают от голода и обезваживания - тут отдельный вопрос (прочитайте про блокаду Ленинграда).

Даже при аутолизе гистохимия (шифф и бест) дают положительные результаты: если небыло охлаждения и вышеупомянутых факторов и смерть наступила остро от ССН - то гликоген сохраняется (ну конечно не в совсем загнивших трупах) - собственное наблюдение. smile.gif


FILIN
ГЛикоген "выгорает" к концу эректильной фазы шока. Это где-то от 30мин. до 2-4 часов. "Больничное голодание (?-не понятный термин) не при чем.

Пролонгированн асфиксия и постасфиктическое состояние - совершенно разные понятия. Под прологированной асфиксией подразумевают развитие асфиксии в течении длительного времени измеряемого десятками минут.

Про аутолиз - приходится верить на слово. У меня таких наблюдений нет.


Валерий
Цитата
ГЛикоген "выгорает" к концу эректильной фазы шока. Это где-то от 30мин. до 2-4 часов.
Чем докажете?
На практике гликоген "выгорает", если больной не получает соответствующего питания, что невозможно в коме, а парентеральное питание - всегда недостаточно.


FILIN
За 30мин. пострадашего едва успеют "вырезать" из автомашины и доставить в стационар.


vulture
Коллеги, если речь о гистологической диагностике смерти от переохлаждения - готов поучаствовать smile.gif . Для нашей климатической зоны в принципе довольно частая причина смерти. Диагностируем ее на основании комплекса факторов: макроскопических, естессно, гистологических (не гистохимических, БО БЕДНЫЕ МЫ!): рутинный г+э, изменения в сердце,легких, отсутствие оных в поджелудке (ижевские наработки, если не ошибаюсь) + биохимия иногда помогает. Если интересуют подробности гистологических изменений в органах - могу сообщить.


FILIN
Ув. vulture.

Для сообщений по переохлаждению, кажется есть отдельная ветка.
Посмотрите.
Если есть что-то не рутинное - сообщите обязательно. Но рутины - не надо - ее и так достаточно и на форуме и, особенно, в гистологии.
Кстати, почему перечисляя органы Вы не назвали стенку желудка и яички?
Но, повторюсь, лучше - в соответствующую ветку.


Мих
Уважаемые колеги! Важность и необходимость гистологического исследования никто не отрицает. Посетив несколько сайтов, областных бюро, сравнив со своим бюро, соседними и пришел к выводу, что стоимость исследования гистологического несоизмерима мала где то 300-400 рублей Одлнако не понятно это цена за 1 кусочек или весь материалл. Существует ли нормативные документы или калькуляция на проведение гистологического исследования. Как проводить его платно. Можно набрать 8 кусочков а можно и все 30 А цена как? А использование различных окрасок? Заранее благодарен.


FILIN
Цитата
Существует ли нормативные документы или калькуляция на проведение гистологического исследования

Нет, и не может существовать.
В каждом БЮро - свой прейскурант, согласованный с местной администрацией и пр.
Но я не встречал прейскурант с отдельной оплатой гистологического исследования - все же оно идет вместе с секцией.


Валерий
В Латвии существует расценка гистологического исследования.
54007 - легкая степень сложности 1-4 микропрепарата 9,95 латов (9,95х1,43=14,23 Евро)
54008 - средняя степень 5-10 11,98 латов
54009 - сложная степень (дополнительные методы окраски, трудности диф. диагностики) более 10 микропрепаратов - 16,69 латов.
54010 - особо сложная стекпень (++ особо сложная диф. диагностика) - 35 латов.
54016 - имуногистохимия - 45,93 латов (45,93х1,43 = 65,68 евро).

1 лат = 47,62 руб.


йцук
Гистология в Интернете


pfq
Нас учили, что танатолог, не владеющий гистологией, просто вскрывальщик и фельдер, т.к. гистология - это патогенез и суть происходящих процессов.


myt
Очень тонкий подход к проблеме. А "size=6" - это не IQ автора?


FILIN
Цитата
Нас учили

Извините, но кого "нас"? И кто учил?
Цитата
гистология - это патогенез и суть происходящих процессов

Гистология - это наука о клетках и тканях.
Морфогенез не надо путать с патогенезом.


OrFun
Цитата
Гистология - это наука о клетках и тканях.
Морфогенез не надо путать с патогенезом.
Мы производим аутопсии чтобы оценить анатомическое строение вскрываемого индивидуума ...
Гистология - общепринятое "понятие" .
В патологической анатомии протокол не может быть закончен без гистологии .В СМЭ???? ! .
Разный подход в искуственно разделенной специальности .
Согласен , что вскрывая поток , гистокартинка появляется на макро органов (хотя далеко не всегда) . Но кроме описательной картины , с приложением схем , фотографией и в СМЭ гистология - часто единственное обьективное доказательство ( давность кровоизлияния , прижизненность повреждений , наличие определенной болезни ) . Но и гистолог не может без опыта танатолога ответить препараты .

С уважением


FILIN
Цитата
Гистология - общепринятое "понятие"

Конечно. В РФ. Как "враг народа", например.
Цитата
Разный подход в искуственно разделенной специальности .

Целую тему обсуждали - "разделение или нет". Если интересно - посмотрите.
Цитата
гистология - часто единственное обьективное доказательство

Об объективности - см. тему "Гистолог - гений...".
Это не объективный показатель чего-то, показатель-то как раз очень субъективный.
Другое дело - стекла и моркый архив всегда можно просмотреть повторно, в отличии от секции. Подтвердить секционные находки, но главное (sic!) - косвенный контроль за секцией.


vulture
Цитата
В патологической анатомии протокол не может быть закончен без гистологии .

Оч даже может.


Джек
Цитата(FILIN @ 12.09.2006 - 01:33)

Это не объективный показатель чего-то, показатель-то как раз очень субъективный.
Другое дело - стекла и моркый архив всегда можно просмотреть повторно, в отличии от секции. Подтвердить секционные находки, но главное (sic!) - косвенный контроль за секцией.

Уважаемый FILIN !
Согласен,архив должен быть. А про контроль за вскрытием- и кто же помешает эксперту.желающему фальсифицировать результаты вскрытия (искренне надеюсь,что таких не бывает dry.gif )отправить на гистологическое исследование материал от другого трупа?Эксперту надо либо верить,либо нет. Если нет- увольнять, а если верить-то полностью,-считает,что причина смерти ему ясна без доп.методов- пускай заканчивает без них.
Утопия,конечно.


FILIN
Цитата
и кто же помешает эксперту.желающему фальсифицировать результаты вскрытия (искренне надеюсь,что таких не бывает )отправить на гистологическое исследование материал от другого трупа?

Молодо-зелено.
Завидую.
А биологическая экспертиза для чего? Возможна даже по препаратам на стеклах.
А за такие вещи, при не благоприятном стечении обстоятельств, увольнением не отделаешься. И под статью УК загреметь можно.


dospan
Цитата(Джек @ 12.09.2006 - 15:07)

отправить на гистологическое исследование материал от другого трупа?

Тёмной-тёмной ночью прийти в тёмный-тёмный морг, расшить первый попавшийся труп, накидать кусочков в первую попавшуюся банку, а потом в тёмной-тёмной гистологической лаборатории подменить банки с материалом и поставить крест (жирный) на своей карьере! priso1.gif


Джек
Те,кто работает в гордом одиночестве - а это множество районов-,могут темноты и не дожидаться, на биологическую экспертизу материал ещё попасть должен,маркировку на отправляемом материале путают,судя по приведенным на форуме случаям- и без всякого злого умысла,правда крест ,в случае чего,будет не на карьере,а на окне (в виде решетки).
Я же не призываю такими подменами заниматься, я призываю больше доверять экспертам.


FILIN
Цитата
Я же не призываю такими подменами заниматься

Косвенно - призывали.
Цитата
я призываю больше доверять экспертам.

Кого призываете?


жуковский
Цитата(FILIN @ 12.09.2006 - 15:50)

Молодо-зелено.
Завидую.
А биологическая экспертиза для чего? Возможна даже по препаратам на стеклах.
А за такие вещи, при не благоприятном стечении обстоятельств, увольнением не отделаешься. И под статью УК загреметь можно.


Кто подскажет о постгистологических методиках определения групповой принадлежности которые возможны по препаратам на стеклах?


FILIN
Цитата
Кто подскажет о постгистологических методиках определения групповой принадлежности

Была такая статья в журнале СМЭ.


Зубр
Цитата(жуковский @ 14.09.2006 - 16:59)

Кто подскажет о постгистологических методиках определения групповой принадлежности которые возможны по препаратам на стеклах?

Уважаемый 'жуковский'! А что даст групповая принадлежность? При том, что методически добыть материал с гистологического окрашенного препарата - архисложно. И потом, будучи в полной уверенности, что не привнесено ничего лишнего, поставим мы группу по системе АВО. Совпадение или несовпадение группы малоинформативно, нужна стерильность всей технологии дабы избежать ошибки (а ошибки часты даже в гораздо более простых случаях).
Если уже говорить о типировании гистологических препаратов (стёкол и блоков), то это молекулярно-генетический анализ. Тему эту я обдумываю и помещу в молекулярно-генетической ветке форума. Всего наилучшего.


Gladius
Уважаемые коллеги, кто нибуть может помочь с четкими гистологическими критериями кровоизлияний в ткань и под оболочки г/м? Буду благодарен! Если есть где-подскажите.


Толстый
Цитата(vulture @ 29.03.2005 - 17:52)

ЗЫ. Про приказы МЗ, регламентирующие обязательные гистологические исследования ничего не слышал. Если не затруднит, дайте ссылочку, пожалуйста. Буду премного благодарен.

А не является ли таковым приказом всем СМЭ РФ хорошо знакомый № 161 от 24.04.03.?
Коллеги, приведу из него цитату, а Вы, может, мне сможете мне четко объяснить, какие случаи НЕ ПЕРЕЧИСЛЕНЫ?
Вот: "вопрос о необходимости направления кусочков органов и тканей на гистологическое исследование решает врач - судебно-медицинский эксперт, проводящий исследование трупа, в зависимости от конкретных обстоятельств и с учетом вопросов, подлежащих разрешению. Однако, ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ является проведение судебно-гистологического исследования в случаях
УБИЙСТВ,
ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ТРАВМ,
ОТРАВЛЕНИЙ (в т.ч., алкоголем),
ПОРАЖЕНИЙ ТЕХНИЧЕСКИМ ЭЛЕКТРИЧЕСТВОМ,
СМЕРТИ ОТ ДЕЙСТВИЯ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ,
ПРИ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ,
ПРИ СМЕРТИ ОТ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (в т.ч, и от туберкулеза),
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ,
ЯТРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
В СЛУЧАЯХ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ В ОРГАНИЗАЦИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ".

Что-то я не пойму - а что осталось-то? blink.gif
Кто-нибудь из форумчан может составить список, противоположный вышеуказанному, т.е., в котором будут все "необязательные случаи"? Такое впечатление от приказа, что таковых и нет вовсе...



FILIN
Дурной приказ ( не раз писал об этом и мотивировал - почему - дурной).
Цитата
Такое впечатление от приказа, что таковых и нет вовсе...

Есть.
АТОТРАВМА
ДРУГИЕ ВИДЫ ТРАНСПОРТНОЙ ТРАВМЫ
СМЕРТЬ ОТ ДЕЙСТВИЯ ВЫСОКОЙ ТЕПЕРАТУРЫ (вотздесь-то гистология чаще вссего и нужна, особенно при тепловых ударах)
УТОПЛЕНИЕ
ВСЕ ВИДЫ САМОУБИЙСТВ (АСФИКСИЯ, К/Р, ТУПАЯ ТРАВМА)
ЛУЧЕВАЯ ТРАВМА (КАК РАЗ ГИСТОЛОГИЯ КРАЙНЕ НЕОБХОДИМА)










Максим Салехард
Глубокоуважаемый!
Я проработал гораздо меньше патологоанатомом и еще меньше - судмедэкспертом судебно-гистологического отделения, но и еще раз НО - судебно-гистологическое исследование является одним из наиболеее важным при условии, что танатолог собирает ВСЕ данные, предоставляет судебному гистолгу ВЕСТ акт (ЭКСПЕРТИЗУ) аутопсии. Тогда, и только тогда будет взаимопонимание между танатологией и судебной гистологией, тогда для танатолога судмедэксперт - гистолог предоставит все данные по нозологии, давности и т.д. не стоит забывать, что судебно-медицинская гистология не относится к прикладным дисциплинам, а является неотлемлеммой частью танатологического отделения (ЭТО, В ПРИНЦИПЕ - ОДНО ОТДЕЛЕНИЕ!).что касается окрасок и других упований, то это зависит от зав. судмедгистологией, его отнощению к руководству и наоборот. и все будет, надо только приложить усилия и главное - терпимость, которой, у нас господа - нехватает.

Это не входит в задачи судебной гистологией. не стоит "сваливать" все на гистологию! иначе судебномедицинская биология может прекратить свое существование и значимость для судмед. службы. Каждому свое! не забывайте это и не требуйте от судебных гистололгов слишком много. мы можем многое, особенно, когда зав.отделением понимающий в своем деле и в маркетинге человек и неспеша добивается всего, что надо. Не надо забывать - судебные гистологи не НИИ - в служба, включенная в танатологическое отделение и существующее как самостоятельное отделение.


