тромбоз плечевой артерии после ДТП

Уважаемые коллеги! В ходе экспертизы возникла необходимость оценить тромбоз плечевой артерии, установленный после ДТП. Здесь и возникли разногласия в оценке тяжести вреда здоровью. Проблема в том, что эксперты по разному трактуют п. у) критериев тяжкого вреда здоровью.
Цитата:
повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, под¬мышечной, плечевой, подвздошной, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен;
Какое именно повреждение (разрыв, надрыв, гематома стенки и т.п.) относится к этому пункту? Похоже, только разрывы, т.к. имеется угроза для жизни из-за кровопотери.

Чтобы понять логику этого пункта, заглянули в проект новых критериев…
Цитата: повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, или сонной артерии (общей, внутренней, наружной), или подключичной, или подмышечной, или плечевой, или подвздошной, или бедренной, или подколенной артерий и/или сопровождающих их магистральных вен;
Никакой ясности. Читаем дальше, там получше…
Цитата: расстройство регионального и/или органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутреннего органа, или гангрене конечности, или эмболии (газовой, жировой или тромбоэмболии) сосудов головного мозга или легких…

Итак, как бы вы подошли к оценки тромбоза магистральной артерии в результате возможного повреждения, но не разрыва?

Кому нужны подробности, смотрите ниже.
Данные медицинской карты стационарного больного гр. Е. 1984 года рождения, поступил 02.07. Доставлен КСП после ДТП. Отмечает утрату сознания. Состояние тяжелое, критика снижена, возбужден. Пульс 84 в мин, АД 110/70... Боли при пальпации в области мягких тканей головы, средне-грудного отдела позвоночника. Мелкие раны на голове, не требующие ПХО, ссадины и кровоподтеки на голове и конечностях. Горизонтальный нистагм, ригидности затылочных мышц нет. Симптом Бабинского отрицательный с обеих сторон. На М-ЭХО смещения срединных структур нет. По дневникам: состояние остается тяжелым, сознание сопор. При рентгенографии костей черепа нарушения целостности костей не определяется. На рентгенограмме грудной клетки легочные поля без видимых очаговых изменений, сердце норма. Рентгенограмма костей таза: переломов не определяется. Запись ревматолога от 03.07. Состояние тяжелое, резко заторможен, контакт формальный, АД 110/70, пульс 84 уд/мин. Осмотра невролога от 03.07. Жалобы на головную боль, боли в грудной клетке, заложенность носа. Оглушен, в контакт входит, ответы правильные, ориентирован в месте, несколько снижена критика. Наружное отверстие уха справа следы истекавшей крови. Зрачки равны, реакция на свет замедленна. Слабость конвергенции, мышечный тонус достаточный, без разницы сторон. Сухожильные рефлексы средней живости. Намек на симптом Бабинского, менингиальных знаков нет. 04.07. в 11-30 по инициативе родственников отправлен в диагностический цент на РКТ. Данные "РКТ от 04.07 Срединные структуры мозга не смещены. Участков патологической плотности в ткани головного мозга не выявлено. В теменных областях подапоневротическое содержимое повышенной плотности шириной до 10 мм. Достоверных признаков перелома костей свода черепа не выявлено. Заключение: Подапоневротические гематомы теменных областей. Заключительный клинический диагноз: Сочетанная травма: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга. Множественные ушибы, ушибленные раны и ссадины на теле."
Данные медицинской карты стационарного больного областной больницы (нейрохирургическое отделение): "Поступил 04.07, доставлен из больницы г.Щ. В анамнезе травма при ДТП от 01.07. При поступлении состояние тяжелое, глубокое оглушение, на вопросы отвечает односложно. Зрачки равны... парезов нет, рефлексы низкие живые. Намек на симптом Бабинского, положительный симптом Кернига. Пульс 80 в мин, АД 130/80. Запись от 05.07. Состояние ближе к тяжелому, заторможен, инструкции выполняет. АД на левой руке не определяется. Пульс на периферических сосудах левой руки едва определяется. Запись от 06.07. У неврологическом статусе без динамики, пульс на левом предплечье не определяется.

