Ненадлежащее врачевание вследствие нарушения законодательства РФ в области охраны здоровья граждан
Допускаемые организаторами здравоохранения и лечащими врачами нарушения правовых норм, в первую очередь связанные с информацией пациента, обусловлены незнанием или несоблюдением ими основных норм законодательства РФ об охране здоровья граждан.
Эта группа недостатков все чаще становится причиной возникновения конфликтов с пациентом или его родственниками. Сложившиеся с начала 90-х гг. требования об информации пациента создали основу для радикального изменения традиционных взаимоотношений врача и больного. Они вошли в противоречие с современными правами пациента и должны из патерналистских стать партнерскими. За редким исключением, эти изменения медицинской этики не только не внедряются, но даже остаются незамеченными практикующими врачами. Причины такого консерватизма понятны и неудивительны, но их затяжной характер входит в противоречие не только с подписанными Россией международными документами, но и с законами РФ. Новый взгляд на информацию в области охраны здоровья находится в соответствии с международными актами. Право пациента и его законного представителя в доступной его желанию, записано в ст. 30, 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.. Информация, распространяемая в доступной форме, является обязательным условием получения согласия на медицинское вмешательство (ст. 32 Основ) или отказа от него (ст. 33 Основ). Отказ в предоставлении информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей (статья 237), разглашение тайны усыновления (статья 155) – признаки уголовного преступления по УК РФ.
Особое значение имеет информация, составляющая врачебную тайну. Порядок и адресность передачи сведений, составляющих врачебную тайну с согласия больного; перечень информации, разглашение которой допускается без его согласия, изложены в ст. 61 Основ.
Обязательность информации в области охраны здоровья предусмотрена также в Гражданском и Семейном кодексах РФ, в Федеральных законах "Об охране окружающей природной среды", "О психиатрической помощи и гарантиях при ее оказании", "О трансплантации органов и тканей", "О защите прав потребителей".
Однако предоставление информации, в соответствие с законом требует со стороны медицинского работника более углубленного умения делать это дозировано и деликатно с использованием знаний медицинской психологии и выбором в каждом конкретном случае своей модели информации: интерпретационной, когда врач, находясь в тесном контакте с пациентом, выступает в качестве советчика; информационной, при которой врач без эмоций, как эксперт, подводит больного к правильному выбору; совещательной, когда врач, как друг и учитель на основе доверия, диалога добивается согласия с его мнением; или патерналистской, при которой врач настойчиво выступает как опекун или диктатор при минимальной автономии больного, что оправдано лишь при необходимости оказания неотложной помощи.
С целью выявления конкретных недостатков нарушения прав пациентов, на примере обследования и лечения инфекционного больного нами изучено 105 медицинских карт стационарных больных инфекционных отделений БСМП-1 г. Ростова-на-Дону за 2000 год.
Информация больного включает результат обследования, диагноз, прогноз, методы лечения, связанный с их применением риск, последствия заболевания и другие сведения, в том числе касающиеся его личной жизни. Разглашение врачебной тайны пациента может быть при его недееспособности или возрасте до 15 лет. Тогда эта информация может быть дана его законным представителям. Надо иметь в виду, что в соответствии с правами больного он может быть ознакомлен с медицинской документацией и получить ее копию. Важно, что в соответствии со статьей 61 основ, сведения, составляющие врачебную тайну, могут быть разглашены и при угрозе распространения инфекционных заболеваний.
В результате анализа нашего материала мы можем отметить, что указания на информирование пациента о его болезни, методах диагностики, лечения, риске и его обоснованности, возможных осложнениях и последствиях, не было в 97 медицинских карт, а это составляет 92,36% (!) всех наших наблюдений. Причем во всех случаях не было записи об отказе больного в получении информации.
