Об актуальности и назревшей необходимости повышения качества судебно-медицинской экспертизы и создания ее постоянного контроля
При органах управления здравоохранением созданы отделы контроля за качеством медобслуживания, в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) введены должности заместителей главных врачей по контролю за качеством медицинской помощи. МЗ РФ обнародовало проект программы "Управление качеством медицинской помощи", в котором принципиально новым является возложение ответственности за ненадлежащее врачевание с ЛПУ на конкретного врача. С этой целью в каждом ЛПУ предлагается ввести должность уполномоченного по качеству медицинской помощи.
К качеству медицинской помощи стали предъявляться новые, более расширенные требования. ВОЗ нашла необходимым выделить следующие 4 компонента, определяющие качество медицинской помощи:
1) Максимальное выполнение медицинским работником профессиональных функций (медицинская помощь должна быть своевременной, адекватной, безопасной, обоснованной);
2) Оптимальное использование кадровых, технических и др. ресурсов;
3) Минимальный и обоснованный риск для пациента;
4) Максимальное удовлетворение пациента результатом медицинской помощи.
Усиление работы по контролю за её качеством не менее, а может быть, более актуален в судебно-медицинских экспертных учреждениях. В последние годы опубликовано много десятков работ на эту тему. Вот некоторые из статей судебных медиков из разных регионов, опубликованных в этом и прошлом годах. Вопросы качества в судебной медицине (Фадеев С.П.); О системе качества судебно-медицинской деятельности (Мельников В.С. и др); О повышении качества СМЭ телесных повреждений Баринов Е.Х. и др); О ведомственном контроле качества СМЭ (Колкутин В.В.); Пути повышения эффективности производства Судебно-гистологических экспертиз ( (Хромова А.М); О возможности оценки объема работы судмедэксперта (Карнасевич Ю.А.); О затратах рабочего времени в биологическом отделении ; О нормировании труда в биологическом отделении " Новые формы работы танатологического отделения (Новоселов В.П.; К вопросу о повышении качества СМЭ при травме шейного отдела; Сравнительная оценка эффективности и затрат рабочего времени при проведении фотографических методов (Кравченко, Новоселов); О необходимости организации отделений по внедрению новых технологий и научных достижений в экспертную практику" (Савченко С.В.) и другие.
Свои соображения о правовых аспектах повышения качества медицинской помощи и участии суд-мед службы в контроле за ее качеством мы докладывали на 17 Пленуме ВОСМ, на Первой Всероссийской конференции по актуальным вопросам регулирования мед. деятельности, при участии Ю.П.Джухи - на первом национальном конгрессе по мед праву, на совещании зам главных врачей области по качеству. Мы доказывали, что судебно-медицинской служба обладает большими возможностями в контроле качества медицинского обслуживания, но ее недооценивает руководство управления здравоохранением. Это действительно так, но для этого надо самим работать на высоком уровне.
В последние годы в Ростовской области, как и в других регионах России, отмечен рост претензий граждан к различным аспектам качества медицинской помощи. Большую помощь в выявлении дефектов медицинской помощи в случаях возбуждения дела оказывает судебно-медицинская экспертиза. В морги Бюро СМЭ как в городах, так и в отделениях исследуется тысячи трупов людей, примерно 18% которых поступают из больниц. Проводится тысячи экспертиз потерпевших, в основном с травмами, более 20% которых, проводятся после какого-то медицинского вмешательства. Около сотни медицинских документов направляются правоохранительными органами в отдел сложных экспертиз при по подозрении на профессиональные правонарушения медработников и повторные экспертизы. Почти весь этот ценный материала остается невостребованным и наш вклад в контроль качества медицинского обслуживания не используется.
Однако при этом надо самим соблюдать качество судебно-медицинского исследования, которое оставляет желать лучшего, даже больше, чем в прошлые годы. Только в этом случае органы управления здравоохранением станут уважать судебных медиков и уделять им должное внимание, как патанатомам. Это касается и работы отделений в области и, в первую очередь, работы Бюро в областном центре.
