Патологически измененный орган - теория и практика.

Коллеги судмедэксперты! Хотелось бы услышать Ваше просвещенное мнение, вот по какому вопросу: как мы оцениваем повреждение патологически измененного органа и что под таковым мы должны понимать? Вопрос этот возник у меня вот почему. В апреле сего года я вскрывал труп мужчины. Из обстоятельств дела было известно, что за 2 недели до смерти он поступил на лечение в х.о. ЦРБ. DS: Сотрясение гол.мозга. Ушибы лица. Согласно МЭСам пролежал 5 дней и был выписан. Через 2-3 дня у него развился аутизм, еще через 2 дня потерял сознание и умер. В истории б-ни диагноз сотряса не подтвержден объективной клинич. картиной. На секции: обширный кровоподтек правой половины лица – желто-зеленый с пигментированными пятнами от отпавших корочек, а так же 3 кровоизлияния в кожно-мышечный лоскут головы, тоже старых. Далее в левой теменной, височной областях субдуралка, распространяющаяся на основание мозга в среднюю черепную ямку слева же. Общий ее объем 280 (!)мл. Она была представлена достаточно плотным кровяным свертком с элементами жидкой крови – совсем незначительно. Макроскопически она соответствовала примерно 10-14 дням. По результатам – сообщил в ОВД, а они провели короткое расследование и повязали виновника - женщину у которой оказались знакомства. В областной, желтой прессе, поэтому, поднялся вой по поводу следователей прокуратуры, ментов творящих беззаконие, а так же тупого судмедэксперта, которого – как всегда – обозвали патологоанатомом. Прокуратура – возбудила дело и направило на комиссионку так как усмотрело неоказание помощи врачами, когда он 5 дней «лечился». После проведения комиссионной экспертизы давность СДГ подтвердили, однако как повреждение ее не посчитали вот почему: при микроскопии выявились изменения сосудов твердой мозговой оболочки – 80% их имело всего один слой, вместо трех. Это отнесли к признакам патологически измененного органа и оценили только кровоподтеки и кровоизлияния. Что скажете, коллеги?

А что сказать - то? В жизни всякое бывает...

Где, в данном случае критерий патологически измененного органа. Человек это пожилой, в тому же алкаш. Получается у любого пожилого человека найдутся те или иные микроскопич. иземения и тогда при наличии травмы того или иного органа стоит только покопаться и пожалте - это повреждение болезненно измененного органа и тяжкого вреда здоровью нет, так что ли. Бей стариков и Вам ниче не будет!?

Вопрос слишком общий, можно монографию и не одну написать. Если кратко, то учитывается только та патология, которая существенно повлияла либо на образование, либо на течение, либо на исход травмы.
Каким словом гистологи это обозвали? Может они капиляры смотрели .

Вопрос, ИМХО, однозначного ответа не имеет, каждый такой случай индивидуален и требует отдельного разбирательства (это я не про битье стариков, а про критерии пат.изменений органа )

Уважаемый Вован.
Давайте все же попробуем проанализровать данный случай, а не дискутировать по более общим вопросам.

Для анализа случая (как обычно) необходимо ознакомиться с протоколом вскрытия, данными патогистологического исследования. Небезынтересно было бы ознакомиться с заключением ( и новым гистологическим описанием) комиссии экспертов.

Если у Вас есть возможность все это выложитть - с интересом проанализирую.
Если - нет, то разговор теряет свою предметность.

В принципе такие случаи в практике случаются. Однако мальформации сосудов головного мозга - патология крайне редкая. Аневризмы артерий головного мозга имеются у 5-10% населения, сосудистые мальформации еще реже. Сосудистые мальформации твердой мозговой оболочки составляют 10-15% от ВСЕХ внутричерпеных сосудистых мальформаций. Да еще не все из них разрываются. Так что опасения на счет массы виновников, могущих избежать наказания, не оправданы.

Однако в самом деле любопытно было бы ознакомиться с материалами проведенной комиссионной экспертизы: какой тип мальформации был установлен и как подсчитывался процент аномальных сосудов?

Тема заявлена как теория и практика. Предлагаю продолжит дискуссию даже без предоставления протокола вскрытия.



Сдесь желательно всем определиться в принципе. Либо патологию расценивать как способствующую наступлению смерти, но вред здоровью ставить тяжкий, как повлекший за собой смерть, либо действительно доискиваться до всех мельчайших патологий и ставить, что причинно-следственная связь не прямая и поэтому не подлежит оценке вреда здоровью.
Эх, в который раз о причинно-следственных связях.