Наиболее часто в практике любого врача встречается условия, при которых он должен получить добровольное информированное согласие больного на медицинское вмешательство (статья 32 основ). В настоящее время это принципиально важное предварительное условие любого вмешательства. Несмотря на то, что диагностика и лечение практически каждого больного сопровождалась каким-то вмешательством в его организм, в 77 медицинских картах (74,3%) не имелось какого-либо отражения этого. Согласие необходимо потому, что в той или иной степени каждое вмешательство может нанести вред больному, а это по закону влечет юридическую ответственность. Если же больной проинформирован о возможных последствиях и дал согласие, то это, при отсутствии правонарушений, исключает вину медицинского работника. Поэтому особенно важно правильно получать и оформлять согласие при проведении сложных манипуляций.
Наши результаты показали, что не было получено согласия: на катетеризацию подключичных вен – в 5 случаях. В двух случаях не имелось согласие на интубацию трахеи, что иногда приводят к серьезным повреждениям, приносящим опасный для жизни вред здоровью. По одному случаю в таких, нередко осложняемых, манипуляциях как:
вскрытие паратонзиллярного абсцесса, пункция паратонзиллярного пространства,
стернальная пункция. В 5 случаях не было согласия на введение противодифтерийной сыворотки; в 12 – противоботулинической в 10 случаях - на радионуклидное исследование; в 31 медкарте не было согласия на рентгенологическое исследование: в 22 – легких, в 4 - придаточных пазух носа, в 2-х - желудочно-кишечного тракта
Кроме того, без всякого согласия выполнялись: Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – у 7 больных, люмбальная пункция – в 22-х случаях у 13 больных. Гипербарическая оксигенация (ГБО) - в 5 случаях, в одном из которых (больная Т., 31 года) имелось противопоказание (двухсторонний гемотимпанум).
При отказе от медицинского вмешательства лечащий врач должен в доступной для пациента форме разъяснить все возможные последствия, что подробно должно излагаться в истории болезни, обязательно подписанной гражданином или его законным представителем и лечащим врачом (либо зав. отделением). В законе не отмечается как должно оформляться согласие или отказ, возможно и заполнение специально подготовленной расписки.
Именно в инфекционной патологии, как указывалось выше, закон предусматривает исключение обязательного согласия в отношении обследования и лечения в связи с опасностью для окружающих и проведением противоэпидемических мероприятий. Пребывание в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без согласия гражданина.
Наши данные, между тем, показали, что врачи не соблюдают правовых положений и при отказе больного от диагностических или лечебных вмешательств. В ряде случаев больные отказывались от медицинских вмешательств. Об этом имеется соответствующая запись. Так, от ФГДС - в 19 историях болезни, от компьютерной томографии – в 2-х, анализа крови на маркеры вирусных гепатитов – в 8 случаях , пункционной биопсии печени – в 4-х.
Однако, ни в одном случае не приведены факты компетентного информирования больного о последствиях такого отказа, не перечислены возможные осложнения, не подчеркнута добровольность отказа, наконец нет подписи ни больной, ни лечащего врача или зав. отделением. Ни в одном случае при проведении манипуляции нет указания на проведение необходимого вмешательства без согласия больного, в соответствии со статьей 34 основ.
Ни в одной медицинской карте не было сведений об ознакомлении пациента с его правами в соответствие со статьей 30 Основ, ни в одном документе не было указаний о доверенном лице для передачи сведений, составляющих врачебную тайну. И то, и другое в случае конфликта отрицательно скажется на решении вопроса о нарушениях прав больного.
Таким образом, анализ медицинских карт показал, что принятые в ряде законодательств, права пациентов по разным причинам не выполняются на практике. В частности право на информацию не находит своего отражения в 74,3% медицинских документов. Одной из причин этого может быть полное отсутствие сведений об ознакомлении госпитальных больных с их правами или указание доверенного лица, а также с целью предоставления сведений, составляющих врачебную тайну.
__________________________________
© Акопов Вил Иванович, Акопов Манвел Вилевич, опубликовано в