Толстый
Цитата(Максим Салехард @ 20.06.2008 - 14:23)

...судебно-гистологическое исследование является одним из наиболеее важным при условии, что танатолог собирает ВСЕ данные, предоставляет судебному гистолгу ВЕСТ акт (ЭКСПЕРТИЗУ) аутопсии...

А зачем ему предоставлять ВЕСЬ акт? Чтоб он под него всё "подгонял"? Пусть что видит, то и описывает.
Цитата
не стоит "сваливать" все на гистологию!
- вот именно! Гистология - дополнительное исследование. А вы им "все данные" предоставлять собираетесь. dry.gif
p.s. Вы, может, и химикам, вместе с кровью на алкоголь, копию исследовательской части акта вскрытия шлёте? biggrin.gif


Максим Салехард
Цитата(Толстый @ 20.06.2008 - 18:44)
А зачем ему предоставлять ВЕСЬ акт? Чтоб он под него всё "подгонял"? Пусть что видит, то и описывает.
- вот именно! Гистология - дополнительное исследование. А вы им "все данные" предоставлять собираетесь.
А как патологоанатом вскрывает? или Вы Думаете, что он тоже подгоняет???? Если так, то Вы Изрядно ОШИБАЕТЕСЬ! я судебный гистолог, раньше был патологом, никогда не "подгонял". Все же можно проверит - есть стекла, независимая экспертиза, а это уже статья. Кто пойдет на статью? надеюсь я Вас переубедил. Зачастую танатолог сам не знает что вскрывает, или Вы небыли в такой ситуации, где все надежды только на гистологию? а детская смертность? Ии Вы так хорошо разбираетесь в причинно-следственной связи, что можете поставить ребенку при каждой аутопсии у секционного стола?

Цитата(Gladius @ 30.11.2007 - 03:01)
Уважаемые коллеги, кто нибуть может помочь с четкими гистологическими критериями кровоизлияний в ткань и под оболочки г/м? Буду благодарен! Если есть где-подскажите.
Это писал не я - это статья, написанная корифеями в судебной гистологии. приведу ее всю
К ВОПРСУ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ МОРФОДИНАМИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ РЕАКТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
Е.В.Гридасов, О.М. Виноградов (Тула)
Установление прижизненности, давности и последовательности причинения повреждений при механической травме является наиболее ответственным и сложным разделом экспертизы трупа. Рассматриваемая проблема представляется одним из непростых приоритетов судебной медицины, от решения которой зависит информативность и достоверность соответствующих выводов «Заключения эксперта».
Большим заблуждением у экспертов танатологов, а также представителей правоохранительных органов, является общепринятое мнение о том, что определение время возникновения повреждений, т.е. «давности» травмы, относится исключительно к компетенции вспомогательного гистологического метода исследования. При этом игнорируется тот факт, что процессуально эксперт – гистолог не участвует в экспертизе трупа и всякие ссылки на мнение гистологов по обоснованию данного вопроса не корректны. Можно лишь согласиться с высказыванием В.Л. Попова (1996) о том, что в решении вопроса о давности образования повреждений гистологический метод, а именно комплекс гистологических исследований (морфометрия нативных и окрашенных препаратов; гистохимия; люминесцентный анализ; электронная микроскопия и др.) продвинулся несопоставимо дальше других.
Результаты полученные при использовании микроскопии должны оцениваться только в совокупности с другими данными о трупе. В частности это обусловлено тем, что не существует достаточно четких морфологических критериев для оценки реактивных изменений, поскольку степень их выраженности зависит от очень многих факторов и индивидуальна как для каждого организма в целом, так и для каждого органа или каждого вида тканей. Типовой процесс заживления повреждений неспецифичен, продолжительность отдельных его стадий подвергается изменениям не только под действием временного фактора, но и в силу влияния разнообразных условий, которые В.Л. Попов (1996) предложил разделить на 4 группы:
1. Характер повреждения – учитывается вид, объем, локализация травмы; число повреждений; особенности клинического течения (осложненное или неосложненное). Определяется танатологом.
2. Свойства организма – учитывается общая и местная сопротивляемость организма (определяется танатологом и гистологом). Общая сопротивляемость включает постоянные и приобретенные факторы к которым относятся наследственная, генетическая детерминированность; половая и возрастная обусловленность; структурно-функциональные характеристики поврежденной части тела; заболевания, повреждения иной локализации; обменные процессы в тканях пораженной области, функциональное состояние крово-и лимфообращения. Местная сопротивляемость обусловлена анатомическими и функциональными особенностями поврежденной области тела, органа, ткани.
3. Предпринимаемое лечение – общее, местное, консервативное, оперативное (определяется танатологом). В случае оперативного лечения, при полном удалении пораженных тканей, частичном или полном удалении травмированного органа, суждение о давности травмы может быть дополнено гистологическим исследованием операционного материала в сопоставлении с другими данными медицинских документов (время выполнения оперативного вмешательства; описания первичной морфологии и клинического течения повреждений).
4. Окружающая среда (определяется танатологом). Факторы окружающей среды могут оказывать как прижизненное, так и посмертное влияние. Необходимо учитывать степень выраженности посмертных процессов, наличие трупной фауны, присутствие посмертных манипуляций.
Значимость каждого из перечисленных факторов, их совокупное влияние в различных сочетаниях до настоящего времени четко не определены. Для практических экспертов важно помнить о влиянии этих факторов на разные стадии заживления и исход повреждения с целью “научного” трактования в суде причин возможного несовпадения давности травмы установленной при производстве экспертизы и вновь открывшимся “достоверным” обстоятельствам.
Обобщение литературных данных о морфодинамике посттравматических процессов протекающих при различных повреждениях сопровождающихся развитием кровоизлияний, (К.А. Бугаев, А.Е. Сафрай - С.-Петербург, 1996; А.М. Хромова, Л.Р. Бибишева – Казань, 2000; В.Н. Крюков, Б.А. Саркисян, В.Э.Янковский др.- Новосибирск, 2001; А.В. Пермяков, В.И. Витер, Н.И. Неволин- Ижевск, Екатеринбург, 2003) позволил нам использование следующих формулировок в «Актах гистологического исследования»:
1. «Кровоизлияния с признаками прижизненного происхождения». Основными показателями прижизненности травмы являются: гемодинамические расстройства (спазм артериол, гиперемия, образование тромбов, неизмененные эритроциты в кровоизлиянии); реактивные изменения (травматический отек с набуханием тканевых элементов; нарушение поперечно-полосатой исчерченности в миоцитах; полиморфизм мелких сосудов – нарушение тонуса); метахромазия- нарушение тинкториальных свойств поврежденой ткани (окрашивание ее в иной цвет); различные виды эмболий (жировая, паренхиматозная, костная); иные признаки (аспирация крови в легкие; пятна Минакова; наличие крови в желудочно-кишечном тракте при неизмененной ее стенке. При получении акта гистологического исследования, в котором перечислены признаки «прижизненного происхождения» кровоизлияния, эксперт – танатолог может указывать в выводах о вероятном наступлении смерти следом за травмой, мгновенно или в короткий промежуток времени, исчисляемый минутами, возможно десятками минут.
2. «Кровоизлияния с минимальными реактивными изменениями». Основанием для подобной формулировки являются следующие признаки реактивных процессов: артериолоспазм; полнокровие венул и капилляров, краевое расположение лейкоцитов в сосудах, лейкодиапедез, тканевой отек. Вероятная давность повреждения от нескольких минут до 1 – 1,5 часов.
3. «Кровоизлияния с начальными реактивными изменениями». Основание – выраженное венулярно-капиллярное полнокровие, внутрисосудистый лейкоцитоз; плазморрагия, плазморрея, периваскулярные скопления полиморфноядерных лейкоцитов, наличие их по периферии кровоизлияния; распространенный отек, очаги некроза в мышечной ткани, частичный гемолиз лейкоцитов, начинающийся распад лейкоцитов. Вероятная продолжительность реактивных процессов до 3 часов.
4. «Кровоизлияния с выраженными реактивными изменениями и воспалительной реакцией». Основание – наличие лейкоцитарного вала вокруг зон сформированного некроза; максимальная диффузная лейкоцитарная инфильтрация, распад лейкоцитов, обнаружение макрофагов, появление фибробластов; признаки регенерации эпителия. Данные репаротивные процессы могут соответствовать сроку давности травмы от 4-6 и более часов, с преобладанием вторичных изменений (для головного мозга)- свыше 12 – 24 часов.
5. «Кровоизлияния с признаками резорбции». В этой стадии посттравматических изменений обнаруживаются группы макрофагов, отмечается их преобладание над лейкоцитами; выявляются лимфоидные инфильтраты, гистиоциты, фибробласты, липофаги, эритрофаги; регенерирует многослойный эпителий. Реактивные процессы могут соответствовать сроку давности травмы более суток, при наличии гемосидерофагов и новообразованных капилляров – не менее 4 суток.
6. «Кровоизлияния в стадии организации» характеризуются наличием внеклеточного гемосидерина, эпителизацией, развитием молодой грануляционной ткани, что может соответствовать сроку давности травмы от 4 – 6 суток.
7. «Коллагенизация и фиброзирование очага воспаления. Формирование рубцовой ткани различной зрелости». Срок травмы от 2 недель до 2 месяцев.
Несмотря на этапность развития посттравматических изменений, определение давности повреждений по характеру клеточных реакций нередко вызывает у гистологов большие затруднения, обусловленные несовершенством методов, скудной приборной базой с использованием устаревшего оборудования. Наряду с этим, в процессе развития реактивных изменений ряд исследователей Белянин В.Л.(1996) указывает на присутствие таких факторов как «немые дни!», 4-6; 8-14, в которые не отмечается качественных изменений реактивных процессов.
Таким образом, анализ литературных данных показал, что четких морфологических критериев, ограничивающих пороги времени травматических процессов не установлено. Характер, скорость и последовательность реактивных изменений обусловлены не только временем, но также тяжестью и локализацией травмы, индивидуальными особенностями иммунной системы пострадавшего, наличием фоновой патологии, различных интоксикаций, медикаментозной терапией, хирургическим вмешательством и другими факторами.
Информативность травматических процессов в мягких тканях определяется главным образом массивностью и локализацией повреждений, что связано с процессами васкуляризации и особенностями морфоструктуры пораженных тканей.
Экспертам танатологам, при даче заключения по экспертизе трупа, с учетом влияния факторов внешней - и внутренней среды организма, допустимо высказываться о возможной задержке местных репаративных процессов (особенно при травме мозга) на многие часы и даже несколько суток.

А по ЧМТ- обратитесь к в обл.бюро Питера к А.Е. Сафраю - он один из лучших судебных гистологов. по ЧМТ - он методичку написал. сходиться.

Цитата(Gladius @ 30.11.2007 - 03:01)
Уважаемые коллеги, кто нибуть может помочь с четкими гистологическими критериями кровоизлияний в ткань и под оболочки г/м? Буду благодарен! Если есть где-подскажите.

СВОДНАЯ ТАБЛИЦА ХАРАКТЕРА ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ В КРОВОПОДТЕКАХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ПЕРИОДА (по Воробьеву В.Г., Шершевскому А.Л., 1998).
Длительность посттравматического периода Характер течения воспалительной реакции
От нескольких минут до 3-х часов Выход единичных лейкоцитов за пределы сосудистой стенки
От 3 до 6 часов Более интенсивный выход лейкоцитов за пределы сосудистой стенки. Лейкоцитарные инфильтраты в виде «муфт» вокруг сосудов. От инфильтратов отходят «дорожки» с формированием на границу поврежденной и неповрежденной ткани скоплений лейкоцитов, напоминающих лейкоцитарный вал. Количество клеток гистиофиброцитарного ряда и лейкоцитов увеличивается.
От 6 до 12 часов Пролиферация фибробластов и клеток сосудистых стенок; гемолиз эритроцитов; обширные лейкоцитарные инфильтраты; начальные признаки распада лейкоцитов в области кровоизлияния и лейкоцитарного вала; диффузная гистиофиброцитарная инфильтрация; появление единичных макрофагов, тучных клеток
От 12 до 24 часов Выход лейкоцитов в межуточную ткань с образованием максимальной диффузной лейкоцитарной инфильтрации геморрагических фокусов появляются периваскулярные лимфо- и гистиоцитарные инфильтраты; обнаруживается большое количество макрофагов и тучных клеток
1-3 сутки Лейкоцитарная инфильтрация может или нарастать, или уменьшаться с образованием по периферии кро-воизлияния подобия лейкоцитарного вала; в большом количестве макрофаги и тучные клетки; пролиферация фибробластов, к концу 3-х суток появляются сидерофаги
3-5 сутки Уменьшение количества лейкоцитов. Следы воспали-тельной реакции выявляются в основном в очагах геморрагических фокусов. К концу 5-х суток в цито-плазме макрофагов обнаруживается гемосидерин.