Почему вы решили, что порвался сосуд именно из этиз 80%, а не из оставшихся 20% ?

Уважаемый боцман.

Думается, не целесообразно.
Слишком обширные темы.

После комиссионной экспертизы я написал особое мнение и в настоящее время все уголовное дело находится на повторной комиссионной экспертизе в столице нашей Родины г. Москве в РЦСМ.

Уважаемый Вован, а Вы были членом комиссии и, если нет, то как Вы свое мнение оформили?

Нет, я не был членом комиссии. С выводами - не согласился категорически и в произвольной форме, письменно изложил свое мнение в прокуратуру, аргументируя его. И все. Правда начальник Бюро волком смотрит, ну ничего, переживу. А из всего материала у меня имеется только мой акт мед. исследования трупа и сделанное на его основании заключение эксперта. Но не думаю, что его целесообразно размещать здесь...

Если без гистологии, то я тоже не вижу смысла.

Выводы Комиссии наверняка основывались прежде всего на патогистологическом исследовании.
Если оно верно, трудно поверить, что не было признаков ранее бывших кровоизлияний (это все же не БСК, где из артерии выливается).
Но на нет и суда нет.
Думаю, тему закрыть.

Может и закрыть, конечно, но тема интересная... Я где-то читал высказывание В.Попова о внутричерепных гематомах, где он утверждал, что практически все кровотечения возникают из патологически измененного сосуда: аневризма ли, атеросклероз ли просто, и еще что-нибудь. (кровотечение при переломах костей не в счет).

Рекомендую почитать его монографию о черепно-мозговой травме.

Нет, это не там. Ее я естественно читал. Это он говорил, в частности, в приватной беседе, очень интересной. Я слушал открыв рот.

Тогда новые вопросы, уж извините. ОН в устной беседе на что-то ссылался? ОН как-то это высказывание (если оно было точно таким. как вы привели в своем посте) комментировал?

Поймите правильно, Вован, то, что Вы выкладываете от имени всеми уважаемого В. Попова, якобы почерпнутым в личном общении, явно расходится с данными из его монографии о ЧМТ.

Сие было во время и в процессе застолья на съезде в Астрахани в 2000г. Я уже не очень то помню детали, просто остались воспоминания чего то яркого и глубокого от общения с профессором и некоторые мысли которые он высказавал врезались в память - в частности - эта.

мне кажется, что ваша комиссия!!!! просо отработала свой гонорар!!!

мой пессимизм так далеко не заходит и вера в людей не потеряна, сэр!

Это тема его кандидатской диссертации, 1969г., в которой и доказывается это положение.

Наверно немножко начали отходить от первоначального вопроса.....
Вообще-то, такие случаи иногда встречаются у нас в районе. Я вижу эту ситуацию так: человек получает травму, попадает в больницу(не факт что после травмы), там его лечат, но недообследуют, выписывают на амб лечение, человек приходит домой и успешно умирает.
Мне кажется дело идет об подострой СДГ, которая т клинически может проявляться на 4 -21 сутки (отсюда и недообследование)
А что касается болезненно измененных сосудов, то в наших правилах сказано
Мне чего-то кажется что в даном случае она есть...

Уважаемый Gladius.

В НАШИХ Правилах сказано прямо противоположное.

С такой же степенью уверенности можно сказать, что в данном случае ее нет.

Укажите надежные (точные) критерии дифференцировки травматического и самопроизвольного разрыва болезненно измененного сосуда(дов), особенно в условиях психического возбуждения, физического напряжения и алкогольного опьянения?

Вован, уважаю Вас за то, что Вы написали свое мнение в прокуратуру. Чтобы говорить вообще о патологии, нужно очень хорошо знать норму. В классическом труде Ю.А. Медведева и Д.Е. Мацко об аневризмах и пороках развития сосудов мозга есть, например, фраза " Пр проведении дифф. диагноза на микроскопическом уровне следует учитывать особенности строения внутричерепных артерий, которые могут симулировать картину порочно развитых сосудов. К ним относятся: более развитая по сравнению с внечерепными артериями такого же калибра средняя оболочка, подчеркнуто выраженная внутренняя эластическая мембрана и практически полное отсутствие наружной мембраны". Артериолы мозга в норме по строению отличаются от артериол, например, сердца. Артериолы селезенки нормального строения вообще некоторые гистологи принимают за гиалинизированные. Отнюдь не всякая патология ведет к кровоизлияниям. Нам же не придет в голову ушиб мозга у стариков списывать на кровотечение из склерозированных сосудов. Может, ваши гистологи вообще новообразованные сосуды (реактивные изменения) приняли за мальформацию? Думаю, что Вы правы в своем диагнозе.