Главное!!!
УЗИ 06.07.06г: Тромбоз левой плечевой артерии в проксимальном отделе. Консультация сосудистого хирурга от 07.07 левая верхняя конечность кисть теплая, пульс сохраняется только на плечевой артерии. Данные протокола операции от 07.07. Диагноз: Сдавление средней трети левой плечевой артерии от 01.07. внутристеночная гематома. Посттравматический тромбоз левой плечевой артерии. Ишемия левой верхней конечности. Под местной анестезией р-ром Новокаина 0,5% 80 мл в средней трети левого плеча послойным разрезом тканей выделена и взята на держалки плечевая артерия с/3. При ревизии обнаружена веретенообразная внутристеночная гематома до 3 см в левой плечевой артерии, диаметром до 12 мм. Пульсация проксимальнее отчетливая, дистальнее гематомы отсутствует, артерия спазмирована. В с/3 гематомы имеется дефект стенки в виде иссиня-черной циркулярной полосы 7 мм в поперечнике. Учитывая характер повреждения стенки артерии решено резецировать поврежденный участок сосуда. Зажимы на артерию, иссечена гематома артерии в пределах неизмененной стенки, ретроградный кровоток хороший. Из проксимального участка артерии произведена тромбэктомия с получением пульсирующего центрального кровотока. Произведена мобилизация участков артерии, концы адаптируются без натяжения, произведено наложение анастомоза конец-в-конец непрерывным обвивным швом. По снятию зажимов пульсация на периферии отчетливая. Гемостаз сухо! " Данные патогистологического исследования от 08.07."Макроскопические описания. "Тромбы" фрагменты буровато-красной эластичной ткани 1,5х0,5 см, один из фрагментов цилиндрической формы, похож на участок тромбированного сосуда. Гистологически: в исследуемом материале участки красных тромбов с организацией, кровеносный сосуд артериального типа с наличием в просвете красного тромба с явлениями организации." 17.07 УЗИ-сканирование артерии левой венхней конечности: Плечевая артерия проходима. Не определяется кровоток в локтевой артерии в средней и верхней трети предплечья, в дистальных отделах кровоток коллатерального типа, лучевая артерия проходима. 18.07.06 снят шов с раны средней трети левого плеча. 22.07.06 года выписан из отделения с диагнозом: Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга средней степени. Посттравматический тромбоз левой плечевой артерии. Ушиб почек.

Спасибо за внимание и участие.

Уважаемый for-tula.
Случай, конечно, маргинальный.
И единой трактовки его ждать не приходится.

Но в нем так много сочетания различных факторов (благоприятных для решения задачи), что думается, решение не сложно.

Тромбоз плечевой артерии по необходимости, без хирургического вмешательства на сосуде, привел бы к серьезным расстройствам кровообращения в руке, возможно, даже к потери конечности.
Расценивать такую патологию как "средний вред" я бы не решился.

Вот здесь и помогают те привходящие факторы, с которых я начал:
- в Правилах говорится не о разрыве, а о повреждении,
- очень быстро после травмы зафиксированы признаки непроходимости артерии (отсутствие пульса);
- при хиргическом вмешателстве повреждение артерии объективно верифицировано.

В связи с этим, я бы расценил данное повреждение, как причинившее тяжкий вред, по признаку опасности для жизни, т.к. имелось повреждение крупного кровеносного сосуда - плечевой артерии.

Расстройство кровообращения есть, а вот о гангрене речи не шло (коллатерали сработали). Думаю, что при определении степени тяжести следует исходить из длительности расстройства здоровья. Вероятность гипотетического развития гангрены без вмешательства сосудистого хирурга при такой клинике низкая.