1) Ф.А.Аглиуллина, А.М.Хромова
Давность морфологических изменений мозга при черепно-мозговой травме
2) К.А.Бугаев, А.Е.Сафрай О возможности установления давности возникновения ушиба мозга
Описание — Основание — Давность
1. Мелкоочаговые кровоизлияния без реактивных изменений — Вероятно смерть наступила за травмой, мнгновенно — Не исключено переживание.
2. Кровоизлияния с начальными реактивными явлениями — Перифокальный отек вблизи геморрагий, плазморрагия, плазморрея, набухание клеток глии — Переживание более 2-3 часов; возможно (минимально) - от нескольких десятков минут.
3. Кровоизлияния с явлениями выраженного реактивного воспаления — Наличие лейкоцитарной инфильтрации, некроза и тромбоза сосудов — Давность травмы от 4-6 часов и более.
4. Кровоизлияния в стадии разорбции и/или организации — Наличие в краевой зоне гемосидерофагов, зернистых шаров, новообразованных сосудов, а в оболочке - фибробластов — Давность травмы не менее 4 суток.
5. Кровоизлияния в стадии разорбции и/или организации с наличием внеклеточного гемосидерина — Продолжительность жизни от 6-7 суток.
6. Замещение геморрагического (или ишемического) некроза мозга глиально-мезенхимальным рубцом — Срок травмы обычно превышает 2 месяца.

1) Актуальные проблемы практической судебно-медицинской экспертизы. - Вып. 1. - Ростов-на-Дону, 2000.
2) Патоморфологические критерии давности механической травмы и некоторых патологических процессов. – С.-Петербург, 1996.

Цитата(Gladius @ 30.11.2007 - 03:01)
Уважаемые коллеги, кто нибуть может помочь с четкими гистологическими критериями кровоизлияний в ткань и под оболочки г/м? Буду благодарен! Если есть где-подскажите.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВНОСТИ ОБРАЗОВАНИЯ ЭПИ- И СУБДУРАЛЬНЫХ ГЕМАТОМ ПО ГИСТОЛОГИЧЕСКИМ ИЗМЕНЕНИЯМ В МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧКАХ
Нажмите для просмотра прикрепленного файла


FILIN
Уважаемый Максим Салехард.
Спасибо за выложенную статью и "сводные таблицы".

Но, Вы видимо, не прочитали всей этой темы (понимаю - трудно; 8 вебов, среди которых половина - не слишком серьезно).
Все это известно и все работает довольно плохо.
И причина не в плохой материальной базе (какая тут особенная "база" - микроском да 2-4 краски, которые есть всегда и везде).


Максим Салехард
Цитата(FILIN @ 21.06.2008 - 20:00)
Спасибо за выложенную статью и "сводные таблицы".
Как думаете - коллег заинтересуют подобные данные? у меня их ОЧЕНЬ много!


Мышильда
заходя в эту тему, думала, что будут все ж таки фотки гистологии и обсуждения случаев... а тут много умных дядек, и все спорют. biggrin.gif может, и мне можно с высоты своего невысокого пока еще полета что-нибудь вякнуть?
ведь, когда привозят труп вроде бы здорового человека с топором в голове - тут и так все ясно и понятно, и можно обоойтись и без гистологии.
но ведь отравления, интоксикации, ятрогении - как же тут обойтись без гисты и (иммуно)гистохимии??? разделение это крайне условно и стереотипно, так же как и патфизиология с патанатомией. разве нет? blink.gif

может, все таки интересные случаи повыкладывать?? rolleyes.gif


Kvaker
Цитата(Мышильда @ 24.06.2008 - 23:07)
может, все таки интересные случаи повыкладывать?
Пожалуста!
Вот кристалы оксалата кальция в почках при отравлениии этиленгликолем.

Нажмите для просмотра прикрепленного файла


Мышильда
Цитата(Kvaker @ 21.08.2008 - 11:07)
кристалы оксалата кальция в почках при отравлениии этиленгликолем.
Вот это красота! спасибо Вам большое!


Gladius
Максим Салехард, спасибо за статью.


kulev1984
Если бы гистологию еще бы делали быстро..............


Скрепкина
Цитата(kulev1984 @ 25.08.2008 - 08:08)
Если бы гистологию еще бы делали быстро..............
Скорость нужна при ловле блох, а сроки производства гистологического исследования в судебно-медицинской практике в большинстве случаев зависят не от эксперта-гистолога, а от технической оснащенности лаборатории, в которой проводят гистологическую обработку тканей. При хорошей технической оснащенности гистологию можно через 3-4 часа выдавать, а не через год, как, например в одном из городов востока Украины.


kukoll
Уважаемые коллеги! Гистологи - самые безинициативные "спецы", во всяком случае в нашей больнице. Чего же проще: куча литературы, полигон для опробаций новых методов... А они знай: эозин, гематоксилин... Ни какой иммунохимий, одни стандарты и безжизненные заключения! То, чему учили 20 лет назад - история! Я даже в руки не беру книг и монографий до 1990 годов. Вспомните Шерлока Холмса: "В моей голове только необходимые инструменты, их мало,но они в идеальном порядке! А лишнего хлама мне не надо!"


Торн
Ув. kukoll.
Весьма безапелляционное мнение. Чем Вам не угодили гистологи?
Цитата
Гистологи - самые безинициативные "спецы", во всяком случае в нашей больнице.
По всей видимости, безынициативными их сделали Вы. Что вы сделали для того, чтобы разбудить эту инициативу? Чего проще, взять нужный набор кусочков (а не «окрошку») и подтолкнуть гистолога в нужном направлении - задать ему цель, что именно от него требуется (или подтвердить диагноз, или помочь в установлении прижизненности и давности, предоставить полный акт исследования, а не копир с направлением). И тут он будет весь Ваш, выложится, как положено. А так... Что посеешь, то и пожнешь. Посеешь банальный акт с архаичным набором кусочков – получишь «эозин, гематоксилин».

Цитата
Вспомните Шерлока Холмса:В моей голове-только необходимые инструменты,их мало<но они в идеальном порядке!А лишнего хлама мне не надо!"
Из того же Холмса: «чтобы добиться успеха надо всегда стараться поставить себя на место другого. Тут требуется известная доля фантазии, но это окупается».


ЮЮЮ
Цитата(kukoll @ 12.11.2008 - 19:45)
Уважаемые коллеги! Гистологи - самые безинициативные "спецы", во всяком случае в нашей больнице.......... Я даже в руки не беру книг и монографий до 1990 годов. Вспомните Шерлока Холмса: "В моей голове только необходимые инструменты, их мало,но они в идеальном порядке! А лишнего хлама мне не надо!"
Здраствуйте! Позвольте с Вами не согласиться. Много нас (СМЭ) и мы все разные!!! Это так же как есть хорошие и плохие, умные и глупые и пр. Не от специализации зависит, а от желания двигаться дальше! А книги до 90-х зря не читаете: Десятова, Хижняковой, deal1.gif Федосюткина еще никто не отменял.


kukoll
Заходя в лабораторию,у меня возникает желание разогнать лаборантов и самому сесть за микротом.!"Лишь бы день прошел!"-их девиз.Вы говорите,задать им ритм?Но мне всегда казалось,не то что специалист<а человек сам себя воспитать должен.И бестолковые ,однотипные диагнозы порядком надоели.Гистология, в таком виде какая она сейчас-жалкое зрелище.


ЮЮЮ
Цитата(kukoll @ 13.11.2008 - 19:06)
Заходя в лабораторию,у меня возникает желание разогнать лаборантов и самому сесть за микротом.!"Лишь бы день прошел!"-их девиз.Вы говорите,задать им ритм?Но мне всегда казалось,не то что специалист<а человек сам себя воспитать должен.И бестолковые ,однотипные диагнозы порядком надоели.Гистология, в таком виде какая она сейчас-жалкое зрелище.

Вызывает большой интерес, а насколько соответсвуют Ваши диагнозы (заключения), судебно-гистологическим диагнозам или заключениям? Расхождение бывает? А лаборанты - люди подневольные, им что скажешь, то они и будут делать. А если их еще и заинтересовать (не материально) например какой-нибудь методикой кроме г.-о. (хоть из рекомендуемого перечня), то и их это тоже увлекает.


kukoll
Когда их хорошенько зацепишь по загривку,они начинают искать противоречия.А так подпевают конечно!Когда направляю свои кусочки <они вдруг начинают суетиться со своими биоптатами,последами и еще Бог знает с чем.лишь бы максимально оттянуть время покаяния.


Доктор Немо
Цитата(kukoll @ 12.11.2008 - 20:45)
То, чему учили 20 лет назад - история! Я даже в руки не беру книг и монографий до 1990 годов. Вспомните Шерлока Холмса: "В моей голове только необходимые инструменты, их мало,но они в идеальном порядке! А лишнего хлама мне не надо!"

Правильно! Струкова и Серова - в печку! Давыдовского - в печку! Гулькевича - на свалку! Вообще, всю литературу, изданную до 1990 г включительно, сжечь, как устаревшую и морально вредную. Так и хочется взять все это в кавычки и поставить подпись: Полиграф Полиграфович Шариков.
А что, с тех пор изменился патоморфоз заболеваний либо травм? Или пошло поколение, обладающее новыми анатомо-функциональным критериям?
Ладно. Как я понял всю литературу "made in USSR" Вы не читаете (про более рание изданя я даже не заикаюсь).
А какие пособия, монографии и т.п., изданные за последне годы, Вам наиболее понравились? (благо их было не много) Какие места в них Вы счититаете наиболее удачными (особенно в сравнительном аспекте)? Не могли бы привести примеры?

P.S. А сами гистологию смотреть не пробовали?


Доктор Немо
Цитата(kukoll @ 13.11.2008 - 21:20)
Когда их хорошенько зацепишь по загривку,они начинают искать противоречия.А так подпевают конечно!Когда направляю свои кусочки <они вдруг начинают суетиться со своими биоптатами,последами и еще Бог знает с чем.лишь бы максимально оттянуть время покаяния.


Позвольте полюбопытствовать, а к то Вы такой, что бы "хорошенко зацеплять по загривку" профессионалов патологоанатомов (судя во Вашему посту, "детских")?
Вы обладаете глубокой подготовкой, обширными знанями и безусловным авторитетом в патологической анатомии? Люди, которые "суетятся со своими биоптатами,последами и еще Бог знает с чем", являются профессионалами, занимаются достаточно сложной работой, и в отличие от Вас, сам вскрывают, сами делают вырезку, сами смотрят в мкроскоп, и заметьте - сами, на основании анализа
макро и микроскопческой картины заболевания, а также учитывая данные анамнеза, клинческих исследований и т.п. формулируют диагноз. А помимо этого еще и проводят клинико-анатомические конференции.
Когда Вы научитесь все это делать сами, желание "хорошенко зацеплять по загривку" кого-либо вообще отпадет напрочь.

P.S. История в догонку. Присутствовал как-то недавно при разговоре. Один коллега эксперт ехидно клеймил гистологов, которые не смогли поставить достаточно простой диагноз нижнедолевой застойной пневмонии. Маленький ньюанс: сам он для гистологического исследованя взял 1 (один) кусочек легкого, да и тот из верхней доли. Без коментариев...


Игорь0
Цитата(Доктор Немо @ 14.11.2008 - 10:53)
Правильно! Струкова и Серова - в печку! Давыдовского - в печку! Гулькевича - на свалку! Вообще, всю литературу, изданную до 1990 г включительно, сжечь, как устаревшую и морально вредную. Так и хочется взять все это в кавычки и поставить подпись: Полиграф Полиграфович Шариков.
А что, с тех пор изменился патоморфоз заболеваний либо травм? Или пошло поколение, обладающее новыми анатомо-функциональным критериям?
Ладно. Как я понял всю литературу "made in USSR" Вы не читаете (про более рание изданя я даже не заикаюсь).
А какие пособия, монографии и т.п., изданные за последне годы, Вам наиболее понравились? (благо их было не много) Какие места в них Вы счититаете наиболее удачными (особенно в сравнительном аспекте)? Не могли бы привести примеры?

P.S. А сами гистологию смотреть не пробовали?

В печку, конечно, не надо, но дело в том, что в Струкове наука преподана феноменологически. Что тоже нужно. Ведь феномен, например, дистрофии есть? - Есть! Мы это наблюдаем собственными глазами.
А вот ЗНАЧЕНИЕ ея каково в разных случаях? А не артефакт ли это? А не проявление ли умирания это? А если да - то информативно ли это? А умирают ли одинаково или по-разному при сходных медицинских вмешательствах и одинаковых страданиях?...?...


kukoll
Из современных особенно "О диагностике микрообьектов на кости при тупой травме"Мальцева-прекрасная методичка.Из более ранних "Судебно-медицинская экспертиза хронических субдуральных гематом"Пигалкина.Все это -конкретные методики для среднеоснащенных лабораторий.В гистотехнике могу сам зафиксировать обьекты<подготовить к микротомированию<правильно подобрать окраску и тип микроскопирования.Владею методами бактериологичеких исследований.Приличный скрипач,не занимаясь по 4-5 часов совершенствованием техники ни чего не добьется!В гистологий тоже самое.Элементарно! rotate.gif


ЮЮЮ
Цитата(Игорь0 @ 14.11.2008 - 14:01)
В печку, конечно, не надо, но дело в том, что в Струкове наука преподана феноменологически. Что тоже нужно. Ведь феномен, например, дистрофии есть? - Есть! Мы это наблюдаем собственными глазами.
А вот ЗНАЧЕНИЕ ея каково в разных случаях? А не артефакт ли это? А не проявление ли умирания это? А если да - то информативно ли это? А умирают ли одинаково или по-разному при сходных медицинских вмешательствах и одинаковых страданиях?...?...

А для этого в Российском центре занимаются разработкой различными медицинскими технологиями, которые позволяют устаноить различные полезные вещи, например вариант танатогенеза по полуколичественным определениям танатологических индексов или подробные инструкции по формированию гистологическихдиагнозов и заключений. А чтобы понять определиться с заболеванием, необходимо сформировать синдромы, а для этого - опреднлить симптомы. Как в клинике, так и у нас.


