Патологические переломы

Здравствуйте глубокоуважаемое собрание!
Хотелось бы «услышать» размышления коллег по поводу патологических пере-ломов и их оценке по действующим правилам.
История такова: Мальчик 12 лет выяснял отношения с одноклассником, и как бывает в этом, и не только в этом возрасте словесных аргументов было недостаточно. После нескольких толчков, а возможно и ударов мальчик почувствовал боль в левом плече. Далее приемное отделение хирургии (Диагноз – перелом ножки экзостоза левого плеча.) Экзостоз происходил из проксимального эпифиза левой плечевой кости, имел костно-хрящевую структуру, форму гребня и распространялся до границы между верхней и сред-ней третями кости. Была назначена плановая операция и удален отломанный экзостоз. Все лечение далеко перевалило за трехнедельный срок.
Вопросы таковы: как расценить данное состояние?
Можно наверное по длительности расстройства здоровья, с ссылкой на то, что перелом носит патологический характер. Сомнение в том, что, а чисто ли он патологический,
Цитата из учебника по ортопедии : «…линия патологического перелома проходит через патологический очаг, изменяющий прочность кости при нарушениях ее обмена или из-за опухоли…» (здесь я понимаю, что слово «кости» подразумевает анатомическое образование а не ткань, но все же).
Цитата из рентгенологии Райнберга: «…Эпифизарный хрящ при нормальных ус-ловиях всегда создает губчатое костное вещество; это свойство сохраняется и при патологических условиях; экзостозы в громадном большинстве случаев имеют довольно правильное губчатое строение…Структурный рисунок экзостоза вполне правилен и совершенен…»
т.е. линия перелома проходящая через экзостоз, как бы не подходит под определение патологического перелома
и здесь же: «…экзостоз с анатомической, клинической и рентгенологической точки зрения неразличим с губчатой остеомой, так что дифференциация отпадает, хотя экзостозы не рассматриваются как новообразования…».
Еще один момент. Экзостозы не несут никакой функциональной нагрузки и при определении, по признаку длительности расстройства здоровья, при невыясненном исходе, наверное, нецелесообразно использовать ориентировочные сроки консолидации переломов. Это к тому, как бы Вы (обращение к господам танатологам) расценили по тяжести пр. вр. зд. обнаруженный на секции, перелом экзостоза (естественно не стоящий ни в прямой ни в косвенной причинно-следственной связи с наступившей смертью) при конкретно поставленном вопросе.
Заранее благодарен за все возможные ответы.
С уважением Ск.Дмитрий

Уважаемый коллега.

Прежде всего я бы не называл перелом "патологическим". Все же "патологический перелом" - это перелом кости, прочность которой к нагрузке резко снижена вследствии какого-то патологического процесса. Но это не к дискуссии.

Я бы первоначально бозначил в заключении экзостос ( "У гр-на N имелся...)- как патологическое разрастание кости, отсутствующее у подавляющего большинства людей, не имеющего каких-либо внешних признаков и механическая прочность которого резко снижена.
Потом бы расценил как средний вред.
Возмжно, с таким пояснением, юристы будут квалифицировать это как "казус".

Я бы тожедал средний вред, есть прямая связь удар - лечение свыше 21 дня. Необходимо наверное, чтобы в последующем не было каких-либо вопросов дать исследование лиературы с объяснением необходимости проведенного оперативного лечения.

А почему лечение затянулось далеко за 3 недели? После травмы и диагностики оперативное лечение позволено производить через 7-10 дней. Удалили ненужную часть кости, зашили рану до дренажа, через 3-5 дней удаляют дренаж и еще через 2-3 швы. Целость плечевой кости не нарушена, функция руки сохранена. Травма, после которой неоходимо сделать операцию и ждать заживления кожи, должна оцениваться как легкий вред здоровью. Ну примерно как перелом костей или хрящей носа.