Я считаю,что в данном случае тяжесть повреждения следует оценивать по длительности расстройства здоровья.

Это с чего бы? Нарушение кровообращения диагностировано на 3-и сутки, рука теплая. На гангрену даже намека нет (я имею в виду не гипотетическую, а клиническую).

Меня что смущает в этой ситуации. Определяем средней тяжести вред здоровью. В суде задается вопрос - изменения, обнаруженные в стенке артерии в ходе операции кроме тромба, являются повреждением?
Ответ - ДА.
Вопрос - Почему вы их не относите к п. у)? Ведь в этом пункте не оговорены конкретные повреждения?..
Ответ - .......?

Я в бюро предложил тяжкий (обосновав, похоже с FILIN). Многие против, но диалога не получилось, поэтому и обратился за помощью к "большому мозгу".

Склоняюсь к мнению ув. FILIN'а, причем, в первую очередь, относительно "маргинальности" случая. Искать однозначный ответ в правилах бесполезно, придется действовать руководствуясь тем, что у судей называется "внутренним убеждением", и уже под него искать нужные ответы в правилах.

Раньше одним из вариантов хирургического лечения повреждений плечевой артерии действительно была ее перевязка, и часто конечность удавалось сохранить за счет коллатералей (тут, конечно, еще уровень перевязки учитывать надо, чтобы эти коллатерали работали). Но срабатывало это далеко не всегда, и гангрена была очень частым следствием. Да и кроме гангрены из-за тромбоза возможна масса других осложнений. Вы любого сосудистого хирурга спросите: "каков прогноз в данном случае без хирургического лечения?" А мы оказание медицинской помощи учитывать не должны.

Меня еще вот что сильно смутило:

Т.е. ушиба, гематомы вроде как нет... и все это при наличии не самой легкой мозговой симптоматики. Чем же она тогда была обусловлена? Понимаю, что по имеющимся данным недоказуемо, но это опять к вопросу о "внутреннем убеждении".

Уважаемый Валерьич!
Раньше одним из вариантов тактики при открытых переломов была ампутация . Это же не означает, что Вы такое повреждение будете рассматривать именно с позиции гипотетической утраты конечности.
Если по 1208, то оказание медпомощи не учитывается только при: там еще дефекты оказания медпомощи не учитываются, а других вариантов игнорирования оказания м/п я не встретил.
Разумная мысль, вот только ответ на вопрос может не совсем вписаться в Вашу концепцию.
Уважаемый for-tula!

Обратите внимание, что п. у) относится к разделу "Опасные для жизни повреждения" опасным для жизни повреждением сосуда с точки зрения СМЭ, ИМХО, может быть повреждение его стенки с кровотечением, на что косвенно указывают Примечания к этому пункту.

Vitalykk, прямо "по косточкам" всех разобрали
Не понял, почему вы с этим решили поспорить? Я всего лишь указал на то, что полная обтурация плечевой артерии в средней трети даже без хирургического лечения не всегда приводит к гангрене конечности. По сути аргумент был в пользу вашего мнения
А чем вам данный случай не подходит? Или вы считаете, что гангрена конечности как правило заканчивается полным выздоровлением?

Моя концепция состоит, в первую очередь, в том, что однозначного ответа в рамках действующих правил на этот вопрос нет. Единственным выходом остается формирование "внутреннего убеждения" или, как вы его называете в окончании своего обоснования, "ИМХО" (которое к заключению опять же не пришьешь)

Дабы не ударятся в долгие споры по поводу спора, предлагаю подытожить то, с чем все согласны (кто не согласен, сразу высказывайтесь):
1. "правильного" ответа в данной ситуации нет,
2. оценка все равно будет дана на основе "ИМХО" конкретного эксперта.

Возможные варианты:
1. Дать средний
2. Дать тяжкий
3. Отказаться от квалификации ввиду отсутствия четкой регламентации в правилах в отношении таких случаев
4. Дать в заключении два раздельных мнения двух экспертов с полным обоснованием (одного за тяжкий, другого за средний) и оставить решение суду
5. Другие варианты?