Игорь0
Цитата(ЮЮЮ @ 14.11.2008 - 16:11)
А для этого в Российском центре занимаются разработкой различными медицинскими технологиями, которые позволяют устаноить различные полезные вещи, например вариант танатогенеза по полуколичественным определениям танатологических индексов или подробные инструкции по формированию гистологическихдиагнозов и заключений. А чтобы понять определиться с заболеванием, необходимо сформировать синдромы, а для этого - опреднлить симптомы. Как в клинике, так и у нас.

Долго ли и кто занимаются различными медицинскими технологиями? Есть результаты?
Ну, а если дело дошло по ПОДРОБНЫХ ИНСТРУКЦИЙ..., они на все случаи жизни? Или инструкции для того, чтобы подстраховаться в случае чего, чтобы сослаться? А какими методиками добываются знания? А как потом распространить это в практику, когда даже на свойства гистопрепаратов влияют многие неучитываемые факторы?
Да вот пример, как то здесь приводили пример РАЗРЫВНОСТИ КАРДИОМИОЦИТОВ при повреждении миокарда как значащий симптом, а мои лаборанты считают это артефактом. Надо де бережнее резать. С другой стороны, этот же самый артефакт может быть признаком более легкой повреждаемости тканей, что, в свою очередь, может указывать на какие-то прижизненные отклонения от среднего.
Иногда надпочечники при вскрытии легко повреждаются, иногда - нет. Это артефакт, указывающий на гемодинамику при умирании, или еще на многое другое?
" Дряблый миокард" - это он потому, что замер в диастоле или он дряблый был и при систолах?....
...??...??...


ЮЮЮ
Цитата(Игорь0 @ 15.11.2008 - 06:40)
Долго ли и кто занимаются различными медицинскими технологиями? Есть результаты?
Ну, а если дело дошло по ПОДРОБНЫХ ИНСТРУКЦИЙ..., они на все случаи жизни? Или инструкции для того, чтобы подстраховаться в случае чего, чтобы сослаться? А какими методиками добываются знания? А как потом распространить это в практику, когда даже на свойства гистопрепаратов влияют многие неучитываемые факторы?
Да вот пример, как то здесь приводили пример РАЗРЫВНОСТИ КАРДИОМИОЦИТОВ при повреждении миокарда как значащий симптом, а мои лаборанты считают это артефактом. Надо де бережнее резать. С другой стороны, этот же самый артефакт может быть признаком более легкой повреждаемости тканей, что, в свою очередь, может указывать на какие-то прижизненные отклонения от среднего.
Иногда надпочечники при вскрытии легко повреждаются, иногда - нет. Это артефакт, указывающий на гемодинамику при умирании, или еще на многое другое?
" Дряблый миокард" - это он потому, что замер в диастоле или он дряблый был и при систолах?....
...??...??...

В РЦ занимается Д. Богомолов и пр., уже достаточно долго. Инструкции довольно подробные.Начиная с репрезентативности взятия материала, далее по полуколичественной оценке каждого органа, по подстетам танатологических индексов, и как итог - наиболее вероятный выбор варианата танатогенеза. Есть у них еще просто рекомендуемые алгоритмы гистологических исследований, а еще алгоритмы морфологической оценки отравлений с установлением химического вещества. По-моему они печатались в СМЭ. Каждый в праве пользоваться ими или нет, но штука в принципе полезная. При возможности выложу, вот только не знаю, в какую темку. По поводу франментации кардиомиоцитов мнения расхожие: одни считают - это артефакт преготовления, другие - агональным состоянием, третьи - маркером фибриляции. Как мне кажется, разрывы с полным пересечением - артефакт, без повреждения сарколемы - фибриляция. Но в любом случае для миокарда оляризация нужна. По поводу "дряблости", тут в комплексе оценивать нужно: толщена миокарда, вес серда, обьем полостей, ну и гистоморфология конечно. А вообще, есть книженция, автора к сожалению не помню, что вся гистоморфология артефакт и субъективизм. Только таких книжек читать по меньше нужно.


Доктор Немо
Цитата(ЮЮЮ @ 15.11.2008 - 22:22)
А вообще, есть книженция, автора к сожалению не помню, что вся гистоморфология артефакт и субъективизм. Только таких книжек читать по меньше нужно.

Автор этот - профессор, замечательный патологоанатом, Валентин Валентинович Во́йно-Ясене́цкий (сын святителя Луки).
Только он написал не что "вся гистоморфология артефакт и субъективизм", а просто описал традиционные ошибки в интерпретации гистологических данных. В том числе обусловленные артефактами и субъективизмом исследователя.
С уважением, Доктор Немо.


FILIN
Цитата
По-моему они печатались в СМЭ

Все это изложено в двух монографиях с неприменным Пиголкиным.
Цитата
А вообще, есть книженция, автора к сожалению не помню, что вся гистоморфология артефакт и субъективизм. Только таких книжек читать по меньше нужно.

Придерживаюсь противоположного мнения - побольше нужно.
Собственно, этим и надо начинать знакомить с патогистологий. А потом показывать, что это не совсем так.


Игорь0
Цитата(ЮЮЮ @ 15.11.2008 - 21:22)
итог - наиболее вероятный выбор варианата танатогенеза. .....просто рекомендуемые алгоритмы гистологических исследований, ..... По поводу франментации кардиомиоцитов мнения расхожие: одни считают - это артефакт преготовления, другие - агональным состоянием, третьи - маркером фибриляции. Как мне кажется, разрывы с полным пересечением - артефакт, без повреждения сарколемы - фибриляция. Но в любом случае для миокарда оляризация нужна. По поводу "дряблости", тут в комплексе оценивать нужно: толщена миокарда, вес серда, обьем полостей, ну и гистоморфология конечно. А вообще, есть книженция, автора к сожалению не помню, что вся гистоморфология артефакт и субъективизм. Только таких книжек читать по меньше нужно.

Вот то то и оно, что НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ, РЕКОМЕНДЕУМЫЕ, одни считаю..., другие считают..,В КОМПЛЕКСЕ (!) ОЦЕНИВАТЬ.
А я почему за многолетнюю практику получил только больше вопросов, а кто-то там в Акдемии наук и еще кто-то все уже прознал и даже книжку написал? А Вы почему, зная , что есть книжка, её не прочли? А сами Вы какие мнения разделяете по поводу конкретных перечисленных вопросов?
А следователи, между прочим, задают экспертам вполне прямые вопросы о ПСС, во как! И в том числе по ответам конкретных людей судят, сроки могут быть реально разные.


ЮЮЮ
Цитата(Игорь0 @ 16.11.2008 - 07:56)
Вот то то и оно, что НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЙ, РЕКОМЕНДЕУМЫЕ, одни считаю..., другие считают..,В КОМПЛЕКСЕ (!) ОЦЕНИВАТЬ.
А я почему за многолетнюю практику получил только больше вопросов, а кто-то там в Акдемии наук и еще кто-то все уже прознал и даже книжку написал? А Вы почему, зная , что есть книжка, её не прочли? А сами Вы какие мнения разделяете по поводу конкретных перечисленных вопросов?
А следователи, между прочим, задают экспертам вполне прямые вопросы о ПСС, во как! И в том числе по ответам конкретных людей судят, сроки могут быть реально разные.

Книга мне эта (М.В. Войно-Ясенецкий, Ю.М. Жаботинский "Источники ошибок при морфологических исследованиях") попала в руки при перед защитой кандидатской. Шеф потсуропил. ОЧЧЧЕНЬ грустно было. Однако, в процессе работы, был сделан вывод, что где есть человек, там всегда присутсвует довольно большая вероятность субъективных заблуждений (ошибок). Книга есть на форуме, доступна СМЭ. При достаточной скудности практических (теории достаточно много) рекомендаций, все эти разработки могут быть очень полезны. Особенно при конкурирующих причинах насильственной смерти. С ув. ЮЮЮ.


Игорь0
Цитата(ЮЮЮ @ 15.11.2008 - 21:22)
Инструкции довольно подробные.Начиная с репрезентативности взятия материала, далее по полуколичественной оценке каждого органа, по подстетам танатологических индексов, и как итог - наиболее вероятный выбор варианата танатогенеза.

А репрезентативность тут при чем? Репрезентативность рассматривается, тогда мы из генеральной совокупности выбираем выборочную совокупность, и утверждаем, что свойства последней незначительно отличаются от свойств первой. Вот и все.
А я говорю, например о том, что даже если прерывистость клеток - артефакт, то, возможно, по нему можно судить о свойствах тканей при жизни.
Выборками такие вопросы практически не решить. Предлагайте схему постановки опыта, тогда разговор будет конкретным!


ЮЮЮ
Слово репрезентативность, в данном случае, относится к взятию материалая (орган - генеральная совокупность, то - что берем мы выборка, свойствами не отличающаяся от совокупности). Чтобы оценить Более или менее объективно морфологическую картину ВСЕГО сердца, необходимо, как минимум, взять кусочки из рекомендованных мест (авторами технологий или хоть 161 приказом), то же самое можно сказать о других ораганах. Кору г.р - по состоянию кору теменной доли прецентральной извилины, ствол - на уровне нижнего края моста и верхнего края продолговатого мозга (место расположения макронейронов ретикулярной формации ствола)..... Продалжать можно так по всем органам. Оценку фрагментации кардиомиоуцитов действительно дают разную (не моя в том вина), но не нежно забывать о распрастраненности процесса!!!, степени выраженности, о местах локализации (верхушка, передняя стенка ЛЖ, МЖП и т.п). Все факторы в данном случае важны.


Игорь0
Цитата(ЮЮЮ @ 16.11.2008 - 14:41)
Слово репрезентативность, в данном случае, относится к взятию материалая (орган - генеральная совокупность, то - что берем мы выборка, свойствами не отличающаяся от совокупности). Чтобы оценить Более или менее объективно морфологическую картину ВСЕГО сердца, необходимо, как минимум, взять кусочки из рекомендованных мест (авторами технологий или хоть 161 приказом), то же самое можно сказать о других ораганах. Кору г.р - по состоянию кору теменной доли прецентральной извилины, ствол - на уровне нижнего края моста и верхнего края продолговатого мозга (место расположения макронейронов ретикулярной формации ствола)..... Продалжать можно так по всем органам. Оценку фрагментации кардиомиоуцитов действительно дают разную (не моя в том вина), но не нежно забывать о распрастраненности процесса!!!, степени выраженности, о местах локализации (верхушка, передняя стенка ЛЖ, МЖП и т.п). Все факторы в данном случае важны.

Определение рапрезентативности и значение количества кусочков свем интересующимся ясны. Я думаю, с этим можно покончить.
Что касается о значении артефактов, то почему-то нет.
Хорошо, что Вы думаете по поводу разной повреждаемости надпочечников трупа при исследовании. ( конечно, нужно предпорложить , что трупы одной давности и условий хранения и массы smile.gif )?
Что Вы думаете по поводу связи количества диуреза в премортальном периоде и кровенаполнением клубочков? .. А кровенаполнением постклубочковых сосудов? А бледностью коры на вскрытии?


ПетровичСМЭ
Недавно в форуме, незнаю куда тыкаться. Может кто-нибудь ответит.
На вскрытии - девочка, год от рождения. Последние два дня перед смертью дома вроде покашливала, родители давали детские обезболивающии, вроде не много, перед смертью приехала "скорая", врач которой вроде бы видел сыпь на коже, на вскрытии кожа чистая. Надпочечники полностью представлены сплошными кровоизлияниями, нельзя различить слои; расплывчатые кровоизлияния под мягкими оболочками всего мозга; отек мозга и легких, полнокровие внутренних органов; больше ничего. О чем можно думать.


FILIN
Цитата
О чем можно думать.

Зачем?
Результаты гистологического, бактериологического и вирусологического исследования?


ПетровичСМЭ
Здравствуйте, FILIN! Очень рад, что Вы мне ответили. Вскрытие и сан-бак исследование проводили через 2 дня после смерти. Менингококков не нашли, вирусы тоже. Нашли только негемолитический стрептококк в кусочках мозга, трахеи и легких (хотя может быть "бытовое загрязнение"). По гистологии все что я уже написал прежде + периваскулярные кровоизлияния в стволе, слизистая трахеи несколько отечна, эпителий не изменен, в подслизистом слое периваскулярные кровоизлияния.


FILIN
Цитата
Вскрытие и сан-бак исследование проводили через 2 дня после смерти.

Для уточнения - труп где эти два дня хранился?


ПетровичСМЭ
В холодильнике в морге (как раз были выходные).


kukoll
напоминает синдром Уоттерхауса-Фридериксена.


Vitalykk
Цитата
О чем можно думать.
В первую очередь я бы подумал о эпидемическом менингите, даже после бак исследования.


FILIN
Вариантов не много.
Вероятнейший - острый менингит с менингококкцемией.


Наталья
Да я бы тоже о менингококцемии думала. Менингококк найти - вряд ли реально. Ясно, что бакт шок в полный рост. Других поводов не видно. К сыпи надо было приглядеться. Она не всегда хорошо видна, так, слабые пятнышки на участках тонкой кожи - живот, локтевые ямки. В мозге только отек-набухание будет и полнокровие. Чаще ничего там не найдешь.
Не очень внимательно посмотрела пост - там сыпь, оказывается, была. Ну, а в мозге кровоизлияния - тоже проявления ДВС, бакт шока.