Когда я обдумывал свой вариант ответа, то в том числе и решил, что это не тот случай, когда целесообразно спорить в лечебниками. Случай редкий (казуистичный), в моей практике ранее не встречавшийся, поэтому прагматичная стратегия поведения - соласиться с врачами.

А как поведет себя отломившийся экзостоз - да как угодно - разовьется ли асептическое воспаление с последующей инкапсуляцией, начнет ли "гулять" и проткнет плечевую вену. Вариантов много.

А зачем думать? У 10 врачей будет 11 мнений, из которых верных будет 0.

У нас оценка тяжести оценивается во исходу, но эксперт критически относится к записям врачей. Согласиться с мнением врачей, которые в данном случае провели плановую операцию, не разумно. Легкий вред обеспечен. К слову, он устроит все стороны, но это не наша проблема.

"У нас оценка тяжести оценивается во исходу, но эксперт критически относится к записям врачей"

Верно, если у него достаточно знаний и опыта для такого "критического" подхода. Вы часто сталкивались с такими случаями?

"в данном случае провели плановую операцию"

Это то что называется "метод выбора". К безусловно "плановым" как к удалению варикозных вен голени отнсти ее трудно.

Этот случай как упоминалось, можно отнести к казумстическим и его решение спорно и может иметь несколько полноценных вариантов. Я бы не стал углублятся в клинику и исходил из наших понятий,а именно из строка растройства здоровья и приказа,в котором если я не ошибаюсь ,переломы плечевой кости относятся к повреждениям средней степени. К тому же ,кажется степень повреждения оценивается по последствиям полученого повреждения,а ранее возникшие заболевания и состояния не учитываются.

Здравствуйте уважаемые коллеги!
Хотел внести некоторую ясность. В пятницу, когда просматривал назначенные экспертизы, увидел эту, быстро просмотрел и полностью разобраться не было времени, поэтому и наверное много спорных вопросов возникло. Сегодня когда ее делал расставил точки над и. Экзостоз носил множественный характер. Помимо левого плеча еще были аналогичные выросты на б/берцовых костях. Пациент поступил в стационар экстренно с отсутствием активных и пассивных движений в плечевом суставе (гипердиагностика на-лицо, т.к. движения уже появились через 30 мин), болями. В стационар ребенка положили назначили ряд обследований и плановые операции (как выяснилось их было несколько и проводились они не одновременно). Первая операция была проведена на левом плече. После удаления отломанного экзостоза и стесывания с кости «остатков» рану ушили, швы были сняты на 7-ой день. Дал «легкий вред» Все остальное времяпрепровождение в ста-ционаре и амбулаторно соотнес к основному заболеванию (множественный экзостоз). Консультируясь сегодня в обл. диагностическом центре выяснил, что данная патология не так уж редка, так что к казуистическим, данный случай не отнес бы, хотя сам впервые столкнулся с данной патологией.
Не могу согласиться с qweyk
Сравнивать перелом плечевой кости с переломом экзостоза, наверное равносиль-но сравнению «отшиба» рога с переломом костей черепа, например у коровы.
Всем спасибо, с уважением Ск. Дмитрий.

ВА вот уважаемый профессор Саркисян Б.А. сделал бы большие глаза: как это перелом костей носа и ЛЕГКИЙ вред здоровью? . В Алтайском крае -СРЕДНИЙ! Вот такие наши "пироги с котятами"- давно надо ЕДИННЫЕ коментарии к Правилам по всем спорным вопросам и в приказном виде. Спорить можно до приказа. Так и живем: кто в лес, кто по дрова. У кого перелом одного ребра-ЛЕГКИЙ вред, а больше-СРЕДНИЙ, у кого-то -всегда СРЕДНИЙ. Бардак-с!.