Т.е. формально повреждение крупного сосуда есть. (нарушение анатомического строения или функции). Я за ТЯЖКИЙ.

Уважаемый Валерьич! Я привел ссылку на дефиниции из приказа 1208 только из-за того, что многие эксперты, зачастую, указания о неприятии во внимание оказания медицинской помощи и/или ее дефектов только при определенных условиях автоматически распространяют их (дефиниции) на все случаи телесных повреждений. Мол, не учитываем мы медицинскую помощь и все. Я и сам так поступал, пока в суде не обжегся.
Тем, что Вы гипотетическую гангрену, которой еще нет и неизвестно будет-ли пытаетесь рассматривать как свершившийся факт.
Уж лучше без волокиты сразу передать в отдел сложных экспертиз , кстати, тоже вариант. Полностью согласен, но оба пункта не являются уникальными для данного случая, их можно приложить к 99% случаев представленных коллегами для обсуждения.

Теперь "о концепциях". Уважаемые коллеги! Зачастую мои провокационные посты имеют цель не ответить односложно, но осветить вопрос с несколько другой стороны, дать коллеге пищу для раздумий.

Уважаемый Vitalykk!
Важность ссылки на дефиниции я уже оценил и премного благодарен! Действительно есть такое дело и сам об этом неоднократно задумывался, причем не только в отношении нашей практической деятельности. Ведь любая мысль - это не только мысль, но еще и удобный способ думать. При этом закономерности справедливые лишь для ограниченного круга фактов и явлений, переносятся на все остальные. Например, законом сохранения массы и энергии некоторые пытаются обосновывать существование загробной жизни. В данном случае происходит тоже самое. Однако, именно над этим аспектом никогда не задумывался и еще раз благодарю за подсказку.

Что касается гипотетичности, то, во-первых, она заложена в самой формулировке п.7, поскольку мы не можем знать наступила бы смерть без оказания медицинской помощи, а, во-вторых, большинство повреждений, перечисленных в п.7, опасны для жизни не сами по себе, а через свои осложнения, которые опять же могут и не последовать, например, открытые переломы длинных трубчатых костей.

Насчет отдела сложных я тоже думал, поскольку два противоречивых мнения однозначно приведут к назначению повторной экспертизы. В данном случае лучше сразу проводить как комиссионую, с привлечением врачей-клиницистов.

Это Ваше личное мнение, потому что в доводе присутствует ИМХО. Искать аналогии в других пунктах – лукавство для суда.
Опасность для жизни при повреждении сосуда, это не только нарушение целостности его стенки, сопровождающееся кровотечением (как наиболее часто встречающееся), но некоторые другие состояния. Например – кровоизлияние вокруг сонной артерии и рефлекторная смерть (бурно обсуждается в параллельной теме).
Кстати, если проанализировать примечания к п. у), в них опять же нет прямых указаний только на угрожающие для жизни явления в виде кровопотери или шока. Эти осложнения там указаны в виде примера. А фраза целиком звучит с очень широким толкованием: «квалифицируются в каждом случае в зависимости от вызванной ими конкретной опасности для жизни…»

Я вот теперь думаю, что авторы правил умышленно не дают конкретных формулировок, потому что нельзя объять необъятное, вот и оставляют место для маневра простому эксперту…

Повреждение сосуда включает в себя и повреждение стенки сосуда, тем более с вышеописанными последствиями.Я бы оценила как ТЯЖКИЙ вред.

Простите Валерьич, но даже гипотетически скорее всего речь может идти о сухой гангрене, а это, согласитесь, несколько другой оттенок в плане опасности для жизни.
Ой, я всегда отношусь с опаской к термину "осложнения". Вроде как в патогенезе что-то не так пошло, что-то повлияло на ход патологии, возможно существенно повлияло... чувствуете куда я клоню? Я вместо "осложнение" предпочитаю говорить о закономерном развитии или закономерном этапе, фазе патогенеза. При этом памятуя, что закономерный по отношению к медицине не означает обязательный. Т.е. в конкретике закономерным процесс становится только тогда, когда он имеет место быть.