124 Lab
Цитата(Доктор Немо @ 14.11.2008 - 13:38)
Люди, которые "суетятся со своими биоптатами,последами и еще Бог знает с чем", являются профессионалами, занимаются достаточно сложной работой, и в отличие от Вас, сам вскрывают, сами делают вырезку, сами смотрят в мкроскоп, и заметьте - сами, на основании анализа макро и микроскопческой картины заболевания, а также учитывая данные анамнеза, клинческих исследований и т.п. формулируют диагноз. А помимо этого еще и проводят клинико-анатомические конференции. Когда Вы научитесь все это делать сами, желание "хорошенко зацеплять по загривку" кого-либо вообще отпадет напрочь.
Коллега Доктор Немо прав: единоличный комплексный подход в экспертизе трупа большая редкость. В этом смысле патологоанатомы - пример для подражания.
Предвижу контрдовод - ну, вот, мол, "и швец, и жнец, и на дуде игрец", так не пойдет.
Очень даже пойдет, если в этом будет заинтересованность руководителя Бюро.
Вариантов подвигнуть практикующего эксперта-танатолога на освоение смежной специальности достаточно.
Зато на выходе - специалист, способный комплексно мыслить, как максимум, и, как минимум, - специалист, не допускающий тактических ошибок исследования.

С уважением, 124 Lab.


FILIN
Уважаемый 124 Lab.
Цитата
Вариантов подвигнуть практикующего эксперта-танатолога на освоение смежной специальности достаточно.
ИЗвините, не совсем понял.
Какой смежной специальности? Патанатомии?


kukoll
Извините что вмешиваюсь,но очевидно имеется в виду. патогистологическая техника и владение ею в частности.


Игорь0
Цитата(ПетровичСМЭ @ 19.12.2008 - 18:45)
Недавно в форуме, незнаю куда тыкаться. Может кто-нибудь ответит.
На вскрытии - девочка, год от рождения. Последние два дня перед смертью дома вроде покашливала, родители давали детские обезболивающии, вроде не много, перед смертью приехала "скорая", врач которой вроде бы видел сыпь на коже, на вскрытии кожа чистая. Надпочечники полностью представлены сплошными кровоизлияниями, нельзя различить слои; расплывчатые кровоизлияния под мягкими оболочками всего мозга; отек мозга и легких, полнокровие внутренних органов; больше ничего. О чем можно думать.
Даже если бы не было кровоизлияний в мозговую оболочку (кстати, судебники, ради Христа, перестаньте называть паутинную мозговую оболочку мягкой! Как еще можно перевести Arachnoidea?)
надо ставиль менингококкцемию.
Основания - просмотрите коды в межд класс болезней, посвященные менингококк инфекции smile.gif


Толстый
Цитата(Игорь0 @ 20.12.2008 - 23:43)
кстати, судебники, ради Христа, перестаньте называть паутинную мозговую оболочку мягкой!

Вы и правы и не правы одновременно.
Корректнее не "мягкая мозговая оболочка", а "мягкие мозговые оболочки", т.к. их две (правда, макроскопичски они не дифференцируются):
1. собсвтенно мягкая мозговая оболочка (pia mater) и
2. паутинная (arachnoidea).


FILIN
Уважаемый Игшорь0.
Цитата(Игорь0 @ 21.12.2008 - 12:43)
(кстати, судебники, ради Христа, перестаньте называть паутинную мозговую оболочку мягкой! Как еще можно перевести Arachnoidea?)

Извиняюсь за оффтоп.
Стоит ли обращать внимание на такие мелочи?
"Мягкая" как противоположность "твердой" - две оболочки мозга.



124 Lab
Цитата(FILIN @ 20.12.2008 - 18:11)
ИЗвините, не совсем понял. Какой смежной специальности? Патанатомии?
Уважаемый FILIN !
Под "смежной" специальностью я понимаю, прежде всего, судебно-медицинскую гистологию, медицинскую криминалистику. В руках и голове практикующего эксперта должны быть такие инструменты. Причем желательно, чтобы та самая гистология была "прочувствованной".
Хотя бы раз эксперт должен пропустить через себя всю технологическую цепочку изготовления препарата, чтобы иметь элементарное представление о мытье стекол, проводке ручной и проводке автоматической, об изготовлении срезов, об окраске. Когда эксперт приготовил своими ручками препарат - этот препарат становится ему "дорогим как память", а труд "смежников" начинает восприниматься совсем по иному.
Мне известны прецеденты, когда эксперты владеют и гистологической, и криминалистической техникой, и судебной фотографией, и, представьте себе, - судебной биологией. Применяя свои познания в практической экспертизе, такой эксперт оценивает палитру признаков и конкретно-чувственно и абстрактно-логически. Такую идеологию совершенствования судебно-медицинского эксперта проводил в жизнь М.И.Авдеев.
Если у эксперта имеется специальная подготовка по патологической анатомии, то, мне думается, такое сочетание также следует всячески приветствовать.

С уважением, 124 Lab.


FILIN
Уважаемый 124 Lab.
Очень трудно дискутировать, когда оппонет сразу высказывает с десяток положений.
Цитата
Под "смежной" специальностью я понимаю, прежде всего, судебно-медицинскую гистологию, медицинскую криминалистику.
Не представляю себе как технически это можно исполнить.
Посылать районных экспертов на курсы первичной специализации по СГ? Абсурдно.
Обучать их на базе Бюро - не реально.
С МК еще сложнее. Без знания криминалистики и антропологии там просто нельзя работать. Это так сказать - подготовительный курс, прежде чем изучать МК. Как проводить обучение?
( Лучше не занать, чем знать поверхностно).
Не могу так же согласиться с Вашим утверждением:
Цитата
Если у эксперта имеется специальная подготовка по патологической анатомии, то, мне думается, такое сочетание также следует всячески приветствовать.
Как выразился (резковато и грубовато) начальник одного Бюро - это "испорченный материал".
В смягченном варианте я разделяю его точку зрения.


124 Lab
Начну с конца. Точка зрения на "испорченный материал" мне представляется избыточно категоричной и не справедливой. Если от нее отталкиваться, то классический образчик "испорченного материала" - это классик судебной медицины М.И.Авдеев (докторская диссертация по патологической анатомии).
Мне думается, что применительно к тандему патанатомия-судебная медицина как демонизация в суждениях, так и идеализация одинаково вредны. Необходима здоровая прагматика, если хотите, - потребительское отношение судебной медицины, как науки, к патологической анатомии, как науке.

Относительно технического исполнения, - бесспорно, - все очень непросто, Вы правы.
Но...была и, надеюсь, есть образовательная технология, отработанная на кафедре судебной медицины ВМедА. А именно: два "больших" цикла (5 месяцев с отрывом от производства). Один цикл - "судебно-медицинская экспертиза" (с добротной подготовкой по гистологии и не очень добротной по патологической анатомии), второй - "криминалистические методы исследования" (с буквально адской нагрузкой на курсантов).
Не стану идеализировать такую модель, но никто не станет оспаривать тот факт, что эта модель вкладывала в голову эксперта инструмент единоличного комплексного осмысления признакового пространства. Кстати сказать, аналогов такой образовательной системы нет не только у нас, но и за рубежом. Почему бы МЗ РФ не позаимствовать такую систему, как принцип последипломного образования судебно-медицинского эксперта? Повторяю - как принцип.
Лично мне представляется совершенно очевидным, что необходимы перемены в принципиальном подходе к системе постдипломного образования.
В действующей "системе координат" начальникам Бюро ничего не остается кроме как всячески поощрять стремление практикующих экпертов к усовершенствованию, как активность "снизу". Если у эксперта нет такой тяги, то голое администрирование его профессиональный уровень, конечно, не поднимет. Но и оценивать работу такого эксперта следует соответствующим образом (это к вопросу о категориях, КТУ и пр. )
Прошу особо отметить, что я не претендую на предложение какого-то универсального решения именно на "сейчас", "на текущий день". У меня нет такой цели. Прошу считать изложенное, как точку зрения на недостатки в системе образования судебно-медицинского эксперта. Считаю, что (в том числе) из-за этих недостатков, самоидентификация судебно-медицинского эксперта загрубляется до понятия ремесленник (почитайте постинги Печкуренко). Это ненормально.

С уважением, 124 Lab.


Игорь0
Цитата(Толстый @ 21.12.2008 - 13:08)
Вы и правы и не правы одновременно.
Корректнее не "мягкая мозговая оболочка", а "мягкие мозговые оболочки", т.к. их две (правда, макроскопичски они не дифференцируются):
1. собсвтенно мягкая мозговая оболочка (pia mater) и
2. паутинная (arachnoidea).

Pia mater сопровождает извилины, arachnoidea идет над извилинами - как же они макроскопически не различаются? А уж гистологи в мелкоскоп вообще различают, и даже пишут "субпиальное кровоизлияние", " субарахноидальное кровоизлияние". Другое дело, что обе эти оболочки имеют онтогенетически родственное происхождение, но в это смысле все мы из одной зиготы произошли - и судебники, и гистологи, иТолстый, и Filin, и даже Admin....


FILIN
Уважаемый Игорь0
Цитата
Pia mater сопровождает извилины, arachnoidea идет над извилинами - как же они макроскопически не различаются?

Но, если память не врет, то на вершинах извилин они представляют единый агломерат.
Потому и "не различаются", как выразился Уважаемый Толстый.


leopard
Все-таки оболочки на вершинах не "конгломерируются". Кроме того, наличие совокупности субарахноидальных и субпиальных кровоизлияний говорит в пользу травматического их генеза; в противоположность наличие только субарахноидального кровоизлияния может наталкнуть эксперта на мысль о нетравматическом характере его. Имеется в виду прежде всего базальные САК.


FILIN
Дорогой Леопард.
Что там литературой кидаться.
Завтра во время вскрытия разделите паутинную и пиальную оболочки на две. Хотя бы на небольшом участке ковекса.


leopard
Уважаемый Филин!

Завтра никак не получится. Слава те Господи, морг на ремонте, я в отпуске smile.gif .

Если серьезно и о книжках. Я тут выступил с заявлением про дифдиагностику травматического и нетравматического БСАК, а вот откуда у меня "в голове ноги растут" не припомню никак. Думал, что у Попова или Науменко такое вычитал, сейчас кинулся и при беглом просмотре не нашел sad.gif . Хорошо помню, что читал, даже помню, что предлагалось дифференцировать предварительно у стола по возможности перемещения кровоизлияния под паутинной оболочкой под влиянием гравитации. Сам такой феномен наблюдал. А вот найти первоисточник пока не могу sad.gif .


sudmed2007
При судебно-гистологическом иссследовании очень трудно различить pia mater и arachnoidea. Но не всегда наличие субарахноидальных и субпиальных кровоизлияний говорит об их примере (очень трудно их различить, поверьте). Если у вас есть опровержение, приведите!


FILIN
Уваэажаемый sudmed2007.
Цитата
Если у вас есть опровержение, приведите!

Опровегнуть не могу, могу только подтвердить.
Субпиальные кровоизлияния располгаются исключительно по вершинам извилин (как раз там, где писальная и арахноидальная оболочки практически срастаются).
Это-то и дало основание полагать их аналогом ушиба мозга.


Толстый
Цитата(Игорь0 @ 23.12.2008 - 17:30)
все мы из одной зиготы произошли - и судебники, и гистологи, иТолстый, и Filin, и даже Admin....

Это ещё что за многоплодная беременность. Больно много однояйцевых близнецов Вы перечислили. Не согласен! smile.gif
А к вопросу о мягких мозговых оболочках, то никак их не отдиференцировать во время вскрытия трупа, не видна между ними граница. Наши гистологи говорят, что при микроскопии-то весьма непросто это сделать. А уж разделить их между собой и подавно, не представляю как можно. unsure.gif


FILIN
Дорогой ТОлстый.
Цитата
А уж разделить их между собой и подавно, не представляю как можно.

Да они на большем протяжении сами между собой разделены. Только водном месте их разделить невозможно - уже писал.
А так - арахноидеа не заходит на боковую поверхность извилин, обволакивая полушарие единым плащем, и как бы перескакивая между веришнами изви


Толстый
Цитата(FILIN @ 24.12.2008 - 23:38)
Только в одном месте их разделить невозможно - уже писал.

да я это и имел в виду...
А вообще, тема отклонилась и перешла в новую...Может, оставим оболочки в покое?


ПетровичСМЭ
Уважаемые коллеги! Спасибо за помощь. Поставил девочке менингококцеимию с синдромом Уотерхауса-Фридериксена. (Не деритесь на счет оболочек).
Не будем о грустном, поздравляю всех с наступающим! Дай БОГ, чтобы в Новом году нашу службу почаще замечали власть предержащие. И, может быть, мы не будем самым слабым звеном (в плане финансов и всего прочего) в правоохранительной цепи: прокуратура, следственный комитет, суд.
Главное здоровья и успехов в личной жизни!!! smile.gif


Макс из ЯНАО
Цитата(sudmed2007 @ 25.12.2008 - 04:33)
При судебно-гистологическом иссследовании очень трудно различить pia mater и arachnoidea. Но не всегда наличие субарахноидальных и субпиальных кровоизлияний говорит об их примере (очень трудно их различить, поверьте). Если у вас есть опровержение, приведите!
не вижу никакой принципиальности в гистологическом разделении таких нюансов.
Зачем гистологу писать такие разграничения?
Проявить себя можно и не впадаясь в такие теоретически-значимые для практической работы "мелочам".