По данному случаю - легкий вред, (мое мнение). По остальным, количество ребер и т.д. - старая наболевшая дискуссия, с формальной точки зрения - полный перелом ребра, для восстановления функции требуется не менее 3-х недель, а точнее - более - средний вред. Пользуясь старыми правилами, а соответственно и старыми журнальными статьями, до 3-х ребер - легкий вред, более - средний. Издержки такие же, как и у юристов!
Обширное поле деятельности!

В продолжении темы бардака.

Молодованин заработал денег, погуляли, соотечественники побили в лицо, причинив перелом скуловой кости На снимке явно нарушение контура и смещение до 3мм у основания височного отростка. Поступил в стационар, где продержали 5 дней и выписали из-за отсутствия страхового полиса. После со всем нажитым уехал на родину. А дело осталось у нас. Проконсультировался со своими "зубрами", мнения разделились 2/3 за средний вред, остальные - легкий. А заключение подписывать мне.

Следователь представил постановление с почти подробным описанием событий (такому-то были причинены телесные повреждения - и все), вместе с постановлением служебная записка о том, что представить потерпевшего для осмотра не представляется возможным (так написано) из-за того, что потерпевший уехал по месту жительства. Т.е. других данных нет и не будет. И, соответственно, надо использовать только имеющиеся данные (краткая и/б и Р-граммы).

Может тогда лучше указать, что степень тяжести определить не представляется возможным ввиду неопределившегося исхода травмы.

Уважаемые коллеги.
Ну это уже совсем не профессионально.
Пример со случаем Скипина Дмитрия очень хорошо показал - отсутствие части сведений полностью меняет картину СМ-квалификации.
Давайте более профессионально излагать данные, имеющие значение для экспертной оценки.

Вот и случае уважаемого vad"а.
На кой черт мне знать - молодованин или еврей, пили-не пили.
А вот как описаны повреждения в истории болезни ( можно и цитатой) и полное описание рентгенограммы (какая проекция? какой охват? Прерывание контура чего? Что сместилось относительно сосцевидного отростка?) Вот ведь что нам важно.
А то, разговор начинает напоминать праздную беседу пенсионеров за стопарем.

Не могу согласится сам со своим предыдущим сообщением,но иногда ночью можно и не такое понаписывать! Утром проснулся и понял что что-то не то написал,точнее понял что. Во первых-перелом плечевой кости тянет на тяжелую степень(естественно при наличии угрозы жизни). Во вторых-в данном случае действительно уравнивать экзостоз и перелом не надо бы.Прочитав мнение уважаемых экспертов можно согласится со всеми-этот случай можно повернуть и на легкую и на тяжелую степень. А вообще мне кажется что здесь можно было бы провести комплексную экспертизу с привлечением травматолога и уже учитывая его мнение определиться.

Уважаемый qweyk не обижайтесь, но по моему Вы еще не проснулись.

В истории ьолезни описание рентгенолога (почти дословно): определяется перелом скуловой кости по латеральному краю (прямая проекция). Действительно боковой и прицельной Р-грамм не проводилось. При исследовании снимка мною установлено нарушение контура кости у основания височного отростка со смещением скуловой кости вниз по отношению к скуловому отростку височной кости примерно на 3мм и здесь же извилистая почти вертикальная линия просветления, местами плохо заметная из-за изменения плоскости перелома. Других линий переломов у скуловой кости не просматривается, в том числе из-за наложения костей лица и черепа. Самого потерпевшего я не видел, в истории скудные сведения об удовлетворительном состоянии. Я уже дал легкий вред.

Уважаемый vad.

Сместилась, разумеется, не скуловая кость, а отломанный височный отросток. Что не удивительно. Ведь на этом уровне прикрепляется m.masseter - одна из основных жевательных мышц.

СМ-квалификация таких переломов действительно трудна. Но, вряд ли пострадавший сможет нормально (безболезненно) жевать по крайней мере месяц. Скорее всего он будет при жевании щадить эту сторону.

Случай пограничный - и легкий вред и средний - одинаково недоказуемы без осмотра пострадавшего.