Дорогой и уважаемый FILIN! Если мы в своих исследованиях дойдем до точки в электронном микроскопе, мы ни один диагноз не поставим. Не может существовать таких критериев. Ну, разве, что в случаях, касающихся аневризм, такой признак, о котором говорил Мацко (многие годы потративший на изучение сосудистой патологии гол. мозга) как кровоизлияние в стенке аневризмы, он называл его признаком готовности аневризмы к разрыву. Но это редкая вещь. Кстати наш судебно-медицинский соловей В.Л. Попов в своей канд. дисс. писал о прочности сосудов, что-то там про растяжение при силе 7 кг (точно не помню). Есть нозологические виды, которые не перестанут ими быть, если существует в данном конкретном случае еще и атеросклероз. Пишут всякое. Но ни разу в жизни я не видела натуральных самопроизвольных субдуральных гематом вследствие отравления алкоголем, гриппа, атеросклероза (что бы ни писали). Если есть СДГ без точки приложения, значит, она хроническая, надо только капсулу грамотно поискать, либо имеется (гигантская аневризма (мимо которой не пройдешь), разорвавшаяся так, что потекло субдурально. Кровоизлияния, связанные с заболеваниями, совсем другие, и дифф. диагностика их вполне известна. Не наводи ты тень на плетень. Травматическая у Вована субдуралка.

Дорогая и не мене уважаемая Наталья.
Как и обычно - я исхожу из представленных данных, ты - в основном, из предположений и допущений.
И еще любимое занятие - ссылка на не опубликованные данные (это я про Мацко).

Протокола нет, гистологии нет - о чем дискутировать?

А об аневризмах велизиева круга дискуссия уже была. Сейчас тему найду.

Ссылки:
«Мешотчатые аневризмы»

СДГ – заболевание или травма?

Слава Богу, она не у меня!!! Тьфу, тьфу,тьфу - это я с озабоченным видом плюю через левой плечо!!!

Что это там не опубликовано?!! У меня двухтомник на полке стоит 1993 года издания! Называется "Аневризмы и пороки развития сосудов мозга" авторы Ю.А. Медведев и Д.Е. Мацко. Говорю о Мацко, потому что он работал, в основном.


К нашему сленгу еще не привык? Бывает.

У меня его нет, да и не слышал о таком.
Извиняюсь за свою фразу.

Цитирую Вас из ссылки, уважаемый FILIN.

Потому и говорю, что в случае Вована (не у Вована, не пугайтесь, Вован) СДГ травматическая. Ты совершенно справедливо говоришь, что острых гематом при всей перечисленной патологии (заболеваниях) не видел. И я не видела. И не слышала, что кто-нибудь видел. Сепсис, менингиты, двс дают другие кровоизлияния, не субдуральные. Про аневризмы как источник субдуральной я уже говорила, видела, когда гигантские аневризмы рвались с кровотечением субдурально. Но они затруднений в обнаружении не вызывают. При гриппе, отравлениях в жизни никаких субдуральных гематом не видела. Я вообще считаю, что при перечисленых qweyk заболеваниях не может быть субдуральных гематом. Может быть просто совпадение - имелась хроническая субдуральная гематома, и под влиянием того или иного фактора возникло повторное кровоизлияние под капсулу (которую никто прицельно не искал). Точки приложения не нашли, капсулы не нашли и изволили решить, что грипп субдуральную гематому дал.

Так про этот вариант и твержу.

Не гарантирую успеха в РЦСМЭ. Всякое бывает. Но Вы правы, гематома травматическая. Не знаю, красили ли по Ван-Гизон, на эластику и по Перлсу ( на всякий случай отдифференцировать хроническую от подострой). А насчет высказываний (давних), что патология сосудов у алкашей и стариков - неблагоприятный фон, это еще неизвестно, рассуждения теоретические. Может, наоборот, благоприятный. Попробуйте цирротически измененную печень, например, порвать.

А какой тираж этого чуда?