Игорь0
По СУТИ все все понимают, не первый день вскрывают.
Можно мягкую и паутинную рассматривать и как границы одной сосудистой оболочки, но я призываю к ФОРМАЛИЗМУ В ХОРОШЕМ СМЫСЛЕ.
Есть NOMINA ANATOMICA? - Есть!, вот и давайте придерживаться. А то кроме врачей существуют под небом голубым, например, юристы. И когда судебник в отпуске, и начинаешь писать канонически правильно, то даже в суд начинают тягать за разъяснениями слов в протоколе.


FILIN
Цитата
Есть NOMINA ANATOMICA? - Есть!, вот и давайте придерживаться.

Не уверен, что полезная рекомендация.
У нас была пара дискуссий как раз о несовпадении не только повседневной, но и анатомо-литературной терминологией с NAI.
Но то были вынужденные дискуссии, связанные с разночтениями в новых правилах.


Фимида
Цитата(Валерий @ 10.02.2005 - 20:41)
гистология очень важна!
Я считаю, что ЭКСПЕРТИЗА трупа без гистологического исследования не значит ничего.



Я с Вами полностью согласна deal1.gif


leo05011955@mail.ru
Не зря гистологическое отделение находится в рамках танатологического отдела,Следователю безразлично как называть экспертизу-комплексная,коммиссионная итд,Ему нужно заключение эксперта,без всякого сомнения танатолог обязан владеть основами патогистологии даже для того чтобы проавильно забирать материал,фиксировать его и уметь грамотно применить в сложных случаях заключение эксперта-гистолога


Светлаша
Цитата(Сима @ 11.02.2005 - 19:22)
Кроме того, качество гистологических исследований нередко оставляет желать лучшего. Но когда повторно и прицельно попросишь, они сделают качественно. Как пример недавний случай у нас: Аспирация желудочным содержимым, но в направлении на гистологию причина смерти по недогляду указана не была. Так кроме отека в легком они ничего и не дали. Зато через неделю, после разгрома начальством, в этом же материале - признаки аспирации. Иногда думаешь: "Зачем вообще направлять, если смотрят в пол-глаза?"



Очень жаль, что некоторые эксперты недопанимают всю важность дополнительной информации, необходимой врачу-гистологу для постановки правильного, грамотного, полного гистологического диагноза. Наверное вам этого и не понять, судить по кусочку от органа размером 1*1см, и не обладать при этом дополнительной информацией о возможном потологическом процессе, это не так-то просто. Я считаю, что в идеале тот, кто "режет", тот и должен "смотреть". Работая ГИСТОЛОГОМ совсем недолго, я поняла,что МОЁ присутствие на вскрытии просто необходимо как мне самой, так и общему врачу-танатологу, это позволяет избежать возникновения каких либо споров, сделать правильный забор материала...


Светлаша
Здравствуйте, уважаемые эксперты. Помогите пожалуйста найти спец.литературу по судебной гистологии, откуда можно скачать или купить на заказ. Я только в прошлом году закончила институт и в этом году стала работать гистологом. Я не из России, из Казахстана. Городок у нас небольшой и со спец. литературой очень тяжело! Книжных магазинов практически нет! Просто ужас! Помогите!!!


lubow.tz
Цитата(FILIN @ 27.03.2005 - 22:47)
Коллега.
В свое время я получил, как мне кажется, хорошую подготовку по патанатомии. В первые годы работы экспертом все случаи смотрел сам. И в процессе работы убедился, что в текущей работе ( тогда вскрывал около 300трупов) районного эксперта, качественно посмотреть стекла - занятие утопическое.

Ваше замечание "человеку внушили" - не совсем коректное. У меня давно уже свое видение СМ, мало связанное с теми установками, которым меня "учили".

Мне не кажется безусловно правильным и тактичным давать рекомендации незнакомому человеку, если нет соответствующей просьбы.

Что касается монографии Калитиевского - так у кого же ее нет?

Что касается 300трупов. Что мешало 2-м экспертам вскрывать по 150, и смотреть гистологию самим?


golgo
Цитата(kukoll @ 14.11.2008 - 15:34)
Из современных особенно "О диагностике микрообьектов на кости при тупой травме"Мальцева-прекрасная методичка.Из более ранних "Судебно-медицинская экспертиза хронических субдуральных гематом"Пигалкина.Все это -конкретные методики для среднеоснащенных лабораторий.В гистотехнике могу сам зафиксировать обьекты<подготовить к микротомированию<правильно подобрать окраску и тип микроскопирования.Владею методами бактериологичеких исследований.Приличный скрипач,не занимаясь по 4-5 часов совершенствованием техники ни чего не добьется!В гистологий тоже самое.Элементарно! rotate.gif



Как странно, вы занимаетесь лаборантской работой? Ишь ты: "В гистотехнике могу сам зафиксировать обьекты"
Велико умение - отправить вырезанный материал в формалин или другие фиксирующие жидкости!? зато звучит значительно!
"подготовить к микротомированию"!? Вы имеете в виду проведение кусочков по обезвоживающим жидкостям, пропитываение кусочков парафином, заключение их в блоки?! - это не входит в функциональные обязанности врачей.
"Владею методами бактериологических исследований" - а это вообще прерогатива бак лаборатории. Задача врача - патолога или СМЭ - лишь вырезать кусочки (неужели это невероятно сложная процедура), Или вы имели ввиду скопию?
"правильно подобрать окраску и тип микроскопирования"??!. Какие типы микроскопирования Вы предпочитаете? У Вас большой выбор!?
Вообще из Ваших высказываний можно сделать вывод, что Вы о-очень далеки от гистологии, патанатомии, СМЭ и даже, может быть, от медицины. Или студент.


salaar
Сначала о заданой теме - гистологическое исследование дополнительный метод исследования, никто не спорит, но я считаю что заключение без дополнительных методов исследования - неполное, давайте тогда ставить причину смерти без всрытия(инстумент тоже ведь вспомагательный при работе), только на основания осмотра, правда, звучит смешно, так зачем мусолить тему нужно или не нужно? в некоторых случаях гистологическое исследование моежт либо подвердить либо поставить вопрос о правильности диагноза(недавний пример насчёт обсуждаемой теме на форуме - утопление в воде).

По поводу проведения комисионной. Считаю, что если проводилось исследование трупа и составлялось заключение експерта, в котором указывались данные гистологического исследования, незачем делать комисионную с привлечением гистолога при проведении експертизы. Если проводится повторная или комисионная експертиза с пересмотром гистоматериала, подпись експерта-гистолога под експертизой присутствовать должна.

И ещё, лично я, когда ставится вопрос о времени травмы по данным гистологического исследования, пишу согласно данным судебно гистологического исследования(акт№...) :"цитирую заключение гистолога ".


salaar
Цитата(Светлаша @ 31.10.2009 - 18:22)
Очень жаль, что некоторые эксперты недопанимают всю важность дополнительной информации, необходимой врачу-гистологу для постановки правильного, грамотного, полного гистологического диагноза. Наверное вам этого и не понять, судить по кусочку от органа размером 1*1см, и не обладать при этом дополнительной информацией о возможном потологическом процессе, это не так-то просто. Я считаю, что в идеале тот, кто "режет", тот и должен "смотреть". Работая ГИСТОЛОГОМ совсем недолго, я поняла,что МОЁ присутствие на вскрытии просто необходимо как мне самой, так и общему врачу-танатологу, это позволяет избежать возникновения каких либо споров, сделать правильный забор материала...



полностью согласен с Вами, что присутствие врача танатолога необходимо на вскрытии(хотя лучше звучит експерта-танатолога), а о присутствии гистолога на вскрытии...вообще то при направлении кусочков на исследование заполняется графа описание особенностей при всрытии, где указывыается картина в сокращённом виде, в случае недостаточности информации есть телефонный режим общения, как минимум.

в идеале "кто режет тот и смотрит" в патанатомии, но я не сталкивался с случаями у них, когда на основании гистологии мог меняться диагноз.


БезНик
основной объем работы патологоанатомов - биопсии, проводить параллели между ПА и СМЭ несколько неправильно. танатолог и гистолог работают в связке - правильно и полно описанная макрокартина в направлении, или даже распечатанный акт. приложенный к направлению, хорошее подспорье для гистолога, если что - можно обсудить случай при личной встрече, по телефону, через интернет.


Maximov
Цитата(Сима @ 11.02.2005 - 17:22)
Кроме того, качество гистологических исследований нередко оставляет желать лучшего. Но когда повторно и прицельно попросишь, они сделают качественно. Как пример недавний случай у нас: Аспирация желудочным содержимым, но в направлении на гистологию причина смерти по недогляду указана не была. Так кроме отека в легком они ничего и не дали. Зато через неделю, после разгрома начальством, в этом же материале - признаки аспирации. Иногда думаешь: "Зачем вообще направлять, если смотрят в пол-глаза?"

скажите а какие конкретно признаки аспирации нашли???


FILIN
Maximov
Вы все же на год нписания постинга поглядывайте.
А то смешно выходит.


Karnak
Уважаемые эксперты. У меня к Вам вопрос связан с проведением гистологических исследований. Человеку удалили селезенку. После возбуждения уголовного дела по факту причинения телесных повреждений, проводится ряд судебно медицинских экспертиз. Через полтора года "теряется" история болезни. В ходе последующей выемки из паталогоанатомического бюро гистологических препаратов, выяснилось, что мокрый архив- кусочки селезенки несохранились в связи с утилизацией. Поэтому в ходе выемки изымают только два стекла и восемь блоков. После этого, без истории болезни и без мокрого архива, назначается и проводится комиссионная судебно медицинская экспертиза. Выводы данной экспертизы абсолютно противоречивы выводам первичных экспертиз. Основное внимание уделяется проведению гистологического исследования. Скажите пожалуйста, можно ли, в ходе проведения гистологического исследования двух стекол и восьми блоков, делать категорические выводы о наличии, характере, механизме, локализации и степени тяжести телесных повреждений а также о времени разрыва селезенки и т.д.? Также интересует вопрос, куда должны деваться после проведения такой экспертизы вышеуказанные стекла и блоки, приобщаться к делу, отправляться назад в паталогоанатомическое бюро...? В своих выводах эксперты указывают что наличие истории болезни в таких случаях не обязательны, в связи с тем что проводилось гистологическое исследование. Буду рад всем мнениям. Заранее благодарю.


Медик
Изъяли 2 стекло-препарата и 8 блоков.Из этого следует,что эти стекло-препараты изготовлены из 2 блоков.Остаётся 6 блоков.Парафиновые блоки изымают для того,чтобы из них приготовить стекло-препараты,что вероятнее всего и было сделано.Тогда получается,что исследовали не 2 гистологических стекло-препарата,а 8 стекло-препаратов.
Решить вопрос о механизме повреждений по стекло-препаратам не представляется возможным.


FILIN
Навглость адвокатов воистину беспредельна.
Этот постинг имеется в КЦ и на него дан ответ.
Перестаньте клонировать темы.


Медик
Уважаемый FILIN.
Приношу извинения,не досмотрел.


Unior
Цитата(медик @ 6.06.2012 - 18:36)
Изъяли 2 стекло-препарата и 8 блоков.Из этого следует,что эти стекло-препараты изготовлены из 2 блоков.Остаётся 6 блоков.Парафиновые блоки изымают для того,чтобы из них приготовить стекло-препараты,что вероятнее всего и было сделано.Тогда получается,что исследовали не 2 гистологических стекло-препарата,а 8 стекло-препаратов...

Отвечу Медику с целью ознакомления с некоторыми ньюансами состояния судебно-гистологической и патанатомической службы в сопредельном государстве (Украина). Не сочтите за флуд. Как при 2 стекло-препаратов могут быть 8 блоков: изначально было 4 парафиновых блоков, которые содержали по 2 объекта и из которых было изготовлено 2 стекло-препарата (2 болока на одно стекло), потом с целью экономии парафина объекты были "выковырены" и получилось 8 блоков (если их можно так назвать). "Блеск и нищета лаборанток"


Медик
Я понял следующее:2 стекла + 8 парафиновых блоков.
Получается,что в архив оставили всего 2 стекла из восьми.Допускаю то,что на стёкла разместили по 4 среза.Топикстартер написал ВОСЕМЬ блоков,но не ЧЕТЫРЕ.
Понимаю,2 куска можно залить в один парафиновый блок и это будет ОДИН блок,но не 2.Если "выковырены" - то это уже не парафиновый блок,а речь идёт о БЛОКАХ.


Unior
М-да, ладно, когда с комиссионки принесут нечто подобное, сфотографирую и покажу, как это выглядит.


