О правовой защите врача
Проблема некачественного оказания медицинской помощи и непрофессиональных действий врачей, дефекты медицинской помощи в основном замыкаются на одной проблеме - повышении ответственности медиков. Однако наряду с этим возникла и другая, - необходимость защиты их самих от необоснованных обвинений со стороны пациентов, то есть о юридической безопасности профессиональной работы врача. Статья 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан наряду с декларативными содержит важное право на страхование профессиональной ошибки, которое на практике по ряду причин не реализуется. Вместе с тем растет число гражданских исков в связи требованиями возмещения физического и компенсации морального вреда, причиненного медицинских работником, что вызывает беспокойство, нередко необоснованных. Об этом свидетельствует практика Ростовского Бюро судебно-медицинской экспертизы. Вот несколько примеров.
Однако медицина столь сложна, что допустимы ошибки, объективные и субъективные причины которых многочисленны. Врачебные ошибки – это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное их отличие от других дефектов врачебной деятельности заключается в исключении небрежности халатности и невежества медика. Замечательный клиницист, прекрасный диагност академик И.А.Кассирский писал: «Как бы ни было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной клинической школой, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно определять любое заболевание и столь же безошибочно лечить его». Это, а не только достижения медицины, должны знать пациенты. Поэтому за такие дефекты при неблагоприятном исходе наказывать врача нельзя, как бы ни было горько принимать это потерпевшей стороне. Настоящий врач сам переживает ошибку и пытается ее учесть на будущее.
Хотелось бы остановиться на причинении врачом вреда здоровью, которое, однако, в связи с особыми обстоятельствами, исключает его вину. Причем важно, что уголовный кодекс, который обычно устанавливает конкретное общественно опасное деяние (то есть преступление и уголовную ответственность за него) между тем, содержит и такие статьи, которые, несмотря на очевидные признаки преступления, исключает вину. Закон предусматривает такую возможность, когда имеется влияние определенных условий и стечение случайных обстоятельств на характер действий или бездействий лица, чтобы его освободить от уголовной ответственности. Такие обстоятельства встречаются в работе представителей ряда профессий, в том числе и медицинской. Особенно это касается таких специальностей как хирургия, травматологии, акушерство и гинекология, реаниматологии и других.
Так, в медицине для устранения основной опасности и достижения цели - спасения жизни или причинения вреда здоровью больного иногда приходиться действовать в условиях крайней необходимости. Это предусмотрено статьей 39 УК РФ «Крайняя необходимость», в которой прямо отмечается, что причинение вреда в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности непосредственно угрожающей личности, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами, не является преступлением. Источниками грозящей опасности в медицинской практике может быть врач или другой медицинский работник, виновное или невиновное поведение которого приводит к опасным последствиям. Крайняя необходимость, как исключающая однозначно предъявляемую гражданскую ответственность, предусмотрена и Гражданским кодексом. Это статья 1067 «Причинение вреда в состоянии крайней необходимости».
К условиям правомерности акта крайней необходимости могут относиться, кроме истинного состояния крайней необходимости, своевременность, она не должна превышать пределов необходимости, ибо причиняемый вред должен быть меньшим, чем предотвращенный.
Не менее часто в медицинской практике встречается еще одно обстоятельство, при котором виновное причинение вреда здоровью не является преступлением - это обоснованный риск.
Риск - это право человека на творческий поиск, на получение наиболее, с его точки зрения, надежного и выгодного результата достижения своей цели. Он свойственен некоторым профессиям, тактика необходимых действий или бездействий которого нередко сопряжена с определенным риском, когда и принятие решения, и отказ от него могут быть опасными для пациента. Однако, в случае рискованного поведения медика оно должно быть обоснованным, ибо риск в таких областях как медицина, фармация, генетика, экология может вызывать вред здоровью человека.
Проблема риска в медицине всегда имела сторонников и противников, вызывала споры. Неизбежная необходимость применения новых неапробированных методов профилактики, диагностики и лечения, использование новых неразрешенных к применению лекарственных средств и иммунологических препаратов собственно и есть риск, ради спасения жизни человека. В медицинской науке и практике постоянное внедрение нового необходимо и встречается очень часто. Бесспорно, это касается и новых методов диагностических манипуляций и оперативных вмешательств.
Возможность использования права на риск гарантирована врачу или другому медработнику, являющемуся источником порождающим опасность причинения вреда правоохраняемым интересам пациента, статьей 41 УК РФ «Обоснованный риск».
Нередко врачи, осознанно и обоснованно рискуя для спасения больного и нанося вред его здоровью, сами не знают о том, что закон освобождает их от уголовного преследования, даже при наступлении тяжких последствий и не считает нанесение ими вреда, преступлением. Однако, оправданность медицинского работника в конкретной сложившейся ситуации, согласно этой статье, может быть законной только в том случае, если соблюдаются определенные условия, обуславливающие правомерность риска.
Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам. Риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни людей. Рискованные действия должны быть направлены только для достижения общественно полезной цели, к которым в медицинской практике, относятся сохранение жизни и здоровья пациента или причинение ему меньшего вреда здоровью, по сравнению с имеющимся. Риск правомерен если цель не могла быть достигнута иным не рискованным способом и врач использовал эту возможность, не получив желаемого результата.