Уважаемый Vitalykk! В патогенез нас уже занесло. Следующее кoлeбание маятника по опыту пойдет в сторону философии У меня, да, уверен, и у вас тоже, уже иммунитет к этим кoлeбaниям выработался. Мы можем с улыбкой такие дискуссии продолжать, понимая их абсолютную непригодность для поиска истины. Хоть раньше и ссорились до хрипоты и обижались друг на друга до прекращения общения, теперь можем дружески обсуждать. Но пожалели бы других участников...

"Осложнения" и "закономерные процессы", "гипотетические гангрены" и "опасность для жизни", "фазы патогенеза" и "методологические принципы" - это всего лишь понятия, причем большого и далеко неопределенного объема. Ими можно умело жонглировать, доводя обсуждения до уровня софистики. В конечном итоге все определяется реальной действительностью жизни, а ей в наших рассуждениях уже давно и не пахнет

Мы сейчас дошли до той черты в обсуждении, когда любой желающий может выбрать из него достаточное количество аргументов как за средний, так и за тяжкий вред, причем в количестве, достаточном для того, чтобы в суде свою точку зрения отстоять. Однозначно "правильного" ответа мы все равно не найдем, а других аргументов уже и не требуется, потому что выбор все равно с самого начала делается, а аргументы потом односторонне подбираются.


Флуд удалил. Если что-то в форуме не работает - есть личка, есть специальная тема, есть кнопка жалоба.

По сути, это прекрасный результат, особенно для for-tula .

В правилах сказано "повреждения причинившие острые расстройства органного и регионального кровообращения ".

Думаю, что это то повреждение, а следственно тяжкий вред.(во всяком случае из выбранных двух вариантов я бы предпочел этот).

Уважаемый Гладиус! Вы какие Правила имеете в виду?

Во-первых, полная цитата (если я правильно понял откуда вы ее взяли) звучит так:

А, во-вторых, (опять же если я правильно понял источник, потому что в 1208 этого нет), не надо поминать всуе 407-ой приказ, а то побьют (если другие москвичи не заступятся)...

Уже - нет.
Вернулись в лоно родного 1208 приказа.

Всем в очередной раз спасибо!!!
Я, найдя единомышленников, утвердился в своем подходе. Автор экспертизы выбрал мнение Vitalikk и его поддержавших.
Экспертиза закончена. Дальнейшая дискуссия, если продолжится, будет иметь уже теоретическое значение.

Если Вам не сложно, не могли бы вы охарактеризовать лабораторные данные - показатели свертываемости крови (ПТИ и т.п.) Просто интересно.

Извините, приказ №6...Правила суд-мед определения степени тяжести телесных повреждений, пункт 2.1.3.о.
:
"повреждения, причинившие шок тяжелой степени, массивную кровопотерю, кому, острую почечную. печеночную недостаточность, острую недостаточность кровообращения, дыхания, гормрнальную дисфункцию, ОСТРЫЕ РАССТРОЙСТВА РЕГИОНАЛЬНОГО И ОРГАННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, жировую или газовую эмболию. Все они должны подтверждаться объктивными клин данными, результатами лабораторных и инструментальных исследований"

Уважаемый Gladius!
for-tula из РФ, поэтому ссылки на нормативно-правовые документы другого государства (опять заставляете догадки строить) некорректны.

Все что есть в истории болезни из анализов:
05.07 – гемоглобин 166;
- гематокрит 42,2;
- тромбоциты 248*109 (150-400)

07.07 –
Время свертывания 9.00 – 4-5 мин, 17.00 – 4-5 мин;
Время кровотечения 9.00 – 1 мин 30 сек;

Общий анализ крови и мочи, два биохимических – отклонений от нормы нет.