Медик
Хорошо,договорились. smile.gif


a79110457578a2012@yandex.ru
. ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Внутренняя поверхность кожно-мышечного
лоскута головы серовато-красноватая. Кости свода и основания черепа целы. Твердая моз-
говая оболчка плотно сращена с костями черепа, отделяется с трудом, не напряжена, в 1
синусах жидкая тёмно-красная кровь; внутренняя поверхность её сероватая. Головной
мозг: полушария симметричны; рельеф сглажен: извилины уплощены, борозды сглажены.
Артериигоснования мозга с серо-желтыми атеросклеротическими бляшками. Мягкие моз-
говые оболочки утолщены, с выраженным отеком, блестящие, гладкие с заполненными
кровью сосудами. Под мягкие мозговые оболочки темно-красные блестящие кровоизлия-
ния: по наружной поверхности с переходом на базальную поверхность левой лобно-
теменно-височной доли, единое 16x10см; по наружной поверхности, с переходом на ба-
зальную';поверхность правой теменно-височной доли, единое 14x8см; в области полюса
левой лобной доли, с переходом на внутреннюю поверхность 11x5см; в области полюса
правой лобной дели, с переходом на внутреннюю поверхность 8x3,5см; в области ствола
мозга>6х4см; в области правого полушария мозжечка по наружной поверхности 3x1,5см; в
области червя мозжечка 3x2см. На разрезе в серое вещество мозга в проекции указанных
кровоизлияний в мягкие мозговые оболочки, отдельные точечные темно-красные крово-
излияния. На остальных участках на разрезе ткань полушарий большого мозга влажная с
четкой границей и правильным чередованием серого и белого вещества; подкорковые яд-
ра мозга, стволовые отделы и мозжечок с различимой структурой строения, без очаговых
изменений. В 4-ом желудочке жидкая темно-красная кровь. Желудочки не расширены, со-
держат кровь в виде жидкой части и свертков, объемом около 10мл. В правое сосудистое
сплетение желудочков мозга кровоизлияние в виде сгустков. Отсепарованы мягкие ткани
шеи и лица: в мягкие ткани в области правого угла нижней челюсти темно-красное бле-
стящее кровоизлияние 5x5см; в мягкие ткани в области левого угла нижней челюсти тем-
но-красное блестящее кровоизлияние 5x4см; в подкожно-жировую клетчатку щечно-
скуловой области слева темно-красное кровоизлияние 12x9см. Обнаружен перелом левой
скуловой кости, проходящий вертикальной линией в области основания височного отро-
стка, наружная поверхность более зубчатая, внутренняя - более ровная. Обнаружен пере-
лом нижней челюсти: 1-я линия проходит в 4см от левого угла нижней челюсти верти-
кальной линией снаружи более зубчатой, с внутренней сторону более ровной по заднему
краю альвеолярного отростка 9-го зуба………………………………………..................................
……………………………………………………………………………………………………………….
Лабораторные исследования показали наличие признаков Д.А.П.
Уважаемые эксперты, прошу вас ответьте мне на один вопрос.
От чего скончался человек? От удара в челюсть или от удара затылком, о неограниченную
Поверхность, которой являлся пол покрытый линолеумом.
Буду вам безмерно благодарна


Медик
Цитата(a79110457578a2012@yandex.ru @ 19.07.2012 - 19:57)
от удара затылком, о неограниченную
Поверхность, которой являлся пол покрытый линолеумом.

Попытался бы исключить это.
Причины:
- "внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута головы серовато-красноватая".Из этого следует,что кровоизлияний в нём нет,в том числе и в затылочной области;
- локализация субарахноидальных кровоизлияний,кровоизлияний в мягких тканях лица;
- переломы костей лицевого черепа.
Примерно так.
Только не понял следующее: "1-я линия проходит...".Если есть первая линия,а где тогда вторая линия?


Unior
Цитата(медик @ 7.06.2012 - 10:42)
Хорошо,договорились. smile.gif

Ну, как говорится "обещанного три года ждут"
Вот, то, что я говорил о 2 стелках и 8 блоках. В этом случає 4 стекла с 32 срезами и 16 блоками (это как раз "выковыренные" кусочки из полноценных блоков, но при описи я считаю, что они представляют собой отдельные блоки
Нажмите для просмотра прикрепленного файла


Медик
Теперь понятно.


доктор морфолог
Цитата(Unior @ 11.06.2014 - 18:29)
Ну, как говорится "обещанного три года ждут"
Вот, то, что я говорил о 2 стелках и 8 блоках. В этом случає 4 стекла с 32 срезами и 16 блоками (это как раз "выковыренные" кусочки из полноценных блоков, но при описи я считаю, что они представляют собой отдельные блоки
Нажмите для просмотра прикрепленного файла

Ув.коллега! Теперь из этих Вами представленных стеклопрепаратам микрофото не получилось у Вас для дискуссии по Д.А.П.


доктор морфолог
Ув.коллеги! При калькулезном холецистите я часто встречаю в собственной слизистой такую светлоклеточную или ксантоматозноклеточную картину. Ваше мнение, что это такое? Спасибо за дискуссию заранее! Срезы толстые, за что прошу извинение, но видна картина.


Anton
Где-то встречал, что это т.н. "холестероз".


Unior
Цитата(Anton @ 16.06.2014 - 13:00)
Где-то встречал, что это т.н. "холестероз".

Не-е, это не холестероз, это гиперплазия слизистых желез, а в следствие чего? Правильно, наличие инородного тела - камня, как "раздражителя". Вот, такую же гиперплазию желез (по-более даже будет) я видел в подслизистой трахеи и бронхов у о-очень хронического курильщика (там сигарета за сигаретой на протяжении всей жизни).
Поднял сейчас атлас, слизистые железы втречаются в области шейки желчного пузыря в собственной пластинке слизистой. Да, оно.


Медик
Ув.Юниор.
Вы ошибаетесь.Это не гиперплазия желез.
На фото представлен холестероз жёлчного пузыря.Это не вызывает сомнения.

Цитата(доктор морфолог @ 16.06.2014 - 13:23)
Ваше мнение, что это такое?

Холестероз жёлчного пузыря.

Цитата(Anton @ 16.06.2014 - 14:00)
Где-то встречал, что это т.н. "холестероз".

Конечно.


Unior
Будем спорить, но это железы!
Холестероз - отложение холестерина, на снимках чистой воды клетки слизистых желез. Чего не так?
Не будем спорить, так, что это внутриклеточное отложение липидов?


Unior
Ха, чтобы совсем не спорить! Покрасьте суданом на жир и альциановым на слизь и ву а ля финита!


эдвард
Нечего тут красить. Это ксантомные клетки, а все вкупе - холестероз желчного пузыря.


Медик
Ув.Юниор.
Я не спорю,но Вы не видите очевидного.
Читайте книги и больше смотрите жёлчных пузырей.

Цитата(Unior @ 16.06.2014 - 22:34)
Покрасьте суданом на жир и альциановым на слизь

На фига ? Нечем заняться ?
Хватит г/э.


доктор морфолог
Цитата(Медик @ 17.06.2014 - 22:36)
Ув.Юниор.
Я не спорю,но Вы не видите очевидного.

Ув.коллеги все вы правы!При ЖКБ кроме нарушения минерального, пигментного обмена , как вы сами догадывались происходит и нарушения липидного обмена в плазме с повышением холестерина в крови организма. Это мне кажется правильно назвали ксантохолестерозом, т.к. ксантомные клетки с пенистой цитоплазмой с эксцентрично расположенными ядрами появляются из встречающихся единичных слизистых желез между слизистой и мышечном пространствах ввиде гиперплазии и инфильтрируют собственную пластинку. Спасибо Всем!


Unior
Я и в правду никогда на смотрел желчные пузыри, только когда эксперты присылали оные при отравлении алкоголем, но там кроме аутолиза ничего не было. Холестероз увидел впервые, спасибо Всем! Не узнал ксантомных клеток, каюсь, все, можно считать не прошел экзамен по гистологии первого курса меда smile.gif Спасибо коллеге из р-ки Казахстан за интересный материал!


доктор морфолог
Цитата(Unior @ 18.06.2014 - 22:59)
Я и в правду никогда на смотрел желчные пузыри, только когда эксперты присылали оные при отравлении алкоголем, но там кроме аутолиза ничего не было. Холестероз увидел впервые, спасибо Всем! Не узнал ксантомных клеток, каюсь, все, можно считать не прошел экзамен по гистологии первого курса меда smile.gif Спасибо коллеге из р-ки Казахстан за интересный материал!

Ув.Unior! По МКБ 82.4 точно указал ув. Медик-холестероз. А я акцентировал на наличие ксантомных клеток, которые образуется при захвате макрофагами ЛПНП, у которых снижена способность окисляться.


доктор морфолог
Цитата(Unior @ 18.06.2014 - 22:59)
Я и в правду никогда на смотрел желчные пузыри, только когда эксперты присылали оные при отравлении алкоголем, но там кроме аутолиза ничего не было. Холестероз увидел впервые, спасибо Всем! Не узнал ксантомных клеток, каюсь, все, можно считать не прошел экзамен по гистологии первого курса меда smile.gif Спасибо коллеге из р-ки Казахстан за интересный материал!

Ув.Unior! По МКБ 82.4 точно указал ув. Медик-холестероз. А я акцентировал на наличие ксантомных клеток, которые образуется при захвате макрофагами ЛПНП, у последних снижена способность окисляться и накапливается периваскулярно в собственной пластинке слизистой. Однако по прошествии времени эти макрофаги тоже могут распадаться, заканчивая свои резервные ресурсы и вместо них может разрастаться соединительная ткань переходя в плотную фиброзную ткань деформирую стенку.


доктор морфолог
Ув.коллеги на фото опухолевая ткань щитовидной железы. Ваше мнение?


Медик
Фолликулярный рак.
Где-то должна быть инвазия в кровеносные сосуды.Посмотрите в др.полях зрения и препаратах.


доктор морфолог
Цитата(Медик @ 24.06.2014 - 14:03)
Фолликулярный рак.
Где-то должна быть инвазия в кровеносные сосуды.Посмотрите в др.полях зрения и препаратах.

Ув.коллега! Солидные поля перицитарного типа сдавливая сосудов в виде щелей это и есть возможно прорастание к стенке сосудов.


доктор морфолог
Цитата(доктор морфолог @ 24.06.2014 - 15:02)
Ув.коллега! Солидные поля перицитарного типа сдавливая сосудов в виде щелей это и есть возможно прорастание к стенке сосудов.

+ инвазивность на капсулу однозначно, также видно mad.gif трабекулярность и гиалиноз, на большом увеличении наблюдается полиморфизм ядер.


доктор морфолог
Цитата(доктор морфолог @ 24.06.2014 - 15:20)
+ инвазивность на капсулу однозначно, также видно mad.gif трабекулярность и гиалиноз, на большом увеличении наблюдается полиморфизм ядер.

+ в сосудах (в первом фото)единичные клетки опухолевые видны мне кажется.


Медик
Безусловно,есть полиморфизм,вроде как и патологическая митотическая активность,разрушение базальной пластинки желез,многорядность эпителиальных клеток и инвазия в капсулу.
Меня интересовала инвазия в сосуды.
Р.S.Остаюсь с прежним мнением (фолликулярный рак).
Материал секционный.Мне представляется,что для танатолога не важно, какой именно рак гистологически.


доктор морфолог
Цитата(Медик @ 24.06.2014 - 15:32)
Безусловно,есть полиморфизм,вроде как и патологическая митотическая активность,разрушение базальной пластинки желез,многорядность эпителиальных клеток и инвазия в капсулу.
Меня интересовала инвазия в сосуды.
Р.S.Остаюсь с прежним мнением (фолликулярный рак).
Материал секционный.Мне представляется,что для танатолога не важно, какой именно рак гистологически.

Ув.Медик! Биопсииный и у нее зло и в ш/м и щитовидке и мол/железе. По ш/м в разделе иллюстрации. Я тоже такого же мнения как и Вы, спасибо.


доктор морфолог
Ув.коллеги! В печени, грудине и легких мегакариоцитарный или волосато-клеточный лейкоз? Ваше мнение. Спасибо за дискуссию заранее!


Медик
Похоже на мегакариобластный лейкоз,на гранулоцитарно-мегакариоцитарный вариант миелоидного лейкоза и на волосатоклеточный лейкоз.Последнее слово за ИГХ.
Поскольку материал от трупа и с учётом частоты встречаемости,наверное, остановился бы на своём втором варианте.Следовало бы учитывать ещё возраст и пол.
Без ИГХ - это гадание.


доктор морфолог
Цитата(Медик @ 26.06.2014 - 20:07)
Похоже на мегакариобластный лейкоз,на гранулоцитарно-мегакариоцитарный вариант миелоидного лейкоза и на волосатоклеточный лейкоз.Последнее слово за ИГХ.
Поскольку материал от трупа и с учётом частоты встречаемости,наверное, остановился бы на своём втором варианте.Следовало бы учитывать ещё возраст и пол.
Без ИГХ - это гадание.

Ув.коллеги!Основа основ ИГХ, ИЦХ, цитологии, гистохимии - это прежде всего знание патогистологии. Без знания патогистологии и гадать не приходиться на что исследовать т.к. на какой антиген что должно экспрессиировать при ИГХ и т.д. В данной ситуации не скромничайте Вы правильно угадали , что атипические мегакариоциты и в печени, в костном мозге и в легких(селезенку не представили танатологи) и в коже т.е. - это хр. мегакариоцитарный лейкоз(криз). При волосатоклеточном ядра преимущественно округлое , волосатость наблюдается отхождением отростков выростов от цитоплазмы. Как сами знаете - знание патогистологии требует общего представления( и по биохимии, физики,микробиологии, генетики, нормальной анатомии-физиологии, патфиза, клинических дисциплин т.д.). Вся жизнь у патогистологов учеба и учение.