По-прежнему на всех этапах экспертизы допускаются серьезные упущения, недоработки или ошибки, которые нередко создают сомнения в обоснованности судебно-медицинского диагноза о причине смерти. Например, в 21% случае при отравлении этанолом и в 35% при отравлении окисью углерода причина смерти основывалась только на данных судебно-химического исследования без учета : предварительных сведений, данных осмотра места происшествия и морфологических данных. При этом в ряде случаев, как указано выше, количественные показатели выявленного этанола или оксида углерода не соответствовали не только смертельному, но даже тяжелому отравлению. Не всегда оправданным является 11% заключений, в которых причина смерти проставлена как отравление неизвестным веществом. В отдельных случаях отравление неизвестным ядом устанавливалось без проведения гистологического и биохимического исследования. Не используются рекомендации Правил СМЭ трупа об изъятии органов на химическое и гистологическое исследование при подозрении на определенные отравление. Более чем за 10 прошедших лет появилось много нового, особенно в области судебно-химического, биохимического исследований различных отравляющих веществ, выполнено несколько диссертаций и опубликовано несколько руководств и монографии по диагностике наркотическими веществами, ничего из этого не внедряется и по-прежнему причиной смерти наркотическое вещество ни разу не признано.
Таким образом, уровень доказательности заключений экспертов (актов), составленных как в 1991, так, в еще большей степени, в 2002 году в танатологическом отделе Бюро СМЭ РО является низким и не отвечает современным требованиям, предъявляемым к судебно-медицинской экспертизе. Информационное письмо 1991 года, составленное ОМО (Акопов В.И., Ермаков Ю.Р.) не насторожило руководство Бюро СМЭ РО и его танатологический отдел, а проведенный тогда семинар, по крайней мере, через 10 лет не оставил следов. Все повторяется в худшем варианте.
Все это позволяет сделать вывод о том, что основным в оптимизации экспертизы трупа, в том числе проводимой по поводу отравления, является не профессиональная грамотность отдельных экспертов (хотя и это имеет место), а повседневный контроль за работой каждого эксперта и повышение требовательности к каждой без исключения экспертизе, а также принятие ряда организационно-методических решений.
Проблема качества СМЭ не новая, в действующем Приказе МЗ СССР №694 (1978) об Инструкции судебно-медицинской экспертизы контроль за качеством работы, помимо начальника и его заместителя по экспертной работы, осуществляют зав. отделами и отделениями, на которых возложена (цитирую) "систематическая проверка заключений и актов, произведенных экспертами с доведением до сведения экспертов, обсуждением и принятием мер по их устранению", зав. отделением, кроме того, должен своевременно доводить до сведения заведующего отделом о всех выявленных им недостатках и мерах планируемых по устранению. Первой задачей методического Совета, согласно Положению, также обозначено содействие в улучшении качества судебно-медицинской работы.
Особая роль в этом отношении принадлежит оргметодотделу, который должен систематически анализировать документацию, по наиболее частым ошибкам организовывать, направлять и содействовать внедрению новых методов исследования. Совместно с соответствующим зав. отделением, организовывать семинары, составлять информационные письма, содействовать всяческому повышении квалификации экспертов. Если всего этого недостаточно, то может, следует, выделить еще одного зам. Начальника по контролю за качеством, по примеру ЛПУ. Необходимо создать постоянно действующую систему контроля за качеством работы экспертов всех отделений.
Во всяком случае, большой процент низкого качества экспертизы, в учреждении наделенном правом и участвующем в контроле за улучшением качества оказания медицинской помощи, оставаться быть не должно.
Надо надеяться, что руководство Бюро, всего подразделения усилят контроль за работой экспертов, продумают и предложат, в соответствии с Инструкцией о производстве СМЭ и опубликованными работами коллег, меры по повышению качества работы.
Недавно в Ростове создана врачебная палата и третейский суд, призванные также заниматься контролем за качеством медицинской помощи населению. Приведет ли создание новых контролирующих органов повышению качества врачебных услуг, покажет время.
------
© Акопов Вил Иванович, опубликовано в