Еще несколько вопросов - какя терапия проводилась после тромбэктомии? Что известно из анамнеза жизни?

Лечение посмотрю после выходных, а по анамнезу сказать нечего - молодой здоровый мужчина...

Жаль, просто интересно сколько лет родителям, какая у них патология.

Уважаемый Березовский, Вы хоть намекните в каком направлении хотите продолжить дискуссию?

С целью исключения других причин тромбоза

Лечение:
Убихинол 2,0 в/в
Аспирин ј после ужина
Феназепам 1,0 в/м на ночь
Sol. Hepar comp 2,0 в/в
Фуродонин 2 т. х 3 р.
Трентал 0,2 х 3 р.
Капельница: сермион 4 мг + NaCl 0,9%
Кокарбоксилаза 50 мг
Кетарол 1 мл
Актовегин 160 мг

С 07.07 до выписки Гепарин 2500 ед. х 4 р.

Собственно, дискуссия не столько о тромбозе (причин для которого более чем достаточно), а о поврежденной стенки артерии.

поясните пожалуйста если достаточно

Уважаемый Березовский.

Перечитайте процитировнный в #34: характер, количество повреждений и функциональное состояние самой артерии (спазм части).
(Возможное возражение, что для тромбоза требутся еще и нарушение системы коагуляция/лизис, в данном случае представляется несущственным, т.к. речь идет не об общем нарушении свертывающей/анттисвертываюющей системы, а о локальном ее нарушении).

А зачем додумывать? Написано: ПОВРЕЖДЕНИЕ. В данном случае фактически неполный разрыв стенки артерии с расслоением, гематомой, тромбозом и соответствующими нарушениями кровообращения в конечности. Закономерный прогноз какой - без операции-то? Причем тут свертываемость? Тяжкий вред по повреждению плечевой артерии.

Хорошо, не понятен механизм изолированного "повреждения" артерии. нет конкретных указаний о каких-либо повреждениях на коже плеча, нет переломов плечевой кости, нет указаний на повреждения мягких тканей плеча. Как понимать "дефект стенки", как отсутствие части стенки?

С уважением

Уважаемый Березовский, в задачу сосудистого хирурга не входило описывать повреждения кожи, мышц и т.д. (хотя в институте ему на цикле говорили, что это надо делать). В медкарте написано:ссадины и кровоподтеки на голове и конечностях. Описания судебным медиком нам не представлено.


Как описано, так и понимать. Вполне прилично для хирурга описано. Что-то Вы не по делу грузитесь. Не надо изобретать сложности там, где их нет. Как крайний вариант можно сказать следователю - допросить врачей. хотя совершенно лишнее.

Возможно. А допросить врача не мешает и это не крайний вариант.

Очень плохо конечно, что нет методических указаний как понимать слово повреждение применительно к сосуду, ведь кровоизлияние в стенку сосуда или надрыв интимы так же будут являтся его повреждением, что и при таких повреждения тяжкий вред давть.

Но все таки не полный же, хоть и нарушение кровообращения есть однако до обсуждаемой ранее гангрены далеко, кисть то теплая.

Да не известно какой бы был закономерный прогноз, разве нет посттравматических аневризм аорты после травмы груди? Тоже повреждение стенки.

С одной стороны - не лишено смысла. С другой - аневризм аорты после травмы груди не встречала, не знаю. С третьей, насколько я помню, был тромбоз, не зря же в плечо полезли. Ну, вовремя успели. Я бы оценила как тяжкий (хоть я и за рулем).

Да очень редкая патология, за всю мою незначительную практику была всего одна экспертиза по случаю неудачной операции по поводу ложной постравматической аневризмы грудного отдела аорты у молодого человека, как раз после ДТП с травмой грудной клетки при ударе о рулевое колесо.