Медик
Ув.доктор морфолог,не знаю как кому,но для меня (танатолога) без разницы гистологическая идентификация.Главное,что это есть хр.лейкоз и код С95.1 пока ещё существует.
Повторюсь,материал от трупа и назначать лечение уже не будут. smile.gif


доктор морфолог
Цитата(Медик @ 28.06.2014 - 02:34)
Ув.доктор морфолог,не знаю как кому,но для меня (танатолога) без разницы гистологическая идентификация.Главное,что это есть хр.лейкоз и код С95.1 пока ещё существует.
Повторюсь,материал от трупа и назначать лечение уже не будут. smile.gif

Ув.Медик с Вашей стороны вдвойне приятно и похвально, что Вы танатолог и в тоже время насколько я с Вами общаюсь Вы и очень сильный патогистолог. С кодом С 95.1 я тоже согласен. Я как с гистологом на уровне гистоморфологии хотел детализировать, надеюсь, что уже Вам ясно.


Цитата(Медик @ 28.06.2014 - 02:34)
Ув.доктор морфолог,не знаю как кому,но для меня (танатолога) без разницы гистологическая идентификация.Главное,что это есть хр.лейкоз и код С95.1 пока ещё существует.
Повторюсь,материал от трупа и назначать лечение уже не будут. smile.gif

Ув.Медик с Вашей стороны вдвойне приятно и похвально, что Вы танатолог и в тоже время насколько я с Вами общаюсь Вы и очень сильный патогистолог. С кодом С 95.1 я тоже согласен. Я как с гистологом на уровне гистоморфологии хотел детализировать, надеюсь, что уже Вам ясно.Эти фото переместить в раздел иллюстрации можно ли?


Медик
Цитата(доктор морфолог @ 28.06.2014 - 19:02)
Эти фото переместить в раздел иллюстрации можно ли?

Оригинал скопируйте и с комментариями выложите в раздел иллюстраций,а эти фото пускай остануться здесь.


доктор морфолог
Цитата(Медик @ 29.06.2014 - 14:46)
Оригинал скопируйте и с комментариями выложите в раздел иллюстраций,а эти фото пускай остануться здесь.

Ув.Медик! Так и сделал.


доктор морфолог
Ув.коллеги! В легких множество гранулемы, состоящей из вытянутых клеток,концентрическо-слоистого строения с единичными многоядерными гигантскими клетками, круглых клеток и эпителиоидных клеток без казеозного некроза. Встречаются и очаги казеозного некроза гранулемы. Это как Вы думаете пневмокониоз -туберкулез(силикоз-туберкулез ит.д.т.к. разновидностей их много), спасибо заранее за дискуссию. С Уваж.!


Anton
Какие-то они "штампованные". Уж не саркоидоз ли?


доктор морфолог
Цитата(Anton @ 18.07.2014 - 21:13)
Какие-то они "штампованные". Уж не саркоидоз ли?

Ув.Anton! Не исключение. В пндк еще другие картинки покажу.Нужно отдифференцировать, вышлю на большом увл. Эти гранулемы множественные от милиарного до солидных размеров. Встречаются очаги казеозного некроз, местами на фоне разрастания фиброзной ткани с завихрением, концентрически слоистые без казеозного некроза. Вокруг гранулем плотной фиброзной капсулы не наблюдается. В других гранулемах отмечается массивная угольная пигментация с гиг.клет. ПирЛангса скудными эпителиоидными клетками, множеством лимфоцитов.


Медик
Ув.доктор морфолог.
Что в др.органах?


доктор морфолог
Цитата(Медик @ 18.07.2014 - 22:05)
Ув.доктор морфолог.
Что в др.органах?

Добрый вечер ув.Медик! Ждал кто первым задасть этот вопрос - именно в других органах гранулем нет! На пальцах руки все ногти ввиде часовых стекол. Из анамнеза разнорабочии.


Медик
Солидарен с ув.Антоном.


доктор морфолог
Цитата(Медик @ 18.07.2014 - 23:10)
Солидарен с ув.Антоном.

Ув.Медик! Результат профессионального обсуждения есть благодаря Вас и Антону. Во первых штампованные гранулемы, во 2-х- в отдельных гранулемах без казеозного некроза с трудом мне удалось найти контуров капиллярного сосуда( м.б. не капилляр, но сосуд мелкого калибра в некоторых гранулемах), в 3-х в гранулемах без казеозного некроза с разрастанием конценитрически слоистой соединительной ткан, если внимательно смотреть видно амилиоиоподобное отложение по ходу волокон с умеренным расслоением, в 4-х нет кальциноза. А стромально-перифокальная массивная лимфоцитарная инфильтрация, отложение угольных пигментов следовало бы увидеть. Но в нескольких бугорках имеется и казеозный некроз. Я пришел к выводу с Вашей помощью что, это - Саркоидоз( Бенье-Бека-Шаумена)-туберкулез. Просьба в разделе фотоиллюстрация нужно изменить фразу, где силикоз на Саркоидоз-туберкулез. Дифдиагностика очень трудная. Ув. коллеги большое спасибо!


доктор морфолог
Ув.коллеги! Клинический диагноз атерома молочной железы. Микроскопия:наблюдается частичная деструкция эпидермиса, базальная мембрана не нарушена. Коллагеновые волокна местами набухшие, жировая ткань с мелким очагами круглоклеточной инфильтрации. В сосудах наблюдается лейкоцитоз.Под эпидермисом видно образование кистозной полости, выполненные клеточным детритом , состоящей из лейкоциов, лимфоцитов, макрофагами с примесями многоядерных гигантских клеток по типу инородных тел. Мелкие протоки желез сохранены, просвет сужен за счет отечности и дистрофии эпителии. Что это гнойный мастит с образованием гранулем и микрокист, а Вы как думаете, заранее спасибо. с ув.


доктор морфолог
Уважаемые форумчане! М.22года. Опербиоп.материал .Клин.диагноз.Папиллома .локализация не указана. Я предположительно думаю, что не заразительный ли моллюск! Мне кажется с пупочным втяжением возможно был макропрепарат, мне принесли только стекло.Ваше мнение, заранее благодарю! с ув.


Anton
Задачка для онкоморфологов. По наличию некрозов в гнездах крупных (шиповидных?) клеток предположу Малерба.


Медик
Цитата(доктор морфолог @ 30.07.2014 - 08:11)
Клинический диагноз атерома молочной железы.

Эпидермальная киста с воспалением и разрушением стенки.

Цитата(доктор морфолог @ 3.06.2015 - 06:54)
не заразительный ли моллюск

Да,это он.



доктор морфолог
Цитата(Медик @ 3.06.2015 - 16:55)
Эпидермальная киста с воспалением и разрушением стенки.
Да,это он.

Спасибо большое всем Коллегам за помощь! С ув.


доктор морфолог
Нужна дифдиагностика. Клин.диагноз:Атерома кожи шеи. М.70лет.
Это цилиндрома кожи или плоскоклеточное зло. Спасибо заранее, Ваши мнения.


Медик
Цитата(доктор морфолог @ 23.06.2015 - 12:37)
цилиндрома кожи

Вы про эккринную цилиндрому (Шпиглера)?


Медик
Цитата(доктор морфолог @ 23.06.2015 - 12:37)
плоскоклеточное зло.

Больше похоже на беспигментную меланому.
Последнее слово за ИГХ.


доктор морфолог
Цитата(Медик @ 23.06.2015 - 16:20)
Больше похоже на беспигментную меланому.
Последнее слово за ИГХ.

Эпмдермиса нет. Тоже из районов. Тоже о БПМ думаю..г
Спасибо!


доктор морфолог
Уважаемые знатоки ФСМ! Представлен вам операционно-биопсииный материал мужчины 55 лет из области глазной орбиты, окраска гематоксилин эозин. Макроскопически несколько штук диаметрами от 1 до 5 мм.Ваш диагноз?


Медик
На втором фото в центре гранулёмы некроз ?
Очень похоже на туберкулёз.


доктор морфолог
Цитата(Медик @ 2.03.2016 - 16:58)
На втором фото в центре гранулёмы некроз ?
Очень похоже на туберкулёз.
гранулемы округлой формы со светлой цитоплазмой и их много разного размеров.На последнем фото светлые клетки вроде с пенистой цитоплазмой,чуть выше на верхнем правом углу не паукообразные ли клетки?
Здесь некроза нет, жировые клетки вроде или светлые клетки, лимфоциты с единичными плазматическими, эпителиоидные клетки и гигантские клетки по типу Лангерганса между гранулемами стромальные клетки. Вроде похожие на ксантогранулему( олеогранулему), раз гранулема , значит, иммунопатология тоже неисключается и спец.заб.тоже неисключается, не говоря о липосаркоме?


Медик
Ясно.
В таком случае написал бы следующее: хроническое неспецифическое продуктивное гранулематозное воспаление с гигантскими многоядерными клетками типа инородных тел.
Дальше пускай сами разбираются.
Р.S.Снова вернулся к фото. Всё же - это туберкулёз.Казеоз в центре гранулём,хотя и патогномичен для туберкулёза,но наблюдается не всегда.
Обратите внимание на многоядерные клетки - относительно упорядочное палисадообразное расположение ядер по периферии клетки,что отличает эти клетки от клеток инородных тел,где ядра расположены беспорядочно.
Казеозный некроз может отсутствовать в 3 случаях:
1.Мог ещё не развиться.
2.Гранулёма может уже рубцеваться.
3.Срез прошёл не через центр гранулёмы,а тангенциально.
Сейчас попробую выложить фото для информации.


Медик
Похоже ?
Особенно гиг.клетка.
Коллега посмотрел фото, представленные Вами,его мнение,что это туберкулёз.

Цитата(доктор морфолог @ 2.03.2016 - 15:07)
жировые клетки вроде или светлые клетки

Не смущают.

Цитата(доктор морфолог @ 2.03.2016 - 15:07)
светлые клетки вроде с пенистой цитоплазмой

Наверное,это ксантомные клетки (макрофаги, нагруженные липидами).


доктор морфолог
Ув.Медик! Этот случай из НИИглазных болезней, случайно мне показал тоже коллега и из онкодисп.неопытный .Я увидел по маленьким кусочкам около десятка гранулемчиков и сфоткал в классических картинках так же как и вы обратил внимание на ГК и ксантогранулему с дальнейшей дифдиагностикой Твс и липосаркомой и с опухолем из клеток Ланганса. Вообще где то прочитал, что до дифдиагностики считали как псевдотумор с гигантоклеточной гранулемой с включением многих синонимов. Завтра узнам как вообще макро и по другим органам особенно в легких и т.д.Случай интересный, завтра постараюсь все гранулемки сфоткаю как они выглядят . А гиг.клетка в вашей фото прямо точь в точь и гиг.клетка не по типу инородных тел, согласен. Спасибо, понаблюдаю и жду еще мнение коллег.


Anton
Качество к сожалению не очень хорошее. Клеточный состав бы разобрать, что там - лимфоциты, эозинофилы, ксантомные клетки преобладают над эпителиоидными, потом штампованность, не видно некрозов. Не похоже на ТВС.


Медик
Цитата(доктор морфолог @ 2.03.2016 - 17:21)
липосаркомой

Этого и др.какой-либо опухоли не вижу.


Медик
Цитата(Anton @ 2.03.2016 - 20:53)
Не похоже на ТВС.

Саркоидоз ?

Цитата(доктор морфолог @ 2.03.2016 - 17:21)
Этот случай из НИИглазных болезней, случайно мне показал тоже коллега и из онкодисп.неопытный .

Порекомендуйте обследование в тубдиспансере.
Р.S.Может пока показать стёкла патанам,которые обслуживают тубдиспансер ? Они на гранулёмах "собаку съели".

Цитата(доктор морфолог @ 2.03.2016 - 17:21)
коллега и из онкодисп.

Он же должен контактировать с др.патанами.Не в лесу работает.


доктор морфолог
Цитата(Медик @ 2.03.2016 - 23:59)
Саркоидоз ?
Порекомендуйте обследование в тубдиспансере.
Р.S.Может пока показать стёкла патанам,которые обслуживают тубдиспансер ? Они на гранулёмах "собаку съели".
Он же должен контактировать с др.патанами.Не в лесу работает.

В литературах указывает, что tbc глазной орбиты 2-3 место и пример приводит, что как такового казеоза не было, прямо как в данной гистокартине, даже бакпосев невыявили ВК и проба манту-, через месяц пока гасили всякими гормонами и антибиотиками, пошел гематогенный tbc и убедились, что при твс глаз шутки плохи. Здесь доминируют мелкие в данном обьекте биопсииного материала под микроскопом видно около десятки гранулем округлой как бы штампованные разеых диаметров, но преимущественно без казеоза, а со светлоклеточной то ли больше жировых клеток или ксантомных клеток с лимфоцитарно, эпителиоидными клетками и гиг.клетками Пирогово ланганса. Но сочные гранулемки и на малом увелтчении смотрится округлый со светлоклеточными наподобие жировых клеток. Для начало исключить твс и ксантогранулему, если не было бы гиг.клеток по рисунку подумал бы о ксантеломатозе и об эозинофильной еще гранулеме. Я устно еще до дискуссии рекомендовал проверить на твс. Мои больше чем другие патаны разбираются к сожалению...по комиссионке нам известно. Но мы от помоши не отказываемся вместе с вами.


доктор морфолог
По иммунопатологии больше подходит к саркоидозу, как неказеозная гранулема, просто узнать по другим системам. По гистокартине действительно неказеозные гранулемки.


Русская версия Invision Power Board © 2001-2017 Invision Power Services, Inc.

© 2002-2015 Форум судебных медиков
При копировании материалов сайта размещение активной ссылки на источник обязательно!