Я, коллеги, немного не о том. Где граница между патологтей и и здоровьем и как вокруг этой границы определять тяжеить вреда здоровью? Вот в описаном случае: при наличии обширного кровоподтека лица, кровоизлияний в КМЛ и КЛАССИЧЕСКОЙ СДГ - согласитесь - эксперт не может не дать причиной смерти травму м вред здоровью оценить как ТЯЖКИЙ! То есть здесь комиссионное заключение было составлено на основании микроскопии . За деревьями сосудов - гистологи не увидели леса травмы! А представьте такой случай. Погибает водитель легкового автомобиля при лобовом столкновении. На вскрытии - только крокоизлияния от удара от ремень безопасности и тампонада перикарда из за разрыва левого желудочка - разрыв в систоле. Для пущей пакости направим на гистологию и там найдут ВСЕ признаки кардиомиопатии, которую называют алкогольной: и жировая дистрофия миоцитов, и жировые отложения между мышечными пучками в средце, и жировой гепетоз - зеркало АКМП. Да и в макроописании сердца будут указаны характерные изменения. И что тогда? Надо давать заключение, что это повреждение патологически иземненного органа? И это нельзя оценить как ТЯЖКИЙ вред??? Вот где проблема!

Уважаемый Вован.
Думаю, все понимают, почему с самого начала и предложил разделить темы: "разрыв патологически измененного органа" и "анализ конкретного случая".

Вы дали мне только макроописание и все.
С учетом того, что мы знаем о СДГ - этого явно недостаточно.

Гематома очень большая (даже слишком, что бы назвать ее "классической"). Пострадавший - "старый алкоголик". Нет никакой уверености, что Вы не просмотрели старых кровоизлияний под ТМО ( а судя по приведенному описанию патологии сосудов - они наверняка были - или ошиблись гистологи).
Вы привели из гистологических данных только наличие патологически измененных сосудов. А что там еще было?
Вот почему я и не стал дальше обсуждать Ваш случай.

Окажись на Вашем месте, возможно, так же дал бы и травму и тяжкий вред. Не обязательно, но возможно.
Но если бы мое заключение изменили, то очень внимательно изучил бы все новые данные и всю аргументацию.

Но Вы не сделали даже этого.

1000 экз.

Вован, не шумите. Травму как тяжкий вред у стариков никто не отменял. Вопрос в другом. Мы же Вам говорим. Внимательно разобраться с гистологией. Найти литературу. Аргументированно доказать, что то, что нашли гистологи не есть мальформация (если это так), можно делать это в произвольной форме письмом в прокуратуру. Я такое в молодости проделывала, и не только в молодости. Было два раза. Ну, и разумеется, разобраться с давностью - хроническая или подострая. Если подострая, то тяжкий вред. Если хроническая, то синяки - отдельно.

А если хроническая рецидивирующая? (Как раз для патологии сосудов и характерно).

Мало.

Ну, в классификации СДГ хронических рецидивирующих я не видела. А в приниципе в процессе организации гематомы происходит новообразование сосудов, нормальный элемент организации. Из них, надо полагать и происходит кровотечение, когда мы ставим диагноз хр. СДГ с повторным кровоизлиянием под капсулу.

FILIN, я наверно, не до конца поняла вопрос. Если он касается повторного кровоизлияния при наличии хронической гематомы и факта ударов по голове, то повреждения мягких покровов не ставятся в прямую связь. Идет основным хр. сдг, а кровоподтеки в сопутств. Я же как-то говорила, что занималась этим вопросом, и статья была на эту тему.

но не под капсулу, а над капсулой.
Как расценишь?
(Кстати, новообразованные сосуды прорасттают не только в гематому, но и в капсулу ее).

Не поняла, почему "над капсулой"? Капсула же непосредственно на внутренней поверхности оболочки, а сверток субдурально. Ну и славно, что в капсулу прорастают. Капсула и есть организованная гематома.

Все сделал, все изучил, посему и написал. Я ведь не уверяю, что я стопроцентно прав, а остальные - нет. Долгие и долгие годы работы в СМЭ приучили сомневаться... Хочу узнать мнение коллег, ибо несмотря на одинаковые для всей страны правила, существуют в каждом Бюро свои, местные особенности интерпритации того или иного случая. Мне, вышесказанные мнения уже кое в чем помогли и дали новые идеи. Посему - всех благодарю!

Может, Наталья, попробуйте её в библиотеку ФСМ закачать? Я понимаю, Вы заняты, но может еому из форумчан поручите, кто рядом с Вами?

Или кому-нибудь из Ваших интернов. Пусть учатся работать с литературой и в таком аспекте