Важна степень компетентности и профессионализма врача, принимавшего решение. Помимо этой вертикальной некомпетентности выделяют горизонтальную некомпетентность, когда специалист не знает необходимых норм, правил, инструкций, направляющих или ограничивающих его поведение в подобных случаях. Правда, стоит отметить, что у нас, в отличие от ФРГ, Англии, США, законодательно не оговорена степень информативности о риске, которому подвергается больной, соглашаясь или отказываясь от вмешательства, то есть, нет «правового стандарта» информированного согласия. Эта неконкретность приводит к тому, что все зависит от мнения группы экспертов и их влияния на принятие судом решения.
Вот пример из нашей экспертной практики, в котором очевидность нанесения вреда вызвала подозрение в неправомерности действий врача и обосновала жалобу и назначение судебно-медицинской экспертизы. Однако обстоятельства, которые были доказаны экспертной комиссией позволили следователю обратиться к статье 43 УК РФ, доказать обоснованность риска и тем самым исключить преступление.
В сельскую участковую больницу в нетрезвом состоянии доставлен гр-н П., который получил на свадьбе ранение острым предметом. При поступлении пострадавший имел резко бледные кожные покровы и слизистые, пульс ПО, артериальное давление 80 на 60. Обнаружена колото-резаная рана внутренней поверхности правого бедра с повреждением бедренной артерии. Из раны вытекала пульсирующая струя крови. К этому времени пульс на правой стопе не определяется на сонной артерии был нитевидным и слабым. Так как в больнице не было специалиста и каких-либо медицинских препаратов для срочной инфузионной терапии, врач-терапевт после первичной обработки раны и наложения жгута больной был направлен машиной скорой помощи в ЦРБ. Здесь было установлено крайне тяжелое состояние, онемение в правой ноге, стопа холодная на ощупь мраморного вида. В связи с этим была ампутирована голень на уровне верхней трети.
Родственники потерпевшего подали жалобу в прокуратуру на непрофессиональные действия врача ЦРБ, который сразу не зашил поврежденный сосуд, а длительная (на время перевозки больного) иммобилизация привела к ампутации конечности. Была назначена судебно-медицинская экспертиза, в которой участвовали высококвалифицированные специалисты. Эксперты установили, что действия врача были правильными. Промедление было недопустимо, так как угрожало общим заражением крови и смертью и он пошел на риск, который был обоснованным, так как предотвращал большую опасность - наступление смерти. Риск был оправдан - жизнь больного была спасена. Это заключение явилось основанием для отказа в возбуждении уголовного дела.
Наконец, в медицине встречаются, так называемые несчастные случаи (казусы) в виде различных осложнений, которые невозможно предвидеть и предотвратить. Причем нередко они наступают неожиданно в виде внезапной остановки сердца или аллергической реакции, несмотря на принятие необходимых мер, например проведения предварительной пробы. Казус, имеющий все признаки умышленного или неосторожного действия, в отличие от них совершается невиновно и не влечет уголовной ответственности. Статья 28 УК РФ предусматривает невиновное причинение вреда если лицо его совершившее не сознавало и не могло осознавать общественной опасности своих действий, либо не предвидило возможности наступления общественно опасного последствия и, по обстоятельствам дела, не должно или не могло предвидеть. Основанием для признания отсутствия вины является и то обстоятельство, при котором лицо, хотя предвидело возможность наступления тяжких последствий, но не могло их предотвратить.
Гр-н А, 34 лет поступил в больницу по поводу односторонней пневмонии в удовлетворительном состоянии. После обследования назначено лечение, но на другой день он неожиданно умер при явлениях анафилактического шока. Расследование этого случая показало, что смерть наступила через несколько минут после внутримышечного введения ему 500 тыс.ед. пенициллина. Причем инъекция была выполнена, в соответствии с инструкцией, через 25 минут после подъязычной пробы, не выявившей признаков непереносимости. Да и при опросе больной отметил, что аллергии на введение лекарств не имеет. Следуя рассуждению «После того - значит вследствие того» родственники обвинили врача в причинении смерти по неосторожности. Судебно-медицинская экспертиза при исследовании каких-либо признаков ненадлежащего врачевания не отметило, хотя был сделан вывод о прямой причинной связи между введением пенициллина и. наступлением смерти. Было установлено, что такое осложнение предвидеть было невозможно, что его следует расценивать как несчастный случай с невиновным причинением вреда, что и предусматривает статья 28 УК РФ.
В заключение следует отметить, что во всех подобных случаях на стадиях предварительного расследования и судебного разбирательства основанием для установления кажущегося причинения вреда при добросовестном и профессиональном выполнении своих обязанностей или невиновного причинения вреда здоровью больного, является заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы с участием высококвалифицированных специалистов. Врачам следует помнить, что объектом подобной экспертизы являются материалы дела и, прежде всего, медицинская карта – важный юридический документ, источник доказательства по делу. Защитой врача от необоснованных обвинений является также его правовая грамотность, знание основ медицинского законодательства и, как это ни парадоксально, отдельных статей уголовного кодекса.
________________
© Акопов Вил Иванович, опубликовано в (№6 [151] 25.04.2007)